山西澤州天泰西陳莊煤業(yè)有限公司 “11.15”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
山西澤州天泰西陳莊煤業(yè)有限公司“11·15”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
2016 年 11 月 15 日凌晨 2 時(shí) 50 分左右，山西澤州天泰西陳
莊煤業(yè)有限公司(以下簡稱西陳莊煤業(yè)) 3202 綜放工作面在撤
架過程中發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成 1 人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損
失約 113.3576 萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、
《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，
11 月 15 日，由山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局(以下簡稱晉
城煤監(jiān)分局)牽頭，組織澤州縣人民政府、監(jiān)察局、公安局、
總工會(huì)、煤炭工業(yè)局等相關(guān)單位，并依法邀請澤州縣人民檢察
院派員參加，組成事故聯(lián)合調(diào)查組，對這起事故展開調(diào)查。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)
效的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定、應(yīng)急評估及
綜合分析，查清了事故應(yīng)急處置情況、事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，
認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改措施?，F(xiàn)將事故的調(diào)查情況報(bào)告如
下：
一、事故單位概況
(一)山西澤州天泰能源有限公司概況
山西澤州天泰能源有限公司(以下簡稱天泰公司)成立于
2009 年 7 月，為地方國有獨(dú)資企業(yè)。公司營業(yè)執(zhí)照由澤州縣工
2
商和質(zhì)量監(jiān)督管理局頒發(fā)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
91140525692214594T，營業(yè)期限為：2009 年 07 月 16 日至 2023
年 05 月 31 日；安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，
編號為：(晉)MK 安許證字〔2015〕DQ018Y1，有效期為：2015
年 2 月 3 日至 2018 年 2 月 2 日。
天泰公司注冊資本 2 億元。該公司現(xiàn)有總資產(chǎn) 48 億元，凈
資產(chǎn) 10 億元，在職員工總數(shù) 5000 余人，下設(shè)子公司 7 家，其
中煤炭企業(yè) 5 家，生產(chǎn)礦井有錦辰煤業(yè)、坤達(dá)煤業(yè)、西陳莊煤
業(yè)、和瑞煤業(yè) 4 座，建設(shè)礦井有岳南煤業(yè) 1 座。
根據(jù)安全生產(chǎn)管理需要，公司設(shè)立安監(jiān)科、總工辦、地測
防治水科、生產(chǎn)科、機(jī)電運(yùn)輸科、調(diào)度室、企業(yè)經(jīng)營管理科、
規(guī)劃建設(shè)科、多種經(jīng)營科、供應(yīng)銷售科、人力資源科、財(cái)務(wù)審
計(jì)科、辦公室和黨群辦公室，共 14 科室。
(二)西陳莊煤業(yè)基本情況
1.礦井概況
西陳莊煤業(yè)原名晉城市晉宏實(shí)業(yè)有限公司西陳莊煤礦，始
建于 1996 年 6 月，于 1998 年 8 月投產(chǎn)，投產(chǎn)后生產(chǎn)能力為 15
萬噸/年，2004 年通過技改，產(chǎn)能提升為 30 萬噸/年。西陳莊煤
業(yè)屬于兼并重組礦井，于 2009 年由晉城市晉宏實(shí)業(yè)有限公司西
陳莊煤礦和澤州縣下村鎮(zhèn)興天煤礦整合而成，整合后核定生產(chǎn)
能力為 45 萬噸/年。
西陳莊煤業(yè)股份構(gòu)成，山西澤州天泰能源有限公司占 51%；
晉城市晉宏實(shí)業(yè)有限公司占 9.8%；車陸軍個(gè)人占 39.2%；設(shè)有
3
股東會(huì)、董事會(huì)、經(jīng)理層進(jìn)行管理。
西陳莊煤業(yè)位于澤州縣下村鎮(zhèn)下寺頭村東南，距晉城市區(qū)
約 25Km，隸屬于天泰公司，公司注冊資本 16375 萬元，在冊員
工總數(shù) 615 人，井田面積 2.9259Km2
，批準(zhǔn)開采 3#煤層，屬高瓦
斯礦井，現(xiàn)開采 3 號煤層，經(jīng)鑒定無爆炸性，屬不易自燃煤層。
礦井采用斜立井綜合開拓方式，中央并列式通風(fēng)方式，機(jī)械抽
出式通風(fēng)方法；現(xiàn)保有地質(zhì)儲量 1280.2 萬噸，可采儲量 590 萬
噸，礦井核定生產(chǎn)能力 45 萬噸/年，公司屬生產(chǎn)礦井，“三證一
照”齊全合法有效。
2.持證情況
西陳莊煤業(yè)為證照齊全合法生產(chǎn)礦井，其中采礦許可證由
山西省國土資源廳頒發(fā)，證號為“C1400002009111220043337”，
有效期自 2012 年 10 月 30 日至 2025 年 10 月 30 日；安全生產(chǎn)
許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，編號為“(晉)MK 安許證字
〔2015〕D001Y5B1”，有效期自 2015 年 11 月 17 日至 2018 年 11
月 16 日；工商營業(yè)執(zhí)照由山西省工商行政管理局頒發(fā)，統(tǒng)一社
會(huì)信用代碼“91140000558704226E”，營業(yè)期限為 2010 年 07 月
02 日至 2025 年 10 月 30 日。
3.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況
西陳莊煤業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層配備有董事長(兼書記)、總經(jīng)理(礦長)、
總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機(jī)電副礦長、通風(fēng)區(qū)隊(duì)
長、地測防治水助理、采掘副總工、安全副總工、機(jī)電副總工
等 11 名 A 類安全管理人員；管理層設(shè)有調(diào)度室、機(jī)電科、安全
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科、通風(fēng)科、生技科、地測科、質(zhì)標(biāo)辦、職衛(wèi)科、救護(hù)隊(duì)等 9
個(gè)職能部室；生產(chǎn)系統(tǒng)設(shè)有一個(gè)采掘隊(duì)、一個(gè)機(jī)運(yùn)隊(duì)。
有B類安全生產(chǎn)管理人員 30 人，特殊工種 159 人，均取得
了資格證書。
4.各系統(tǒng)基本情況
(1)開拓開采系統(tǒng)
西陳莊煤業(yè)采用混合開拓方式，井田有 3 個(gè)井筒，分別為
主斜井、副立井、回風(fēng)立井。主斜井安裝有大傾角膠帶輸送機(jī)，
擔(dān)負(fù)礦井的原煤提升任務(wù)，兼做礦井的進(jìn)風(fēng)井及安全出口；副
斜井安裝有軌道，擔(dān)負(fù)礦井的輔助提升任務(wù)，兼做礦井的安全
出口及進(jìn)風(fēng)井；行人斜井為專門的人員行走安全出口及進(jìn)風(fēng)井；
回風(fēng)立井井筒內(nèi)安裝有梯子間，為礦井的回風(fēng)井和安全出口。
礦井現(xiàn)開采 3 號煤層，目前井下布置一個(gè) 3202 回采工作面
和 3401 運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面和 3401 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面兩個(gè)掘進(jìn)
工作面?，F(xiàn)開采的 3202 回采工作面采用綜采放頂煤采煤法，工
作面采用 ZF2600/18/26 型放頂煤液壓支架支護(hù)，采煤機(jī)選用
MG160/380-WD 無鏈電牽引采煤機(jī)，工作面采用“U”型通風(fēng)方式，
工作面采高 2.6m，工作面長度 85m，采放比 1:1.3。
(2)通風(fēng)系統(tǒng)
西陳莊煤業(yè)屬高瓦斯礦井，采用中央并列式通風(fēng)方式，機(jī)
械抽出式通風(fēng)方法?；仫L(fēng)立井風(fēng)道口安裝 2 臺 BDK54-6-№18 型
軸流式對旋通風(fēng)機(jī)，電機(jī)功率 2×110kW。主通風(fēng)機(jī) 1 臺工作，1
臺備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量為 3667m3
/min ，其中主斜井進(jìn)風(fēng)
5
2146m3
/min，副立井進(jìn)風(fēng) 1521m3
/min，回風(fēng)立井總回風(fēng)量為
3872m3
/min，礦井外部漏風(fēng)率為 3.78%。
(3)提升運(yùn)輸系統(tǒng)
主斜井安設(shè)有大傾角 DTC80/15/25 型膠帶輸送機(jī)提升煤炭，
采用 JK-2/30E 單繩纏繞式單滾筒礦井提升機(jī)提放材料，軌道采
用 24kg/m 鋼軌安裝有跑車防護(hù)裝置系統(tǒng)；副立井安裝有
2JTP-1.6 型雙滾筒提升絞車單層罐籠提放人員，并設(shè)有梯子間；
井下主要運(yùn)輸大巷采用 STJ-1000(電機(jī)功率 75×2)型膠帶輸
送機(jī)運(yùn)輸煤炭；回采工作面運(yùn)輸順槽采用 STJ-800 膠帶輸送機(jī)，
工作面采用 SBG630/75 型和 SGZ630/180 型中雙鏈刮板輸送機(jī)向
外運(yùn)輸煤炭；掘進(jìn)工作面采用 30 型刮板機(jī)和 STJ-800 型膠帶輸
送機(jī)運(yùn)輸煤炭；輔助材料運(yùn)輸系統(tǒng)采用 11.4KW 調(diào)度絞車配合
0.75t 礦車單軌運(yùn)輸，軌道采用 24kg/m 鋼軌。
(4)排水系統(tǒng)
根據(jù)批復(fù)的礦井水文地質(zhì)類型劃分報(bào)告，西陳莊煤業(yè)水文
地質(zhì)條件類型為中等。礦井預(yù)計(jì)正常涌水量 600m3
/d，最大涌水
量 900 m3
/d，主斜井井底車場附近建有一個(gè)容量 400m3
的主水倉
和一個(gè)容量 250m3
的副水倉，安裝有 3 臺 D85—67×7(185kw)
離心水泵(一臺工作，一臺備用，一臺檢修)，并安設(shè)有兩趟∮
108mm 排水管路沿管子道通過主斜井敷設(shè)至井上。
(5)壓風(fēng)系統(tǒng)
地面空壓機(jī)房安裝兩臺 DH—100A/W 型螺桿空氣壓縮機(jī)，
一主一備。壓風(fēng)管路經(jīng)主斜井下井，敷設(shè)至回采工作面進(jìn)、回
6
風(fēng)順槽，掘進(jìn)工作面及其它各用風(fēng)地點(diǎn)。
(6)供電系統(tǒng)
西陳莊煤業(yè)供電采用雙回路供電，一回引至下村變電站 575
線路，一回引至丹鳳變電站 870 線路，一用一備，兩回路電等
壓等級均為 10KV，另外公司還備有一臺 1680KVA 和一臺 1140KVA
的柴油發(fā)電機(jī)組，可以擔(dān)負(fù)全礦井安全用電負(fù)荷，以備網(wǎng)路電
源故障時(shí)急用。
(7)六大系統(tǒng)
西陳莊煤業(yè)按規(guī)定建設(shè)有監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、
緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)和通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)
等井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”。
(三)事故地點(diǎn)情況
1.3202 綜放工作面基本情況
本次事故發(fā)生在 3202 綜放工作面，該工作面位于礦井 3#
煤層井田西南部的二盤區(qū)運(yùn)輸巷內(nèi)，二盤區(qū)運(yùn)輸巷以西，距西
運(yùn)輸巷 60 米，工作面西部為 3210 采空區(qū)，東部為 3205 采空區(qū)，
北部為西運(yùn)輸大巷和西回風(fēng)大巷，南部為 3204 采空區(qū)。
3202 綜放工作面順槽設(shè)計(jì)長度 300 米，工作面長度 85 米，
共布置 ZF2600/18/26 放頂煤液壓支架 67 架，工作面現(xiàn)已推進(jìn)
至停采線(剩余 20 米保安煤柱)，撤架通道已備好，采用錨網(wǎng)
支護(hù)。
2016 年 11 月 8 日工作面推進(jìn)至停采線，11 月 9 日至 11 月
12 日開始回撤前后刮板輸送機(jī)等設(shè)備，并對部分底鼓變形的軌
7
道進(jìn)行維修，11 月 14 日 8 點(diǎn)班，將 64#、65#兩支架經(jīng)過調(diào)向
從工作面支架中抽出，安裝好兩架掩護(hù)架(63#、67#)，11 月
14 日 4 點(diǎn)班將 64#、65#兩架從工作面拖運(yùn)至二盤區(qū)運(yùn)輸斜巷，
11 月 15 日 0 點(diǎn)班(事故發(fā)生班)，當(dāng) 66#支架拖運(yùn)至工作面切
眼與運(yùn)輸順槽交叉處調(diào)向時(shí)造成事故發(fā)生。
2.工作面撤架方法
工作面支架回撤時(shí)，先在工作面對支架進(jìn)行調(diào)向至和撤架通
道平行的方向，然后采用回柱絞車通過導(dǎo)向輪拖運(yùn)至切眼和運(yùn)
輸順槽交叉處，然后再經(jīng)過調(diào)向?qū)⒅Ъ苷{(diào)至和順槽平行的方向，
再采用回柱絞車通過導(dǎo)向輪拖運(yùn)至起架臺(專門用于解體支架)，
然后通過對支架解體后分別裝到專用平板車上捆綁牢固，再通
過順槽口安裝的調(diào)度絞車運(yùn)出順槽。
二、事故發(fā)生前企業(yè)安全管理及政府監(jiān)管情況
(一)事故單位、主體企業(yè)安全管理情況
1.西陳莊煤業(yè)
(1)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井情況
西陳莊煤業(yè)制定了礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度。經(jīng)查，2016 年 11
月 15 日零點(diǎn)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)是安全副礦長劉天祥。劉天祥于 14
日 21 時(shí) 48 分左右入井，下井后經(jīng)行人大巷、東運(yùn)輸大巷，對
3401 運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面、3401 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面等地點(diǎn)進(jìn)行了
巡查。事故發(fā)生時(shí)，劉天祥正在 3401 運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面巡查，
從 3401 運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面巡查出來后，在東運(yùn)輸大巷口遇到當(dāng)
班班組長和幾名職工護(hù)送被傷員，簡要向當(dāng)班班組長了解傷情
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后，立即命令當(dāng)班班組長迅速將傷員護(hù)送升井。
(2)煤礦隱患排查情況
西陳莊煤業(yè)安全科根據(jù)礦安全管理制度，組織全礦各專業(yè)
職能部門，每周對礦井進(jìn)行一次安全隱患大排查。2016 年 10 月
1 日至 11 月 14 日，共進(jìn)行了 6 次安全隱患大排查，檢查出各類
隱患 61 條，對查出的問題以“五定表”形式進(jìn)行了整改落實(shí)。
以上檢查次數(shù)均符合有關(guān)規(guī)定。
2.天泰公司
經(jīng)調(diào)查，天泰公司對西陳莊煤業(yè)實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)包礦、安全監(jiān)管
部室督查檢查制度，由安監(jiān)部、生產(chǎn)部對其進(jìn)行安全監(jiān)管和檢
查，每月按照公司制定的檢查計(jì)劃對其進(jìn)行了安全檢查。2016
年 10 月 1 日至 11 月 14 日期間，天泰公司于 10 月 12 日、10
月 19 日、10 月 27 日和 11 月 9 日對其進(jìn)行了 4 次安全檢查，無
重大隱患。
天泰公司根據(jù)有關(guān)規(guī)定，向煤礦派駐安監(jiān)員，駐礦安監(jiān)員
對所駐煤礦各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，每月入井不少于 18 次。天泰
公司駐礦安監(jiān)員是段同奎 2016 年 10 月 1 日至 11 月 14 日分別
入井檢查 27 次。以上檢查次數(shù)均符合有關(guān)規(guī)定。
(二)地方人民政府及安全監(jiān)管部門履職情況
澤州縣煤炭工業(yè)局依法履行對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)的安全監(jiān)管
職責(zé)，按照晉城市人民政府《關(guān)于認(rèn)真落實(shí)煤礦安全監(jiān)管責(zé)任
建立健全煤礦安全包保責(zé)任工作體系的通知》(晉市政辦
[2009]136 號)文件，澤州縣成立有五人包保責(zé)任小組具體履行
9
政府安全監(jiān)管檢查職責(zé)，日常管理和考核工作由縣煤炭工業(yè)局
負(fù)責(zé)。
澤州縣煤炭工業(yè)局依法履行對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)的安全監(jiān)管
職責(zé)。根據(jù)有關(guān)規(guī)定和制度，2016 年 10 月 1 日至 11 月 14 日期
間，澤州縣煤炭工業(yè)局于 10 月 4 日和 10 月 21 日對西陳莊煤業(yè)
進(jìn)行了 2 次執(zhí)法檢查。
2016 年 10 月 1 日至 11 月 14 日，五人包保小組根據(jù)有關(guān)規(guī)
定和制度，分別于 10 月 4 日、10 日、19 日、27 日、11 月 3 日、
9 日共進(jìn)行 6 次安全檢查，對所查問題均按照“五落實(shí)”整改完
畢，無重大隱患。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況
2016 年 11 月 8 日，西陳莊煤業(yè) 3202 工作面已推進(jìn)至停采
線，隨即停止生產(chǎn)，當(dāng)日煤礦安排采掘隊(duì)將 3202 工作面煤溜撤
往 3401 工作面附近。
11 月 14 日晚 10 時(shí)許，采掘隊(duì)隊(duì)長趙甲會(huì)在采掘隊(duì)辦公室
給 11 月 15 日零點(diǎn)班的下井人員召開班前會(huì)，對 3202 回采工作
面撤架工作進(jìn)行了安排。由當(dāng)班班長張海慶負(fù)責(zé) 3202 工作面口
至東運(yùn)輸巷的運(yùn)輸工作，安排副班長孟志云到東運(yùn)輸巷安裝備
用的液壓支架，安排采掘隊(duì)副隊(duì)長張福慶負(fù)責(zé)在 3202 工作面拆
卸液壓支架。張海慶安排了五名工人跟隨張福慶干活，并對張
福慶說 3202 工作面兩架支護(hù)架 66#、67#中間空隙較大，擔(dān)心不
安全，讓他們把 63#支架先撤出來，放入 66#、67#架中間，然
后把 66#支架運(yùn)走，安排完人員后就各自到自己的工作區(qū)域開始
10
工作。
張福慶帶領(lǐng)五名工人到達(dá) 3202 工作面后，張福慶安排吉海
兵、趙會(huì)朝、路小偉到工作面里面撤架、搞支護(hù)，他和徐天平、
趙育強(qiáng)在 3202 運(yùn)輸順槽運(yùn)支架和拆解支架。吉海兵、趙會(huì)朝、
路小偉他們?nèi)齻€(gè)人帶上液壓槍、撬棍等工具就來到 3202 工作面
開始工作。他們先將工作面南面的 63#支架撤了下來，放在了
66#、67#兩架支護(hù)架中間，然后他們將連接滑板(俗稱簸箕)
插入 66#支架下面，用鐵鏈將支架與滑板固定好，然后將絞車鋼
絲繩的繩頭與支架上的連接器連接好，吉海兵給負(fù)責(zé)開絞車的
張福慶發(fā)了啟動(dòng)絞車信號，張福慶收到信號后就啟動(dòng)絞車開始
沿撤架通道拉支架。在將 66#支架拖到了距離 3202 運(yùn)輸順槽北
面煤幫約兩米處的地方，張福慶將絞車停下，吉海兵他們就把
固定支架的鐵鏈、馬蹄環(huán)等工具卸下來，返回工作面做支護(hù)工
作。張福慶看見 66#支架前面堆起的煤比較多，就讓趙育強(qiáng)去拿
鐵鍬清理一下支架下面的煤。趙育強(qiáng)走后，張福慶和徐天平相
跟著往運(yùn)輸順槽東邊走，準(zhǔn)備將絞車?yán)K掛到運(yùn)輸順槽最東端二
盤區(qū)運(yùn)輸巷煤幫上的導(dǎo)向滑輪上，走到順槽中間時(shí)，徐天平跟
張福慶說在這個(gè)位置上邊的支護(hù)橫梁上掛個(gè)滑輪拖支架會(huì)阻力
小，張福慶當(dāng)時(shí)也同意了。隨后他們將撤架通道北面頂端 3202
運(yùn)輸順槽煤幫上的導(dǎo)向滑輪取下來返回運(yùn)輸順槽中間位置，將
導(dǎo)向滑輪掛在了上方的支護(hù)橫梁上，同時(shí)將絞車?yán)K掛到這個(gè)導(dǎo)
向滑輪上，這時(shí)趙育強(qiáng)拿著鐵鍬過來了，張福慶讓趙育強(qiáng)去清
理支架下面的煤，他到支架跟前查看了一下支架周圍環(huán)境。等
11
趙育強(qiáng)把煤清理完后，張福慶讓徐天平和趙育強(qiáng)去把絞車鋼絲
繩繩頭拖過來，然后他回到絞車位置，這時(shí)徐天平喊絞車?yán)K不
夠長，張福慶就開動(dòng)絞車放繩，徐天平和趙育強(qiáng)將絞車?yán)K拖至
液壓支架跟前后，張福慶將絞車暫停，徐天平拿出鐵鏈，用 2
個(gè) C 型開口環(huán)分別勾住支架底座的卡槽，另一端與鐵鏈連接，
這兩根鐵鏈穿過連接滑板上面的兩個(gè)孔后用馬蹄環(huán)固定在一起，
隨后徐天平再用一個(gè) C 型開口環(huán)一端掛在馬蹄環(huán)的螺栓上，另
一端掛在絞車的鋼絲繩上，徐天平掛好后，趙育強(qiáng)走就到了 3202
運(yùn)輸順槽與回風(fēng)巷交叉口東南角處的一部絞車的后面，徐天平
來到位于運(yùn)輸順槽東面頂端二盤區(qū)運(yùn)輸巷煤幫的電鈴處打了兩
聲電鈴，給開絞車的張福慶發(fā)了啟動(dòng)絞車信號，隨后他到 3202
運(yùn)輸順槽與二盤區(qū)運(yùn)輸巷交叉口東北拐角處站著，張福慶聽到
電鈴聲后開始啟動(dòng)絞車，大約過了 2 分鐘、也就是 15 日凌晨 2
時(shí) 50 分許，張福慶聽到 66#支架后尾梁處有響動(dòng)，看見鋼絲繩
咬繩，隨即又聽到響了一聲，這時(shí)用于連接支架與絞車?yán)K頭的
開口 C 形環(huán)被拉斷，絞車?yán)K頭飛出正好打在剛探出大半個(gè)身子
來察看 66#支架運(yùn)輸情況的徐天平的胸部，徐天平受傷，頭朝南、
腳朝北、蜷著身子左側(cè)身倒在地上。
事故發(fā)生后，安全員趙勝利在井下用電話向西陳莊煤業(yè)調(diào)
度室調(diào)度員崔鵬飛進(jìn)行了匯報(bào)，稱 3202 工作面工人徐天平受傷。
后帶班長張海慶組織工人護(hù)送出井，隨后向值班領(lǐng)導(dǎo)總工程師
楊國中電話作了匯報(bào)。徐天平被送往晉煤集團(tuán)總醫(yī)院進(jìn)行搶救，
經(jīng)搶救無效于 11 月 15 日凌晨 5 時(shí) 04 分死亡。
12
四、事故上報(bào)及應(yīng)急處置評估情況
(一)事故上報(bào)過程
11 月 15 日 2 時(shí) 50 分左右，西陳莊煤業(yè)調(diào)度室調(diào)度員崔
鵬飛接到安全員趙勝利電話匯報(bào) 3202 工作面工人徐天平受傷，
帶班長張海慶正組織工人護(hù)送出井；隨后向值班領(lǐng)導(dǎo)總工程師
楊國中電話作了匯報(bào)。3 時(shí) 25 分，楊國中向礦長司坤善作了匯
報(bào)，司坤善回復(fù)立即啟動(dòng)預(yù)案，上報(bào)事故。4 時(shí) 55 分開始，西
陳莊煤業(yè)用傳真分別向天泰公司、澤州縣煤炭工業(yè)局、晉城市
煤炭煤層氣工業(yè)局上報(bào)井下發(fā)生一人受傷事故。5 時(shí) 04 分，司
坤善向后勤礦長郭旭建詢問傷者情況，郭旭匯報(bào)稱徐天平搶救
無效死亡。5 時(shí) 17 分開始，西陳莊煤業(yè)用傳真分別向天泰公司、
澤州縣煤炭工業(yè)局、晉城市煤炭煤層氣工業(yè)局匯報(bào)井下發(fā)生一
人死亡事故。
11 月 15 日 4 時(shí) 55 分，天泰公司接到西陳莊煤業(yè)發(fā)來的第
一份傳真，稱發(fā)生一起 1 人受傷事故，已送往晉煤集團(tuán)醫(yī)院搶
救；并于 5 時(shí) 07 分電話向澤州縣煤炭工業(yè)局上報(bào)了事故情況；
5 時(shí) 17 分，天泰公司收到西陳莊煤業(yè)發(fā)來的第二份傳真，稱傷
者搶救無效于 5 時(shí)左右死亡；并于 5 時(shí) 23 分電話向澤州縣煤炭
工業(yè)局上報(bào)了傷者已死亡；7 時(shí) 30 分開始，天泰公司用傳真分
別向澤州縣煤炭工業(yè)局、澤州縣人民政府應(yīng)急值班室、晉城市
煤炭煤層氣工業(yè)局、晉城煤監(jiān)分局等進(jìn)行了報(bào)告。
(二)應(yīng)急處置評估情況
1. 西陳莊煤業(yè)應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況
13
事故發(fā)生后，按照應(yīng)急處置方案第一時(shí)間積極搶救傷者，值
班領(lǐng)導(dǎo)總工程師楊國中電話通知救援指揮部成員迅速趕到了礦調(diào)
度指揮中心，啟動(dòng)預(yù)案后，根據(jù)總指揮(礦長)司坤善的命令分
工協(xié)作，進(jìn)行人員救援、事故的上報(bào)、停產(chǎn)、撤人、善后處置相
關(guān)工作。
徐天平受傷后，副隊(duì)長張福慶迅速組織現(xiàn)場工人對其采取
了救治措施，并制作簡易擔(dān)架，同時(shí)由安全員趙勝利立即將現(xiàn)
場情況向礦調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)，并通知了帶班礦長劉天祥和當(dāng)班
帶班長張海慶，迅速安排人員抬送傷員升井；同時(shí)，后勤礦長
郭旭建通知了救護(hù)車對傷者進(jìn)行全面救護(hù)。
2. 天泰公司應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況
接到事故信息后，天泰公司立即啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，值班副總李
軍敦到調(diào)度室協(xié)調(diào)指揮，按照董事長孔慶祥、總經(jīng)理馮守紀(jì)的指
令，及時(shí)通知安全副總馮文會(huì)、煤礦安監(jiān)科科長桑海林等相關(guān)人
員隨同他們趕赴事故企業(yè)協(xié)助做好搶險(xiǎn)救援工作。到達(dá)后，配合
澤州縣政府、縣煤炭工業(yè)局了解事故情況，并參加了縣政府組織
的現(xiàn)場緊急會(huì)議。
3. 澤州縣人民政府應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況
澤州縣煤炭工業(yè)局分別于 5 時(shí) 07 分、5 時(shí) 08 分接到天泰公
司電話和西陳莊煤業(yè)傳真，報(bào)告西陳莊煤業(yè)井下發(fā)生一起 1 人
受傷事故，已送往晉煤集團(tuán)醫(yī)院急救；值班人員立即上報(bào)了分
管領(lǐng)導(dǎo)尹晉海，在核實(shí)情況的過程中，信息調(diào)度中心分別于 5
時(shí) 23 分、5 時(shí) 25 分又接到天泰公司電話、西陳莊煤業(yè)傳真，報(bào)
告?zhèn)邠尵葻o效于 5 時(shí)左右死亡。
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澤州縣煤炭工業(yè)局于 5 時(shí) 24 分-50 分電話向澤州縣委辦、
澤州縣政府辦、晉城市安監(jiān)局、晉城市煤炭煤層氣工業(yè)局、晉
城煤監(jiān)分局上報(bào)了事故情況；隨后向有關(guān)部門傳真續(xù)報(bào)了事故
情況。
澤州縣煤炭工業(yè)局分管領(lǐng)導(dǎo)尹晉海接到縣局信息調(diào)度中心
電話后，立即進(jìn)行了核實(shí)，并向局長原吉雷進(jìn)行了匯報(bào)，原吉
雷局長要求通知有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，并向分管副縣長馬占進(jìn)行
了匯報(bào)。
5 時(shí) 50 分左右，在副縣長馬占的帶領(lǐng)下，縣煤炭工業(yè)局、
天泰公司相關(guān)人員先后趕赴西陳莊煤業(yè)，了解事故情況，并組
織召開了由縣煤炭工業(yè)局、天泰公司、西陳莊煤業(yè)相關(guān)人員參
加的緊急會(huì)議，會(huì)議傳達(dá)了縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)指示，聽取了西
陳莊煤業(yè)事故經(jīng)過介紹，簡單分析了事故原因，并就當(dāng)前工作
進(jìn)行了簡要安排。
4.應(yīng)急處置評估結(jié)論
(1)事故發(fā)生后，西陳莊煤業(yè)迅速啟動(dòng)了預(yù)案，主要領(lǐng)導(dǎo)趕
赴現(xiàn)場組織指揮搶救，并對傷者進(jìn)行了積極救助，同時(shí)為避免事
態(tài)擴(kuò)大，采取相關(guān)措施保護(hù)現(xiàn)場，停產(chǎn)整頓，穩(wěn)定職工情緒。
(2)接到事故報(bào)告后，天泰公司按規(guī)定向有關(guān)部門上報(bào)了事
故情況，并趕赴事故現(xiàn)場了解事故情況，安排善后事宜。
(3)縣政府及時(shí)向晉城市政府上報(bào)了事故情況，副縣長馬占
帶領(lǐng)縣煤炭部門相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場，組織召開緊急會(huì)議，
安排部署相關(guān)工作。
15
(4)根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條之規(guī)
定，本次事故西陳莊煤業(yè)存在遲報(bào)行為。
五、事故現(xiàn)場勘查及技術(shù)分析
(一)事故現(xiàn)場勘查
2016 年 11 月 16 日上午 9 時(shí) 30 分，技術(shù)鑒定組和專家組對
西陳莊煤業(yè)“11?15”一般運(yùn)輸事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘察。
1.勘查路線
勘察路線為：副立井→井底車場→西南行人巷→東行人巷
→主斜井底→西運(yùn)輸大巷→二盤區(qū)運(yùn)輸斜巷→二盤區(qū)運(yùn)輸巷→
3202 運(yùn)輸順槽(事故發(fā)生地點(diǎn))→3202 工作面切眼。
2.現(xiàn)場勘查情況
二盤區(qū)運(yùn)輸斜巷口放置了拆解后裝車的 65#、64#液壓支架。
二盤區(qū)運(yùn)輸巷寬 3.25 米、高 2.2 米、矩形斷面、工字鋼棚支護(hù)，
與 3202 運(yùn)輸順槽交叉處安裝有一部 JD-11.4 絞車，擔(dān)負(fù)設(shè)備從
3202 運(yùn)輸順槽往二盤區(qū)運(yùn)輸巷的輔運(yùn)任務(wù)。該絞車基礎(chǔ)牢固，
絞車鋼絲繩纏繞整齊，外觀良好。據(jù)現(xiàn)場人員指認(rèn)，發(fā)生事故
時(shí)，趙育強(qiáng)距離死者徐天平倒地位置 2.5 米。
3202 運(yùn)輸順槽寬 3.45 米、高 2.2 米、矩形斷面、錨網(wǎng)支護(hù)
配合工字鋼棚補(bǔ)強(qiáng)，正對二盤區(qū)運(yùn)輸巷處由地錨固定了一個(gè)導(dǎo)
向滑輪，導(dǎo)向滑輪外觀良好，無明顯變形，固定導(dǎo)向滑輪的錨
桿、錨鏈、馬蹄環(huán)外觀良好，無拉傷痕跡，穿過導(dǎo)向滑輪的鋼
絲繩繩頭經(jīng)查符合規(guī)定，鋼絲繩頭亦無斷絲斷股，外觀良好。
16
固定導(dǎo)向滑輪處上方安裝有工作面回柱絞車的開、停車信號裝
置，即為死者(信號工)所操作的信號裝置。據(jù)現(xiàn)場工人指認(rèn)，
距離該導(dǎo)向滑輪固定點(diǎn)前方 3.25 米處(朝工作面方向)即為死
者發(fā)生事故地點(diǎn)，距離死者位置 5.85 米處(朝工作面方向)頂
板棚梁上固定有一個(gè)導(dǎo)向滑輪，固定導(dǎo)向滑輪的錨鏈、馬蹄目
測完好，頂梁上拴有帶開口鏈環(huán)的錨鏈一條，頂梁變形嚴(yán)重，
導(dǎo)向滑輪上掛有鋼絲繩。工作面切眼口拐彎處停放有 66#液壓支
架，該支架右側(cè)緊靠在切眼煤壁側(cè)支護(hù)用的棚腿上，支架底座
壓在自制支架連接滑板上。支架與撤架通道夾角大約 30 多度，
支架左前角距離巷道左幫 0.85 米，距離后方慢速絞車 5.2 米，
1 號支架底座前部距離慢速絞車 3 米。
回柱絞車?yán)K繞過 5.85 米處導(dǎo)向滑輪后反向連接到液壓支架
滑板上，通過錨鏈配合開口鏈環(huán)與支架進(jìn)行連接，開口鏈環(huán)從
上往下扣在另一側(cè)繞出的錨鏈上。據(jù)現(xiàn)場人員指認(rèn)，66#液壓支
架運(yùn)輸受阻時(shí)，開口鏈環(huán)負(fù)荷加大被拉斷，造成鋼絲繩繩頭飛
出,擊中死者胸部。工作面切眼 1#液壓支架旁邊安裝有一部
JHMB-10 型慢速絞車(回柱絞車)，慢速絞車由壓戧柱固定穩(wěn)固，
絞車滾筒內(nèi)有一處鋼絲繩擠壓變形較大，但無斷絲斷股，符合
完好標(biāo)準(zhǔn)，兩側(cè)過道均能行人，該慢速絞車即為發(fā)生事故時(shí)承
擔(dān)荷載的絞車。1#液壓支架右前立柱上有明顯的被 66#液壓支架
尾部刮擦的痕跡。工作面撤架通道內(nèi)放置有從工作位置已調(diào)向
拖出的 62#液壓支架，工作面支護(hù)完好。該通道寬 2.4 米、高
17
2.6 米。
(二)事故技術(shù)原因分析
結(jié)合《山西澤州天泰西陳莊煤業(yè)有限公司“11.15”一般其
它類事故專家鑒定報(bào)告》，分析如下：
1.現(xiàn)場人員在拖拉支架過程未進(jìn)入安全區(qū)域
根據(jù)西陳莊煤業(yè) 2016 年 11 月 3 日審批的《3202 綜放工作
面設(shè)備回撤及 3401 綜放工作面設(shè)備安裝安全技術(shù)措施》中的相
關(guān)規(guī)定，“絞車提運(yùn)及支架調(diào)向時(shí)，鋼絲繩運(yùn)行空間內(nèi)嚴(yán)禁有人”。
事故前，采煤隊(duì)安排人員將 3202 工作面 66 號支架拖拉至
運(yùn)輸順槽進(jìn)行解體裝車，通過絞車鋼絲繩頭繞過導(dǎo)向滑輪牽引
進(jìn)行拖拉，屬于重載運(yùn)輸。該作業(yè)存在連接裝置脫鉤、斷裂，
鋼絲繩斷繩，導(dǎo)向滑輪安裝不牢脫出，意外沖擊等風(fēng)險(xiǎn)，可能
造成繩頭等連接部位脫出傷人事故。故信號工在打信號通知絞
車司機(jī)開車前，必須提前通知并確認(rèn)危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)人員已經(jīng)撤出
(包括自己)。
3202 綜放工作面支架回撤時(shí)，信號工徐天平在絞車開動(dòng)、
支架移動(dòng)的情況下，未按規(guī)定在安全區(qū)躲避，被因開口鏈環(huán)斷
裂而彈出的鋼絲繩繩頭擊中胸部死亡。
2.重載運(yùn)輸使用自制開口鏈環(huán)連接
根據(jù)西陳莊煤業(yè) 2016 年 11 月 5 日審批的“3202 綜放工作
面設(shè)備回撤”補(bǔ)充安全技術(shù)措施規(guī)定，“拖運(yùn)支架時(shí)，絞車鋼絲
繩頭與支架連接要使用 40 型煤溜鏈配馬蹄環(huán)(18×64)進(jìn)行連
接?！?/p>
18
但實(shí)際運(yùn)輸過程中，現(xiàn)場人員以開口鏈環(huán)代替馬蹄環(huán)，大
大降低了連接強(qiáng)度，危險(xiǎn)性增加。經(jīng)調(diào)查，開口鏈環(huán)日常用于
工作面支護(hù)材料捆綁固定，徐天平作為撤架過程中專門負(fù)責(zé)拖
繩、掛繩、摘掛連接環(huán)和打信號的作業(yè)人員，未按照規(guī)定使用
馬蹄環(huán)作為連接裝置，當(dāng)拖拉支架阻力變大、絞車負(fù)荷增加時(shí)，
致使開口鏈環(huán)被拉斷，鋼絲繩繩頭飛出，造成人員傷亡。
3.支架受阻，絞車未及時(shí)停車導(dǎo)致連接裝置斷裂
根據(jù)西陳莊煤業(yè) 2016 年 1 月 7 日下發(fā)《山西澤州天泰西陳
莊煤業(yè)有限公司關(guān)于下發(fā)<安全生產(chǎn)管理制度>的通知 》(澤天
泰西陳莊發(fā)[2016]13 號)中的“調(diào)度絞車操作規(guī)程”規(guī)定，運(yùn)行
中要“注意絞車的運(yùn)轉(zhuǎn)聲音和電機(jī)、軸承各部溫度，溫度不超
過 70℃，溫度劇升或發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停車檢查”。
經(jīng)現(xiàn)場勘查，當(dāng) 66#支架運(yùn)輸?shù)角醒酆瓦\(yùn)輸順槽交叉口時(shí)，
支架尾部被 1#支架右前立柱絆住，支架右側(cè)被棚腿別住，導(dǎo)致
支架受阻過大無法移動(dòng)，結(jié)合管理組調(diào)查情況，此時(shí)絞車出現(xiàn)
異響和鋼絲繩咬繩現(xiàn)象。但張福慶未及時(shí)停車、松繩，進(jìn)行檢
查，致使開口鏈環(huán)受力過大斷裂，鋼絲繩繩頭飛出，造成事故。
4.張福慶未取得操作資格證，現(xiàn)場違規(guī)操作絞車
根據(jù)西陳莊煤業(yè) 2016 年 1 月 7 日下發(fā)的《山西澤州天泰西
陳莊煤業(yè)有限公司關(guān)于下發(fā)<安全生產(chǎn)管理制度>的通知 》(澤
天泰西陳莊發(fā)[2016]13 號)中“調(diào)度絞車操作規(guī)程”規(guī)定，“司
機(jī)必須培訓(xùn)，熟悉絞車性能，結(jié)構(gòu)和操作規(guī)程，經(jīng)考核合格并
持有操作證者，方可操作”。張福慶未經(jīng)培訓(xùn)，未取得操作證，
19
不具備操作絞車的資格，而在撤架過程中現(xiàn)場違規(guī)操作絞車。
5.尸檢報(bào)告
山西省澤州縣公安司法鑒定中心出具的“(澤)公鑒(法病)
字[2016]0066 號”《鑒定文書》顯示：徐天平系因巨大鈍器外力
致雙側(cè)肋骨多發(fā)性骨折導(dǎo)致重度閉合性胸腹部臟器損傷合并急
性大出血而死亡。
(三)事故類型
經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為運(yùn)輸事故。
六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成 1 人死亡，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失
113.3576 萬元。
七、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
西陳莊煤業(yè) 3202 回采面撤架過程中，現(xiàn)場作業(yè)人員違反規(guī)
定使用開口鏈環(huán)進(jìn)行連接，徐天平未按規(guī)定站在安全區(qū)域內(nèi)，
張福慶無證操作絞車，當(dāng) 66#液壓支架運(yùn)輸受阻、開口鏈環(huán)受力
過大而斷裂時(shí)，飛出的鋼絲繩繩頭擊中徐天平胸部，是造成此
次事故的直接原因。
2.間接原因
(1)西陳莊煤業(yè)采掘隊(duì)當(dāng)班現(xiàn)場安全管理有漏洞，在拖移
支架時(shí)，未按照有關(guān)的作業(yè)規(guī)程規(guī)定掛車拖移，違反有關(guān)規(guī)定
使用開口鏈環(huán)進(jìn)行連接，造成斷裂時(shí)飛出的鋼絲繩繩頭擊中徐
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天平重傷致死導(dǎo)致事故發(fā)生。
(2)西陳莊煤業(yè)對職工安全教育培訓(xùn)不到位，采掘隊(duì)職工
安全意識淡薄，安全自?；ケＲ庾R不強(qiáng)，工作面回撤設(shè)備安全
技術(shù)措施在現(xiàn)場執(zhí)行不到位，搬家工作組織不嚴(yán)密，致使個(gè)別
職工存在違章作業(yè)現(xiàn)象。
(3)西陳莊煤業(yè)相關(guān)業(yè)務(wù)科室業(yè)務(wù)保安和安全管理有漏洞，
對采煤隊(duì)搬家撤架工作重視程度不夠，跟蹤監(jiān)督管理不到位。
(4)天泰公司、澤州縣煤炭工業(yè)局對西陳莊溝煤業(yè)安全管
理、安全監(jiān)管不到位，也是造成這起事故發(fā)生的一個(gè)原因。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起一般責(zé)任事故。
八、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)對事故責(zé)任人的處理建議
1. 徐天平，男，51 歲，群眾，西陳莊煤業(yè)采掘隊(duì)采煤工。
負(fù)責(zé)當(dāng)班撤架工作中的掛鉤、信號等工作。
違規(guī)使用開口鏈環(huán)代替馬蹄環(huán)用于連接支架與絞車鋼絲繩
繩頭，在絞車開動(dòng)、支架移動(dòng)的情況下，未按規(guī)定在安全區(qū)躲
避，在張福慶無證操作絞車拖拉 66#支架出現(xiàn)異常受阻情況下，
開口鏈環(huán)斷裂被甩出的鋼絲繩繩頭擊中受傷致死，對這起事故
的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。
鑒于本人在事故中死亡，不予追究。
2.張福慶，男，45 歲，群眾，西陳莊煤業(yè)采掘隊(duì)副隊(duì)長。
負(fù)責(zé)當(dāng)班采掘隊(duì)進(jìn)入工作面之前查找工作面隱患和當(dāng)場進(jìn)行整
21
改工作，事發(fā)當(dāng)班無證操作回柱絞車拖拉支架。
作為采掘隊(duì)當(dāng)班井下撤架的負(fù)責(zé)人，未發(fā)現(xiàn)并制止徐天平
違規(guī)使用開口鏈環(huán)代替馬蹄環(huán)作為連接裝置的安全隱患和行為,
自己未取得絞車操作證的情況下違規(guī)操作回柱絞車拖拉支架，
在液壓支柱受阻時(shí)，未及時(shí)停車、松繩，致使開口鏈環(huán)受力過
大斷裂，甩出的鋼絲繩繩頭擊中徐天平受傷致死，對此次事故
負(fù)有直接責(zé)任。
建議：移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
3.張海慶，男，38 歲，群眾，西陳莊煤業(yè)采掘隊(duì)事發(fā)當(dāng)班
帶班長。負(fù)責(zé)當(dāng)班工作面安全作業(yè)。
未嚴(yán)格落實(shí)本班及本人的崗位責(zé)任制；作業(yè)現(xiàn)場管理缺位
失察，當(dāng)班工作安排不合理，在本班未配備專職回柱絞車司機(jī)
的情況下默許不具備資質(zhì)的張福慶臨時(shí)操作回柱絞車拖拉支架；
現(xiàn)場安全管理履職不夠，安全隱患和作業(yè)情況巡查檢查不到位，
未發(fā)現(xiàn)并制止徐天平違規(guī)使用開口鏈環(huán)代替馬蹄環(huán)作為連接裝
置的安全隱患和行為；對張福慶無證操作回柱絞車行為失察，
對此次事故負(fù)有主要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條第(一)款和第(七)款之規(guī)定，給予其開除處
分。
4.趙勝利，男，39 歲，群眾，西陳莊煤業(yè) 3202 工作面事故
當(dāng)班專職安全員。負(fù)責(zé)當(dāng)班的安全隱患排查和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢
查工作。
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未嚴(yán)格落實(shí)當(dāng)班安全員的崗位責(zé)任制；現(xiàn)場安全隱患排查
和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查缺位失察，對現(xiàn)場作業(yè)動(dòng)態(tài)未實(shí)時(shí)進(jìn)行有
效檢查，未發(fā)現(xiàn)徐天平違規(guī)使用開口鏈環(huán)代替馬蹄環(huán)作為連接
裝置的安全隱患和當(dāng)班副隊(duì)長張福慶未經(jīng)培訓(xùn)和取得《操作證》
的情況下，擅自違規(guī)操作回柱絞車的問題并加以制止。對此次
事故負(fù)有主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，由相關(guān)職
能部門撤銷其《安全員資格證》，調(diào)離原工作崗位。
5.趙甲會(huì)，男，42 歲，群眾，西陳莊煤業(yè)采掘隊(duì)隊(duì)長。負(fù)
責(zé)采掘隊(duì)的生產(chǎn)、安全、計(jì)劃等工作。
未嚴(yán)格落實(shí)本隊(duì)及本人的安全生產(chǎn)責(zé)任制；安全生產(chǎn)責(zé)任
意識不強(qiáng)，當(dāng)班搬家工作安排不合理，在當(dāng)班絞車工都計(jì)青請
假后未調(diào)配具有操作回柱絞車資質(zhì)的作業(yè)人員替班，而是默許
當(dāng)班副隊(duì)長張福慶在無操作資質(zhì)的情況下臨時(shí)操作回柱絞車并
導(dǎo)致事故發(fā)生，對此次事故負(fù)有主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條第(一)款、第(二)款和第(三)款之規(guī)定，
給予其撤職處分。
6.陳勝良，男，44 歲，群眾，西陳莊煤業(yè)安全科副科長。
協(xié)助安全副礦長兼安全科科長做好日常安全工作和安全員的日
常工作安排。
未嚴(yán)格落實(shí)本公司及本人的崗位責(zé)任制；安全生產(chǎn)責(zé)任意
識不強(qiáng)，督促落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度不嚴(yán)，對職工安全生產(chǎn)教
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育培訓(xùn)不到位，組織開展隱患排查不細(xì)，對工人違章作業(yè)等問
題失察。對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條第(一)款、第(三)款和第(七)款之規(guī)定，
給予其記過處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第
四十五條之規(guī)定，給予警告、罰款人民幣 3000 元(大寫：叁仟
元整)的行政處罰。
7.楊國中，男，47 歲，群眾，西陳莊煤業(yè)總工程師。負(fù)責(zé)
公司技術(shù)管理體系的建立，及對各施工方案及安全技術(shù)措施、
作業(yè)規(guī)程和各工種操作規(guī)程進(jìn)行技術(shù)把關(guān)等。
未嚴(yán)格落實(shí)本公司及本人的安全生產(chǎn)責(zé)任制；技術(shù)指導(dǎo)和
技術(shù)管理不嚴(yán)，搬家撤架安全措施制定不詳細(xì)，留有安全隱患；
事故發(fā)生后，未按該公司總經(jīng)理、礦長司坤善的要求在規(guī)定時(shí)
間內(nèi)及時(shí)向有關(guān)部門上報(bào)事故情況，導(dǎo)致事故遲報(bào)。對此次事
故負(fù)有重要責(zé)任，對事故遲報(bào)負(fù)有主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條第(七)款之規(guī)定，給予其記過處分；根據(jù)《安
全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告、
罰款人民幣 8000 元(大寫：捌仟元整)的行政處罰。
8.劉天祥，男，53 歲，群眾，西陳莊煤業(yè)安全副礦長兼安
全科長，當(dāng)班跟班礦領(lǐng)導(dǎo)。
負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)工作及督促落實(shí)安全員對每個(gè)工作面的
檢查工作及落實(shí)情況。安全生產(chǎn)管理工作履職不夠，監(jiān)督落實(shí)
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公司相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度不嚴(yán)，日常安全生產(chǎn)大檢查和當(dāng)班
帶班下井后對作業(yè)面安全隱患排查工作不細(xì)，督促關(guān)鍵環(huán)節(jié)要
求和把控不全面；對徐天平違規(guī)使用開口環(huán)代替馬蹄環(huán)作為連
接裝置的違章作業(yè)行為和不具備絞車司機(jī)資質(zhì)的張福慶臨時(shí)充
當(dāng)絞車工的安全隱患問題失察。對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條第(一)款、第(三)款和第(七)款之規(guī)定，
給予其記過處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第
四十五條之規(guī)定，給予警告、罰款人民幣 5000 元(大寫：伍仟
元整)的行政處罰。
9.司坤善，男，54 歲，中共黨員，西陳莊煤業(yè)總經(jīng)理兼礦
長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)全面工作。
未嚴(yán)格落實(shí)該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任；安全生產(chǎn)
責(zé)任制落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，隱患排查不徹
底，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)管理工作存在漏洞和
不足。事故發(fā)生后，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人，對事故上
報(bào)情況重視不夠，要求不嚴(yán)，督促落實(shí)不到位，導(dǎo)致事故遲報(bào)。
對事故遲報(bào)問題負(fù)有主要責(zé)任，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五
條之規(guī)定，給予警告、罰款人民幣 10000 元(大寫：壹萬元整)
的行政處罰；事故發(fā)生后遲報(bào)事故，經(jīng)調(diào)查，徐天平在受傷后
死亡之前，其已兩次督促總工楊國中上報(bào)事故，并積極組織搶
救，沒有遲報(bào)事故主觀故意，也未造成不良后果，違法情節(jié)輕
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微，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款規(guī)定，決定給予
行政降級處分，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十七
條第二款規(guī)定，對遲報(bào)行為不予行政處罰。
10.王路文，男，49 歲，中共黨員，西陳莊煤業(yè)董事長兼
黨支部書記。全面負(fù)責(zé)公司各項(xiàng)工作。未嚴(yán)格落實(shí)山西澤州天
泰能源有限公司(以下簡稱天泰公司)和本公司的安全生產(chǎn)責(zé)
任制及“一崗雙責(zé)”、“黨政同責(zé)”的要求；安全生產(chǎn)制度督促
不到位，執(zhí)行不嚴(yán)格，安全生產(chǎn)工作存在漏洞和不足。對此次
事故負(fù)有重要責(zé)任。
建議：責(zé)令其向天泰公司寫出書面檢查；根據(jù)《安全生產(chǎn)
違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告、罰款
人民幣 10000 元(大寫：壹萬元整)的行政處罰。
11.段同奎，男，49 歲，群眾，天泰公司駐西陳莊煤業(yè)駐礦
安監(jiān)員。負(fù)責(zé)監(jiān)管該礦的安全生產(chǎn)工作。未嚴(yán)格落實(shí)駐礦安監(jiān)
員的崗位責(zé)任制；日常安全監(jiān)督管理缺位失察，對現(xiàn)場作業(yè)動(dòng)
態(tài)未實(shí)時(shí)進(jìn)行有效檢查，對徐天平違規(guī)使用開口鏈環(huán)代替馬蹄
環(huán)作為連接裝置的安全隱患和當(dāng)班副隊(duì)長張福慶未經(jīng)培訓(xùn)和取
得《操作證》的情況下無證操作絞車失察。對此次事故負(fù)有重
要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五
條之規(guī)定，給予警告、罰款人民幣 3000 元(大寫：叁仟元整)
的行政處罰。
12.桑海林，男，53 歲，群眾，天泰公司安監(jiān)科臨時(shí)負(fù)責(zé)人。
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負(fù)責(zé)組織、實(shí)施本公司下屬煤業(yè)公司的安全監(jiān)察工作。未扎實(shí)
開展針對性強(qiáng)的安全教育培訓(xùn)工作，職工安全意識薄弱，自保
互保意識較差；對西陳莊煤業(yè)的日常檢查和專項(xiàng)檢查不嚴(yán)不細(xì)。
對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。
建議：責(zé)成天泰公司黨委對其予以誡勉談話；根據(jù)《安全
生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告、
罰款人民幣 2000 元(大寫：貳仟元整)的行政處罰。
13.李軍，男，40 歲，群眾，澤州縣煤炭工業(yè)局下村站副站
長、下村站“五人包保小組”組長。負(fù)責(zé)每周對轄區(qū)內(nèi)的煤礦
進(jìn)行一次安全檢查。對西陳莊煤業(yè)的日常安全檢查、專項(xiàng)檢查
和隱患排查不細(xì)不嚴(yán)。對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。
建議：責(zé)成澤州縣煤炭工業(yè)局對其予以誡勉談話。
(二)對西陳莊煤業(yè)的處理建議
1.2016 年 11 月 15 日，山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局
接到事故報(bào)告后，已依據(jù)山西省人民政府辦公廳“晉政辦發(fā)
〔2012〕34 號”文件要求，責(zé)令該礦實(shí)行整頓恢復(fù)機(jī)制。期滿
后，嚴(yán)格按照《晉城市人民政府辦公廳關(guān)于晉城市 2016 年度地
方煤礦春節(jié)停產(chǎn)停建及節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)建工作的通知》(晉市政辦
[2016]4 號)的規(guī)定履行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收程序，合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)，
并報(bào)晉城煤監(jiān)分局備案。
2.西陳莊煤業(yè)發(fā)生一起一般責(zé)任事故，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》
第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，給予該礦罰款人民幣 30 萬元
(大寫:叁拾萬元)的行政處罰。
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九、防范和整改措施及建議
煤礦企業(yè)和有關(guān)單位必須嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有
關(guān)規(guī)定和要求，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，
強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”
的理念，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)安全管理，促進(jìn)煤礦生產(chǎn)安
全健康、穩(wěn)定發(fā)展。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找生
產(chǎn)安全漏洞，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事
故，提出如下措施建議：
(一)西陳莊煤業(yè)要加強(qiáng)工作面末采、搬家的現(xiàn)場安全管
理及技術(shù)管理工作，細(xì)化安全技術(shù)措施，切實(shí)加強(qiáng)運(yùn)輸作業(yè)的
業(yè)務(wù)保安，各隊(duì)組要認(rèn)真落實(shí)作業(yè)規(guī)程及各工種操作規(guī)程、安
全技術(shù)措施，拖運(yùn)支架及設(shè)備時(shí)，人員嚴(yán)禁進(jìn)入繩道內(nèi)，嚴(yán)禁
使用開口鏈環(huán)作為連接裝置，嚴(yán)禁違章作業(yè)。
(二)西陳莊煤業(yè)要吸取事故教訓(xùn)，杜絕違章、違規(guī)作業(yè)
行為，認(rèn)真分析并查找現(xiàn)場存在的安全隱患，采取切實(shí)有效的
措施，消除安全隱患，保障安全生產(chǎn)。
(三)西陳莊煤業(yè)、天泰公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一
反三，進(jìn)一步完善《煤礦安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案》，檢查和修訂
相關(guān)預(yù)案，并及時(shí)報(bào)相關(guān)部門備案。同時(shí)要認(rèn)真開展應(yīng)急管理
培訓(xùn)及關(guān)鍵崗位技能培訓(xùn)，加強(qiáng)對事故應(yīng)急處置、應(yīng)急自救能
力的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照相關(guān)文件要求，進(jìn)一步做好事故信息上報(bào)
培訓(xùn)學(xué)習(xí)，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故。
(四)澤州縣人民政府、天泰公司要切實(shí)按照國家、省市
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有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)所屬煤礦的安全監(jiān)管工作；同時(shí)舉一反三，認(rèn)真
汲取事故教訓(xùn)，在全縣、全公司開展“反違章反事故”活動(dòng)，
堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，采
取有效措施，督促所屬煤礦企業(yè)加強(qiáng)隱患排查力度，強(qiáng)化現(xiàn)場
安全管理，杜絕類似事故的再次發(fā)生。
事故調(diào)查組
2016 年 11 月 28 日
