山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)盂縣恒泰常順煤業(yè)有限公司“11·7”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告

2018 年 11 月 7 日 23 時(shí) 38 分左右，山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)盂縣

恒泰常順煤業(yè)有限公司主水倉掘進(jìn)工作面發(fā)生一起機(jī)電事故，死

亡 1 人，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣 95.5 萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》

和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，11 月 8

日，山西煤礦安全監(jiān)察局陽泉監(jiān)察分局組織陽泉市煤炭工業(yè)局、

陽泉市公安局、陽泉市總工會(huì)等有關(guān)單位成立了事故聯(lián)合調(diào)查組，

同時(shí)邀請陽泉市紀(jì)委監(jiān)委參加。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)

效的基本原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定、綜合分析，

查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了

對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范措施。

一、 事故單位基本情況

(一) 主體企業(yè)基本情況

1.晉能集團(tuán)有限公司

2013 年 5 月，山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)有限公司與山西國際電力

集團(tuán)合并重組為晉能集團(tuán)有限公司，公司位于山西省太原市迎澤

區(qū)開化寺街，注冊資本 360 億元，資產(chǎn)總額 2623 億元。目前公

2

司現(xiàn)有煤礦 163 座，生產(chǎn)礦井 67 座，合計(jì)產(chǎn)能 7450 萬噸。

安全生產(chǎn)許可證證號：(晉)MK 安證許字〔2018〕GQ088，

有效期從 2018 年 1 月 19 日至 2021 年 1 月 18 日。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一

社會(huì)信用代碼：91140000070450154H，營業(yè)期限從 2013 年 04 月

24 日至 2033 年 04 月 24 日。

公司按照《公司法》和法人治理結(jié)構(gòu)，設(shè)有董事會(huì)、黨委會(huì)、

監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層、紀(jì)律檢查委員會(huì)、工會(huì)委員會(huì)等經(jīng)營管理體系

和法人治理結(jié)構(gòu)。下設(shè)有 20 個(gè)職能部門、3 個(gè)專業(yè)管理局，10

個(gè)直屬中心。

晉能集團(tuán)有限公司對下屬礦井的安全管理由煤炭生產(chǎn)管理

局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局)負(fù)責(zé)，兩

個(gè)專業(yè)管理局的職責(zé)為：負(fù)責(zé)相關(guān)專業(yè)隱患排查、“三違”分析

及綜治工作；組織相關(guān)專業(yè)安全檢查，及時(shí)反饋安全信息；經(jīng)常

深入現(xiàn)場了解所分管專業(yè)現(xiàn)場生產(chǎn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理作業(yè)過程

中的“三違”行為；與其它專業(yè)職能部室協(xié)調(diào)配合，組織綜合性

安全檢查；隨時(shí)掌握礦井相關(guān)專業(yè)及整體安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)。

2.山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽泉有限公司

山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽泉有限公司(以下簡稱陽泉有限公司)

成立于 1984 年，位于陽泉市桃南北路，屬于晉能集團(tuán)有限公司

的全資子公司，注冊資本 2 億元。該公司現(xiàn)擁有 14 個(gè)子公司。

其中：絕對控股(股份在 51%以上)子公司為：程莊煤礦、燕龕

3

煤礦；相對控股(股份低于 51%)子公司為：上社煤礦、上社二

景煤礦、保安煤礦；其它類型控股煤礦為上社晉玉煤礦、二景和

諧煤礦、舊街煤礦、鴻泰煤礦、恒泰常順煤礦、恒泰皇后煤礦、

燕煤聚銀煤礦、恒泰新勝煤礦、郊區(qū)漾泉煤礦。

目前生產(chǎn)礦井 9 座，總生產(chǎn)能力 1110 萬噸/年；停緩建煤礦

3 座，總生產(chǎn)能力 180 萬噸/年；擬關(guān)閉退出煤礦 1 座：鴻泰煤

礦(生產(chǎn)能力 45 萬噸/年)；關(guān)閉礦井 1 座：燕龕煤礦(生產(chǎn)能

力 90 萬噸/年)。

安全生產(chǎn)許可證證號：(晉)MK安許可證字〔2018〕GQ051Y2B2，

有效期從 2018 年 3 月 23 日至 2021 年 3 月 22 日。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一

社會(huì)信用代碼：91140300110583980N，營業(yè)期限為長期有效。

該公司按照《公司法》和法人治理結(jié)構(gòu)，設(shè)有董事會(huì)、黨委

會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層、紀(jì)律檢查委員會(huì)、工會(huì)委員會(huì)等經(jīng)營管理

體系和法人治理結(jié)構(gòu)。下設(shè)生產(chǎn)指揮中心、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部、

生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電供應(yīng)部、一通三防部、地測與防治水中心、洗

選加工部、煤炭銷售部、晉煤物流部、聚昇公司等，并管轄盂縣

公司、平定公司、郊區(qū)公司。

3.盂縣恒泰煤炭實(shí)業(yè)有限公司

盂縣恒泰煤炭實(shí)業(yè)有限公司(以下簡稱恒泰公司)成立于

2001 年 12 月，位于盂縣縣城秀水西街，資產(chǎn)總額 7.11 億元，

隸屬于山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽泉盂縣有限公司。

4

盂縣恒泰煤炭實(shí)業(yè)有限公司下設(shè)三個(gè)煤炭生產(chǎn)企業(yè)，即：山

西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)盂縣恒泰皇后煤業(yè)有限公司(生產(chǎn)礦井，生產(chǎn)能

力 90 萬噸/年)、山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)盂縣常順煤業(yè)有限公司(生

產(chǎn)礦井，生產(chǎn)能力 90 萬噸/年)、山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)盂縣恒泰新

勝煤業(yè)有限公司(建設(shè)礦井，生產(chǎn)能力 60 萬噸/年)。

營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91140322731924880B，營業(yè)期

限：2001 年 11 月 8 日至 2025 年 11 月 7 日。

該公司隸屬于山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽泉盂縣有限公司，管理層

設(shè)有董事長、黨總支書記和山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽泉盂縣有限公司

4 名副總工程師。職能部室有生產(chǎn)調(diào)度指揮中心、技術(shù)工作部、

安監(jiān)部、基建部、一通三防部、地測防治水中心、機(jī)電供應(yīng)部。

根據(jù)盂縣恒泰煤炭實(shí)業(yè)有限公司和山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽泉

有限公司《授權(quán)委托管理協(xié)議》，山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽泉有限公

司對常順煤業(yè)承擔(dān)包括安全管理在內(nèi)的全部管理職責(zé)，盂縣恒泰

煤炭實(shí)業(yè)有限公司按照山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽泉有限公司的決策

要求配合其開展相應(yīng)工作，協(xié)助其捋順相關(guān)管理工作，按照其要

求為煤礦企業(yè)的對外經(jīng)營、管理活動(dòng)出具法律文書。

(二) 煤礦基本情況

1.礦井基本情況

山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)盂縣恒泰常順煤業(yè)有限公司(以下簡稱常

順煤業(yè))，地址山西省陽泉市盂縣南婁鎮(zhèn)東南關(guān)村附近，建井時(shí)

5

間 1992 年，投產(chǎn)時(shí)間 2014 年 11 月 19 日。開采 9#煤層，設(shè)計(jì)

生產(chǎn)能力 90 萬噸/年，核定生產(chǎn)能力 90 萬噸/年。礦井安全管理

機(jī)構(gòu)健全，采掘隊(duì)組為本礦編制，銷售為主體企業(yè)統(tǒng)一銷售。該

礦成立了以董事長、總經(jīng)理為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)委員會(huì)，設(shè)

立有“五部一室”，分別為安監(jiān)部、一通三防部、生產(chǎn)技術(shù)部、

地測防治水部、機(jī)電部、調(diào)度指揮中心。

該礦董事長為楊軍，總經(jīng)理為朱銀柱，總工程師為趙慧君，

生產(chǎn)副總經(jīng)理為賀玉川，安全副總經(jīng)理為李雙寶，機(jī)電副總經(jīng)理

為侯瑞平，通風(fēng)助理為張喜林。安全管理制度健全，以《山西煤

炭運(yùn)銷集團(tuán)盂縣恒泰常順煤業(yè)有限公司關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)委員

會(huì)組織機(jī)構(gòu)>的通知》(盂恒常煤字[2018]378 號)文件下發(fā)至各

部門、隊(duì)組。

礦井自 2009 年 2 月 16 日開始進(jìn)行兼并重組整合項(xiàng)目建設(shè)，

根據(jù)山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室晉煤重組

辦發(fā)[2009]52 號文件，盂縣常順煤礦變更為山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)

盂縣恒泰常順煤業(yè)有限公司，屬資源整合礦井，隸屬晉能集團(tuán)。

2.礦井開采自然條件

井田范圍呈一不規(guī)則多邊形、寬緩的向斜構(gòu)造，并伴有波狀

小褶曲，地層傾角 2°-14°。東西最長 3.619km，南北最寬

2.949km，井田面積為 7.5997km2，批準(zhǔn)開采 8#-15#煤層，批采

標(biāo)高：由 1150m 至 910m。

6

礦井現(xiàn)開采 9#煤層，位于太原組上部 K5砂巖之上，上距 8

號煤層 3.20-21.20m，平均 18.01m。厚度 0-3.50m，平均 2.13m，

局部含一層夾矸，結(jié)構(gòu)簡單，為穩(wěn)定大部可采煤層。9#煤層頂板

為黑色泥巖、砂質(zhì)泥巖，底板為砂質(zhì)泥巖、中砂巖、粉砂巖、泥

巖，井田東北部有小部分被剝蝕。截至 2017 年底，礦井保有資

源儲(chǔ)量 6528.9 萬噸。該礦為高瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為Ⅲ

級，屬不易自燃煤層，煤塵有爆炸性，水文地質(zhì)類型為中等。

3.礦井各生產(chǎn)系統(tǒng)情況

(1)開拓開采系統(tǒng)

開拓方式為斜井立井混合開拓，共布置 3 個(gè)井筒，兩個(gè)斜井，

一個(gè)立井，分別為主斜井、副斜井、回風(fēng)立井。主、副井按照初

步設(shè)計(jì)落底于 15#煤層底板，通過回風(fēng)暗斜井到回風(fēng)立井形成獨(dú)

立通風(fēng)系統(tǒng)。井下現(xiàn)布置有 9108 回采工作面、9109 備用工作面，

井底水倉及變電所兩個(gè)掘進(jìn)工作面。回采工藝為綜采一次采全高，

頂板管理為全部垮落法；掘進(jìn)方式為炮掘(巖巷、半煤巖巷)/

機(jī)掘(煤巷)，支護(hù)形式為錨網(wǎng)(索)聯(lián)合支護(hù)。

(2)通風(fēng)系統(tǒng)

礦井通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，通風(fēng)方式為中央分列式。主、

副斜井為進(jìn)風(fēng)井，回風(fēng)立井回風(fēng)。主要通風(fēng)機(jī)選用 2 臺(tái)

FBCDZ-No28(C)型軸流式通風(fēng)機(jī)，配套電機(jī)功率 2×400kW，一

備一用。

7

(3)供電系統(tǒng)

礦井建有 35kV 變電站，一回路引自距離 7.6km 的南婁鎮(zhèn)

110kV變電站，另一回路引自距離10.6km的東宋村35kV變電站。

35kV 變電站內(nèi)設(shè) 2 臺(tái) SZ10-10000/35YG 型、變比 35/10kV、容量

為 10000kVA 動(dòng)力變壓器。以 10kV 電壓供井下用電，380/220V

電壓供工業(yè)場地低壓設(shè)備用電。井下設(shè)有中央變電所和采區(qū)配電

點(diǎn)供各用電地點(diǎn)。

(4)提升運(yùn)輸系統(tǒng)

主斜井采用 DTC100/30/2×200 型固定式帶式輸送機(jī)擔(dān)負(fù)礦

井煤炭提升任務(wù)。井下主運(yùn)輸、采區(qū)運(yùn)輸、工作面順槽運(yùn)輸均采

用帶式輸送機(jī)，采煤工作面運(yùn)輸為刮板輸送機(jī)。副斜井提升方式

為單勾串車提升，安裝 2JK-2.0 型單滾筒提升機(jī)一部，功率為

155kW，擔(dān)負(fù)礦井矸石、材料、設(shè)備等所有輔助提升任務(wù)。主斜

井安裝有架空乘人裝置，型號為 RJY45-28/430。井下輔助運(yùn)輸

為無極繩梭車運(yùn)輸。

(5)主排水系統(tǒng)

9#煤層副斜井車場附近布置中央水泵房及主、副水倉，主水

倉容積為 900m3，副水倉容積為 700m3，主排水泵選用 3 臺(tái) MD85-45

×5 型礦用耐磨防腐多級離心式水泵(一用一備一檢修)，配套

電機(jī)功率 90kW，揚(yáng)程 225m，額定流量 85m3

/h，礦井正常涌水量

40m3

/h，最大涌水量 60m3

/h，水泵能力可以滿足排水要求。主、

8

副井井底聯(lián)巷布置有臨時(shí)排水點(diǎn)，容量 60m3，通過排水管路可直

排地面，也可排到 9#煤層水倉。副井井底車場布置有井底主要

水倉掘進(jìn)工作面，井底水倉建成后，服務(wù)于井底排水。

(6)安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)情況

井下集中軌道運(yùn)輸大巷西側(cè)布置有一個(gè)永久避難硐室，可同

時(shí)容納 110 人；監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)型號為 KJ70N，人員定位系統(tǒng)型號

為 KJ128A；通訊廣播系統(tǒng)型號為 KTK113；無線通信系統(tǒng)型號為

KT105A；壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)均在所有避災(zāi)路線配設(shè)有

管路，安設(shè)了三通和閥門。各采掘工作面及規(guī)定場所均安設(shè)有型

號為 ZYJ(A)型壓風(fēng)供水自救裝置。

(三) 礦井證照

采礦許可證：證號 C1400002009121220046152，有效期 2015

年 12 月 1 日至 2018 年 12 月 1 日；營業(yè)執(zhí)照：統(tǒng)一社會(huì)信用代

碼 911400000541745329，長期有效；安全生產(chǎn)許可證：編號(晉)

MK 安許證字[2015]GC360Y1，有效期 2015 年 11 月 30 日至 2018

年 11 月 29 日。

(四)事故地點(diǎn)相關(guān)情況

事故地點(diǎn)位于主水倉掘進(jìn)工作面(裝載機(jī)機(jī)尾主傳動(dòng)部東

側(cè))。主水倉掘進(jìn)工作面標(biāo)高 967.7m～964.1m，巖巷或半煤巖巷

道，采用鉆爆法施工。裝矸(煤)采用 ZWY-120/55L 型履帶挖掘

裝載機(jī)。

9

主水倉設(shè)計(jì)全長 135.895m。巷道為半圓拱形，斷面毛寬 4.7m、

凈寬4m，毛高3.65m、凈高3m，毛斷面積14.78m2、凈斷面積10.28m2。

巷道澆筑厚度為 0.35m，鋪底 0.2m。

主水倉采用錨網(wǎng)索+澆筑聯(lián)合支護(hù)：頂錨索采用Φ0.0178m，

長度 5.3m 的鋼絞線，間距 1.8m，排距 2.4m，2-2 布置；錨桿采

用左旋無縱筋金屬桿體螺紋錨桿，間距為 0.9m，排距 0.8m，每

排布置 11 根錨桿；網(wǎng)片采用礦用鋼筋網(wǎng)；混凝土澆筑，澆筑厚

度 0.35m，澆筑強(qiáng)度 C20。

工作面運(yùn)矸方式：挖掘裝載機(jī)→1 噸礦車→人工推車→副斜

井提升→地面人工倒渣。工作面運(yùn)煤方式：挖掘裝載機(jī)→1 噸礦

車→人工推車→井底水倉第一段→通風(fēng)二段延伸聯(lián)絡(luò)巷→通風(fēng)

二段→通風(fēng)一段→主斜井→地面。工作面運(yùn)料方式：設(shè)備、材料

采用絞車運(yùn)輸和人工扛運(yùn)。

二、 事故發(fā)生前安全管理及政府監(jiān)管情況

(一) 事故單位、主體企業(yè)安全管理情況

常順煤業(yè)每周四開展“安全活動(dòng)日”活動(dòng)，通過全覆蓋的方

式對礦井各生產(chǎn)系統(tǒng)、生產(chǎn)環(huán)節(jié)等進(jìn)行全面細(xì)致的隱患排查治理。

其中每月最后一個(gè)周四進(jìn)行安全大檢查，由董事長、總經(jīng)理牽頭，

各副總經(jīng)理、副總工程師、各生產(chǎn)職能部門、各隊(duì)組正副職參加，

檢查中發(fā)現(xiàn)的問題由安監(jiān)部組織匯總負(fù)責(zé)落實(shí)處理。

恒泰公司下設(shè)“六部一室”，負(fù)責(zé)與政府及行業(yè)管理部門所

10

有事務(wù)的對接，協(xié)助政府及行業(yè)管理部門對所屬煤礦進(jìn)行安全檢

查。

2018 年以來，恒泰公司對常順煤業(yè)檢查 48 次，查出各類隱

患共計(jì) 389 條，均為一般隱患。除 11 月 7 日所查出的 15 條隱患

外，其余 374 條隱患已全部整改完畢。

山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽泉有限公司對下屬礦井的安全管理，主

要由其下屬的各專業(yè)職能部室負(fù)責(zé)。各專業(yè)職能部室的職責(zé)為：

負(fù)責(zé)相關(guān)專業(yè)隱患排查、“三違”分析及綜治工作；組織相關(guān)專

業(yè)安全檢查，及時(shí)反饋安全信息；經(jīng)常深入現(xiàn)場了解所分管專業(yè)

現(xiàn)場生產(chǎn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理作業(yè)過程中的“三違”行為；與其

它專業(yè)職能部室協(xié)調(diào)配合，組織綜合性安全檢查；隨時(shí)掌握礦井

相關(guān)專業(yè)及整體安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)。

2018 年，陽泉有限公司對常順煤業(yè)進(jìn)行了 34 次安全檢查，

共查出隱患 385 條，已全部整改完畢。

(二) 地方人民政府及安全監(jiān)管部門履職情況

盂縣煤炭行業(yè)管理由縣煤炭工業(yè)局負(fù)責(zé)，2018 年 3 月 5 日

盂縣煤炭工業(yè)局根據(jù)常順煤業(yè)的復(fù)產(chǎn)申請，組織涉煤相關(guān)股室進(jìn)

行節(jié)后復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收，驗(yàn)收檢查出 16 條安全生產(chǎn)問題，均為一般安

全生產(chǎn)隱患。2018 年 3 月 6 日，經(jīng)復(fù)查驗(yàn)收問題已全部整改完

畢。盂縣煤炭工業(yè)局 2018 年 3 月 6 日對常順煤業(yè)下發(fā)了 2018 年

盂縣煤礦節(jié)后復(fù)產(chǎn)通知書(盂煤復(fù)發(fā)[2018] 3 號)。

2018 年盂縣煤炭工業(yè)局從春節(jié)節(jié)后復(fù)產(chǎn)至事故發(fā)生之前對

11

常順煤業(yè)共檢查 24 次，查出問題 174 條，已全部整改完畢。

常順煤業(yè)屬盂縣煤炭工業(yè)局第一五人小組監(jiān)管。第一五人

小組主要負(fù)責(zé)采掘機(jī)運(yùn)通等方面的安全檢查工作，成員有高彥忠

(組長，負(fù)責(zé)通風(fēng)專業(yè))、萬丙義(副組長，負(fù)責(zé)防治水專業(yè))、

崔林志(負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè))、韓元旺(負(fù)責(zé)回采專業(yè))、楊存光

(負(fù)責(zé)掘進(jìn)專業(yè))。

三、 事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一) 事故發(fā)生經(jīng)過

2018 年 11 月 7 日中班，當(dāng)班入井人數(shù)為 80 人，其中帶班

領(lǐng)導(dǎo)為侯杰，綜采隊(duì) 19 人，準(zhǔn)備隊(duì) 2 人，掘進(jìn)隊(duì) 25 人，運(yùn)輸隊(duì)

2 人，抽放隊(duì) 8 人，機(jī)電部 3 人，通風(fēng)部 11 人，安監(jiān)部 6 人，

地測部 1 人，基建部 1 人，監(jiān)控中心 1 人，班后自行出井 79 人。

11 月 7 日 14 時(shí) 30 分左右，掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長向仁超組織召開

班前會(huì)，參加班前會(huì)的有當(dāng)班班長蘇志華、絞車工梁保青、運(yùn)輸

工韓建兵、蘇志偉、劉濤向、田永江、張計(jì)龍。會(huì)上向仁超安排

當(dāng)班主要工作是出渣，班長蘇志華兼裝載機(jī)司機(jī)，強(qiáng)調(diào)工作中要

注意安全。蘇志華反映當(dāng)班人員不足，向仁超說隨后增派人員。

15 時(shí)左右，向仁超給韓海明打電話，通知韓海明上中班。過了

十幾分鐘，韓海明在澡堂見到了向仁超，向仁超安排了韓海明當(dāng)

班的工作，工作內(nèi)容是配合蘇志華看護(hù)裝載機(jī)電纜，同時(shí)交代韓

海明注意安全。16 時(shí)左右，當(dāng)班工作人員陸續(xù)到達(dá)了主水倉掘

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進(jìn)工作面。蘇志華向早班班長秦青平詢問了上班的工作情況，了

解到早班已經(jīng)支護(hù)好，確認(rèn)可以開工。蘇志華首先安排工人進(jìn)行

崗前安全確認(rèn)，然后檢查了裝載機(jī)完好情況、工作面支護(hù)情況。

準(zhǔn)備工作結(jié)束后 20 分鐘，韓海明來到了工作面，蘇志華安排了

韓海明當(dāng)班的工作。韓海明當(dāng)班的工作是看護(hù)裝載機(jī)電纜和接車，

主要任務(wù)是防止裝載機(jī)將電纜線碾壓。蘇志華告知了韓海明相關(guān)

操作流程，開始操作裝載機(jī)作業(yè)。當(dāng)班出渣約 40 多車后，梁保

青負(fù)責(zé)絞車提升，韓建兵、蘇志偉、劉濤向、田永江、張計(jì)龍推

礦車出渣離開工作面，工作面僅剩蘇志華和韓海明，蘇志華負(fù)責(zé)

開裝載機(jī)，韓海明負(fù)責(zé)電纜看護(hù)。蘇志華準(zhǔn)備將工作面剩下的渣

倒出到裝載機(jī)后，清空工作面，確保下一班能正常施工。蘇志華

首先清理了工作面東角的渣，裝載機(jī)的車尾靠向工作面西側(cè)。清

理完后，蘇志華停止了工作面的運(yùn)轉(zhuǎn)溜，打警示鈴，準(zhǔn)備調(diào)整轉(zhuǎn)

載機(jī)往西角擺。蘇志華將轉(zhuǎn)載機(jī)機(jī)頭調(diào)整到西邊時(shí)，先是查看了

機(jī)尾倒出渣的高度，看裝載機(jī)是否能出去。這時(shí)蘇志華看到裝載

機(jī)后面沒有頭燈，就又將裝載機(jī)擺正、停機(jī)，下到裝載機(jī)后面查

看情況，發(fā)現(xiàn)韓海明在東邊煤幫的渣堆上蜷縮著。蘇志華走到韓

海明跟前喊話，韓海明不答話。蘇志華彎腰扶著韓海明查看，發(fā)

現(xiàn)韓海明鼻子、嘴角都是血。

(二)事故應(yīng)急處置情況

1.應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)情況

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蘇志華發(fā)現(xiàn)韓海明受傷后，先將裝載機(jī)斷電停機(jī)，然后向主

水倉外跑，同時(shí)向周圍呼救。23 時(shí) 40 分左右，蘇志華到離裝載

機(jī) 50m 處用電話向值班副隊(duì)長向仁超匯報(bào)了韓海明受傷的情況。

向仁超告訴蘇志華，接班的工人馬上就到，要求蘇志華與接班工

人配合救人。蘇志華掛電話后，跑回了主水倉絞車處，遇到了接

班的劉高斌、張安興、黃明政、張星空、寇玉貴等人。劉高斌查

看了韓海明受傷情況，安排張安興、黃明政、張星空、寇玉貴用

錨桿、風(fēng)筒布、鐵絲網(wǎng)等制作了擔(dān)架，將韓海明抬出井口。11

月 8 日 0 時(shí) 10 分左右韓海明抬出井口，被緊急送往盂縣人民醫(yī)

院救治。7 時(shí) 58 分，經(jīng)搶救無效宣布死亡。

2.事故報(bào)告情況

11 月 7 日 23 時(shí) 55 分，掘進(jìn)隊(duì)零點(diǎn)班帶班副隊(duì)長蘆非根向

礦調(diào)度電話匯報(bào)事故情況。董事長楊軍在接到韓海明死亡信息后，

安排事故上報(bào)事宜。常順煤業(yè)地測副總工程師侯杰(當(dāng)班帶班領(lǐng)

導(dǎo))于 11 月 8 日 8 時(shí) 53 分向山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽泉有限公司生

產(chǎn)指揮中心電話匯報(bào)事故情況，8 時(shí) 55 分向盂縣煤炭工業(yè)局調(diào)

度電話匯報(bào)事故情況。山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽泉有限公司生產(chǎn)指揮

中心值班調(diào)度員陳建華于 9 時(shí) 27 分向晉能集團(tuán)電話匯報(bào)事故情

況，9 時(shí) 40 分向山西煤礦安全監(jiān)察局陽泉監(jiān)察分局電話匯報(bào)事

故情況。

四、 事故現(xiàn)場勘察及技術(shù)分析

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(一) 事故現(xiàn)場勘察

2018 年 11 月 9 日下午，技術(shù)組組織專家及相關(guān)人員對主

水倉掘進(jìn)工作面進(jìn)行現(xiàn)場勘查，出井后對有關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取

證，情況如下：

1.勘察路線

主斜井→井底聯(lián)絡(luò)巷→井底水倉一段→主水倉掘進(jìn)工作面

→原路返回

2.勘察情況

事故調(diào)查技術(shù)組沿主斜井經(jīng)井底聯(lián)絡(luò)巷、井底水倉一段到達(dá)

事故現(xiàn)場。主水倉設(shè)計(jì)全長 135.895m，現(xiàn)已掘進(jìn) 111.195m，剩

余 24.7m。巷道規(guī)格：半圓拱形，斷面毛寬 4.7m、毛高 3.65m、

毛斷面積 14.78m2。主水倉采用錨網(wǎng)索+澆筑聯(lián)合支護(hù)，錨索間距

1.8m，排距 2.4m，2-2 布置。工作面掌頭為半煤巖巷，上部為

1.1m 巖石，中部煤厚 1.65m，下部巖石厚 1.15m；西幫底板以上

1.8m 吊掛直徑 1m 風(fēng)筒，風(fēng)筒出風(fēng)口距掌頭 4m；東幫距底板 1.5m

以上平行布置 DN10 水管、DN19 風(fēng)管、裝載機(jī)電源線各一趟；距

工作面掌頭3m，距頂0.3m，距東幫 0.5m處懸掛甲烷傳感器一臺(tái)。

距主水倉掘進(jìn)掌頭 4.3m 停放一臺(tái) ZWY-120/55L 型履帶挖掘裝載

機(jī)。該裝載機(jī)長 9.1m，機(jī)尾主傳動(dòng)部液壓馬達(dá)距東幫 1.4m，距

西幫 2.1m。機(jī)尾主傳動(dòng)部下部有錐形煤渣，渣堆上部距底板 1.3m；

機(jī)尾主傳動(dòng)部分東側(cè)底板零散分布著高低不平的散煤渣堆，厚度

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0.3m。據(jù)現(xiàn)場目擊者稱，事出時(shí)，該傷者雙手抱頭跪于東幫處；

距裝載機(jī)機(jī)尾 2.4m 處鋪設(shè) 24Kg 鋼軌，軌距 0.6 米；距裝載機(jī)機(jī)

尾 50m 東幫有一小水窩。水窩周圍設(shè)置長 2.2m、寬 0.9m、高 1.1m

圓鋼柵欄，水窩內(nèi)放置一臺(tái)型號為 BQS12.5-100-7.5 潛水泵；水

窩南 1.4m 吊掛兩組型號為 XYJ-M6 礦井壓風(fēng)自救裝置。壓風(fēng)自救

裝置南 1.5m 處有一部型號為 KTH8 防爆電話；水窩與壓風(fēng)自救裝

置間放置一臺(tái)型號為 QJZ16-30 水泵開關(guān)；水倉通道開口處安裝

一臺(tái) JD-1.6 型調(diào)度絞車、一臺(tái) QBZ-120/1140(660)N 型真空電磁

啟動(dòng)器?，F(xiàn)場照明情況：無外接照明，裝載機(jī)有前燈 2 個(gè)，尾燈

兩個(gè)。

(二) 事故技術(shù)分析

1.根據(jù)證人證言及調(diào)度臺(tái)帳記錄匯報(bào)時(shí)間，推斷本次事故發(fā)

生時(shí)間為2018年11月7日23時(shí)38分左右。

2.據(jù)調(diào)查現(xiàn)場相關(guān)人員，認(rèn)定事故發(fā)生的地點(diǎn)為主水倉掘進(jìn)

工作面裝載機(jī)機(jī)尾處。

3.據(jù)調(diào)查現(xiàn)場相關(guān)人員，調(diào)取人員定位系統(tǒng)記錄認(rèn)定該起事

故造成1人死亡。

4.本起事故原因分析：電纜看護(hù)人員在履帶式挖掘裝載機(jī)工

作狀態(tài)下，擅自進(jìn)入機(jī)尾擺動(dòng)區(qū)域，機(jī)尾由左向右擺動(dòng)時(shí),擺動(dòng)

幅度大，速度快，司機(jī)操作時(shí)機(jī)尾處于視角盲區(qū)，主傳動(dòng)部馬達(dá)

外罩碰傷電纜看護(hù)人員，造成事故。

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(三)事故類型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，本起事故為一般機(jī)電事故。

五、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故共造成 1 人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失 95.5 萬元。

六、 事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

電纜看護(hù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行《崗位操作規(guī)程》，在挖掘裝載機(jī)

工作狀態(tài)下，擅自進(jìn)入機(jī)尾擺動(dòng)區(qū)域，機(jī)尾由左向右擺動(dòng)時(shí),主

傳動(dòng)部馬達(dá)外罩碰傷電纜看護(hù)人員，是造成這起事故的直接原因。

2.間接原因

(1)跟班隊(duì)干管理兩個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，班長兼司機(jī)，安全員不

在現(xiàn)場，現(xiàn)場安全管理不到位，是造成這次事故的主要原因。

(2)常順煤業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任制未有效落實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)管控

和隱患排查治理不徹底，三違現(xiàn)象未得到有效遏制，是這次事故

的重要原因。

(3)職工安全培訓(xùn)、教育、管理不到位，從業(yè)人員安全防

范和自保、互保意識差，是這次事故的重要原因。

(4)山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽泉有限公司和盂縣恒泰煤炭實(shí)業(yè)

有限公司對常順煤業(yè)監(jiān)督檢查不到位，組織開展煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)管

控和隱患排查治理工作不到位是這次事故的重要原因。

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(5)盂縣煤炭工業(yè)局對常順煤業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查指

導(dǎo)不力，也是這次事故發(fā)生的重要原因。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。

七、 責(zé)任劃分與處理建議

針對這起事故，事故調(diào)查組建議黨紀(jì)處分 1 人，政紀(jì)處分

18 人，行政罰款 5 人，事故單位罰款 50 萬元整。

八、 防范措施和整改建議

(一)常順煤業(yè)要進(jìn)一步加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，不斷提高

職工素質(zhì)和安全意識，增強(qiáng)職工自保和互保能力，防范麻痹思想；

加大反“三違”力度，杜絕違章作業(yè)行為，確保操作規(guī)程和作業(yè)

規(guī)程落實(shí)到現(xiàn)場。

(二)常順煤業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。按照安全生產(chǎn)

管理權(quán)限，層層落實(shí)，責(zé)任到人，做到每項(xiàng)工作都有責(zé)任人員監(jiān)

督管理，形成從上到下層層負(fù)責(zé)的模式，消除安全管理上的漏洞。

(三)常順煤業(yè)要加強(qiáng)對安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，規(guī)范

煤礦事故信息上報(bào)工作，發(fā)生事故后要嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、如實(shí)上

報(bào)，不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)。

(四)山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽泉有限公司要組織所轄煤礦企業(yè)

結(jié)合本次事故開展一次反思教育活動(dòng)，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一

反三，查找生產(chǎn)安全漏洞，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制

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生產(chǎn)安全事故，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，夯實(shí)基礎(chǔ)管理

工作。

(五)盂縣人民政府及其煤炭行業(yè)管理部門要督促全縣煤礦

認(rèn)真做好安全隱患排查工作，加強(qiáng)對礦井設(shè)備運(yùn)行環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢

查；加強(qiáng)對煤礦五人監(jiān)管小組的培訓(xùn)和管理工作；督促煤礦加強(qiáng)

職工安全培訓(xùn)工作，提高職工安全防范意識，確保煤礦安全生產(chǎn)。