山西平定匯能煤業(yè)有限公司“12·17” 頂板事故調(diào)查報(bào)告
山西平定匯能煤業(yè)有限公司“12·17” 頂板事故調(diào)查報(bào)告
2018 年 12 月 17 日 21 時(shí) 20 分左右，山西平定匯能煤業(yè)有
限公司 15207 綜采工作面 113#支架至 115#支架處發(fā)生一起頂板
事故，死亡 1 人，重傷 1 人，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣 138.09 萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，陽(yáng)泉市委市政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視，作出重要批
示，對(duì)事故調(diào)查工作提出了提格調(diào)查要求。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》
和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，12 月 18
日，山西煤礦安全監(jiān)察局陽(yáng)泉監(jiān)察分局組織陽(yáng)泉市公安局、陽(yáng)泉
市煤炭工業(yè)局、陽(yáng)泉市總工會(huì)等有關(guān)單位成立了事故聯(lián)合調(diào)查組，
同時(shí)邀請(qǐng)平定縣紀(jì)委監(jiān)委參加。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)
效的基本原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)分析、綜合認(rèn)定，
查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了
對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范措施。
一、 事故單位基本情況
(一) 煤礦基本情況
1.礦井基本情況
山西平定匯能煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱匯能公司)位于陽(yáng)泉
2
市平定縣張莊鎮(zhèn)新城村。匯能公司前身為平定煤礦，成立于 1964
年，1983 年劃歸平定縣管轄，2004 年改制成為山西匯能煤業(yè)有
限公司，2009 年由山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合領(lǐng)導(dǎo)組辦公室
以晉煤[2009]72 號(hào)文核準(zhǔn)為兼并重組整合保留礦井，更名為山
西平定匯能煤業(yè)有限公司。該礦為中韓合資股份制企業(yè)，中方占
51%的股份，韓方占 49%股份。
礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力 180 萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力 180 萬(wàn)噸/
年。井田位于沁水煤田東北端，井田面積 18.4151k ㎡，井田保
有煤炭資源儲(chǔ)量為 12322 萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量 7295.3 萬(wàn)噸，礦井設(shè)
計(jì)服務(wù)年限為 28.9 年。該礦于 2007 年開工建設(shè)，2013 年 7 月
竣工投產(chǎn)，屬生產(chǎn)礦井，經(jīng)濟(jì)類型是有限責(zé)任公司。礦井安全管
理機(jī)構(gòu)健全，采掘隊(duì)組為本礦自有，銷售為企業(yè)自主銷售。
該礦安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)健全，成立了以董事長(zhǎng)、總經(jīng)理為首
的安全生產(chǎn)委員會(huì)，設(shè)置有五部?jī)墒乙恢行?，分別為安質(zhì)部、技
術(shù)部、通風(fēng)部、機(jī)電運(yùn)輸部、經(jīng)營(yíng)部、調(diào)度室、地測(cè)防治水辦公
室、信息監(jiān)控中心。該礦董事長(zhǎng)溫興海，總經(jīng)理侯傳付，生產(chǎn)副
總經(jīng)理王勝，安全副總經(jīng)理王金平，總工程師張克兵、機(jī)電副總
經(jīng)理李輝明，通風(fēng)助理李旭兵。
2.礦井開采自然條件
井田總體構(gòu)造形態(tài)為軸向近東西向的背向斜褶曲構(gòu)造，中南
部發(fā)育次一級(jí)近南北向背向斜褶曲構(gòu)造，井田內(nèi)主要含煤地層為
3
石炭系上統(tǒng)太原組和二疊系下統(tǒng)山西組，批準(zhǔn)開采煤層3#-13#、
15#煤層，煤層傾角一般為 3°—10°，現(xiàn)開采太原組 15#煤。15#
煤為井田穩(wěn)定可采煤層，位于太原組下段中部。15#煤厚度為
4.40～7.68m，平均 6.14m，一般含 2-4 層夾矸，煤層結(jié)構(gòu)為復(fù)
雜。15#煤偽頂為泥巖，平均厚度為 0.2 米；直接頂為泥巖、局
部砂質(zhì)泥巖、細(xì)砂巖，平均厚度 3.4 米；老頂為砂質(zhì)泥巖、細(xì)砂
巖，平均厚度 8.5 米；直接底為泥巖、砂質(zhì)泥巖，平均厚度為
1.7 米；老底為細(xì)砂巖，平均厚度為 4.8 米。截止 2017 年底 15#
煤層保有儲(chǔ)量 10199.8 萬(wàn)噸。該礦為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型
劃分為中等；15#煤層自然傾向性鑒定等級(jí)為Ⅲ級(jí),屬不易自燃煤
層，煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性。
3.礦井各生產(chǎn)系統(tǒng)情況
(1)開拓開采系統(tǒng)：
礦井采用斜井立井混合開拓，現(xiàn)布置有主斜井、副斜井、中
央回風(fēng)立井 3 個(gè)井筒。井下布置有一個(gè)水平，為+574 水平。井
田劃分為 4 個(gè)采區(qū)，現(xiàn)開采一、二采區(qū)。
15#煤層現(xiàn)布置 1 個(gè)綜采工作面(15207 工作面)，3 個(gè)掘進(jìn)
工作面(15203 進(jìn)風(fēng)順槽、15203 回風(fēng)順槽、15203 高抽巷掘進(jìn)
工作面)?；夭晒に嚍樽呦蜷L(zhǎng)壁后退式綜采放頂煤，采用液壓支
架支護(hù)，全部跨落法管理頂板。煤巷掘進(jìn)方式為綜掘，巖巷掘進(jìn)
為炮掘。支護(hù)形式為錨桿、錨索、錨網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。
4
(2)通風(fēng)系統(tǒng)：
礦井通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。進(jìn)風(fēng)
井為主斜井、副斜井，立井為總回風(fēng)井。主要通風(fēng)機(jī)為
FBCDZNo.29/2×500 型軸流式風(fēng)機(jī)，一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用。
(3)供電系統(tǒng)：
礦井工業(yè)場(chǎng)地內(nèi)建有 35/10kV 變電所一座，一回 35kV 電源
架空引自陳家莊 110/35kV 變電站 35kV 出線，另一回 35kV 電源
架空引自蠶石 110/35kV 變電站 35kV 出線。由地面 35kV 變電站
以雙回路 10kV 電壓供井下用電。井下+574 水平大巷建有一座中
央變電所。
(4)提升運(yùn)輸系統(tǒng)：
副斜井安裝 2JK-3×1.8E 型雙滾筒絞車，提升方式為串車提
升，擔(dān)負(fù)礦井矸石、材料、設(shè)備等物料提升任務(wù)。副斜井安設(shè)
RJKY45-30/1800(A)型大坡度可摘掛式抱索器架空乘人裝置，擔(dān)
負(fù)礦井人員升降。主斜井安裝 DTL120/55/2×500 型帶式輸送機(jī)
機(jī)一部，長(zhǎng)度 720m，擔(dān)負(fù)礦井原煤提升。井下輔助運(yùn)輸為電機(jī)
車和絞車。
(5)主排水系統(tǒng)：
礦井在副斜井井底車場(chǎng)南側(cè)設(shè)主排水泵房。中央水泵房安裝
3 臺(tái) MD280-43×8 型耐磨離心式水泵，一臺(tái)運(yùn)行、一臺(tái)備用、一
臺(tái)檢修。井下中央水倉(cāng)有主、副水倉(cāng)各一個(gè)。其中主水倉(cāng)容積
5
1500 m3
,副水倉(cāng)容積 1450 m3。礦井現(xiàn)最大涌水量為 84m3
/d,正常
涌水量為 72m3
/d。
(6)安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)情況：
兩個(gè)避難硐室(+574水平大巷避難硐室和一采區(qū)避難硐室)
均已建設(shè)完成，一個(gè)設(shè)在+574 軌道大巷，另一個(gè)設(shè)在一采區(qū)軌
道上山軌膠聯(lián)巷處。礦井配有 KJ70X 煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ128
型人員定位系統(tǒng)、 DDK-6 綜合業(yè)務(wù)有線調(diào)度系統(tǒng)、KT105(A)
型無(wú)線通訊系統(tǒng)和 KTK113 型井下數(shù)字語(yǔ)音廣播系統(tǒng)。供水施救
系統(tǒng)和壓風(fēng)自救系統(tǒng)均在所有避災(zāi)路線配設(shè)有管路，安設(shè)了三通
和閥門。工作面配有 ZYJ 型礦用壓風(fēng)自救裝置和 KGS—2 型礦用
供水裝置。安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”運(yùn)行正常。
(二) 礦井證照
采礦許可證證號(hào)： C1400002009111220045314，有效期 2018
年 8 月 13 日至 2020 年 8 月 13 日;安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(晉)
MK 安許證字[2016]GW027Y1B1，有效期 2016 年 5 月 5 日至 2019
年5月4日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91140000110695587U，
有效期 2006 年 7 月 18 日至 2036 年 7 月 14 日。
(三) 事故地點(diǎn)相關(guān)情況
事故發(fā)生在 15207 綜采工作面 113#支架至 115#支架煤壁側(cè)
陷落柱處。15207 綜采工作面位于礦井二采區(qū)西北部，采用綜采
放頂煤工藝，為刀把工作面，順槽長(zhǎng) 887m,可采長(zhǎng)度 515m，剩余
6
開采長(zhǎng)度 126.7m，進(jìn)回風(fēng)順槽沿煤層底板布置。2018 年 7 月 20
日 15207 綜采工作面完成刀把以里工作面推進(jìn)，刀把外工作面于
8 月 18 日開始生產(chǎn)，截止 12 月 17 日刀把外工作面累計(jì)推進(jìn)
143.3m。
15207 綜采工作面回風(fēng)順槽推進(jìn)至里程 346m 時(shí)揭露陷落柱
(X-104)，截止12月17日該陷落柱工作面方向揭露最寬為22.1m，
順槽方向揭露長(zhǎng)度為 33.9m，發(fā)生事故時(shí)工作面方向陷落柱揭露
長(zhǎng)度 13.5m。此陷落柱填充物由砂巖、泥巖、砂質(zhì)泥巖、煤、桃
花巖組成。
15207綜采工作面共布置124組支架，其中中間架118架，型
號(hào)為ZF5400/19/30型；過(guò)渡架6架，型號(hào)為ZFG6000/19/32型支架，
呈單列式布置覆蓋全長(zhǎng)工作面管理頂板。15207綜采工作面采煤
機(jī)型號(hào)MG300/700WD型，前后刮板輸送機(jī)型號(hào)SGZ764/630型，兩
端頭支護(hù)采用DZ-2.8型單體液壓支柱和4.4m長(zhǎng)π型梁支護(hù)頂板。
(一) 事故單位安全管理情況
山西平定匯能煤業(yè)有限公司每月“逢 5”開展井下安全大檢
查，其中每月 25 日為總經(jīng)理組織的隱患排查治理活動(dòng)，各副總
經(jīng)理、各生產(chǎn)職能部室正副職參加；檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由安質(zhì)部
負(fù)責(zé)督促落實(shí)。
(二) 地方人民政府及安全監(jiān)管部門履職情況
7
按照監(jiān)管權(quán)限劃分，匯能公司屬于平定縣監(jiān)管，平定縣煤炭
行業(yè)管理由平定縣煤炭工業(yè)局負(fù)責(zé)。2018 年 1 月至 12 月平定縣
煤炭工業(yè)局對(duì)該礦檢查 6 次，查出各類問(wèn)題 53 條，已全部整改
完畢。包礦五人小組對(duì)該礦檢查 94 次，查出各類問(wèn)題 216 條，
已全部整改完畢。
匯能公司屬平定縣煤炭工業(yè)局第一煤礦監(jiān)管五人小組監(jiān)管。
第一煤礦監(jiān)管五人小組主要負(fù)責(zé)采掘機(jī)運(yùn)通等方面的安全檢查
工作。成員有朱志容(組長(zhǎng)、負(fù)責(zé)采煤專業(yè))、葛兵義(負(fù)責(zé)掘
進(jìn)專業(yè))、朱玉明(負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè))、李德雍(負(fù)責(zé)通風(fēng)專業(yè))、
穆潤(rùn)吉(負(fù)責(zé)防治水專業(yè))。
平定縣煤炭工業(yè)局派駐在匯能煤業(yè)有限公司的駐礦安監(jiān)員
有三名，分別是孫楊(組長(zhǎng))、馮澤洲、趙國(guó)強(qiáng)，分三個(gè)班跟班
入井，履行駐礦安全監(jiān)管職責(zé)并完成上級(jí)交辦的其它事項(xiàng)。
三、 發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
(一) 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
12 月 17 日四點(diǎn)班入井人數(shù)共 92 人。其中帶班領(lǐng)導(dǎo)是安全
副總經(jīng)理王金平，綜采隊(duì) 20 人，準(zhǔn)備隊(duì) 13 人，掘進(jìn)隊(duì) 29 人，
機(jī)運(yùn)隊(duì) 12 人，通風(fēng)隊(duì) 10 人，安質(zhì)部 4 人，信息中心 2 人，駐礦
安監(jiān)員 1 人，班后自行出井 90 人。
12月 17日 14時(shí) 40 分左右綜采隊(duì)四點(diǎn)班跟班隊(duì)長(zhǎng)王永洞(綜
采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng))組織綜采隊(duì)當(dāng)班人員召開班前會(huì)。參會(huì)人員共 21
8
人，其中跟班隊(duì)長(zhǎng) 1 人，班長(zhǎng) 1 人，副班長(zhǎng) 1 人，支架工 5 人，
端頭工 3 人，機(jī)組工 2 人，清煤工 2 人，刮板輸送機(jī)司機(jī) 3 人，
電工 1 人，皮帶工 1 人，另有 1 人為送飯工。班前會(huì)上王永洞強(qiáng)
調(diào)了安全注意事項(xiàng)，要求打炮眼作業(yè)時(shí)班長(zhǎng)必須現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。班長(zhǎng)
閆小平分配了具體工作，安排支架工張克慰、采煤機(jī)司機(jī)郭海峰
為一組，支架工郝開明、端頭工李素強(qiáng)為一組，在處理陷落柱時(shí)
分兩組打炮眼。
15 時(shí) 40 分左右，王永洞與閆小平到達(dá) 15207 綜采工作面，
對(duì)工作面安全情況進(jìn)行巡查，未發(fā)現(xiàn)明顯安全隱患。16 時(shí)工人
陸續(xù)到達(dá)了工作面，16 時(shí) 10 分安全確認(rèn)完畢，16 時(shí) 20 分左右
當(dāng)班開始作業(yè)。21 時(shí)左右割煤一刀半，割煤任務(wù)完成，機(jī)組停
在約 60#支架處，全部支架護(hù)幫板均打開，前溜閉鎖，準(zhǔn)備在陷
落柱處打眼。張克慰、郭海峰一組(張克慰負(fù)責(zé)打眼、郭海峰負(fù)
責(zé)協(xié)助打眼、觀察周圍環(huán)境)，郝開明、李素強(qiáng)一組，共兩個(gè)小
組在工作面煤壁打眼作業(yè)，班長(zhǎng)閆小平負(fù)責(zé)監(jiān)督。打眼工作的具
體安排是：張克慰、郭海峰從 113#支架處開始往機(jī)尾方向打眼，
郝開明、李素強(qiáng)從 121#支架處開始往機(jī)頭方向打眼。開始作業(yè)
前，班長(zhǎng)閆小平對(duì)打眼地段進(jìn)行頂板檢查和敲幫問(wèn)頂，經(jīng)檢查后
未發(fā)現(xiàn)煤壁和頂板有安全隱患，然后安排四人打眼。張克慰、郭
海峰先把 114#支架護(hù)幫板收起，在此處打了上眼，緊接著在煤
壁中部打第二個(gè)眼。21 時(shí) 20 分左右，閆小平與郝開明、李素強(qiáng)
9
一組在 118#支架處檢修完鉆機(jī)后，閆小平去機(jī)尾開啟風(fēng)管閥門
開始試鉆，突然聽到張克慰大聲呼救。閆小平等人跑到 114#支
架處，發(fā)現(xiàn) 113#支架至 115#支架間的煤壁側(cè)片邦，郭海峰胸部
以下被矸石壓住，張克慰被矸石砸傷并壓住腿部。郭海峰當(dāng)場(chǎng)昏
迷，張克慰雙腿受傷。
(二)事故應(yīng)急處置情況
1.應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)情況
聽到呼救的閆小平用工作面語(yǔ)音喇叭呼叫當(dāng)班工作人員參
加搶救。閆小平組織工人將郭海峰、張克慰救出。王永洞于 21
時(shí) 30 分向礦調(diào)度室電話匯報(bào)了事故情況，現(xiàn)場(chǎng)人員制作簡(jiǎn)易擔(dān)
架將郭海峰、張克慰護(hù)送上井。22 時(shí) 8 分，值班調(diào)度員王建周
給平定縣人民醫(yī)院打電話叫了救護(hù)車。22 時(shí) 19 分，郭海峰升井，
被緊急送往平定縣人民醫(yī)院，22 時(shí) 35 分左右在東鎖簧村附近遇
到醫(yī)院救護(hù)車，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)診斷確認(rèn)死亡。23 時(shí) 4 分，張
克慰升井，被送往平定縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治。
2.事故報(bào)告情況
2018 年 12 月 17 日 22 時(shí) 16 分，山西平定匯能煤業(yè)有限公
司值班調(diào)度員王建周向平定縣煤炭工業(yè)局電話匯報(bào)事故情況。平
定縣煤炭工業(yè)局指示山西平定匯能煤業(yè)有限公司啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，
全力搶救受傷人員并及時(shí)匯報(bào)救治進(jìn)展情況。22 時(shí) 50 分山西平
定匯能煤業(yè)有限公司調(diào)度值班員王建周向平定縣煤炭工業(yè)局電
10
話匯報(bào)，稱郭海峰經(jīng)平定縣人民醫(yī)院 120 急救車醫(yī)務(wù)人員診斷死
亡。平定縣煤炭工業(yè)局調(diào)度值班員 23 時(shí) 50 分向山西煤礦安全監(jiān)
察局陽(yáng)泉監(jiān)察分局電話匯報(bào)事故情況。
四、 事故現(xiàn)場(chǎng)勘察及技術(shù)分析
(一) 事故現(xiàn)場(chǎng)勘察
2018年12月19日，按照事故調(diào)查組的安排，事故調(diào)查技術(shù)組
會(huì)同礦方現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員及記錄人員入井對(duì)15207綜采工作面事故
現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察?？辈烨闆r如下：
1.勘察路線
副斜井→+574水平軌道大巷→二采區(qū)輔助軌道巷→15207綜
采工作面回風(fēng)順槽→15207綜采工作面→事故現(xiàn)場(chǎng)→原路返回
2.勘察情況
15207綜采工作面采高2.6m，布置有124組支架，其中113#
支架至121#支架為現(xiàn)揭露的陷落柱段，長(zhǎng)度13.5m。片幫段在113#
支架至115#支架之間，片幫長(zhǎng)度4.8m、高度1.6m、厚度0.6m。片
幫煤壁距刮板輸送機(jī)上齒軌邊2.4m，距刮板輸送機(jī)的煤壁側(cè)邊緣
1.7m。電纜槽高度0.7m，114#支架對(duì)應(yīng)煤壁中部和上側(cè)有排距為
0.8m的兩個(gè)炮眼。15207綜采工作面支架前梁全部伸出，并有效
接頂；除114#支架護(hù)幫板未及時(shí)支護(hù)到位外，其余支架護(hù)幫板全
部支護(hù)到位。護(hù)幫板規(guī)格為1.5m×0.6m。113#支架至115#支架的
護(hù)幫板處煤壁巖體為碩巖，與護(hù)幫板下方巖體分離，護(hù)幫板下方
11
煤壁呈光滑面。煤壁巖體片幫后形成三塊大石和碎石，石塊大體
規(guī)格石塊1：1.52m×0.93m×0.55m，石塊2：1.07m×0.43m×0.5m，
石塊3：0.58m×0.4m×0.3m。YT-28型鉆機(jī)被壓在114#架處石塊下，
鉆桿被埋入冒落的矸石中。15207綜采工作面進(jìn)回風(fēng)端頭各布置1
部通訊電話，回風(fēng)側(cè)電話距工作面煤壁13m，進(jìn)風(fēng)側(cè)電話布置在
刮板輸送機(jī)機(jī)頭。15207綜采工作面每隔3架安裝一盞礦用照明燈，
113#架有支架照明燈。
(二) 事故技術(shù)分析
1.根據(jù)證人證言、人員定位系統(tǒng)記錄及調(diào)度臺(tái)帳記錄匯報(bào)時(shí)
間推斷，確定本次事故發(fā)生時(shí)間為2018年12月17日21時(shí)20分。
2.據(jù)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查確定事故發(fā)生地點(diǎn)為
15207 綜采工作面 113#支架至 115#支架煤壁側(cè)陷落柱處。
3.據(jù)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員，調(diào)取人員定位系統(tǒng)記錄認(rèn)定該起事
故造成1人死亡，1人受傷。
4.本次事故原因分析：(1)陷落柱在形成過(guò)程中受力擠壓，
形成一個(gè)巖體滑裂面，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在陷落柱和煤體結(jié)合處打眼，
打眼產(chǎn)生震動(dòng)，誘發(fā)巖體滑面松裂；同時(shí)114#支架護(hù)幫板收起，
未及時(shí)支護(hù)煤壁，且在打眼處未設(shè)置臨時(shí)戧幫柱支護(hù)煤壁。(2)
根據(jù)垮落巖層的長(zhǎng)度、高度、厚度分析,在使用風(fēng)動(dòng)鑿巖機(jī)第一
次打眼前,對(duì)其進(jìn)行敲幫問(wèn)頂難以判斷是否有空幫現(xiàn)象，但風(fēng)動(dòng)
鑿巖機(jī)打眼時(shí)震動(dòng)較大，存在誘發(fā)片邦風(fēng)險(xiǎn)。
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(三)事故類型
經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，本起事故為頂板事故。
五、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故共造成 1 人死亡，1 人重傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失
人民幣壹佰叁拾捌萬(wàn)零玖佰元整(￥ 1，380，900 元)。
六、 事故原因和性質(zhì)
(一) 事故原因
1.直接原因
綜采工作面遇到陷落柱后，巖體存在隱蔽滑面，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人
員在未采取有效措施的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)，打鉆誘發(fā)滑面松裂，拔
鉆過(guò)程中巖體突然垮落，是造成事故的直接原因。
2.間接原因
(1)現(xiàn)場(chǎng)管理不力，安全監(jiān)護(hù)不到位。冒險(xiǎn)作業(yè)未得到有
效制止，是事故發(fā)生的主要原因。
(2)技術(shù)管理工作不到位。15207綜采作業(yè)規(guī)程和過(guò)陷落柱
安全技術(shù)措施對(duì)過(guò)陷落柱期間打鉆措施不具體，針對(duì)性不強(qiáng)，是
事故發(fā)生的重要原因。
(3)匯能公司安全生產(chǎn)責(zé)任制未落到實(shí)處。安全管理薄弱，
安全生產(chǎn)制度落實(shí)不力，是事故發(fā)生的又一重要原因。
(4)安全教育培訓(xùn)不到位。規(guī)程措施貫徹不力，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)
人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，安全意識(shí)淡薄，思想麻痹，存在僥幸心理，
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是造成事故的又一重要原因。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。
七、 責(zé)任劃分與處理建議
針對(duì)這起事故，事故調(diào)查組建議黨紀(jì)處分 1 人，政紀(jì)處分 8
人，行政罰款 5 人，事故單位罰款人民幣 40 萬(wàn)元。
八、 防范措施和整改建議
(一)匯能公司要認(rèn)真汲取本起事故教訓(xùn)，強(qiáng)化煤礦生產(chǎn)技
術(shù)管理。采掘工作面必須結(jié)合實(shí)際編制作業(yè)規(guī)程，在過(guò)地質(zhì)構(gòu)造
帶、破碎帶、應(yīng)力集中區(qū)時(shí)必須有針對(duì)性安全技術(shù)措施，并在施
工過(guò)程中嚴(yán)格按照規(guī)程措施進(jìn)行施工。
(二)匯能公司要加大安全投入，配齊安全生產(chǎn)管理人員，
切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。安全管理人員要認(rèn)真履行職責(zé)，做好作
業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的隱患排查工作，杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為。
(三)匯能公司要加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)工作，依照規(guī)定對(duì)井
下作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)
或者教育和培訓(xùn)不合格的人員不得下井作業(yè)。特種作業(yè)人員必須
經(jīng)培訓(xùn)合格后，持證上崗，杜絕頂替上崗、人證不符現(xiàn)象。
(四)平定縣人民政府及其煤炭行業(yè)監(jiān)管部門要深刻汲取
本次事故教訓(xùn)，加大煤礦安全監(jiān)管工作力度，加強(qiáng)對(duì)駐礦安檢員
及五人包礦巡查組的管理，切實(shí)發(fā)揮駐礦安監(jiān)員及五人包礦巡查
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組的監(jiān)管作用；督促煤礦企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真
開展隱患排查治理活動(dòng)，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。
