山西中煤華晉韓咀煤業(yè)有限責(zé)任公司“11.10”機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
山西中煤華晉韓咀煤業(yè)有限責(zé)任公司“11·10”機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
2017 年 11 月 10 日 9 時(shí)許，山西華晉韓咀煤業(yè)有限責(zé)任公
司(以下簡(jiǎn)稱韓咀煤業(yè))井下中央變電所發(fā)生一起機(jī)電事故，
造成 1 人死亡，1 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 101.9 萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條
例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦生產(chǎn)安
全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，2017 年 11 月 11 日，
山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局組織臨汾市監(jiān)委、市公安局、
市總工會(huì)、市安監(jiān)局、市煤炭工業(yè)局及山西中煤華晉能源有限
責(zé)任公司等單位成立了事故調(diào)查組，對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重
實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、詢問(wèn)事故
有關(guān)當(dāng)事人、查閱相關(guān)技術(shù)資料，并進(jìn)行綜合分析討論，查明
了事故經(jīng)過(guò)、事故原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，
確定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，
制定了事故防范措施。
一、事故單位基本情況
(一)山西中煤華晉能源有限責(zé)任公司概況
山西中煤華晉能源有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱中煤華晉公司)
是按照山西省政府〔2011〕19 次會(huì)議紀(jì)要和山西省國(guó)資委晉國(guó)
資〔2011〕29 號(hào)文件精神及股東雙方要求，從華晉焦煤有限責(zé)
2
任公司分立而來(lái)。將華晉公司原有的王家?guī)X煤礦項(xiàng)目(包括王
家?guī)X礦、選煤廠、綜合利用電廠和鐵路專用線)及兼并重組的
山西華晉韓咀煤業(yè)有限責(zé)任公司和山西華寧焦煤有限責(zé)任公司
分立組建為一個(gè)公司，由中煤能源集團(tuán)有限公司股份控股 51%，
山西焦煤持股 49%，自 2011 年 4 月 13 日起由中國(guó)中煤能源集團(tuán)
有限公司承擔(dān)安全生產(chǎn)及經(jīng)營(yíng)管理主體責(zé)任。
中煤華晉公司三礦安全生產(chǎn)由臨汾市負(fù)責(zé)監(jiān)管，王家?guī)X煤
礦項(xiàng)目中選煤廠、綜合利用電廠由運(yùn)城市負(fù)責(zé)監(jiān)管。
(二)山西華晉韓咀煤業(yè)有限責(zé)任公司概況
1.礦井基本情況
山西華晉韓咀煤業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱晉韓咀煤)是
經(jīng)省煤礦企業(yè)兼并重組整合領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤重組辦發(fā)
〔2009〕95 號(hào)、〔2011〕20 文批準(zhǔn)，由原山西鄉(xiāng)寧譚韓煤業(yè)有
限公司、原山西峰鑫煤業(yè)有限公司、原山西菩薩灘煤業(yè)有限公
司、原山西鄉(xiāng)寧宇田煤業(yè)有限公司(十關(guān)閉)四個(gè)煤礦及部分
新增資源重組整合而成，整合后井田面積為 25.2245km2，設(shè)計(jì)
可采儲(chǔ)量 124.12Mt。礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力 1.20Mt/a，服務(wù)年限
73.9 年。礦井于 2011 年 11 月 30 日開(kāi)工建設(shè)，2016 年 6 月 15
日完成生產(chǎn)能力等相關(guān)生產(chǎn)要素信息公告和復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收，轉(zhuǎn)
為生產(chǎn)礦井。
礦井為低瓦斯礦井，現(xiàn)開(kāi)采 2#煤層，煤塵具有爆炸性，自
燃傾向?yàn)樽匀?，自燃傾向性等級(jí)為Ⅱ級(jí)。礦井水文地質(zhì)類型為
中等。井下正常涌水量為 66.34m3/h，最大涌水量為 86.34m3/h。
目前井下布置有 1 個(gè)采煤面：32111 綜采工作面；3 個(gè)掘進(jìn)工作
3
面:32101 主運(yùn)順槽、32101 輔運(yùn)順槽、32111 工作面回撤通道掘
進(jìn)工作面。
2.礦井主要系統(tǒng)概況
(1)開(kāi)拓開(kāi)采系統(tǒng)
礦井采用斜井開(kāi)拓方式，共布置主斜井、副斜井、回風(fēng)立
井三個(gè)井筒。主斜井井筒裝備帶式輸送機(jī)，擔(dān)負(fù)全礦井煤炭提
運(yùn)任務(wù)，另側(cè)設(shè)行人臺(tái)階，兼作礦井的進(jìn)風(fēng)井和安全出口。副
斜井擔(dān)負(fù)礦井輔助運(yùn)輸任務(wù)，兼作礦井的進(jìn)風(fēng)井和安全出口。
回風(fēng)立井井筒內(nèi)設(shè)梯子間，作為礦井的回風(fēng)井和安全出口。三
個(gè)井筒均在 2#煤層落底。
礦井共劃分有五個(gè)盤區(qū)，現(xiàn)生產(chǎn)盤區(qū)為一盤區(qū)，為單水平
開(kāi)拓，水平標(biāo)高為+675。共布置有 2 煤西翼輔運(yùn)大巷、2 煤西翼
主運(yùn)大巷、2 煤西翼回風(fēng)大巷，北輔運(yùn)大巷、北主運(yùn)大巷、北回
風(fēng)大巷。
(2)通風(fēng)系統(tǒng)
礦井通風(fēng)系統(tǒng)采用“兩進(jìn)一回”，即主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，
回風(fēng)立井回風(fēng)。礦井通風(fēng)方式采用中央并列式；礦井通風(fēng)方法
采用機(jī)械抽出式。
(3)瓦斯防治
2016 年該礦瓦斯等級(jí)鑒定結(jié)果為低瓦斯礦井。礦井絕對(duì)瓦
斯涌出量為 5.04m3/min；相對(duì)瓦斯涌出量為 2.42m3/t；回采工
作面最大絕對(duì)瓦斯涌出總量為 2.41 m3/min；掘進(jìn)工作面最大絕
對(duì)瓦斯涌出量 0.39m3/min。
(4)綜合防塵系統(tǒng)
4
在主斜井工業(yè)廣場(chǎng)建有 2 個(gè)容積為 300m3的靜壓水池向井
下供水，在各掘進(jìn)工作面按要求建立了完善的綜合防塵管路系
統(tǒng)；各掘進(jìn)面均按要求在回風(fēng)流中安設(shè)捕塵網(wǎng)、凈化水幕。采
用濕式打眼、轉(zhuǎn)載點(diǎn)噴霧、定期清理浮塵、人工防塵等綜合防
塵措施。
(5)防滅火系統(tǒng)
2#煤層自燃傾向性為自燃，自燃等級(jí)為Ⅱ級(jí)。礦井建立完
成地面黃泥灌漿、束管監(jiān)測(cè)、工作面配備了阻化劑噴灑系統(tǒng)，
有效預(yù)防與防止煤層自燃。各轉(zhuǎn)載點(diǎn)、機(jī)電硐室均按要求設(shè)置
了消防器材。
(6)水害防治系統(tǒng)
礦井設(shè)立有地測(cè)科和探水隊(duì)，專門負(fù)責(zé)防治水管理及探放
水工作。配備有 ZDY-1200s 型煤礦用鉆機(jī) 2 臺(tái)、ZDY-1900s 型煤
礦用鉆機(jī) 2 臺(tái)，650 氣動(dòng)架柱式風(fēng)鉆 1 臺(tái)、180 氣動(dòng)架柱式鉆機(jī)
1臺(tái)，專用物探設(shè)備TERRA TEM礦用瞬變電磁儀一套，礦用SUMMIT
Ⅱ EX 防爆槽波以一套。
排水系統(tǒng)采用二級(jí)排水，共設(shè)水泵房三個(gè)，分別為中央水
泵房、一盤區(qū)水泵房、北水泵房；采區(qū)礦井水自流或通過(guò)小水
泵排至北水倉(cāng)和一盤區(qū)水倉(cāng)。一盤區(qū)水泵房共安裝三臺(tái)型號(hào)為
MD155-30×5 型礦用隔爆型耐磨多級(jí)離心泵，一臺(tái)工作、一臺(tái)備
用、一臺(tái)檢修，
(7)提升、運(yùn)輸系統(tǒng)
主斜井井筒裝備帶寬 1000mm 的帶式輸送機(jī)，擔(dān)負(fù)全礦井的
煤炭提升任務(wù)。副斜井擔(dān)負(fù)礦井的輔助運(yùn)輸任務(wù),輔助運(yùn)輸系統(tǒng)
5
采用防爆柴油機(jī)無(wú)軌膠輪車運(yùn)輸。
(8)供電系統(tǒng)
該礦地面建有 35kV 變電站一座。兩回供電電源分別取自西
坡 110kV 變電站和棗嶺 35KV 變電站，井下設(shè)有中央變電所、一
盤區(qū)變電所和北配電室。中央變電所共設(shè)有三回進(jìn)線，其中一
回路由35KV變電站10kV配電室Ⅰ段515開(kāi)關(guān)柜(KYN28A-12-02)
饋出至井下中央變電所 8001 高開(kāi)(PBG1-630/10Y)，電纜型號(hào)
MYJV32-8.7/10kV 3×240mm2，線路長(zhǎng)度 1350m；二回路由 35KV
變電站 10kV 配電室Ⅱ段 530 開(kāi)關(guān)柜(KYN28A-12-02)饋出至井
下 中 央 變 電 所 8002 高 開(kāi) ( PBG1-630/10Y ) ， 電 纜 型 號(hào)
MYJV32-8.7/10kV 3×240mm2，線路長(zhǎng)度 1350m；局扇專供回路
由 35kV 變電站 10kV 配電室Ⅱ段 535 開(kāi)關(guān)柜(KYN28A-12-02)
饋出至井下中央變電所 8201 高開(kāi)(PBG1-400/10Y)，電纜型號(hào)
MYJV22-8.7/10kV 3×95mm2，線路長(zhǎng)度 1350m。變電所內(nèi)安裝有
PBG1/10Y 系列礦用隔爆型永磁機(jī)構(gòu)高壓真空配電裝置 17 臺(tái)(以
下簡(jiǎn)稱“高開(kāi)”)，其中在用 10 臺(tái)(含進(jìn)線開(kāi)關(guān) 2 臺(tái)，母聯(lián) 1
臺(tái))，備用 7 臺(tái)。北配電室三回 10KV 電源線路引自一盤區(qū)變電
所不同母線段。
(9)緊急避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”
安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)：礦井裝備一套 KJ95N 型安全生產(chǎn)監(jiān)測(cè)、
監(jiān)控系統(tǒng)。
人員定位系統(tǒng)：礦井安裝了一套 KJ251A 型人員定位管理系
統(tǒng)，在主、副、立井口各安裝人員分站、電源 1 臺(tái)、檢卡器 1
臺(tái)、PH-24 電子顯示屏 1 臺(tái)、副井口作業(yè)人員顯示屏 1 套。井下
6
共設(shè)置 KJ251-F8 人員定位分站 14 臺(tái)，配接 KJF-210B 型讀卡器
56 臺(tái)，能覆蓋井下所有巷道和出入井口。
緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)：在井底車場(chǎng)配置 1 個(gè)永久避難硐室，與礦
井安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)
等系統(tǒng)相連接，可容納人數(shù) 100 人。另外，在 4#聯(lián)絡(luò)巷設(shè)置 2
組移動(dòng)救生艙，每艙容納 12 人。
壓風(fēng)自救系統(tǒng)：在主斜井工業(yè)場(chǎng)地建有一座壓風(fēng)機(jī)房，安
裝三臺(tái) SA250A-8-10K 型雙螺桿空氣壓縮機(jī)，兩臺(tái)工作，一臺(tái)備
用。在采掘工作面和其他人員較集中的地點(diǎn)均設(shè)置有 ZYJ(B)
型壓風(fēng)自救裝置。
供水施救系統(tǒng)：井下供水源引自 35KV 變電站 800m3高位水
池，從水池接出的主供水管路選用一趟Φ108×5 無(wú)縫鋼管沿主
井場(chǎng)地綜合管溝、主斜井井筒敷設(shè)至井下各采掘工作面和其他
巷道等用水地點(diǎn)。
通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)：程控調(diào)度通訊系統(tǒng)為大華 KTJ104,調(diào)度交換
機(jī)設(shè)計(jì)容量 300 門，井下分配 100 門、地面分配 200 門。
該礦設(shè)有礦長(zhǎng)、總工程師、安全礦長(zhǎng)、生產(chǎn)礦長(zhǎng)、機(jī)電礦
長(zhǎng)、礦長(zhǎng)助理等 6 名礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，管理科室設(shè)有生產(chǎn)調(diào)度科、安
監(jiān)科、機(jī)電科、通風(fēng)科、地測(cè)科等 5 個(gè)職能部門，安全生產(chǎn)管
理人員和特殊工種操作人員按規(guī)定取得了資格證書(shū)。
(三)礦井證照
該礦井證照齊全有效，為正常生產(chǎn)礦井。采礦許可證證號(hào)
為C1400002010021220057246，有效期自 2014年1月8日至2044
7
年 1 月 8 日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為(晉)MK 安許證字〔2016〕
GY048，有效期自 2016 年 4 月 25 日至 2019 年 4 月 24 日；營(yíng)業(yè)
執(zhí)照證號(hào)為 911400005759693146，有效期自 2011 年 5 月 27 日
至 2061 年 5 月 26 日；礦長(zhǎng)安全資格證證號(hào)為 15014010700033，
有效期至 2018 年 9 月 18 日。
(四)事故相關(guān)情況
11 月 8 日前，中央變電所在用 10 臺(tái)高開(kāi)負(fù)荷情況如下：
(1)8001、8002 為兩回路進(jìn)線開(kāi)關(guān)，8000 為母聯(lián)開(kāi)關(guān)；
(2)8004、8017 為一盤區(qū)變電所兩回動(dòng)力電源；
(3)8014 為 1#臨時(shí)變電所和 2#臨時(shí)變電所電源；
(4)8016 和 8201 為變電所內(nèi) 2#、3#變壓器(中央水泵房
雙回路控制電源)電源；
(5)8015 為 2 煤西翼主運(yùn)大巷帶式輸送機(jī)電源；
(6)8009 為變電所內(nèi) 1#變壓器(中央水倉(cāng)清淤)電源。
11 月 8 日后，中央變電所在用高開(kāi) 10 臺(tái)，備用 7 臺(tái)，在用
高開(kāi)與 11 月 8 日前相比，主要變化如下：
8201 高開(kāi)由運(yùn)行轉(zhuǎn)為冷備，原負(fù)荷 3#變壓器倒接至 8011
高開(kāi)，8011 高開(kāi)由冷備轉(zhuǎn)為運(yùn)行，為中央水泵房一回路控制電
源。但 8201 高開(kāi)上標(biāo)識(shí)牌未更改，仍為控制 3#變壓器。
二、事故發(fā)生前安全管理及政府監(jiān)管情況
(一)事故單位與主體企業(yè)安全管理情況
2017 年 1 月至 10 月，韓咀煤業(yè)自查 36 次，查處隱患 1571
條；中煤華晉公司進(jìn)行安全檢查 70 次，查處隱患 877 條。
(二)安全監(jiān)管部門履職情況
8
臨汾市煤炭工業(yè)局(含臨汾煤炭局駐臨央企監(jiān)管中心)，
2017 年 1 月至 10 月共檢查韓咀煤業(yè) 14 次，共查處 259 條隱患，
建議 15 條。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
由于原中央水泵房控制電源兩回路變壓器容量不匹配，為
確保供電安全，需將原二回路控制電源由 3#變壓器倒接至 1#變
壓器，1#變壓器負(fù)荷倒接至 3#變壓器。
2017 年 11 月 10 日早班，機(jī)運(yùn)隊(duì)值班副隊(duì)長(zhǎng)崔建章主持召
開(kāi)班前會(huì)，根據(jù)已審批的電氣作業(yè)工作票安排任占東為此次作
業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，姚博為工作許可人，周磊磊、劉強(qiáng)、張偉負(fù)
責(zé)調(diào)整中央變電所 1#和 3#變壓器負(fù)荷線。
8 時(shí) 07 分以上五人先后到達(dá)中央變電所。任占東 8 時(shí) 37
分向礦調(diào)度室匯報(bào)，調(diào)度室 8 時(shí) 39 分同意停電檢修作業(yè)。
接到調(diào)度許可后，任占東安排姚博(工作許可人)對(duì) 1#、
3#變壓器高壓配電裝置進(jìn)行停電操作，周磊磊監(jiān)護(hù)。姚博根據(jù)
現(xiàn)場(chǎng) 1#、3#變壓器所對(duì)應(yīng)電源牌板編號(hào)為 8009、8201 高壓配電
裝置進(jìn)行分閘(實(shí)際 3#變壓器 11 月 8 日已經(jīng)由 8201 高開(kāi)調(diào)整
至 8011)、退出斷路器隔離小車停電，通過(guò)觀察窗口確認(rèn)隔離
插銷處于分離位置，懸掛“有人工作，禁止合閘”字樣警示牌。
停電后，瓦斯檢查無(wú)異，任占東安排姚博負(fù)責(zé)拆除 1#變壓
器負(fù)荷線，張偉協(xié)助其工作，劉強(qiáng)負(fù)責(zé) 1#變壓器的驗(yàn)電工作，
周磊磊負(fù)責(zé)拆除 3#變壓器負(fù)荷線及驗(yàn)電、放電工作。在姚博打
開(kāi) 1#變壓器低壓側(cè)等待劉強(qiáng)驗(yàn)電時(shí)，任占東安排劉強(qiáng)協(xié)助周磊
9
磊拆除 3#變壓器喇叭嘴螺栓。劉強(qiáng)到達(dá) 3#變壓器后，在變壓器
右方拆除低壓側(cè)喇叭嘴螺栓，任占東在 3#變壓器低壓側(cè)側(cè)面站
立，此時(shí)周磊磊用開(kāi)口扳手拆除負(fù)荷線壓線板接線柱螺栓，開(kāi)
口扳手接觸接線柱螺栓后，3#變壓器低壓側(cè)相間短路著火，電
弧將周磊磊、任占東灼傷。
(二)應(yīng)急處置情況
發(fā)生事故后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即使用滅火器對(duì)周磊磊及 3#變壓
器滅火，姚博立即聯(lián)系調(diào)度室和輔運(yùn)隊(duì)，約 6 分鐘后輔運(yùn)隊(duì)膠
輪車趕到現(xiàn)場(chǎng)，姚博和張偉扶周磊磊和任占東一起上車，9 時(shí)
13 分升井。周磊磊和任占東經(jīng)河津市人民醫(yī)院急救后送往運(yùn)城
市人民醫(yī)院，周磊磊搶救無(wú)效于當(dāng)日 14 時(shí) 30 分死亡。
(三)事故遲報(bào)情況
10 日 9 時(shí) 03 分，姚博向礦調(diào)度匯報(bào)中央變電所有兩名電工
被電弧灼傷。
9 時(shí) 05 分調(diào)度室值班員張澤龍向礦調(diào)度室主任任吉玉匯
報(bào)，任吉玉得知消息后立即向總經(jīng)理黃建岳匯報(bào)。
9 時(shí) 13 分傷員升井，總經(jīng)理黃建岳立即安排車輛將兩名傷
員送往河津市人民醫(yī)院醫(yī)治。
11 時(shí)許兩名傷員被送往運(yùn)城市人民醫(yī)院醫(yī)治。
13 時(shí) 16 分礦調(diào)度將具體情況向中煤華晉公司總調(diào)匯報(bào)。
14 時(shí) 30 分傷員周磊磊經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。
15 時(shí) 07 分匯報(bào)山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局。
四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析
(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查
10
2017 年 11 月 11 日，事故調(diào)查技術(shù)組會(huì)同煤礦相關(guān)人員對(duì)
事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查。
1.勘查路線
(1)地面：井口、調(diào)度室。
(2)井下：地面-副斜井-中央變電所。
2.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
(1)地面勘查情況
在機(jī)運(yùn)隊(duì)會(huì)議室，對(duì) 2017 年 11 月 10 日早班班前會(huì)會(huì)議記
錄、崗位操作規(guī)程、技術(shù)措施、工作票等資料進(jìn)行查閱；在井
口，對(duì) 2017 年 11 月 10 日職工出入井記錄、出入井人員檢身登
記表等記錄進(jìn)行核查；在調(diào)度室，對(duì)礦井人員定位系統(tǒng)、視頻
監(jiān)控、調(diào)度電話錄音等資料進(jìn)行查閱。
(2)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
11 月 11 日，事故聯(lián)合調(diào)查組人員入井到中央變電所事故現(xiàn)
場(chǎng)，查看中央變電所現(xiàn)場(chǎng)供電系統(tǒng)圖、3#變壓器低壓側(cè)接線腔
狀況，核實(shí) 8201、8009、8011 高壓開(kāi)關(guān)負(fù)荷情況及標(biāo)識(shí)牌內(nèi)容、
作業(yè)人員位置，查看現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)工具損毀情況?，F(xiàn)場(chǎng)附圖如下：
圖 1 事故現(xiàn)場(chǎng) 8201 高開(kāi)和 3#變壓器
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圖 4 事故現(xiàn)場(chǎng) 3#變壓器接線腔防爆蓋
(二)事故技術(shù)分析
根據(jù)當(dāng)班班前會(huì)記錄、入井人員定位軌跡、停送電工作票、
中央變電所水泵控制電源改造安全技術(shù)措施、供電系統(tǒng)圖、現(xiàn)
場(chǎng)勘查及詢問(wèn)筆錄，分析如下：
11 月 8 日將 3#變壓器的高壓配電裝置由 8201 調(diào)整為 8011
后，未及時(shí)變更高壓開(kāi)關(guān)標(biāo)志牌；11 月 10 日停電作業(yè)未嚴(yán)格執(zhí)
行停電工作票，只按照現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)關(guān)標(biāo)識(shí)牌停電，造成 3#變壓器配
電開(kāi)關(guān)錯(cuò)誤停電；在未執(zhí)行驗(yàn)電、放電安全技術(shù)措施的情況下
帶電作業(yè)，導(dǎo)致 3#變壓器低壓側(cè)相間短路產(chǎn)生電弧，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作
業(yè)人員電弧灼傷。
(三)事故類型
依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為機(jī)電事故。
五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成一人死亡，一人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失
101.99 萬(wàn)元(不含事故罰款)。
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韓咀煤業(yè)“11·10”機(jī)電事故傷亡人員基本情況表
序
號(hào)
姓 名 性別 年齡 籍 貫 學(xué)歷 工齡 工種 傷亡
情況 培訓(xùn)情況
1 周磊磊 男 26 山西省河津市 大專 3 年 電工 工亡 己培訓(xùn)
2 任戰(zhàn)東 男 38 山西省鄉(xiāng)寧縣 中專 6 年 電工 工傷 已培訓(xùn)
六、事故原因及性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
電工周磊磊在拆除井下中央變電所 3#變壓器負(fù)荷線時(shí)
(實(shí)際帶電)，未執(zhí)行驗(yàn)電、放電、掛接地線技術(shù)措施，造
成變壓器相間短路產(chǎn)生電弧，導(dǎo)致事故發(fā)生。
2.間接原因
(1)《停送電工作票制度》執(zhí)行不嚴(yán)格，造成 3#變壓
器在拆除負(fù)荷線時(shí)帶電作業(yè)，這是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原
因。
(2)11 月 8 日將 3#變壓器的高壓配電裝置由 8201 調(diào)
整為 8011 后，未及時(shí)變更高壓開(kāi)關(guān)標(biāo)志牌，造成事故當(dāng)班
作業(yè)人員錯(cuò)誤停電，這是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一主要原因。
安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，安全技術(shù)措施貫徹不力，
隱患排查治理不徹底，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理不到位，這是導(dǎo)致
事故發(fā)生重要原因。
(4)對(duì)職工安全培訓(xùn)教育不夠，作業(yè)人員自?；ケＲ?/p>
思淡薄，也是事故發(fā)生的原因。
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(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。
七、責(zé)任劃分與處理建議
(一)不予追究責(zé)任人員 1 人
1.周磊磊，男，25 歲，群眾，大專學(xué)歷，2014 年 8 月
參加工作，機(jī)運(yùn)隊(duì)電工，負(fù)責(zé)當(dāng)班停電監(jiān)護(hù)及 3#變壓器拆線
及驗(yàn)電、放電、掛接線工作。未盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任，未驗(yàn)電、放
電直接拆除負(fù)荷線，對(duì)事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中
已死亡，不再追究其責(zé)任。
(二)給予黨紀(jì)、政紀(jì)及行政處罰人員共 12 人
2.任占東，男，38 歲，群眾，中專學(xué)歷，2011 年 8 月
參加工作，機(jī)運(yùn)隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)，當(dāng)班檢修工作現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未
嚴(yán)格履行工作票工作現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人的職責(zé)，3#變壓器未停電的
情況下由工作轉(zhuǎn)為檢修，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》
第二十二條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人
民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)
運(yùn)隊(duì)班長(zhǎng)職務(wù)。
3.姚 博，男，24 歲，群眾，大專學(xué)歷，2014 年 5 月參
加工作，機(jī)運(yùn)隊(duì)電工，工作票許可人，負(fù)責(zé)當(dāng)班停送電和 1#
變壓器拆負(fù)荷，未嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，造成 3#變壓器帶電
轉(zhuǎn)入檢修，違反《煤礦安全規(guī)程》第四百八十一條之規(guī)定，
對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處
理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，建議撤銷其特殊工種資格證。
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4.崔建章，男，43 歲，群眾，中專學(xué)歷，2011 年 8 月
參加工作，機(jī)運(yùn)隊(duì)當(dāng)班值班副隊(duì)長(zhǎng)。班前會(huì)未對(duì)工作票的內(nèi)
容詳細(xì)講解，當(dāng)班跟班未到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)盯守，現(xiàn)場(chǎng)安全管
理不到位，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條
的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安
全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)運(yùn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)
職務(wù)。
5.李 樂(lè)，男，27 歲，中共黨員，大專學(xué)歷，2013 年 10
月參加工作，機(jī)運(yùn)隊(duì)技術(shù)員，負(fù)責(zé)此次作業(yè)措施編制和貫徹
工作。安全技術(shù)措施貫徹不力，中央變電所更改后的系統(tǒng)標(biāo)
識(shí)牌未及時(shí)安排更換，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》
第二十二條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人
民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)
運(yùn)隊(duì)技術(shù)員職務(wù)。
6.任戰(zhàn)學(xué)，男，44 歲，群眾，大專學(xué)歷，2011 年 8 月
參加工作，機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，主持機(jī)運(yùn)隊(duì)全面工作，是本隊(duì)的安
全第一責(zé)任者，對(duì)系統(tǒng)調(diào)整安排不詳細(xì)，措施落實(shí)不到位，
違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對(duì)
事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》
第一百零四條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)職務(wù)。
7.董全生，男，47 歲，中共黨員，大專學(xué)歷，2011 年 8
月參加工作，機(jī)電科副書(shū)記，具體分管機(jī)運(yùn)隊(duì)。對(duì)機(jī)運(yùn)隊(duì)兩
次系統(tǒng)調(diào)整工作安排不細(xì)致，技術(shù)管理不到位，違反《中華
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人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)
重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行
規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)電科副書(shū)記職務(wù)。
8.秦海初，男，30 歲，中共黨員，本科學(xué)歷，2009 年 7
月參加工作，機(jī)電科科長(zhǎng)，主持機(jī)電科全面工作。機(jī)電管理
不細(xì)不實(shí)，監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十
二條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)電科科長(zhǎng)職務(wù)。
9.張 緣，男，41 歲，中共黨員，本科學(xué)歷，2000 年 7
月參加工作，韓咀煤業(yè)機(jī)電副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電管理工
作；當(dāng)班帶班礦長(zhǎng)，技術(shù)管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)
事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行
為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)電副
總經(jīng)理職務(wù)。
10.馬會(huì)鎖，男，54 歲，中共黨員，大專學(xué)歷，1982 年
1 月參加工作，安監(jiān)科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全管理及培訓(xùn)工作。
對(duì)職工培訓(xùn)不到位，安全隱患排查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有
重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分
暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給其行政記大過(guò)處分。
11.陳力慧，男，1977 年 5 月，中共黨員，本科學(xué)歷，
1995 年 8 月參加工作，韓咀煤業(yè)安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦井安
全管理和培訓(xùn)工作。對(duì)礦井安全監(jiān)管不到位，對(duì)職工培訓(xùn)不
到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域
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違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給
其行政記大過(guò)處分。
12.黃建岳，男，1964 年 8 月，中共黨員，研究生學(xué)歷，
1989 年 11 月參加工作，韓咀煤業(yè)黨委副書(shū)記、總經(jīng)理，礦
井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，職工
安全教育培訓(xùn)不到位，事故發(fā)生后未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)有關(guān)部
門，在這起事故中負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰
款處罰規(guī)定(試行)》第十一條第二款的規(guī)定，建議對(duì)其處
上一年年收入(24.8 萬(wàn)元)60%的罰款，計(jì) 14.688 萬(wàn)元；依
據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二
條的規(guī)定，建議給其行政記過(guò)處分；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律
處分條例》第一百一十三條的規(guī)定，建議給其黨內(nèi)警告處分。
13.孫志宇，男，中共黨員，韓咀煤業(yè)黨委書(shū)記，主持
礦黨委全面工作，按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”原則，與總
經(jīng)理共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不
到位，對(duì)事故遲報(bào)失察，在這起事故中負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中
國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條的規(guī)定，建議給其
黨內(nèi)警告處分。
(三)對(duì)責(zé)任單位的處理建議
1.韓咀煤業(yè)為中央企業(yè)，隱患排查治理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安
全管理不嚴(yán)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不夠，導(dǎo)致事故發(fā)生。違
反《安全生產(chǎn)法》第三十八條、第四十一條、第四十三條的
規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四
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條第一款的規(guī)定，建議給予其罰款 30 萬(wàn)元的行政處罰；事
故發(fā)生后，未按有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條
例》第四十六條第一款的規(guī)定，給予警告，并處罰款 10 萬(wàn)
元。
2.中煤華晉公司對(duì)下屬企業(yè)監(jiān)督檢查不力，對(duì)職工安全
教育培訓(xùn)不夠，事故發(fā)生后未及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，建議向
臨汾市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
3.臨汾市煤炭工業(yè)局負(fù)責(zé)該礦安全生產(chǎn)日常監(jiān)督管理
工作，對(duì)企業(yè)隱患排查治理監(jiān)督不到位，對(duì)企業(yè)遲報(bào)事故失
察，建議向臨汾市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
八、防范和整改措施
(一)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，杜絕違章作業(yè)。韓咀煤業(yè)要加大
反“三違”力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為。
(二)加強(qiáng)技術(shù)管理，確保措施落實(shí)。韓咀煤業(yè)要進(jìn)一
步明確安全技術(shù)措施中各重點(diǎn)環(huán)節(jié)的施工順序和安全注意
事項(xiàng)，強(qiáng)化安全技術(shù)措施的貫徹學(xué)習(xí)，使管理人員及現(xiàn)場(chǎng)作
業(yè)人員熟煉掌握施工流程和安全注意事項(xiàng)。
(三)構(gòu)建雙重預(yù)防工作機(jī)制。韓咀煤業(yè)要注重作業(yè)過(guò)
程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)防風(fēng)險(xiǎn)演變，隱患升級(jí)導(dǎo)致生產(chǎn)安全事
故發(fā)生。
(四)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。中煤華晉公司和韓咀煤業(yè)要
根據(jù)作業(yè)環(huán)節(jié)中的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，切實(shí)提高職
工安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和防控能力，落實(shí)好作業(yè)人員互保聯(lián)
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保責(zé)任。
(五)牢固樹(shù)立法律意識(shí)。中煤華晉公司和韓咀煤業(yè)要
加強(qiáng)法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)，完善事故報(bào)告制度，事故發(fā)生后，
及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，不得遲報(bào)。
附件：1.韓咀煤業(yè)“11·10”機(jī)電事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
2.韓咀煤業(yè)“11·10”機(jī)電事故調(diào)查組成員名單
及簽字表
事故調(diào)查組
2017 年 11 月 28 日
