水鋼能源公司“1·31”煤氣中毒事故調(diào)查報(bào)告

2018年1月31日18時(shí)56分，位于貴州省六盤水市鐘山區(qū)的首鋼水城鋼鐵(集團(tuán))有限責(zé)任公司能源公司富余煤氣發(fā)電站發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成9人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約846萬元。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院高度重視，副總理劉延?xùn)|，國(guó)務(wù)委員王勇分別作出重要指示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責(zé)任人責(zé)任，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。貴州省委書記孫志剛，省長(zhǎng)諶貽琴，常務(wù)副省長(zhǎng)李再勇，副省長(zhǎng)、公安廳廳長(zhǎng)郭瑞民等領(lǐng)導(dǎo)也作出了批示。國(guó)家安全監(jiān)管總局四司司長(zhǎng)馬銳，貴州省安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)葉文邦、貴州省國(guó)資委副主任朱繼民多次帶隊(duì)到現(xiàn)場(chǎng)督促指導(dǎo)事故查處工作。六盤水市委書記王忠，市長(zhǎng)李剛，副市長(zhǎng)何樞、李恒超等領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)六盤水市安全監(jiān)管局、鐘山區(qū)人民政府等有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定，經(jīng)六盤水市人民政府同意，成立由市安全監(jiān)管局牽頭，市監(jiān)察委、市公安局、市總工會(huì)、市經(jīng)濟(jì)和信息化委、市能源局、市人力資源和社會(huì)保障局、市市場(chǎng)監(jiān)管局等單位有關(guān)人員組成的水鋼能源公司“1·31”煤氣中毒事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，事故調(diào)查組聘請(qǐng)中鋼集團(tuán)武漢安全環(huán)保研究院、貴州省勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)技術(shù)研究院的5名冶金煤氣專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

1.首鋼水城鋼鐵(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱水鋼集團(tuán)公司)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91520200214409696J，類型有限責(zé)任公司(國(guó)有控股)，注冊(cè)地址貴州省六盤水市鐘山區(qū)巴西中路，法定代表人王建偉，注冊(cè)資本34.1395億元，屬于首鋼集團(tuán)控股企業(yè)。水鋼集團(tuán)公司始建于1966年，設(shè)置安全環(huán)保部、機(jī)動(dòng)部、生產(chǎn)運(yùn)輸部、能源公司、煉鐵廠等32個(gè)部室和二級(jí)單位，在崗職工8900人，資產(chǎn)總額125億元。以鋼鐵制造業(yè)為主，集采礦、煤焦化、進(jìn)出口貿(mào)易、汽車運(yùn)輸、機(jī)械加工、建筑安裝、水泥生產(chǎn)、電力生產(chǎn)等多種配套產(chǎn)業(yè)于一體的國(guó)有大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)。年生產(chǎn)能力350萬噸鋼，主要設(shè)備有1350m3的三高爐、2500m3的四高爐、100t的轉(zhuǎn)爐3座，高速線材生產(chǎn)線2套，小型棒材連續(xù)軋機(jī)3套，6萬千瓦的9#富余煤氣發(fā)電機(jī)組。

2.首鋼水城鋼鐵(集團(tuán))有限責(zé)任公司能源公司(以下簡(jiǎn)稱能源公司)于2016年4月由原水電(氧氣)廠與動(dòng)力廠合并而成，系水鋼集團(tuán)公司下屬二級(jí)單位，實(shí)行“四統(tǒng)一”管理，即：人力資源、財(cái)務(wù)、物資、生產(chǎn)調(diào)度由水鋼集團(tuán)公司統(tǒng)一管理，無獨(dú)立營(yíng)業(yè)執(zhí)照。負(fù)責(zé)水鋼集團(tuán)公司生產(chǎn)能源介質(zhì)的供給，主要有氧氣、氮?dú)?、氬氣、高爐鼓風(fēng)、余熱發(fā)電、中壓蒸汽、低壓蒸汽、壓縮空氣、高爐煤氣、焦?fàn)t煤氣、轉(zhuǎn)爐煤氣、軟水、除鹽水等能源產(chǎn)品,包含熱力車間、汽機(jī)車間、化學(xué)車間、燃?xì)廛囬g、鼓風(fēng)工段、干熄焦發(fā)電站、富余煤氣發(fā)電站、煤氣防護(hù)站、大河車間、供水車間、供電車間、制氧車間。

3.首鋼水城鋼鐵(集團(tuán))有限責(zé)任公司能源公司富余煤氣發(fā)電站(以下簡(jiǎn)稱富余煤氣發(fā)電站)于2010年11月立項(xiàng)，經(jīng)環(huán)評(píng)、安評(píng)、設(shè)計(jì)、施工后，于2012年6月30日首次并網(wǎng)試運(yùn)行，于2013年8月竣工驗(yàn)收。

主要設(shè)備：1×240t/h高溫高壓煤氣鍋爐、1×60MW高溫高壓凝汽式汽輪機(jī)、1×65MW發(fā)電機(jī)。

連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道隔斷裝置設(shè)有DN2400mm電動(dòng)三偏心蝶閥(以下簡(jiǎn)稱蝶閥)、3000mmU型水封(承受壓力為29.4kpa)。

富余煤氣發(fā)電站為能源公司下屬單位，無獨(dú)立營(yíng)業(yè)執(zhí)照。設(shè)有發(fā)電站站長(zhǎng)1人，兼職安全員1人，職工24人。

4.江西江鍋熱能動(dòng)力設(shè)備有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱江鍋公司)，成立于2001年8月，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913601007277

84846M,類型有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊(cè)地址江西省南昌市青云譜區(qū)青云譜佛塔路69號(hào)，法定代表人涂永紅，注冊(cè)資本600萬元，經(jīng)營(yíng)范圍A級(jí)鍋爐部件(鍋筒、膜式水冷壁除外)生產(chǎn)、銷售；鍛件、金屬?zèng)_壓件、汽車配件、化工設(shè)備、冶金設(shè)備、礦山機(jī)械配件的制造、銷售。

(二)高爐煤氣管網(wǎng)系統(tǒng)的平衡情況

水鋼集團(tuán)公司高爐煤氣管網(wǎng)主要?jiǎng)澐譃闅庠炊撕陀脩舳恕?/p>

氣源端主要有三高爐(容積為1350m3，煤氣發(fā)生量為30萬m3/h)、四高爐(容積為2500m3，煤氣發(fā)生量為40萬m3/h)。正常情況下，兩座高爐的煤氣發(fā)生總量為70萬m3/h。

用戶端為：

三高爐配套的熱風(fēng)爐，煤氣消耗量為12萬m3/h；

四高爐配套的熱風(fēng)爐，煤氣消耗量為18萬m3/h；

焦化廠3#焦?fàn)t、4#焦?fàn)t，總煤氣消耗量為12萬m3/h；

經(jīng)混合站加壓后輸送到博宏摳罐，煤氣消耗量為1萬m3/h。

能源公司1#至9#富余煤氣鍋爐的煤氣消耗量為27萬m3/h(其中，9#鍋爐的煤氣消耗量為20.4萬m3/h)。

正常情況下，氣源端的煤氣發(fā)生總量為70萬m3/h，用戶端的煤氣消耗總量亦為70萬m3/h，系統(tǒng)處于相對(duì)平衡狀態(tài)。

通常情況下，管網(wǎng)系統(tǒng)內(nèi)部煤氣量及煤氣壓力的波動(dòng)，主要由兩座煤氣柜(15萬m3高爐煤氣柜，16.5萬m3高爐煤氣柜)進(jìn)行“呼吸式”調(diào)節(jié)。

如果管網(wǎng)系統(tǒng)內(nèi)煤氣量及壓力均突增的情況，主要通過兩座放散塔(三高爐比肖夫除塵器放散塔設(shè)計(jì)放散量6萬m3/h，四高爐布袋除塵器放散塔設(shè)計(jì)放散量19萬m3/h)進(jìn)行對(duì)空燃燒放散調(diào)節(jié)。

(三)事故當(dāng)天高爐煤氣管網(wǎng)系統(tǒng)的實(shí)際運(yùn)行情況

1月31日，三高爐正常生產(chǎn)，四高爐按計(jì)劃于當(dāng)天中午12時(shí)休風(fēng)作降料面準(zhǔn)備工作。18時(shí)，四高爐逐步恢復(fù)風(fēng)量進(jìn)行降料面操作，煤氣發(fā)生量逐步恢復(fù)。

1月31日18時(shí)50分，三高爐、四高爐煤氣發(fā)生總量為66萬m3/h。而當(dāng)時(shí)煤氣用戶端的四高爐熱風(fēng)爐停用(正常使用時(shí)，煤氣消耗量為18萬m3/h)，9#鍋爐正在停爐檢修(正常使用時(shí)，煤氣消耗量為20.4萬m3/h)，即大約有38.4萬m3/h富余煤氣沒有負(fù)荷，而此時(shí)兩座高爐煤氣柜已處于高位運(yùn)行狀態(tài)，進(jìn)氣閥關(guān)閉，不再具有“呼吸式”調(diào)節(jié)功能。三高爐、四高爐兩座煤氣放散塔的實(shí)際放散量只有10萬m3/h。此時(shí)，管網(wǎng)系統(tǒng)內(nèi)還有約28.4萬m3/h的富余煤氣沒有負(fù)荷，因而，煤氣壓力繼續(xù)突增。

(四)施工前期準(zhǔn)備

2018年1月3日，富余煤氣發(fā)電站運(yùn)行中的9#鍋爐穩(wěn)燃柱局部垮塌，按水鋼集團(tuán)公司規(guī)定，報(bào)水鋼集團(tuán)公司機(jī)動(dòng)部申請(qǐng)外委施工。

1月17日，經(jīng)水鋼集團(tuán)公司交易中心招標(biāo)，江鍋公司中標(biāo)。

1月18日，水鋼集團(tuán)公司與江鍋公司簽訂《能源公司9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委修復(fù)項(xiàng)目》承攬合同，工期為2018年1月23日至2018年2月3日。

1月20日，富余煤氣發(fā)電站按計(jì)劃停運(yùn)。

1月22日，江鍋公司辦理能源公司9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委修復(fù)項(xiàng)目的施工方案、開工報(bào)告、安全管理協(xié)議、安全措施申報(bào)表、受限空間安全作業(yè)證等相關(guān)票據(jù)。

1月23日，江鍋公司馬用兵、楊秉六、付杰、徐后明、楊先章、王代樹6人進(jìn)場(chǎng)，富余煤氣發(fā)電站對(duì)施工人員進(jìn)行安全告知并考試，進(jìn)行施工前準(zhǔn)備。

1月24日至26日，施工人員完成穩(wěn)燃柱拆除及清理工作。

1月27日至30日，因天氣凝凍砌筑用的耐火磚未運(yùn)抵現(xiàn)場(chǎng)，期間未施工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

1月31日9時(shí)，耐火磚運(yùn)抵富余煤氣發(fā)電站，馬用兵組織楊秉六、付杰、徐后明、楊先章、王代樹，雇傭岳學(xué)明、王永康和陳有會(huì)(女)卸耐火磚。

12時(shí)左右，在能源公司生產(chǎn)保供室設(shè)備組岳萬強(qiáng)，能源公司生產(chǎn)保供室安全組劉沂、王亮，富余煤氣發(fā)電站當(dāng)班班長(zhǎng)楊朝舉的監(jiān)護(hù)下，楊秉六、付杰、徐后明、陳有會(huì)(女)、岳學(xué)明、楊先章6人進(jìn)入9#鍋爐爐膛內(nèi)砌筑穩(wěn)燃柱，馬用兵、王代樹、王永康3人從地面將耐火磚搬運(yùn)到爐膛內(nèi)。

15時(shí)左右，楊先章因家中有事先行離開施工現(xiàn)場(chǎng)。

17時(shí)40分，能源公司生產(chǎn)保供室安全組劉沂向安全組組長(zhǎng)鄭珺檑匯報(bào)施工方需要加班(辦理的當(dāng)天作業(yè)票施工時(shí)間至22時(shí))，鄭珺檑要求，安全組現(xiàn)場(chǎng)必須留一人監(jiān)護(hù)。經(jīng)劉沂和王亮商議，現(xiàn)場(chǎng)留下安全組劉沂監(jiān)護(hù)。

18時(shí)，四高爐逐步恢復(fù)風(fēng)量進(jìn)行降料面操作。

18時(shí)左右，岳萬強(qiáng)檢查施工質(zhì)量，看到穩(wěn)燃柱砌筑高度為1米，要求施工方砌筑到1.5米即停止當(dāng)天施工。

18時(shí)04分，富余煤氣發(fā)電站連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道蝶閥前壓力為11kpa。

18時(shí)20分，富余煤氣發(fā)電站站長(zhǎng)高輝、岳萬強(qiáng)、劉沂安排楊朝舉、富余煤氣發(fā)電站當(dāng)班人員曹勇進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)后，離開施工現(xiàn)場(chǎng)外出吃飯。

18時(shí)26分，四高爐TRT煤氣主管壓力為17.4kpa，四高爐放散塔逐步打開，開始放散。

18時(shí)35分，富余煤氣發(fā)電站連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道蝶閥前壓力表(量程為20kpa)超量程。

18時(shí)40分，由于三高爐放散塔操作電腦無放散歷史趨勢(shì)記錄，根據(jù)值班記錄，三高爐放散塔全量放散。

18時(shí)42分，能源公司調(diào)度室向煉鐵廠運(yùn)行值班室聯(lián)系，要求四高爐熱風(fēng)爐使用煤氣。

18時(shí)46分,15萬m3高爐煤氣柜儲(chǔ)氣量已達(dá)高位，為13萬m3，進(jìn)氣口關(guān)閉。

18時(shí)47分，能源公司調(diào)度室向煉鐵廠運(yùn)行值班室聯(lián)系，要求四高爐不要加風(fēng)。

18時(shí)54分，四高爐放散塔放散量為4.29萬m3/h。

18時(shí)54分，三高爐TRT煤氣主管壓力表(量程為30kpa)超量程。

18時(shí)56分，爐外搬運(yùn)耐火磚的馬用兵感到異常，立即電話聯(lián)系富余煤氣發(fā)電站負(fù)責(zé)人高輝，“現(xiàn)場(chǎng)有煤氣，快停爐”。此時(shí)，事故已經(jīng)發(fā)生。

(二)事故信息報(bào)告情況

1月31日19時(shí)06分，高輝向能源公司調(diào)度室報(bào)告事故情況。

19時(shí)07分，能源公司調(diào)度室向能源公司總經(jīng)理、煤氣防護(hù)站等相關(guān)人員報(bào)告事故情況。

19時(shí)21分，能源公司調(diào)度室向水鋼集團(tuán)公司總調(diào)度、水鋼集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故情況。

19時(shí)35分，水鋼集團(tuán)公司通過電話向市政府請(qǐng)求救援。

23時(shí)28分，鐘山區(qū)安全監(jiān)管局接到水鋼集團(tuán)公司事故信息報(bào)告。

23時(shí)59分，六盤水市安全監(jiān)管局接到鐘山區(qū)安全監(jiān)管局事故信息報(bào)告。

2月1日1時(shí)02分，六盤水市安全監(jiān)管局向貴州省安全監(jiān)管局報(bào)送事故信息。

7時(shí)32分，鐘山區(qū)安全監(jiān)管局接到水鋼集團(tuán)公司事故終報(bào)。

7時(shí)42分，六盤水市安全監(jiān)管局接到鐘山區(qū)安全監(jiān)管局事故信息終報(bào)。

8時(shí)15分，六盤水市安全監(jiān)管局向貴州省安全監(jiān)管局報(bào)送事故信息終報(bào)。

事故發(fā)生后，水鋼集團(tuán)公司未按規(guī)定向當(dāng)?shù)乜h級(jí)安全監(jiān)管部門報(bào)告事故相關(guān)信息。

(三)事故救援和善后處置情況

事故發(fā)生后，六盤水市委市政府主要負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故處置，同時(shí)要求能源公司立即開展泄漏煤氣排查整治工作，派出精干力量，及時(shí)排除險(xiǎn)情，防止發(fā)生其他次生事故。六盤水市安全監(jiān)管局、鐘山區(qū)人民政府等單位負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援和處置工作，前往醫(yī)院探望慰問傷員。

水鋼集團(tuán)公司黨委書記、董事長(zhǎng)王建偉，總經(jīng)理張新建等公司負(fù)責(zé)人趕往事故現(xiàn)場(chǎng)組織搶險(xiǎn)救援，能源公司煤氣防護(hù)站、水鋼總醫(yī)院等救援隊(duì)伍相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)參與搶險(xiǎn)救援，救援人員從9#鍋爐東、西兩側(cè)進(jìn)行搜救。

救援人員在富余煤氣發(fā)電站變頻室附近發(fā)現(xiàn)1名中毒人員，在東側(cè)大門發(fā)現(xiàn)1名中毒人員，在東側(cè)檢修平臺(tái)下發(fā)現(xiàn)1名中毒人員，在東側(cè)檢修平臺(tái)上發(fā)現(xiàn)4名中毒人員，在爐膛內(nèi)發(fā)現(xiàn)4名中毒人員，救援人員多次對(duì)現(xiàn)場(chǎng)搜救，未發(fā)現(xiàn)其他中毒人員。1月31日20時(shí)51分，11名中毒人員先后送到水鋼總醫(yī)院進(jìn)行治療，至此，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。截止2月8日，9名死者家屬均得到撫慰和補(bǔ)償，2名傷者得到全力救治。

(四)事故傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

事故共造成11人傷亡。截止2月1日1時(shí)59分，9名中毒人員經(jīng)搶救無效先后死亡，死亡原因?yàn)槊簹庵卸?，其?人生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)至水礦總醫(yī)院進(jìn)行治療。事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約846萬元。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

富余煤氣發(fā)電站9#鍋爐高爐煤氣管道用于隔斷煤氣的關(guān)鍵裝置蝶閥未關(guān)閉到位，在煤氣管網(wǎng)壓力突增的情況下，大量高爐煤氣通過蝶閥將U型水封擊穿進(jìn)入爐膛，造成爐膛內(nèi)、外的施工人員中毒。

(二)間接原因

1.水鋼集團(tuán)公司

(1)設(shè)備管理制度缺失。未按照《煤氣隔斷裝置安全技術(shù)規(guī)范》(AQ2048-2012)要求，明確在進(jìn)行蝶閥啟閉操作時(shí)必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。未建立蝶閥等重要設(shè)施設(shè)備定期檢維修、校驗(yàn)制度，從未對(duì)蝶閥進(jìn)行過檢維修和校驗(yàn)，未對(duì)蝶閥開展隱患排查治理。

(2)審查把關(guān)不嚴(yán)。未對(duì)可能危及作業(yè)安全的煤氣進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行受限空間作業(yè)安全條件確認(rèn)的情況下，有關(guān)部門即簽字同意，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員未嚴(yán)格按照《首鋼能源公司9#鍋爐穩(wěn)燃柱更換施工方案》要求，對(duì)施工人數(shù)和砌筑高度進(jìn)行有效監(jiān)督。

(3)煤氣管網(wǎng)系統(tǒng)壓力平衡處置不當(dāng)。能源公司調(diào)度室值班人員在煤氣管網(wǎng)壓力突增的情況下，只是電話通知煉鐵廠運(yùn)行值班室，要求“四高爐熱風(fēng)爐使用煤氣，四高爐不要加風(fēng)”，但對(duì)方是否落實(shí)，值班人員既不跟蹤，也未向能源公司領(lǐng)導(dǎo)及水鋼集團(tuán)公司總調(diào)度匯報(bào)。煉鐵廠運(yùn)行值班室在接到能源公司調(diào)度室值班人員要求使用煤氣、不要加風(fēng)的電話時(shí)，認(rèn)為不是水鋼集團(tuán)公司總調(diào)度的指令，不便執(zhí)行，也未及時(shí)向煉鐵廠領(lǐng)導(dǎo)及總調(diào)報(bào)告，是否作使用煤氣、不要加風(fēng)處理。富余煤氣發(fā)電站操作室未安排值班人員值守，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置蝶閥前壓力超量程、爐膛內(nèi)煤氣濃度超標(biāo)等突發(fā)情況。

(4)應(yīng)急救援管理不到位。未對(duì)9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委修復(fù)項(xiàng)目開展安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，未制定專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員、外來施工人員開展空氣呼吸器使用、應(yīng)急救援安全教育，缺乏必要的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和逃生知識(shí)，配備的空氣呼吸器不能滿足救援需要，發(fā)生煤氣泄漏時(shí)，監(jiān)護(hù)人員未能及時(shí)組織施工人員迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)。煤氣防護(hù)站人員的年齡結(jié)構(gòu)老化、裝備落后與煤氣防護(hù)站職責(zé)不匹配，救援人員盲目施救。

(5)外委項(xiàng)目以包代管。能源公司通過簽訂《首鋼水鋼外委工程安全、環(huán)保管理協(xié)議》，將外委項(xiàng)目的安全生產(chǎn)主體責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給施工方，由施工方編寫了簡(jiǎn)單、無可操作性的《首鋼能源公司9#鍋爐穩(wěn)燃柱更換施工方案》，未履行對(duì)施工方安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，對(duì)外委項(xiàng)目以包代管。

2.鐘山區(qū)有關(guān)部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。

鐘山區(qū)安全監(jiān)管局、鐘山區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局、鐘山區(qū)能源局對(duì)富余煤氣發(fā)電站安全監(jiān)督檢查不到位，鐘山區(qū)安全監(jiān)管局對(duì)企業(yè)的事故信息報(bào)送工作督促不到位。

(三)事故性質(zhì)認(rèn)定

水鋼能源公司“1·31”煤氣中毒事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)建議實(shí)施政紀(jì)處理、行政處罰的相關(guān)人員。

1.楊朝舉，富余煤氣發(fā)電站班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)施工項(xiàng)目安全條件確認(rèn)及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。未按規(guī)定對(duì)蝶閥啟閉狀態(tài)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)即對(duì)受限空間安全作業(yè)證上簽字同意。煤氣泄漏時(shí)，未能迅速組織施工人員撤離現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不追究責(zé)任。

2.曹勇，富余煤氣發(fā)電站職工，協(xié)助班長(zhǎng)對(duì)施工項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。發(fā)生煤氣泄漏時(shí)，未能迅速組織施工人員撤離現(xiàn)場(chǎng)，在救援過程中受傷。對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分。

3.劉沂，能源公司生產(chǎn)保供室安全組安全員，負(fù)責(zé)事故當(dāng)天現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)。將現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)交接給不具備煤氣防護(hù)知識(shí)的人員，且交接時(shí)未告知安全風(fēng)險(xiǎn)，在救援過程中受傷。對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分。

4.高輝，富余煤氣發(fā)電站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)發(fā)電站全面工作。未對(duì)蝶閥啟閉狀態(tài)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，未安排人員在操作室值班，將現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)交接給不具備煤氣防護(hù)知識(shí)的人員，且交接時(shí)未告知安全風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。

5.岳萬強(qiáng)，能源公司生產(chǎn)保供室設(shè)備組主管，負(fù)責(zé)9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委施工項(xiàng)目檢修管理。未對(duì)蝶閥啟閉狀態(tài)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，未嚴(yán)格按照《首鋼能源公司9#鍋爐穩(wěn)燃柱更換施工方案》要求，對(duì)施工人數(shù)和砌筑高度進(jìn)行有效監(jiān)督。對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。

6.游鵬，能源公司生產(chǎn)保供室生產(chǎn)組主任、調(diào)度室主任，負(fù)責(zé)能源、計(jì)量、統(tǒng)計(jì)、生產(chǎn)調(diào)度等部門的日常工作。事故當(dāng)班調(diào)度室值班領(lǐng)導(dǎo)，在煤氣管網(wǎng)壓力突增時(shí)，在與煉鐵廠運(yùn)行值班室聯(lián)系未得到處理的情況下，未按照規(guī)定向水鋼集團(tuán)公司總調(diào)度匯報(bào)。對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。

7.劉盛勇，能源公司生產(chǎn)保供室設(shè)備組主管師，負(fù)責(zé)動(dòng)力片區(qū)設(shè)備管理。未安排、督促對(duì)蝶閥的啟閉狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，未將蝶閥納入日常檢查范疇。對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

8.鄭珺檑，能源公司生產(chǎn)保供室安全組主任，負(fù)責(zé)能源公司安全教育培訓(xùn)、安全隱患排查治理等工作。對(duì)未提及煤氣區(qū)域作業(yè)安全措施的《能源公司9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委更換的外委施工安全、環(huán)保措施申報(bào)表》進(jìn)行了審批，未對(duì)富余煤氣發(fā)電站蝶閥開展隱患排查治理。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

9.陳均，能源公司有毒有害氣體防護(hù)站副站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)審核煤氣區(qū)域檢維修施工作業(yè)方案及安全措施。對(duì)未明確蝶閥關(guān)閉狀態(tài)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)要求的《配合3#、4#高爐同步檢修鍋爐、汽輪機(jī)部分檢修安全方案及受限空間安全措施》進(jìn)行了審核同意。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

10.朱瑞芳，能源公司總經(jīng)理助理，兼生產(chǎn)保供室主任、設(shè)備組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)生產(chǎn)保供室和設(shè)備組日常工作，分管富余煤氣發(fā)電站。未督促對(duì)蝶閥啟閉狀態(tài)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，未建立蝶閥等重要安全設(shè)施設(shè)備定期檢維修、校驗(yàn)制度，未制定9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委修復(fù)項(xiàng)目專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案。對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。

11.李慶，能源公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)生產(chǎn)管理工作，分管生產(chǎn)保供室生產(chǎn)組。對(duì)生產(chǎn)組的管理失察，未組織制定煤氣管網(wǎng)系統(tǒng)壓力平衡處置的方案及應(yīng)急措施，以致煤氣管網(wǎng)壓力突增時(shí)處置不當(dāng)。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。

12.鄭雄，能源公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。對(duì)涉煤氣檢修工程的安全管理失察，對(duì)施工方案及安全措施把關(guān)審查不嚴(yán)，未督促對(duì)蝶閥的啟閉狀態(tài)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

13.熊訓(xùn)強(qiáng)，能源公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)設(shè)備管理工作。負(fù)責(zé)設(shè)備管理相關(guān)方案、制度的審批，對(duì)維護(hù)、檢修及拆除等項(xiàng)目的安全管理工作。未督促對(duì)蝶閥的啟閉狀態(tài)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，未督促指導(dǎo)設(shè)備組建立蝶閥等重要安全設(shè)施設(shè)備定期檢維修、校驗(yàn)制度及9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委修復(fù)項(xiàng)目工程的施工方案、安全保護(hù)措施及專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案。對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。

14.王冶宇，能源公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)能源公司生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、安全等全面工作。對(duì)能源公司安全管理失察(未督促指導(dǎo)設(shè)備組建立蝶閥等重要安全設(shè)施設(shè)備定期檢維修、校驗(yàn)制度，未對(duì)蝶閥開展日常檢查與維護(hù)，安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)項(xiàng)目工程的審查把關(guān)不嚴(yán)，未督促9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委修復(fù)項(xiàng)目工程的施工方案、安全保護(hù)措施及專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案)。對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。

15.曾畢剛，水鋼集團(tuán)公司安全環(huán)保部有毒有害氣體防護(hù)站副站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)廠級(jí)、相關(guān)方工程項(xiàng)目安全協(xié)議、安全措施的審核，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全督查及考核。在未編寫煤氣區(qū)域作業(yè)安全措施的《能源公司9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委更換外委施工安全、環(huán)保措施申報(bào)表》上簽批同意。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

16.陳長(zhǎng)輝，水鋼集團(tuán)公司煉鐵廠調(diào)度室值班主任，負(fù)責(zé)煉鐵廠生產(chǎn)組織工作。在接到能源公司“四高爐熱風(fēng)爐使用煤氣，四高爐不要加風(fēng)”的電話通知后，既未使用煤氣、不要加風(fēng)處理，也未向煉鐵廠、水鋼集團(tuán)公司總調(diào)度匯報(bào)。對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分。

17.陳黔湘，水鋼集團(tuán)公司生產(chǎn)運(yùn)輸部部長(zhǎng)兼總調(diào)度長(zhǎng)，負(fù)責(zé)生產(chǎn)、管理、組織、協(xié)調(diào)工作。未根據(jù)煉鐵廠、能源公司的生產(chǎn)、檢修情況進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

18.馬俊，水鋼集團(tuán)公司機(jī)動(dòng)部主任工程師，負(fù)責(zé)聯(lián)系能源公司的機(jī)動(dòng)工作。未督促能源公司建立蝶閥等重要安全設(shè)施設(shè)備定期檢維修、校驗(yàn)制度，對(duì)能源公司9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委修復(fù)項(xiàng)目監(jiān)督管理失察。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

19.談?wù)穑摷瘓F(tuán)公司安全環(huán)保部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司安全環(huán)保部全面工作，負(fù)責(zé)向當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門報(bào)送事故信息。對(duì)富余煤氣發(fā)電站9#鍋爐檢維修工程的安全管理失察，未按規(guī)定向當(dāng)?shù)乜h級(jí)安全監(jiān)管部門報(bào)送事故信息。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

20.周歲元，水鋼集團(tuán)公司總經(jīng)理助理，兼機(jī)動(dòng)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)水鋼集團(tuán)公司設(shè)備管理工作，分管能源公司。對(duì)能源公司的安全管理失察(未督促指導(dǎo)設(shè)備組建立蝶閥等重要安全設(shè)施設(shè)備定期檢維修、校驗(yàn)制度，未對(duì)蝶閥開展日常檢查與維護(hù)，安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)項(xiàng)目工程的審查把關(guān)不嚴(yán)，未督促9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委修復(fù)項(xiàng)目工程的施工方案、安全保護(hù)措施及專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案)。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第三十八條第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議由六盤水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予上一年年收入40%的罰款。

21.夏朝開，水鋼集團(tuán)公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，對(duì)水鋼集團(tuán)公司的安全管理失察(未督促指導(dǎo)設(shè)備組建立蝶閥等重要安全設(shè)施設(shè)備定期檢維修、校驗(yàn)制度，未對(duì)蝶閥開展日常檢查與維護(hù)，安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)項(xiàng)目工程的審查把關(guān)不嚴(yán)，未督促9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委修復(fù)項(xiàng)目工程的施工方案、安全保護(hù)措施及專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案)，未督促安全環(huán)保部按規(guī)定向當(dāng)?shù)乜h級(jí)安全監(jiān)管部門報(bào)送事故信息。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第三十五條第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議由六盤水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予上一年年收入40%的罰款。

22.張新建，水鋼集團(tuán)公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議其本人向貴州省國(guó)資委、首鋼集團(tuán)公司寫出書面檢查，并報(bào)六盤水市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室備案。

建議由貴州省國(guó)資委、首鋼集團(tuán)公司按照干部管理權(quán)限落實(shí)對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員的政紀(jì)處分，處理結(jié)果報(bào)六盤水市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室備案。

(二)事故責(zé)任單位行政處罰及負(fù)有監(jiān)管職責(zé)單位的處理建議

1.水鋼集團(tuán)公司對(duì)富余煤氣發(fā)電站安全管理不到位，設(shè)備隱患排查不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議由六盤水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予水鋼集團(tuán)公司人民幣玖拾萬元整(￥900000.00元)的罰款。

2.建議責(zé)成水鋼集團(tuán)公司向貴州省國(guó)資委作出深刻書面檢查，并報(bào)六盤水市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室備案。

3.建議責(zé)成鐘山區(qū)安全監(jiān)管局、鐘山區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局、鐘山區(qū)能源局向鐘山區(qū)人民政府作出深刻書面檢查，并報(bào)六盤水市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室備案。

五、事故防范和整改措施

(一)健全安全管理制度。水鋼集團(tuán)公司要按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》、《煤氣隔斷裝置安全技術(shù)規(guī)范》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)企業(yè)各層級(jí)規(guī)章制度進(jìn)行梳理，對(duì)缺失、過時(shí)、針對(duì)性、操作性不強(qiáng)的部分進(jìn)行重新修改、完善，并組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行。

(二)持續(xù)深入開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理體系建設(shè)。水鋼集團(tuán)公司結(jié)合《冶金等工貿(mào)企業(yè)較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)與防范指導(dǎo)手冊(cè)》，開展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危害辨識(shí)工作，建立安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，明確責(zé)任和防范措施，修訂隱患排查治理制度，建立安全風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任清單，做到“一崗位一清單”。

(三)加強(qiáng)檢維修作業(yè)安全管理。水鋼集團(tuán)公司要切實(shí)落實(shí)受限空間作業(yè)、煤氣作業(yè)的安全管理，涉及高風(fēng)險(xiǎn)、多人作業(yè)的項(xiàng)目，無論投資規(guī)模大小，一律要提高審批層級(jí)，嚴(yán)格項(xiàng)目審批。各層級(jí)要嚴(yán)格落實(shí)檢維修方案審核、交叉作業(yè)協(xié)調(diào)、設(shè)備設(shè)施安全確認(rèn)、安全技術(shù)交底、作業(yè)人員安全培訓(xùn)、監(jiān)護(hù)人員配備及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等主體責(zé)任。

(四)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。水鋼集團(tuán)公司要對(duì)全公司所有涉煤氣區(qū)域開展排查，對(duì)煤氣區(qū)域作業(yè)人員必須持煤氣特種作業(yè)證上崗。完善外來人員安全教育培訓(xùn)制度，確保作業(yè)人員掌握相關(guān)安全知識(shí)和逃生知識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

(五)加強(qiáng)安全監(jiān)護(hù)人員管理。水鋼集團(tuán)公司要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員管理，嚴(yán)格執(zhí)行施工方案，控制作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)人數(shù)，提升安全監(jiān)護(hù)人員素質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)要立即停止作業(yè)迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)，并采取正確的應(yīng)急處理措施。

(六)加強(qiáng)應(yīng)急救援能力建設(shè)。嚴(yán)格對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化企業(yè)應(yīng)急能力建設(shè)，配齊配強(qiáng)煤氣防護(hù)站等應(yīng)急救援力量，強(qiáng)化應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)，建立專兼職應(yīng)急救援隊(duì)伍、配齊應(yīng)急設(shè)施裝備物資、健全應(yīng)急制度、加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急物資管理，定期開展應(yīng)急救援演練，及時(shí)總結(jié)評(píng)估，提升企業(yè)應(yīng)急能力。

(七)扎實(shí)開展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)。水鋼集團(tuán)公司要按照《市安全監(jiān)管局關(guān)于開展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)的通知》(六盤水安監(jiān)通〔2018〕14號(hào))，對(duì)煤氣儲(chǔ)存運(yùn)輸使用、高溫熔融金屬、檢維修作業(yè)等方面存在的重大生產(chǎn)安全事故隱患開展全面排查治理專項(xiàng)行動(dòng)。

(八)強(qiáng)化安全基礎(chǔ)管理。水鋼集團(tuán)公司要開展安全生產(chǎn)信息化建設(shè)，對(duì)關(guān)鍵裝備、流程實(shí)施在線監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)溫度、壓力、液位、有害氣體濃度等重要參數(shù)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)報(bào)警，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。

水鋼能源公司“1·31”煤氣中毒事故調(diào)查組

2018年3月30日