貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦4·18”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦4·18”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2018年4月18日14時(shí)40分，貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦(以下簡稱山腳樹礦)采一區(qū)211813采面發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失90.5556萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，2018年4月19日，成立了由貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局牽頭，盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、能源局、公安局、總工會等單位參加的山腳樹礦“4·18”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，對事故開展調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)調(diào)查取證、現(xiàn)場勘查和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦基本情況

山腳樹礦位于六盤水市盤州市盤關(guān)鎮(zhèn)境內(nèi)，隸屬盤江精煤股份公司，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力180萬噸/年，為證照齊全的生產(chǎn)礦井。

礦區(qū)面積20.7187平方公里，區(qū)內(nèi)主采煤層為10、12、14、15、17、18、18-1、19、20、22、24號。主采煤層均為突出煤層；除22、24號煤層未鑒定外，其余主采煤層的自燃傾向性為自燃；煤塵均有爆炸性；水文地質(zhì)類型中等。

礦井現(xiàn)有采一區(qū)、采二區(qū)兩個(gè)采區(qū)。礦井采用斜井開拓，分區(qū)抽出式通風(fēng)，帶式輸送機(jī)作為主運(yùn)輸，絞車配合軌道作為輔助運(yùn)輸，雙回路供電，放炮和綜掘機(jī)掘進(jìn)，U型棚和錨網(wǎng)索支護(hù)，走向長臂后退式綜合機(jī)械化開采。

事故發(fā)生時(shí)，采一區(qū)井下布置有21127下采面、211813采面，21105回風(fēng)巷、21105運(yùn)輸上山、216運(yùn)輸北石門、1200集中運(yùn)輸石門4個(gè)掘進(jìn)工作面。事故發(fā)生在211813采面。

山腳樹礦設(shè)置有以礦長和礦黨委書記為組長、副礦級領(lǐng)導(dǎo)為副組長、副總工程師和12個(gè)二級單位的主要負(fù)責(zé)人為成員的安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)安檢科、調(diào)度室等11個(gè)安全管理職能機(jī)構(gòu)。其中礦長楊德金，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理；礦黨委書記王永強(qiáng)，負(fù)責(zé)全礦黨群、宣傳和監(jiān)督礦行政貫徹執(zhí)行黨的安全生產(chǎn)方針的管理；副礦長伍澤勇，負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)管理，分管采一區(qū)、采二區(qū)、工資科；總工程師徐賢畢，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)及“一通三防”管理，分管總工室、通風(fēng)區(qū)；副礦長顧八信，負(fù)責(zé)全礦安全管理，分管安檢科；副礦長苗東風(fēng)，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸管理，分管機(jī)電科、運(yùn)輸區(qū)。全礦井下作業(yè)組織方式為“三八”制。

采一區(qū)下設(shè)有采一隊(duì)、采二隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、打鉆隊(duì)、技術(shù)室、調(diào)度室等26個(gè)隊(duì)室，采一隊(duì)負(fù)責(zé)211813采面。其中副礦長兼采一區(qū)區(qū)長李華，負(fù)責(zé)全區(qū)安全生產(chǎn)管理；區(qū)黨支部書記蘇剛，負(fù)責(zé)全區(qū)的黨群及職工教育培訓(xùn)管理；副區(qū)長曹國林，負(fù)責(zé)采煤管理，分管采一隊(duì)；副區(qū)長嚴(yán)廣德，負(fù)責(zé)采煤管理，分管采二隊(duì)；副區(qū)長侯建國，負(fù)責(zé)掘進(jìn)管理，分管掘進(jìn)隊(duì)；副區(qū)長徐興友，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸管理，分管機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)；副區(qū)長敖成龍、負(fù)責(zé)技術(shù)管理，分管技術(shù)室；副區(qū)長唐銨，負(fù)責(zé)防突打鉆管理，分管打鉆隊(duì)。事故發(fā)生前，曹國林在外學(xué)習(xí)，其工作由徐興友負(fù)責(zé)。

安檢科負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。全科在冊人員38人。其中科長楊照發(fā)，負(fù)責(zé)全科行政管理；副科長滿意，分管機(jī)電運(yùn)輸監(jiān)督管理；副科長夏詳忍，負(fù)責(zé)采一區(qū)安全監(jiān)督管理；副科長洪維剛，負(fù)責(zé)采二區(qū)安全監(jiān)督管理；副科長尚金海，負(fù)責(zé)“一通三防”安全監(jiān)督管理。安檢科每個(gè)班安排1名專職安全員負(fù)責(zé)211813采面的安全檢查工作。

(二)事故區(qū)域情況

211813采面布置在18號煤層，采面傾斜長度80米，走向長度603米，已回采548米，采用走向長臂后退式綜合機(jī)械化開采，支護(hù)方式為液壓支架支護(hù)，全部垮落法管理頂板，采高2.8米。采煤機(jī)型號為MG250/600-WD，刮板輸送機(jī)型號為SGZ764/500，液壓支架型號為ZY3300-15/33。

211813采面0點(diǎn)、4點(diǎn)班采煤，8點(diǎn)班檢修。

211813采面作業(yè)規(guī)程規(guī)定：采面刮板輸送機(jī)無證不得操作；刮板輸送機(jī)啟動(dòng)前，輸送機(jī)司機(jī)必須先發(fā)出開車信號，確認(rèn)無安全隱患，由現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人用聲光信號回復(fù)可以啟動(dòng)后，輸送機(jī)司機(jī)方可啟動(dòng)。

山腳樹礦采一區(qū)停電閉鎖管理制度規(guī)定：采面檢修設(shè)備時(shí)，必須指定專職人員停電閉鎖，并掛停電牌；檢修結(jié)束后，必須由指定的專職人員恢復(fù)設(shè)備供電。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年4月18日8點(diǎn)班，采一區(qū)采一隊(duì)隊(duì)長陳友富于6時(shí)30分組織召開班前會，當(dāng)班入井18人。主要是在211813采面檢修采煤機(jī)、電氣設(shè)備、兩巷拉底及打超前托棚。其中隊(duì)長陳友富現(xiàn)場安全管理，4人在采面運(yùn)輸巷、4人在回風(fēng)巷拉底及打超前托棚，鉗工班長楊成輝帶領(lǐng)邢祖勇、王天龍、蔣先品3名鉗工檢修采煤機(jī)及液壓支架，電工班長吳興剛帶領(lǐng)文香濤等3名電工檢修電氣設(shè)備，乳化泵司機(jī)1人。班前會后，18人相繼入井，8時(shí)40分左右到達(dá)211813采面，同時(shí)安全員和瓦檢員相繼到達(dá)采面。按照班前會的安排，相關(guān)人員到達(dá)各自的工作地點(diǎn)開展相應(yīng)的工作，采面的采煤機(jī)停在22～30號架。11時(shí)左右，楊成輝將采煤機(jī)往上開了0.3米左右(便于檢修)停機(jī)準(zhǔn)備檢修。楊成輝在確認(rèn)文香濤停了采面刮板輸送機(jī)的電、閉鎖、并掛了停電牌后，按下采煤機(jī)的急停按扭，便帶著蔣先品、邢祖勇、王天龍?jiān)?0號架處的人行道內(nèi)開始更換采煤機(jī)的導(dǎo)向滑鞋，由于固定導(dǎo)向滑鞋的螺絲變形，用板手拆不下來，于是4人就用風(fēng)鎬頭做的工具剁，進(jìn)度很慢。蔣先品提出用風(fēng)鎬來剁可能會快些，在征得楊成輝同意后，蔣先品就從30號架往上去找風(fēng)鎬。14時(shí)30分，文香濤到30號架處告訴楊成輝，要試一下刮板輸送機(jī)，楊成輝回答：“你試你的、我們都沒在溜子里”。楊成輝3人繼續(xù)剁螺絲，文香濤拔起采煤機(jī)的急停按扭，去下出口開刮板輸送機(jī)了，大約10分鐘左右，文香濤直接將刮板運(yùn)輸開起來了，剁螺絲的楊成輝、邢祖勇、王天龍就聽到“哎呦”一聲，抬頭一看，見到1人被拉倒在距他們2米處的刮板內(nèi)，邢祖勇、王天龍2人立即向下晃燈并大喊“停機(jī)”，同時(shí)楊成輝去按采煤機(jī)的急停按扭，楊成輝還沒按到，刮板輸送機(jī)停了，這時(shí)3人見到倒在刮板槽內(nèi)的人被橫拉到距上滾筒2米處的采煤機(jī)下面，頭朝向人行道。

(二)搶險(xiǎn)救援經(jīng)過及善后情況

事故發(fā)生后，楊成輝、邢祖勇、王天龍3人立即將被拉到采煤機(jī)下的人拉出，發(fā)現(xiàn)是蔣先品，當(dāng)時(shí)蔣先品已經(jīng)昏迷，但有呼吸，在采面上出口的隊(duì)長陳友富得知情況后，立即組織職工將蔣先品運(yùn)送出井，同時(shí)向采一區(qū)調(diào)度室匯報(bào)。15時(shí)55分蔣先品被送到等在井口的救護(hù)車上，并被送往山腳樹礦醫(yī)院，2018年4月19日1時(shí)15分，蔣先品因傷勢嚴(yán)重，搶救無效死亡。

善后工作按相關(guān)要求進(jìn)行了妥善處理。

(三)事故發(fā)生時(shí)間

經(jīng)調(diào)查取證，確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)間為2018年4月18日14時(shí)40分。

(四)事故報(bào)告經(jīng)過

19日1時(shí)15分，蔣先品經(jīng)山腳樹礦醫(yī)院搶救無效死亡，礦調(diào)度接到匯報(bào)后，于1時(shí)35分將事故簡報(bào)發(fā)送給盤江股份公司調(diào)度室，于1時(shí)40分將事故簡報(bào)發(fā)送給盤州市安監(jiān)局。各相關(guān)單位接到事故報(bào)告后，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)。由于在報(bào)告過程中礦未查清原因，在簡報(bào)中將事故原因報(bào)為蔣先品在211813采面行走到35號架摔傷致死。當(dāng)日查清原因后，礦將查清的原因報(bào)盤江股份公司，盤江股份公司以續(xù)報(bào)的方式報(bào)送盤州市安監(jiān)局，盤州市安監(jiān)局接到續(xù)報(bào)后及時(shí)進(jìn)行了上報(bào)。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

刮板輸送機(jī)將工人拉到采煤機(jī)下擠壓，造成工人多處受傷致死。

(二)間接原因

1、211813采面檢修班現(xiàn)場管理混亂。職工違章行走機(jī)道；職工違章操作刮板輸送機(jī)；職工違章停送電；現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員未指揮協(xié)調(diào)好現(xiàn)場檢修工作；現(xiàn)場安全監(jiān)管人員未監(jiān)管到位。

2、211813采面檢修班機(jī)電管理相關(guān)要求未得到落實(shí)。無刮板輸送機(jī)操作證的人員操作刮板輸送機(jī)；采煤機(jī)未檢修結(jié)束前違章送刮板輸送機(jī)的電。

3、隱患排查治理工作不徹底。主要還是針對井下現(xiàn)場的表面，未對整個(gè)過程的每個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)步驟進(jìn)行排查，導(dǎo)致211813采面檢修班現(xiàn)場管理混亂、機(jī)電管理相關(guān)要求未得到落實(shí)的隱患未排查出來。

4、職工安全培訓(xùn)教育工作不到位，職工自主保安意識不強(qiáng)。職工認(rèn)為無操作證短時(shí)間操作刮板輸送機(jī)、采煤機(jī)認(rèn)為是合規(guī)的，職工在未確保安全的前提下行走采面機(jī)道。

(三)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。

五、對事故單位及責(zé)任人的處理建議

(一)對事故責(zé)任人的處理建議

1、蔣先品，山腳樹礦采一隊(duì)鉗工。違章在機(jī)道內(nèi)行走，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2、文香濤，山腳樹礦采一隊(duì)電工。無證違章操作刮板輸送機(jī)，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

3、楊成輝，山腳樹礦采一隊(duì)鉗工班長。在采煤機(jī)檢修工作未完成，且未確認(rèn)鉗工蔣先品不在機(jī)道的情況下，同意電工送電啟動(dòng)刮板輸送機(jī)，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

4、范喬良，山腳樹礦211813采面當(dāng)班安全員。未及時(shí)制止采一隊(duì)職工違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.5萬元罰款。

5、陳友富，山腳樹礦采一隊(duì)隊(duì)長，當(dāng)班跟班隊(duì)長。未指揮協(xié)調(diào)好現(xiàn)場檢修工作，對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

6、徐興友，中共黨員，山腳樹礦采一區(qū)機(jī)電副區(qū)長，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸管理及臨時(shí)分管采一隊(duì)。對211813采面檢修班現(xiàn)場管理混亂、機(jī)電管理相關(guān)要求未得到落實(shí)的隱患未及時(shí)得到排查。對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

7、滿意，中共黨員，山腳樹礦安檢科副科長，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸安全管理。未認(rèn)真督促211813采面檢修班落實(shí)機(jī)電管理相關(guān)要求，對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

8、楊照發(fā)，中共黨員，山腳樹礦安檢科科長，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)監(jiān)督日常管理。對分管機(jī)電運(yùn)輸監(jiān)管工作的副科長未認(rèn)真履職失察。對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

9、李華，中共黨員，山腳樹礦副礦長兼采一區(qū)區(qū)長。采一區(qū)隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)排查出211813采面檢修班現(xiàn)場管理混亂、機(jī)電管理相關(guān)要求未得到落實(shí)的隱患，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

10、苗東風(fēng)，中共黨員，山腳樹礦副礦長，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸管理。未認(rèn)真檢查本單位機(jī)電運(yùn)輸方面，特別是211813采面檢修班機(jī)電管理相關(guān)要求未得到落實(shí)，對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

11、顧八信，中共黨員，山腳樹礦副礦長，負(fù)責(zé)全礦安全監(jiān)督和職工教育培訓(xùn)管理工作。未認(rèn)真監(jiān)督安全管理和職工教育培訓(xùn)工作，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

12、楊德金，中共黨員，山腳樹礦礦長，負(fù)責(zé)全礦安全、生產(chǎn)、經(jīng)營全面工作。未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處2.29萬元罰款。

13、王永強(qiáng)，中共黨員，山腳樹礦黨委書記。未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全管理和職工培訓(xùn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處2.29萬元罰款。

(二)對事故單位的處理建議。

山腳樹礦現(xiàn)場安全管理和職工安全培訓(xùn)不到位，工人違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處30萬元罰款。

六、防范措施及建議

(一)加強(qiáng)檢修工作的現(xiàn)場管理?，F(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員要徹實(shí)履行職責(zé)，指揮協(xié)調(diào)好各工種相互配合，嚴(yán)格監(jiān)督好職工不違章作業(yè)；現(xiàn)場安全監(jiān)管要對檢修工作的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)步驟監(jiān)管到位。

(二)各機(jī)電運(yùn)輸管理層面認(rèn)真監(jiān)督好檢修工作相關(guān)要求的落實(shí)工作。嚴(yán)格督促持證上崗工作，對無證操作設(shè)備的現(xiàn)場象要嚴(yán)格處理；嚴(yán)格督促停送電管理相關(guān)要求。

(三)嚴(yán)格開展隱患排查治理工作。針對檢修的每個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)步驟，徹實(shí)認(rèn)真開展隱患排查工作。

(四)認(rèn)真嚴(yán)格開展職工安全培訓(xùn)教育工作。提升職工的操作技能，提高職工的自主保安意識。

附件：1、山腳樹礦“4.18”事故現(xiàn)場示意圖。

2、山腳樹礦“4.18”事故調(diào)查組簽名表。

山腳樹礦“4·18”運(yùn)輸事故調(diào)查組

2018年6月8日