貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦“1·22”頂板事故調查報告

貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦“1·22”頂板事故調查報告

2018年1月22日9時18分，貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦(以下簡稱金佳礦)金一采區(qū)11224切眼掘進工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失134.4萬元。

事故發(fā)生后，金佳礦瞞報該起事故。2018年1月23日，貴州煤礦安全監(jiān)察局接到群眾舉報，金佳礦金一采區(qū)1月22日9時30分發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡。1月25日，貴州煤礦安全監(jiān)察局、貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局、盤州市安全生產監(jiān)督管理局聯合到金佳礦對該舉報進行核查，經查舉報確實。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，1月26日，成立了由貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局牽頭，盤州市安全生產監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、能源局、公安局、總工會等單位參加的金佳礦“1·22”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請盤州市人民檢察院對事故開展調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經調查取證和技術鑒定分析，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦基本情況。

金佳礦位于盤州市翰林街道辦境內，隸屬盤江精煤股份有限公司，為證照齊全的生產礦井，設計生產能力180萬噸/年。

礦區(qū)面積41.674平方公里，區(qū)內主采煤層為3、7、9、17、18-1、18、22號。主采煤層均為突出煤層；9號層煤的自燃傾向性為自燃，其它主采層煤的自燃傾向性為不易自燃；煤塵均有爆炸性。水文地質類型中等。

礦井現有金一采區(qū)、金二采區(qū)。采用平硐斜井聯合開拓，中央分列抽出式通風，帶式輸送機作為主運輸，絞車和單軌吊作為輔助運輸，雙回路供電，放炮和綜掘機掘進，U型棚和錨網索支護，走向長壁后退式綜合機械化開采。

事故發(fā)生時，井下布置有11173、1177、12170、1295四個綜采面，11224回風巷、11224切眼、212運輸石門、213回風石門、12223回風巷、12223運輸巷、1217回風巷、1217運輸巷、1298回風巷九個掘進工作面。

金佳礦設置有以礦長和礦黨委書記為組長、副礦級領導為副組長、副總工程師和12個二級單位的主要負責人為成員的安全工作領導小組，領導小組下設安檢科等11個安全管理職能機構。其中礦長陳發(fā)海，負責全礦安全生產管理；礦黨委書記馮四德，負責全礦黨群及宣傳和監(jiān)督礦行政貫徹執(zhí)行黨的安全生產方針的管理；安全副礦長喻洪能，負責安全監(jiān)督管理；總工程師王明仲，負責“一通三防”、防突、防治水及技術安全管理；楊剛，負責生產安全管理；何希江，負責機電運輸管理。

安檢科負責全礦安全生產監(jiān)督、落實管理。全科在冊人員26人，科長1名、黨支部書記1名、副科長5名、專職安全員7人、其它職工12名。其中：科長楊朝令，負責全科行政管理；黨支部書記舒亞莎，負責黨務及培訓；副科長張安輝，負責金一采區(qū)安全管理；副科長劉華榮，負責金二采區(qū)安全管理；副科長王斌，負責開拓安全管理；副科長王偉，負責技術和調度管理；副科長宋彪，負責地面安全管理。安檢科每個班安排2名專職安全員分別負責1個采區(qū)的安全監(jiān)管巡查工作。

金一采區(qū)領導班子分工：區(qū)黨支部書記駱秀恒，負責全區(qū)的黨群工作；副區(qū)長吳拾忠，主持全區(qū)安全生產管理；生產副區(qū)長何建宏，負責全區(qū)生產安全工作，分管掘六隊等四個掘進隊；采煤副區(qū)長李方進，負責采煤管理，分管采煤一隊；采煤副區(qū)長趙彥飛，負責采煤管理，分管采煤二隊；技術副區(qū)長陳元，負責全區(qū)技術管理，分管技術室；機電副區(qū)長龍鑫，負責全區(qū)機電運輸管理，分管機電一隊、機電二隊、綜合隊；工會主席兼經營副區(qū)長孫國志，負責采區(qū)工會及經營管理，分管經營班；帶班副區(qū)長金良櫟、莫基慶，負責0點班和4點班的帶班工作。采區(qū)的各采掘工作面現場施工隊組負責人兼安全員。

(二)事故區(qū)域情況。

11224切眼掘進工作面作業(yè)規(guī)程(以下簡稱作業(yè)規(guī)程)于2017年7月20日經礦總工程師組織會審并通過，11224切眼更改巷道斷面的安全技術措施于2017年12月9日經礦副總工程師組織會審并通過。

11224切眼掘進工作面設計長度154米，施工單位為掘六隊，2017年12月12日開始掘進，至事故發(fā)生共計掘進74.2米。

11224切眼掘進工作面布置在22號煤層中，采用放炮掘進，人工出渣。巷道斷面為凈寬4.5米、凈高2.5米的矩形斷面，凈斷面積11.25平方米。頂板永久支護采用錨桿+鋼筋網+錨索，錨桿間排距為0.8×0.8米，錨索間排距為1.6×1.6米；頂板臨時支護采用錨桿+鋼筋網，錨桿間排距為1.6×0.8米。11224切眼作業(yè)順序為準備、敲幫問頂、打眼、檢查瓦斯、裝藥聯線、站崗截人、檢查瓦斯、放炮、檢查瓦斯、臨時支護、永久支護、出矸、文明生產、交接班。臨時支護的順序為敲幫問頂、掛網、施工點錨桿、施工護壁臨時支護。

調查中發(fā)現，11224掘進工作面炮后的渣較多，常出現先清渣后做臨時支護的情況。

二、盤州市安全生產監(jiān)督管理局日常安全監(jiān)管情況

盤州市安全生產監(jiān)督管理局2017年以來按計劃每月至少到金佳礦檢查一次，派駐金佳礦安監(jiān)員為楊坤。楊坤兼有扶貧工作任務，2018年1月10日楊坤從駐樟木樹煤礦調到金佳礦駐礦至1月21日，正常開展駐礦的工作，1月22日至24日，楊坤在翰林街道辦小關村開展扶貧工作。

三、事故發(fā)生經過及搶險救援情況

(一)事故發(fā)生經過。

2018年1月22日0時，掘六隊當班出勤7人，由跟班副隊長李起云召開班前會，當班工作安排是正常掘進。0時40分左右7人入井，1時40分左右，7人先后到達11224切眼掘進工作面，上個班的部分錨索還未打，渣已出完。李起云帶領工人補打錨索，錨索打完后，打炮眼，7時50分左右放的炮，8時30分左右7人回到11224切眼掘進工作面開展臨時支護工作，網掛好后，準備打點錨，由于炮后產生的渣較多，架不上錨桿機，現場作業(yè)人員決定先出一部分渣，再架錨桿機打點錨。9時18分，頂板冒落下三塊不規(guī)則的矸石，其中一塊(最長處0.6米，最寬處0.5米，最厚處0.2米)砸在在無臨時支護地段出渣的蔣平安頭部，當場將蔣平安砸昏。

(二)搶險救援經過及善后情況。

2018年1日22時9時18分，蔣平安被冒落的矸石砸昏后，掘六隊的工友立即將其救出，并抬到臨時擔架上往地面運，一路有其它隊組工友參與運送，10時12分工友們將蔣平安送上盤江控股集團有限公司總醫(yī)院的救護車，10時34分蔣平安在送往醫(yī)院的途中死亡，致此搶險救援工作結束。善后工作按相關要求進行了妥善處理。

(三)事故發(fā)生時間。

經調查取證，確認事故發(fā)生時間為2018年1月22日9時18分。

(四)事故報告經過。

2018年1月22日9時20分，金一采區(qū)值班調度員封舟奎接到掘六隊跟班副隊長李起云匯報，本隊職工蔣平安被頂板冒落下的矸石砸傷頭部昏倒。9時21分，封舟奎向礦值班調度員黃波匯報了此情況，接著分別向金一采區(qū)的領導匯報。9時28分向生產副礦長楊剛(礦長在外期間，臨時負責全礦安全生產工作)匯報，接著分別向礦其它領導匯報。

(五)事故瞞報情況。

楊剛接到事故報告后，未安排礦方人員及時如實向盤州市相關部門匯報，自己也未向相關部門匯報，直到2018年1月25日，貴州煤礦安全監(jiān)察局、貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局、盤州市安全生產監(jiān)督管理局到金佳礦核查群眾舉報，才承認金佳礦發(fā)生了“1·22”頂板事故。

四、事故原因及性質

(一)直接原因。

11224切眼掘進工作面頂板冒落矸石，將在空頂下作業(yè)的工人蔣平安砸傷致死。

(二)間接原因。

1、掘六隊未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定的炮后先支護，后出渣的工序開展工作，造成空頂作業(yè)。

2、11224切眼掘進工作面的安全員為掘六隊當班跟班隊長李起云兼任，未起到安全監(jiān)督的作用。

3、金一采區(qū)及安監(jiān)科未認真督促、檢查掘六隊執(zhí)行作業(yè)規(guī)程在頂板管理方面的規(guī)定。

(三)事故性質。

事故調查組認定本次事故為責任事故。

五、對事故單位及責任人的處理建議

(一)對事故責任人的處理建議。

1、蔣平安，金佳礦掘六隊職工。違章在空頂下作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責任。

2、李起云，金佳礦掘六隊跟班隊長兼安全員。未及時制止現場職工的違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負主要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

3、王旭東，金佳礦金一采區(qū)掘六隊隊長，未認真指揮本隊職工按作業(yè)規(guī)程的規(guī)定開展頂板管理工作，對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(二)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬元罰款。

4、何建宏，中共黨員，金佳礦金一采區(qū)生產副區(qū)長，分管掘六隊。未認真督促掘六隊按作業(yè)規(guī)程的規(guī)定開展頂板管理工作，對事故發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬元罰款。

5、吳拾忠，中共黨員，金佳礦金一采區(qū)副區(qū)長，主持金一采區(qū)全面工作。未認真督促掘六隊按作業(yè)規(guī)程的規(guī)定開展頂板管理工作，對事故發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬元罰款。

6、張安輝，中共黨員，金佳礦安檢科副科長，負責金一采區(qū)安全管理。未認真檢查金一采區(qū)的安全生產狀況，及時排查出11224切眼掘進工作面炮后出渣前未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定開展支護工作的安全事故隱患，對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬元罰款。

7、楊朝令，中共黨員，金佳礦安檢科科長。未認真檢查本單位的安全生產狀況，對分管金一采區(qū)的安全管理人員工作督促不力，對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬元罰款。

8、喻洪能，中共黨員，金佳礦安全副礦長。未認真督促安檢科開展安全檢查工作，對事故發(fā)生負重要責任。其行為違反《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬元罰款。

9、楊剛，中共黨員，金佳礦生產副礦長，礦長在盤江精煤股份公司開職代會期間臨時代行礦長職務。未按規(guī)定報告事故，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(七)項的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條第二項，建議處10.08萬元罰款。

10、陳發(fā)海，中共黨員，金佳礦礦長。未認真督促、檢查本單位的安全工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有主要責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議處7萬元罰款。

(二)對事故單位的處理建議。

金佳礦現場安全管理不到位，工人在空頂的情況下冒險作業(yè)導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議處30萬元罰款。金佳礦瞞報事故，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項的規(guī)定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條的規(guī)定，建議處100萬元罰款。建議兩項合計罰款130萬元。

六、防范措施及建議

(一)金佳礦要進一步加強職工的培訓工作，提升職工安全意識。

(二)金佳礦要加強安全管理機構和人員的管理，針對本礦實際，配齊、配足專職監(jiān)管人員。

(三)金佳礦要認真研究掘進工作面所采用臨時支護的理論性與操作性的統一，盡可能便于現場操作。

(四)盤江精煤股份有限公司要督促各煤礦加強現場安全管理。要切實按貴州省安全生產監(jiān)督管理局 貴州煤礦安全監(jiān)察局2009年下發(fā)的《貴州煤礦頂板安全管理意見》(黔煤安監(jiān)調查字〔2009〕26號)的要求配足采掘專職安全檢查員。

附件：1、金佳礦“1.22”事故現場示意圖。

2、事故調查組成員簽名表。

金佳礦“1.22”事故調查組

2018年3月24日