衡陽(yáng)市耒陽(yáng)市導(dǎo)子煤業(yè)有限公司導(dǎo)子二礦“3·25”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2018年3月25日10時(shí)42分，衡陽(yáng)市耒陽(yáng)市導(dǎo)子煤業(yè)有限公司導(dǎo)子二礦(簡(jiǎn)稱：導(dǎo)子二礦)發(fā)生運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失83.2萬(wàn)元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)請(qǐng)示衡陽(yáng)市人民政府同意，由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽(yáng)監(jiān)察分局牽頭,會(huì)同耒陽(yáng)市人民政府及其監(jiān)察委、安監(jiān)局、煤炭局、公安局和總工會(huì)，并邀請(qǐng)衡陽(yáng)市安監(jiān)局、耒陽(yáng)市人民檢察院參加，成立事故調(diào)查組，于3月28日至31日組織對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，同時(shí)聘請(qǐng)有關(guān)專家對(duì)事故進(jìn)行了技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查遵照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

㈠導(dǎo)子二礦概況

導(dǎo)子二礦位于耒陽(yáng)市導(dǎo)子鄉(xiāng)群聯(lián)村境內(nèi)，為自然人獨(dú)資企業(yè)，實(shí)際控制人為蔣亞平。該礦始建于1969年，生產(chǎn)能力3萬(wàn)t/a。2007年，該礦整合原耒陽(yáng)市導(dǎo)子鄉(xiāng)垅里坳煤礦，2011年完成整合技改，核定生產(chǎn)能力6kt/a。2013年，耒陽(yáng)市煤礦兼并重組，該礦聯(lián)合鄰近的源江山煤礦、群聯(lián)村煤礦，共同組建耒陽(yáng)市導(dǎo)子煤業(yè)有限公司，董事會(huì)由蔣良賤、伍小剛、蔣小成、黃以忠和蔣亞平等股東組成，其中蔣良賤任董事長(zhǎng)，蔣小成任總經(jīng)理。但公司成立之后，由于股東之間在股權(quán)和利益分配上存在矛盾糾葛且無(wú)法調(diào)和，名義上公司統(tǒng)一管理，實(shí)際上各礦獨(dú)自經(jīng)營(yíng)。2017年，該礦與群聯(lián)村煤礦再次達(dá)成協(xié)議，擬另行組建新的公司并關(guān)閉群聯(lián)村煤礦，實(shí)行資源整合和產(chǎn)能置換，但相關(guān)手續(xù)和整合規(guī)劃及技改設(shè)計(jì)至今尚未批復(fù)。

導(dǎo)子二礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照齊全有效，但安全生產(chǎn)許可證自2016年7月被暫扣以來(lái)至今沒(méi)有返還。煤礦現(xiàn)由法人代表蔣亞平兼董事長(zhǎng)，由關(guān)閉的群聯(lián)村煤礦實(shí)際控制人蔣小成任總經(jīng)理，并聘用王勛亞任礦長(zhǎng)、王貞祥任總工程師、王立生任安全副礦長(zhǎng)、梁瑞武任生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、蔣連威任機(jī)電副礦長(zhǎng)，其中總工程師王貞祥、機(jī)電副礦長(zhǎng)蔣連威未經(jīng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力培訓(xùn)，未取得相應(yīng)資格證明。

㈡礦井開(kāi)采情況

礦井含煤地層為二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上段，共含煤3層，即2煤、5煤和6煤，其中6煤為主要可采煤層，5煤局部可采，2煤礦界范圍內(nèi)不可采。

礦井采用斜井多水平開(kāi)拓，設(shè)有主井、副井、南風(fēng)井和北風(fēng)井4個(gè)井筒，其中北風(fēng)井暫未利用。礦井劃分為-77m、-200m和-400m三個(gè)水平，其中-200m水平為生產(chǎn)水平，-400m水平為技改延深水平?；夭勺鳂I(yè)采用走向壁式采煤，爆破落煤，金屬支護(hù)，自然垮落法管理頂板。

礦井采用兩翼對(duì)角式通風(fēng)、機(jī)械抽出式通風(fēng)方法，低瓦斯礦井，相對(duì)瓦斯涌出量7.08m3/t、絕對(duì)瓦斯涌出量1.02m3/min，煤層不易自燃，煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性。

礦井采用單回路電源供電，供電電源源自導(dǎo)子35/10kv變電站；緊急情況，使用備用柴油發(fā)電機(jī)發(fā)電。

礦井裝備有安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測(cè)、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救和通訊聯(lián)絡(luò)等六大系統(tǒng)。

礦井水文地質(zhì)類型復(fù)雜，正常涌水量60m3/h，最大涌水量105m3/h。采用二級(jí)排水，井下共有三個(gè)排水點(diǎn)，即：在-77m水平設(shè)中央水泵房集中排水，在主井-400m處、4#暗斜井各設(shè)一臨時(shí)排水點(diǎn)將水排至-77m水平。事故當(dāng)班被更換的水泵，就是主井-400m處臨時(shí)排點(diǎn)的1臺(tái)D46-50×9型水泵。

㈢礦井提升運(yùn)輸情況

機(jī)電副礦長(zhǎng)蔣連威負(fù)責(zé)全礦井機(jī)電、運(yùn)輸管理工作，下配機(jī)電技術(shù)員、設(shè)機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)，廖建春任機(jī)電技術(shù)員，機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)由王小春、雷觀秀、李新成等人組成，王小春任隊(duì)長(zhǎng)，雷觀秀任副隊(duì)長(zhǎng)，李新成負(fù)責(zé)主井地面機(jī)電運(yùn)輸工作。

主井采用雙鉤串車提升，提升絞車為2JK-4×2.1/28E型雙筒礦用調(diào)頻絞車，配套電動(dòng)機(jī)為YR530-10 500KW/10KV 580RPM型電機(jī)，控制系統(tǒng)為TKD-NT型提升機(jī)網(wǎng)絡(luò)化集散控制系統(tǒng)，保護(hù)功能齊全；提升鋼絲繩為Φ32.5mm型，軌道型號(hào)22kg/m，提升容器為MG1.1-6型固定箱式礦車，礦車與礦車之間采用三連環(huán)連接。絞車房操控臺(tái)裝有一套提升監(jiān)控系統(tǒng)，能夠監(jiān)控提升機(jī)的提升狀態(tài)，并裝有一套視頻監(jiān)視系統(tǒng)。

副井安裝有一套型號(hào)為RJY30-28/48的架空乘人裝置，專門用于升降人員;地面、井下使用人力推車運(yùn)輸。

㈣礦井復(fù)工復(fù)產(chǎn)情況

按照《衡陽(yáng)市安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于認(rèn)真做好春節(jié)前后、“兩會(huì)”期間煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》(衡安委〔2018〕1號(hào))、耒陽(yáng)市煤礦安全生產(chǎn)整治領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<衡陽(yáng)市安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于認(rèn)真做好春節(jié)前后、“兩會(huì)”期間煤礦安全生產(chǎn)工作的通知>的通知》(耒煤安整〔2018〕3號(hào))要求，包括導(dǎo)子二礦在內(nèi)，耒陽(yáng)市全市煤礦從2018年2月8日起全部放假，停止一切采掘作業(yè)活動(dòng)，直至全國(guó)“兩會(huì)”結(jié)束。全國(guó)“兩會(huì)”結(jié)束后，耒陽(yáng)市開(kāi)始啟動(dòng)煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作，至事故發(fā)生時(shí)，導(dǎo)子二礦尚未批準(zhǔn)啟動(dòng)整改，井下只允許通風(fēng)排水，未進(jìn)行采掘作業(yè)。

㈤事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生在導(dǎo)子二礦主井地面車場(chǎng)礦車摘鉤處。

圖1：事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)圖

導(dǎo)子二礦主井地面車場(chǎng)采用沿井筒方向雙車道布置。為方便摘鉤并防止鋼絲繩被礦車碾壓，該車場(chǎng)在距離主井口35 m、變坡點(diǎn)21 m處安設(shè)有一套鋼絲繩摘鉤裝置。該裝置由摘銷和甩鉤兩部分設(shè)施組成：摘銷裝置采用4根Ф159mm無(wú)縫鋼管立柱支撐，前2根立柱高3.7m，后2根立柱高4.3m，柱與柱之間東西間距為4.7m，南北間距為5.2m，摘銷器居于4根立柱之間，高于軌面1.8m；甩鉤裝置安設(shè)在距摘鉤裝置往車場(chǎng)方向4.3m處，垂直軌道二側(cè)各設(shè)一套，該裝置由1根立柱配拉繩裝置組成，立柱為Ф219mm無(wú)縫鋼管，柱高4.2m，柱與柱之間間距7.8m。根據(jù)專家鑒定和現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，按照事發(fā)時(shí)絞車提升速度，主井鋼絲繩脫鉤時(shí)鋼絲繩鉤頭甩高為3.07m，鉤頭外甩的幅度為5.5m。

㈥安全監(jiān)督管理情況

耒陽(yáng)市煤炭局負(fù)責(zé)全市煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，下設(shè)四個(gè)區(qū)域性監(jiān)管分局，其中龍?zhí)练志重?fù)責(zé)監(jiān)管導(dǎo)子二礦。春節(jié)、全國(guó)“兩會(huì)”期間耒陽(yáng)市煤礦全部停工停產(chǎn)，按照耒陽(yáng)市煤礦安全生產(chǎn)整治領(lǐng)導(dǎo)小組耒煤安整〔2018〕3號(hào)通知要求，耒陽(yáng)市煤炭局，主要是各區(qū)域監(jiān)管分局，具體負(fù)責(zé)對(duì)煤礦日常巡查，檢查煤礦是否違法違規(guī)組織生產(chǎn)。從調(diào)取的龍?zhí)练志謱?duì)導(dǎo)子二礦的《煤礦巡查記錄》看，導(dǎo)子二礦停工停產(chǎn)期間，龍?zhí)练志置刻炀才帕?至3人進(jìn)行巡查。

導(dǎo)子鎮(zhèn)人民政府對(duì)導(dǎo)子二礦實(shí)行屬地監(jiān)管?！恶珀?yáng)市煤礦駐礦盯守實(shí)施辦法》規(guī)定，產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須向轄區(qū)內(nèi)所有保留煤礦(含擬退出煤礦和已關(guān)閉規(guī)劃整合煤礦)派駐至少2名工作人員實(shí)行24小時(shí)駐礦盯守，合理安排人員輪流值守，確保每一個(gè)煤礦至少保持1人駐礦，發(fā)現(xiàn)異常情況，要即時(shí)報(bào)告。導(dǎo)子鎮(zhèn)人民政府由政協(xié)主任謝増輝分管安全生產(chǎn)工作，下設(shè)煤管站，負(fù)責(zé)煤礦駐礦盯守工作。截至事故當(dāng)日，導(dǎo)子鎮(zhèn)煤管站一直安排有人員在導(dǎo)子二礦駐礦盯守。事發(fā)前，對(duì)導(dǎo)子二礦更換水泵一事，駐礦人員肖海鵬如實(shí)向?qū)ё渔?zhèn)煤管站站長(zhǎng)歐陽(yáng)國(guó)生進(jìn)行了請(qǐng)示報(bào)告。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

㈠事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

礦井安排早班和中班排水，排水作業(yè)由帶班長(zhǎng)配帶一名排水工進(jìn)行。2018年3 月24日，早班帶班長(zhǎng)兼瓦斯檢查員王勛世和專職排水工王再清到主斜井-400m臨時(shí)排水點(diǎn)排水，15時(shí)30分，水泵突然不再上水。確認(rèn)是水泵發(fā)生故障后，王勛世當(dāng)即向礦調(diào)度室和礦長(zhǎng)王勛亞進(jìn)行了匯報(bào)，礦長(zhǎng)王勛亞又隨后告知了機(jī)電副礦長(zhǎng)蔣連威。蔣連威安排3月25日早班更換水泵。

2018年3 月25日7時(shí)，導(dǎo)子二礦召開(kāi)調(diào)度會(huì)，會(huì)議由礦長(zhǎng)王勛亞主持，總工程師王貞祥、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)梁瑞武、安全副礦長(zhǎng)王立生、機(jī)電副礦長(zhǎng)蔣連威、早班帶班長(zhǎng)王武生、中班帶班長(zhǎng)王勛世和掘進(jìn)隊(duì)長(zhǎng)劉分林等人參加。會(huì)上，王勛亞安排生產(chǎn)副礦長(zhǎng)梁瑞武帶領(lǐng)帶班長(zhǎng)王伍生、機(jī)電技術(shù)員廖建春、采礦技術(shù)員文天益、排水工王再清、運(yùn)輸工伍滿桂、釘?shù)拦ね鮿壮鹾途蜻M(jìn)隊(duì)長(zhǎng)劉分林等7人負(fù)責(zé)更換-400m水平臨時(shí)排水點(diǎn)的故障水泵，安排蔣連威負(fù)責(zé)在地面下放新水泵，安排主井地面負(fù)責(zé)人李大成負(fù)責(zé)組織地面勞力，協(xié)助蔣連威下放水泵。

遵照會(huì)議安排，李大成當(dāng)即將當(dāng)時(shí)留守主井的鏟車司機(jī)王洪文、衛(wèi)門廖小華、電工李新成和勤雜工謝功成4人召集一起，連同本人和機(jī)電副礦長(zhǎng)蔣連威一共6人著手下放水泵。具體作業(yè)為：先由王洪文開(kāi)鏟車，其他人協(xié)助，一起將新水泵吊運(yùn)、捆扎到平板車上，然后由謝功成到井口發(fā)信號(hào)，其他人負(fù)責(zé)掛鉤、連環(huán)和推車。9時(shí)，新水泵被下放到井底。10時(shí)30分，謝功成接到井下提升信號(hào)并轉(zhuǎn)發(fā)給絞車司機(jī)，絞車司機(jī)隨后啟動(dòng)絞車提升，當(dāng)?shù)V車快要到達(dá)井口時(shí)，謝功成從井口信號(hào)室向車場(chǎng)方向走去。10時(shí)42分，謝功成走到摘鉤裝置附近，被甩出的鋼絲繩鉤頭擊中頭部，當(dāng)場(chǎng)倒地。

㈡應(yīng)急處置情況

李大成看見(jiàn)謝功成被擊倒后，馬上跑過(guò)去將他扶起，察看傷情。此時(shí)廖小華看到出事了，便立即電話報(bào)告礦長(zhǎng)王勛亞。10時(shí)52分，礦長(zhǎng)王勛亞開(kāi)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)即安排廖小華、李大成、王洪文將謝功成抬進(jìn)車?yán)铩?1時(shí)03分，由王洪文開(kāi)車，李大成和廖小華護(hù)送，將謝功成送往耒陽(yáng)市中醫(yī)院搶救。為盡快抓緊實(shí)施搶救，礦長(zhǎng)王勛亞又打電話告訴負(fù)責(zé)工傷的王志鵬立即通知耒陽(yáng)市中醫(yī)院派120急救車到路上接應(yīng)，同時(shí)將事故向老板蔣亞平匯報(bào)。當(dāng)護(hù)送車輛行駛到320省道龍?zhí)伶?zhèn)交警隊(duì)時(shí)，與趕來(lái)的耒陽(yáng)市中醫(yī)院急救車對(duì)接，謝功能被當(dāng)即轉(zhuǎn)入急救車。12時(shí)，急救車到達(dá)耒陽(yáng)市中醫(yī)院，謝功成被送進(jìn)急診室。15時(shí)，醫(yī)生確診謝功成無(wú)生命跡象，事故救援結(jié)束。

㈢事故報(bào)告情況

16時(shí)38分，礦長(zhǎng)王勛亞電話向?qū)ё渔?zhèn)人民政府政協(xié)主任謝増輝報(bào)告了事故。謝增輝接到事故報(bào)告后立即分別向?qū)ё渔?zhèn)人民政府鎮(zhèn)長(zhǎng)鐘林國(guó)和耒陽(yáng)市煤炭局副局長(zhǎng)張時(shí)忠報(bào)告了事故。鐘林國(guó)接到事故報(bào)告后又向耒陽(yáng)市安委辦鄭德任報(bào)告了事故。事故發(fā)生后，礦長(zhǎng)王勛亞沒(méi)有于1小時(shí)內(nèi)報(bào)告耒陽(yáng)市安監(jiān)局，且沒(méi)有向湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽(yáng)監(jiān)察分局報(bào)告。

㈣善后處理情況

在確診死者死亡后，醫(yī)院開(kāi)具死亡證明，主井地面負(fù)責(zé)人李大成隨即電話通知了死者家屬，并將死者尸體送往耒陽(yáng)市殯儀館。3月26日，耒陽(yáng)市公安局對(duì)死者進(jìn)行法醫(yī)鑒定，并出具鑒定報(bào)告。3月28日晚，經(jīng)與死者家屬協(xié)商，達(dá)成賠償協(xié)議，賠付死者家屬80萬(wàn)元，善后工作結(jié)束。

三、事故原因和性質(zhì)

㈠直接原因。

作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)進(jìn)入主井地面車場(chǎng)摘鉤危險(xiǎn)區(qū)域，被甩落的鋼絲繩鉤頭擊傷致死。

㈡間接原因

1. 技術(shù)管理不到位。主井地面車場(chǎng)鋼絲繩摘鉤裝置本身存在技術(shù)缺陷，摘銷裝置與甩鉤裝置安裝間距不盡合理，鋼絲繩摘鉤后鉤頭甩動(dòng)幅度偏大。

2. 防范措施不到位。對(duì)主井鋼絲繩摘鉤后甩鉤的安全風(fēng)險(xiǎn)和危害辨識(shí)不足、重視不夠，沒(méi)有針對(duì)鋼絲繩甩鉤采取有效的改進(jìn)措施，沒(méi)有對(duì)甩鉤危險(xiǎn)區(qū)域設(shè)置安全防護(hù)裝置和安全警示標(biāo)志。

3.安全培訓(xùn)不到位。未嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員分工種、分崗位進(jìn)行安全培訓(xùn)，安排人員上崗前沒(méi)有將崗位存在的危險(xiǎn)有害因素及防范措施事先告知，以致作業(yè)人員對(duì)甩鉤傷人的危害認(rèn)識(shí)不足，冒險(xiǎn)進(jìn)入甩鉤危險(xiǎn)區(qū)域。

4.提升管理不到位。提升運(yùn)輸管理制度不健全，沒(méi)有按要求定期開(kāi)展機(jī)電運(yùn)輸專項(xiàng)檢查；未制定提升運(yùn)輸各工種操作規(guī)程和安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。

㈢事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，耒陽(yáng)市導(dǎo)子煤業(yè)有限公司導(dǎo)子二礦“3·25”運(yùn)輸事故是一起責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

㈠免于追究責(zé)任人員

1.謝功成，導(dǎo)子二礦勤雜工，事故當(dāng)班主井信號(hào)工。安全意識(shí)淡薄，自主保安能力差，違章冒險(xiǎn)進(jìn)入甩鉤危險(xiǎn)區(qū)域，被甩落的鋼絲繩鉤頭撞擊致死。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。

㈡建議給予行政處理處分處罰的責(zé)任人員

2.蔣連威，導(dǎo)子二礦機(jī)電副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電、運(yùn)輸管理工作。對(duì)主井地面車場(chǎng)鋼絲繩摘鉤裝置本身存在的技術(shù)缺陷排查整治不力；對(duì)鋼絲繩摘鉤后甩鉤的安全風(fēng)險(xiǎn)和危害辨識(shí)不足、重視不夠，沒(méi)有事先采取有效預(yù)防措施。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十三條的相關(guān)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第二十五條規(guī)定，建議依法解除其勞動(dòng)合同。

3.王立生，導(dǎo)子二礦安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦安全管理工作。對(duì)主井地面車場(chǎng)鋼絲繩摘鉤裝置本身存在的技術(shù)缺陷排查整治不力；對(duì)鋼絲繩摘鉤后甩鉤的安全風(fēng)險(xiǎn)和危害辨識(shí)不足、重視不夠，沒(méi)有針對(duì)鋼絲繩甩鉤在甩鉤危險(xiǎn)區(qū)域設(shè)置安全防護(hù)裝置和安全警示標(biāo)志。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十三條的相關(guān)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條，建議撤銷其安全考核合格證。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第七條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽(yáng)監(jiān)察分局對(duì)其處玖仠元的罰款。

4.王勛亞，導(dǎo)子二礦礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井全面安全生產(chǎn)管理工作。對(duì)主井地面車場(chǎng)鋼絲繩摘鉤裝置本身存在的技術(shù)缺陷排查整治不力；對(duì)鋼絲繩摘鉤后甩鉤的安全風(fēng)險(xiǎn)和危害辨識(shí)不足、重視不夠，沒(méi)有事先采取有效預(yù)防措施；對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行上崗前和分工種、分崗位專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)；提升運(yùn)輸管理制度不健全，未制定提升運(yùn)輸各工種具體操作規(guī)程和安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制；事故發(fā)生后未及時(shí)向有關(guān)單位和部門進(jìn)行報(bào)告。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第八十條的相關(guān)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條、第一百零六條和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十八條，建議撤銷其礦長(zhǎng)職務(wù)，五年內(nèi)不得擔(dān)任煤礦企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽(yáng)監(jiān)察分局處2017年年收入90%的罰款。

㈢對(duì)事故單位行政處罰建議

5.導(dǎo)子煤業(yè)有限公司導(dǎo)子二礦。2018年3月25日發(fā)生1起死亡1人的運(yùn)輸事故；安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理不到位，未在主井鋼絲繩鉤頭甩鉤危險(xiǎn)區(qū)域設(shè)置安全防護(hù)裝置和警示標(biāo)志。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條、第九十六條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽(yáng)監(jiān)察分局責(zé)令其停產(chǎn)整頓、暫扣其安全生產(chǎn)許可證(已暫扣)，給予罰款貳拾伍萬(wàn)元的行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

㈠深刻吸取事故教訓(xùn)。煤礦要針對(duì)本次事故，立即組織對(duì)主井鋼絲繩摘鉤裝置進(jìn)行技術(shù)論證和技術(shù)改造，確保主井鋼絲繩甩鉤時(shí)鉤頭的甩動(dòng)幅度符合規(guī)定要求。要在主井地面車場(chǎng)摘鉤器處立即加設(shè)安全防護(hù)裝置和醒目的警示標(biāo)志，有效防止人員冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。要舉一反三，盡快組織對(duì)全井提升運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行一次全方位整治，全面落實(shí)隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)管控。要牢固樹(shù)立隱患就是事故的理念，大力推進(jìn)礦井安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律，徹底消除物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。

㈡切實(shí)推動(dòng)責(zé)任落實(shí)。煤礦要依法建立健全并嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)各部門各工種崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，尤其要突出以完善提升運(yùn)輸崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)，建立健全“明責(zé)、知責(zé)、履責(zé)、問(wèn)責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。要進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督考核，督促嚴(yán)格履職，保障各級(jí)各部門各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落到實(shí)處。要嚴(yán)格按《國(guó)家煤礦安監(jiān)局關(guān)于開(kāi)展煤礦安全自檢自改工作的通知》(煤安監(jiān)監(jiān)察〔2017〕6號(hào))要求，定期開(kāi)展隱患自檢自改工作，要針對(duì)每條隱患分析原因，制定整改措施，落實(shí)責(zé)任人、整改期限，明確整改標(biāo)準(zhǔn)和驗(yàn)收人，并制定相應(yīng)防范措施。

㈢全面加強(qiáng)培訓(xùn)教育。煤礦凡重要崗位必須固定專人，不得隨意安排非崗位人員替代作業(yè)，從事作業(yè)的人員必須符合勞動(dòng)用工規(guī)定要求。要嚴(yán)格按規(guī)定分工種、分崗位開(kāi)展從業(yè)人員培訓(xùn)，確保新工人和轉(zhuǎn)崗人員培訓(xùn)時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí)，每年再培訓(xùn)的時(shí)間不得少于20學(xué)時(shí)；新招入礦的井下作業(yè)人員必須實(shí)習(xí)滿4個(gè)月后，方可獨(dú)立上崗作業(yè)。要認(rèn)真反思事故，嚴(yán)格履行對(duì)從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)有害因素及防范措施的告知義務(wù)，提高從業(yè)人員識(shí)辨風(fēng)險(xiǎn)的能力和現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置以及自救、互救能力。要結(jié)合事故，深入開(kāi)展警示教育，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

㈣嚴(yán)格落實(shí)行政指令。煤礦要嚴(yán)格貫徹《衡陽(yáng)市安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于認(rèn)真做好春節(jié)前后、“兩會(huì)”期間煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》(衡安委〔2018〕1號(hào))要求，嚴(yán)格執(zhí)行耒陽(yáng)市委市政府有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的工作部署，嚴(yán)格落實(shí)煤礦安全監(jiān)察監(jiān)管部門的監(jiān)察監(jiān)管指令，嚴(yán)禁未經(jīng)批準(zhǔn)同意擅自啟動(dòng)隱患整改，嚴(yán)禁借整改隱患之名違法違規(guī)組織生產(chǎn)。本次事故發(fā)生后，煤礦安全生產(chǎn)許可證被暫扣，煤礦在安全生產(chǎn)許可證返還、耒陽(yáng)市人民政府批準(zhǔn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)前嚴(yán)禁井下組織生產(chǎn)。

㈤規(guī)范做好事故報(bào)告。煤礦要認(rèn)真貫徹落實(shí)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))規(guī)定，及時(shí)如實(shí)上報(bào)煤礦事故。事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告。嚴(yán)禁遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)事故。

附件：1.耒陽(yáng)市導(dǎo)子煤業(yè)有限公司導(dǎo)子二礦“3·25”運(yùn)輸事故調(diào)查組成員名單

2.耒陽(yáng)市導(dǎo)子煤業(yè)有限公司導(dǎo)子二礦“3·25”運(yùn)輸事故直接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)表

3.耒陽(yáng)市導(dǎo)子煤業(yè)有限公司導(dǎo)子二礦“3·25”運(yùn)輸事故傷亡人員名單

4.耒陽(yáng)市導(dǎo)子煤業(yè)有限公司導(dǎo)子二礦“3·25”運(yùn)輸事故現(xiàn)場(chǎng)平、剖面圖

耒陽(yáng)市導(dǎo)子煤業(yè)有限公司導(dǎo)子二礦

“3·25”運(yùn)輸事故調(diào)查組

2018年4月23日