茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故調(diào)查報告

2018年4月21日，茶陵縣潞水煤礦發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失102.5萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，湖南煤礦安全監(jiān)察局湘潭監(jiān)察分局(以下簡稱“湘潭監(jiān)察分局”)會同茶陵縣人民政府組成了事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由湘潭監(jiān)察分局、茶陵縣人民政府及監(jiān)察委、安監(jiān)局、公安局、總工會派人組成，并邀請株洲市安監(jiān)局參加,同時聘請有關(guān)專家進(jìn)行了事故技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)事故責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠潞水煤礦概況

潞水煤礦位于茶陵縣思聰街道辦事處龍溪村境內(nèi)，核定生產(chǎn)能力9萬噸/年，屬集體制企業(yè)，證照齊全有效。煤礦現(xiàn)有員工118人，采用三班作業(yè)。由譚生勇任礦長，負(fù)責(zé)煤礦全面工作；譚建新任總工程師，負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作；鄧祖林任安全副礦長，負(fù)責(zé)安全管理工作，并分管井巷工程施工質(zhì)量驗收工作；劉祥任生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)管理工作；顏秋茍任防治水副礦長，負(fù)責(zé)防治水管理工作；譚江紅任機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)機(jī)電管理工作；同時配備徐善鐘(通風(fēng))、陳敏(采礦)、譚永紅(地測)、鄧超超(掘進(jìn))、李劍(機(jī)電)五名技術(shù)員。

潞水煤礦為低瓦斯礦井，可采煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。地質(zhì)構(gòu)造為中等類型，水文地質(zhì)為簡單類型，礦井正常涌水量為10m3/h，最大涌水量為20m3/h。礦區(qū)面積1.26km2，開采標(biāo)高+490m～±0m，可采儲量100.5萬噸。礦區(qū)范圍內(nèi)含煤巖系主要為二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上段，含煤7層(1、2、3、4、5、6、7煤)，3、4、5、6煤為主采煤層，2煤為局部可采，其余煤層不可采，現(xiàn)主采6煤，6煤厚0～1.2m，平均厚度為0.75m，煤層平均傾角為60°，頂板為泥質(zhì)粉砂巖，底板為粉砂巖，屬Ⅱ類頂板。

該礦采用平硐-暗斜井開拓，共有主平硐、風(fēng)井兩個井口。主平硐井口標(biāo)高為+213m，暗主斜井落底標(biāo)高+115m，擔(dān)負(fù)進(jìn)風(fēng)、提升煤矸等任務(wù)；主平硐內(nèi)布置暗主斜井和暗行人井，暗行人井安裝架空乘人裝置，供人員上下，暗行人井坡度26°，井筒長226m，落底標(biāo)高+115m，采用半圓拱形錨噴支護(hù)，巷道凈寬2.4m、高2.2m。風(fēng)井井口標(biāo)高+263m，擔(dān)負(fù)礦井回風(fēng)任務(wù)。

礦井分東西兩翼單水平開采，生產(chǎn)水平為+115m水平，分11、12兩個采區(qū)。西翼11采區(qū)布置有1個采煤工作面；東翼12采區(qū)布置有1個采煤工作面，4個掘進(jìn)工作面。發(fā)生事故的地點(diǎn)屬于12采區(qū)。

礦井采用分列式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法，主平硐進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)。風(fēng)井安裝2臺FBCZ-№12.5/45型抽出式軸流通風(fēng)機(jī)，1臺工作,1臺備用。采用雙回路供電方式，下井電壓660V。礦井暗主斜井安裝1臺JTP-1.2×1.2型提升絞車，擔(dān)負(fù)提升下料等；暗行人井安裝一臺RJY30-30/800型架空乘人裝置。主平硐和+115m運(yùn)輸大巷使用蓄電池電機(jī)車和1噸U型礦車運(yùn)輸。礦井采用一級排水。+115m水平水泵房安裝3臺D25-30×5型離心式水泵，1臺工作，1臺備用和1臺檢修，敷設(shè)二趟排水管路，經(jīng)暗主斜井、主平硐排至地面。礦井安裝了安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，建立了壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)和臨時緊急避險硐室。

㈡事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)位于+115m水平12采區(qū)1261運(yùn)輸巷與回風(fēng)上山交口處，距1261運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面55m，距+115m水平運(yùn)輸大巷115m。

1261運(yùn)輸巷于2017年10月8日開始掘進(jìn)施工，布置在6煤中，至事故發(fā)生時已掘170m；該運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面作業(yè)前編制了作業(yè)規(guī)程，規(guī)程規(guī)定：“采用梯形工字鋼支架支護(hù)，棚距0.6m，上凈寬1.6m，下凈寬2.2m，凈高1.8m，凈斷面3.42m2，掘進(jìn)斷面4.56m2，要求頂部和兩幫均不少于3根撐筒，用竹搭或茅柴、森條背頂關(guān)幫，幫、頂必須背緊背實(shí)”。該回風(fēng)上山于2017年12月15日開始掘進(jìn)施工，2018年1月28日與+145m回風(fēng)巷貫通，形成工作面回風(fēng)系統(tǒng)；該上山作業(yè)前編制了作業(yè)規(guī)程，規(guī)程明確：“在1261準(zhǔn)采工作面距原工作面采空區(qū)30m處開門，沿6煤頂板偽傾斜掘進(jìn)上山與+145m標(biāo)高貫通回風(fēng)巷，采用梯形工字鋼支架支護(hù)”。

現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)：1261運(yùn)輸巷大部分采用梯形工字鋼支架支護(hù)，用坑木背幫背頂，棚距在0.6m至1.2m之間，局部采用噴漿支護(hù)；回風(fēng)上山平均傾角41°，長度43m，采用梯形木支護(hù)(局部加木點(diǎn)柱),部分木支護(hù)沒有棚腿，只有棚梁；事故地點(diǎn)處運(yùn)輸巷采用梯形工字鋼支架支護(hù)，巷道凈高1.73m，上凈寬1.53m，下凈寬1.9m，棚距0.83m，用坑木背幫接頂，但未背緊接實(shí)，巷頂有約3m3的冒落空間。

2018年4月19日，帶班的生產(chǎn)副礦長劉祥到井下檢查發(fā)現(xiàn)1261運(yùn)輸巷與回風(fēng)上山交口處接頂不嚴(yán)，有漏矸現(xiàn)象，出班后向礦長譚生勇作了匯報，譚生勇因維修班組在做其他地點(diǎn)維護(hù)清理工作，計劃4月21日安排維修處理。

該礦于2018年元月制定了《茶陵縣潞水煤礦巷道維修安全技術(shù)措施》，組織作業(yè)人員進(jìn)行了學(xué)習(xí)。維修作業(yè)前，煤礦編制了《1261運(yùn)輸巷及行人上山維修安全技術(shù)措施》，措施規(guī)定必須有專人(安全員)在現(xiàn)場負(fù)責(zé)安全，但未明確規(guī)定維修施工工藝等，針對性不強(qiáng)。

㈢安全監(jiān)管情況

2018年1月3日，茶陵縣安監(jiān)局批準(zhǔn)潞水煤礦為安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級礦井。2018年4月8日，茶陵縣安監(jiān)局經(jīng)過復(fù)產(chǎn)驗收，批復(fù)潞水煤礦恢復(fù)生產(chǎn)(茶安監(jiān)字〔2018〕15號)，同意該礦+115m水平1131、1231共2處采煤工作面恢復(fù)生產(chǎn)，+115m水平西底板集中運(yùn)輸巷、通風(fēng)行人上山、1261準(zhǔn)備工作面運(yùn)輸巷、通風(fēng)行人上山共4處掘進(jìn)工作面恢復(fù)掘進(jìn)作業(yè)，同時明確如遇工作面變化調(diào)整，煤礦要及時按規(guī)定上報縣安監(jiān)局備案，要求煤礦認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善并執(zhí)行好各項規(guī)章制度，強(qiáng)化現(xiàn)場管理，及時排查和消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

㈠事故發(fā)生經(jīng)過

4月21日中班，礦長譚生勇安排譚冬云維修班到1261運(yùn)輸巷與回風(fēng)上山交口處進(jìn)行維修作業(yè)。班前會后，作業(yè)人員陸續(xù)下井。事故當(dāng)班全礦下井39人，具體分布情況為：主平硐運(yùn)輸7人，1131回采工作面采煤5人，+115m水平運(yùn)輸掘進(jìn)6人，水泵房司機(jī)1人，1231回采工作面采煤4人，+115m集中運(yùn)輸巷工作面掘進(jìn)5人，1261運(yùn)輸巷工作面掘進(jìn)5人，1261運(yùn)輸巷維修3人，另有帶班下井礦長、瓦斯檢查員、安全員各1人。

維修班班長譚冬云、大工譚晚茍(死者)、小工顏茍元、當(dāng)班帶班礦長譚生勇和安全員鄧黑茍下井后，在暗行人井下車場匯合。礦長譚生勇在乘坐架空人車時，發(fā)現(xiàn)行人井筒下部有幾處地方存在頂板危巖、部分地段水溝堵塞，就安排維修班先處理行人井筒下部的頂板危巖、清理水溝，譚生勇和鄧黑茍在現(xiàn)場盯守。在處理過程中，譚生勇安排鄧黑茍到+115m水平水泵房去檢查。11時20分，行人井筒的隱患處理完畢，顏茍元因家中有事，向譚冬云請假并經(jīng)同意后提前出井。隨后，譚冬云和譚晚茍去事故地點(diǎn)進(jìn)行維修，譚生勇到1231采煤工作面、1131采煤工作面、+115m水平西運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面等處進(jìn)行安全巡查。11時50分，鄧黑茍查看完水泵后，因無法處理水泵異常問題，就出井報告并安排水泵維修事宜。

譚冬云和譚晚茍到達(dá)事故地點(diǎn)后，先從外至里清理巷道中掉落的碎矸石。14時許，兩人清理至回風(fēng)上山口處，發(fā)現(xiàn)該處巷道金屬支架背頂有空硐及松動矸石，并伴有掉矸現(xiàn)象，需要加強(qiáng)支護(hù)，處理危矸。譚冬云交待譚晚茍注意頂板危巖，要其先到后方清理水溝，不要獨(dú)自進(jìn)入危險區(qū)域作業(yè)。交待完后譚冬云到外面去拿支護(hù)材料，當(dāng)他走出約50m時，突然聽到后面“轟隆”一聲響，就急忙跑回事故地點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)譚晚茍已倒在巷道底部，周圍及身上有掉落的煤、矸石、坑木等共計約200kg。譚冬云扒開譚晚茍身上的煤、矸石，發(fā)現(xiàn)譚晚茍已沒有呼吸，右眼上方出血。

㈡應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，譚冬云在+115m水平躲避硐室附近找到譚生勇，兩人立即趕往出事地點(diǎn)，在運(yùn)輸巷車場附近又碰到瓦檢員譚更亮。他們一起趕到事故地點(diǎn)后，譚生勇對譚晚茍進(jìn)行胸部按壓施救，沒有反應(yīng)，然后摸鼻子發(fā)覺已沒有氣息，扒開眼皮發(fā)現(xiàn)瞳孔已擴(kuò)散，確認(rèn)譚晚茍已死亡。譚生勇就要譚冬云立即打電話報告礦調(diào)度室，并安排譚冬云和譚更亮將譚晚茍運(yùn)出地面，自己先出井向上級報告事故情況。譚冬云和譚更亮用礦車將譚晚茍運(yùn)至井底車場，這時安全副礦長鄧祖林也從地面趕到，眾人一起將譚晚茍運(yùn)出。15時48分，譚晚茍被運(yùn)至地面，事故救援結(jié)束。

㈢事故報告情況

15時15分，譚生勇出井后先后向思聰街道辦事處、茶陵縣安監(jiān)局、湘潭監(jiān)察分局等單位報告了事故情況，隨后相關(guān)單位有關(guān)人員趕到了煤礦。

㈣善后處理情況

思聰街道辦事處接到事故報告后，與龍溪村、清水村有關(guān)人員組成了事故賠償協(xié)調(diào)小組，開展事故善后處理工作。4月22日，協(xié)調(diào)小組與譚晚茍家屬簽訂了事故賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束。

三、事故原因和性質(zhì)

㈠直接原因

事故巷道頂部有松動煤矸，存在垮落危險；作業(yè)人員違章冒險獨(dú)自進(jìn)入危險區(qū)域作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

㈠間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位，未按作業(yè)規(guī)程管理頂板。巷道維修作業(yè)無專人在現(xiàn)場負(fù)責(zé)安全，無專人觀察頂板；當(dāng)班維修人員未事先勘察維修地點(diǎn)情況并做好維修材料等準(zhǔn)備，未能及時阻止班內(nèi)職工違章作業(yè)；+115m水平運(yùn)輸巷及回風(fēng)上山未按《作業(yè)規(guī)程》支護(hù)，事故地點(diǎn)支架棚距超過《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，接頂背幫不嚴(yán)，施工質(zhì)量差。

2.技術(shù)管理不到位，巷道開門位置不合理。事故地點(diǎn)維修安全技術(shù)措施針對性不強(qiáng)，組織現(xiàn)場作業(yè)人員學(xué)習(xí)貫徹不到位。事故地點(diǎn)為平巷與上山交叉點(diǎn)，從巷道頂部開門做上山，交叉口頂幫煤巖易松動垮落。

3.安全教育培訓(xùn)不到位。安全培訓(xùn)流于形式，作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＤ芰Σ睢?/p>

㈢事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次事故是一起責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

㈠免于追究責(zé)任人員

1.譚晚茍，維修工。違章冒險獨(dú)自進(jìn)入危險區(qū)域作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

㈡建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分和行政處罰的人員

2.譚冬云，班長，負(fù)責(zé)事故地點(diǎn)維修作業(yè)?，F(xiàn)場安全管理不到位，未事先勘察維修地點(diǎn)情況并做好維修材料等準(zhǔn)備，未能及時阻止班內(nèi)職工違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議撤銷班長職務(wù)，并予以辭退。

3.鄧黑茍，安全員，負(fù)責(zé)當(dāng)班的安全檢查。履職不到位，未按維修安全技術(shù)措施要求在現(xiàn)場負(fù)責(zé)安全，提前升井。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議撤銷安全員資格，并予以辭退。

4.鄧祖林，中共黨員，安全副礦長，分管安全工作，并負(fù)責(zé)井巷工程施工質(zhì)量驗收工作。對1261運(yùn)輸巷和回風(fēng)上山掘進(jìn)施工質(zhì)量驗收把關(guān)不嚴(yán)。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予撤銷安全副礦長職務(wù)及黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

5.劉祥，生產(chǎn)副礦長，分管生產(chǎn)工作。未按作業(yè)規(guī)程管理頂板，巷道支護(hù)質(zhì)量差。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由湘潭監(jiān)察分局依法給予經(jīng)濟(jì)處罰。

6.譚建新，中共黨員，總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作。事故地點(diǎn)維修安全技術(shù)措施針對性不強(qiáng)，組織現(xiàn)場作業(yè)人員學(xué)習(xí)貫徹不到位；巷道開門位置不合理。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由湘潭監(jiān)察分局依法給予經(jīng)濟(jì)處罰。

7.譚生勇，中共黨員，礦長，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。未嚴(yán)格履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對職工的安全教育培訓(xùn)不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第㈠項的規(guī)定，建議由湘潭監(jiān)察分局依法給予上一年年收入30%罰款的行政處罰，并給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

㈢對事故責(zé)任單位的處理建議

潞水煤礦現(xiàn)場安全管理不到位、技術(shù)管理不到位、安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第㈠項的規(guī)定，建議由湘潭監(jiān)察分局依法給予行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

㈠強(qiáng)化頂板安全管理。嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程規(guī)定管理頂幫，巷道維修等特殊作業(yè)地點(diǎn)必須安排專人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，有效督促安全措施的落實(shí)。巷道維修施工必須嚴(yán)格按照從外往內(nèi)的順序進(jìn)行，支護(hù)必須牢固、封幫接頂必須嚴(yán)實(shí)，嚴(yán)防頂板冒落傷人、堵人；拆掉原有支架前必須先加固工作地點(diǎn)的支架，在一架未完工前，不得終止工作，確保作業(yè)地點(diǎn)安全。

㈡加強(qiáng)技術(shù)管理。煤礦在進(jìn)行巷道維修時，必須編制有針對性的安全技術(shù)措施，科學(xué)選擇支護(hù)材料和支護(hù)工藝，并按技術(shù)審批制度組織相關(guān)人員進(jìn)行審批，措施批準(zhǔn)后，向施工人員及現(xiàn)場安全管理人員貫徹學(xué)習(xí)到位。強(qiáng)力推進(jìn)煤礦支護(hù)改革，采煤工作面推廣使用單體液壓支柱或柔性掩護(hù)支架，掘進(jìn)工作面推廣錨噴支護(hù)，確保支護(hù)可靠。

㈢加強(qiáng)巷道開門管理。巷道開門應(yīng)制訂安全措施，嚴(yán)禁隨意開門，對開門交叉口及附近必須加強(qiáng)支護(hù)；上山掘進(jìn)應(yīng)在巷道側(cè)方開門，杜絕在巷道頂部開門。

㈣強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理。帶班礦領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)班安全員必須切實(shí)履行職責(zé)，對重點(diǎn)作業(yè)場所進(jìn)行盯守，直至消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

㈤加強(qiáng)勞動組織紀(jì)律管理。井下作業(yè)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，嚴(yán)禁單獨(dú)進(jìn)行采、掘及維修作業(yè)。安全員必須在本班所負(fù)責(zé)的作業(yè)任務(wù)全部完成后，方可出井。

㈥強(qiáng)化職工教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按要求對全礦職工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，切實(shí)提高管理人員和職工的安全意識和安全技能，增加自?；ケＤ芰Α?/p>

附件：

1.茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故調(diào)查組成員名單

2.茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故現(xiàn)場示意圖

3.茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故傷亡人員名單

4.茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故直接經(jīng)濟(jì)損失表

5.茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故主要證據(jù)材料清單

茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故調(diào)查組

2018年5月20日