湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦“7·14”頂板事故調(diào)查報(bào)告
2018年7月14日20時(shí)55分，湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦(以下簡稱蛇形山煤礦)發(fā)生一起頂板事故，死亡2人，直接經(jīng)濟(jì)損失225.4萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第 493 號)等有關(guān)法律法規(guī)，成立了湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦“7·14”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局牽頭，婁星區(qū)人民政府、監(jiān)察委、安監(jiān)局、公安局、總工會派人參加，同時(shí)聘請專家組開展了技術(shù)鑒定。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料和記錄、專家技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
(一)蛇形山煤礦概況
蛇形山煤礦位于湖南省婁底市婁星區(qū)蛇形山鎮(zhèn)境內(nèi)，原隸屬湖南省煤業(yè)集團(tuán)有限公司，始建于1958年，1967年正式投產(chǎn)，是湖南省重點(diǎn)貧瘦煤生產(chǎn)基地。2014年改制后，變更為私營股份制企業(yè)，合計(jì)股本金為9000萬元，其中鐘志彪6870萬元，康繼榮2130萬元。
蛇形山煤礦采用立井-暗斜井多水平開拓，開采洪山殿礦區(qū)蛇形山井田龍?zhí)督M1、3、4煤層，設(shè)計(jì)能力為300kt/a，核定生產(chǎn)能力180kt/a，屬煤與瓦斯突出礦井，煤塵有爆炸危險(xiǎn)性，煤層具有自燃傾向性，水文地質(zhì)條件簡單。
蛇形山煤礦采礦許可證證號C4300002009041120014077，有效期至2019年3月10日；安全生產(chǎn)許可證于2018年7月1日過期；營業(yè)執(zhí)照和主要負(fù)責(zé)人安全資格證均在有效期內(nèi)。
蛇形山煤礦采用“三·八”作業(yè)制，早班：0：00～8：00,中班：8：00～16：00，晚班：16：00～24：00。
蛇形山煤礦建立了以礦長為主的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，由李頂平任礦長，負(fù)責(zé)全面工作；周志愿任總工程師，分管技術(shù)管理工作；張方桃任生產(chǎn)副礦長，分管生產(chǎn)及頂板管理工作；鐘永林任安全副礦長(2018年7月6日參加培訓(xùn)，目前尚未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證)，分管安全管理工作；周永福任防突副礦長，分管瓦斯治理及防突工作；周國輝任機(jī)電副礦長，分管機(jī)電運(yùn)輸工作；謝青桂任掘進(jìn)副礦長，分管礦井掘進(jìn)工作。
蛇形山煤礦設(shè)置了通風(fēng)、防突、地測、機(jī)電四個(gè)副總工程師和“六職”技術(shù)員，下設(shè)安監(jiān)部、生產(chǎn)技術(shù)部、地測部、機(jī)運(yùn)部、通瓦部、調(diào)度室、經(jīng)營管理部、考核執(zhí)行部等職能科室，配備了4名安全檢查員、32名瓦斯檢查員。
事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副礦長鐘永林，當(dāng)班安全檢查員謝林紅因家中有急事向安全副礦長鐘永林請假后，煤礦沒有安排人員替班。
(三)礦井開采技術(shù)條件
蛇形山煤礦位于洪山殿礦區(qū)南塘向斜之北東轉(zhuǎn)折端部，為一不完全的向斜構(gòu)造，礦井地質(zhì)構(gòu)造屬中等類型。礦區(qū)內(nèi)共含煤6層，自上而下分別命名為1煤、2煤、3煤、3中煤、4煤、5煤。其中4煤為主采煤層，1煤、3煤為局部可采煤層。煤礦目前只開采了4煤層，4煤層厚0～8.70m，平均1.95m，直接頂為砂質(zhì)泥巖，具水平層理，裂隙較發(fā)育，頂板較破碎、易垮落，平均厚6.4m，結(jié)構(gòu)簡單；直接底為薄層細(xì)砂巖，遇水膨脹；老底灰白色細(xì)至中粒砂巖，厚度為12～21m。
(四)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)
礦井采用立井-暗斜井多水平開拓方式。共有7個(gè)井筒，進(jìn)風(fēng)井4個(gè)，分別為主井、副井、西進(jìn)風(fēng)井、天馬進(jìn)風(fēng)井；回風(fēng)井3個(gè)，分別是西風(fēng)井、腰子塘風(fēng)井、天馬風(fēng)井。礦井一水平為-125m水平，二水平為-300m水平。
現(xiàn)礦井生產(chǎn)水平為第二水平(即-300m水平)，共布置4個(gè)采區(qū)，西翼布置有21、23采區(qū)，東翼布置有22，22W采區(qū)。其中23采區(qū)布置有2346采煤工作面及2343機(jī)巷、風(fēng)巷兩個(gè)互為備用的煤掘工作面。
2346采煤工作面采用偽傾斜柔性掩護(hù)支架采煤方法，全部垮落法管理頂板。主要運(yùn)輸巷、回風(fēng)巷采用砌碹或錨網(wǎng)噴支護(hù)，機(jī)、風(fēng)巷采用11#礦用工字鋼支護(hù)。
(五)23采區(qū)頂板管理情況
2017年5月28日，蛇形山煤礦編制了《2346偽傾斜柔性掩護(hù)工作面回采作業(yè)規(guī)程》，并按規(guī)定進(jìn)行了審批。2018年3月1日春節(jié)開工后，該礦組織作業(yè)人員進(jìn)行了貫徹學(xué)習(xí)考試?！?346偽傾斜柔性掩護(hù)工作面回采作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：“拆過支架后的小眼，及時(shí)封閉，小眼以里的機(jī)巷內(nèi)的所有機(jī)電設(shè)備、管線及時(shí)回收，將機(jī)巷尾巷放透放實(shí)，并將尾巷及時(shí)封閉，防止老塘漏風(fēng)?！?/p>
2018年5月8日，蛇形山煤礦編制了《2346機(jī)、風(fēng)巷回收金屬支架安全技術(shù)措施》，按規(guī)定審批后，組織作業(yè)人員進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)，但未考試。《2346機(jī)、風(fēng)巷回收金屬支架安全技術(shù)措施》中規(guī)定：“回收支架時(shí)，只許用吊葫蘆回出，且吊葫蘆必須安裝在支架完好、距離回收點(diǎn)不小于3m處，吊葫蘆前方和下方不得站人；回收支架時(shí)必須有專人觀察頂板；回收支架期間，礦管理人員、值班長必須深入現(xiàn)場把關(guān)?！?/p>
蛇形山煤礦工資制度規(guī)定：回收金屬支架和替換金屬支架均按30元/架計(jì)資，如果回收條件差，每米增加10元。
(六)事故前礦井作業(yè)狀態(tài)
2018年6月6日，國家煤礦安全監(jiān)察局安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化抽查組對蛇形山煤礦開展了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作檢查，共發(fā)現(xiàn)問題(差距、不足)或安全生產(chǎn)隱患173處，不符合三級質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)。6月11日婁星區(qū)安監(jiān)局對該礦下達(dá)了《關(guān)于責(zé)令蛇形山煤礦停止生產(chǎn)的通知》1(婁星安監(jiān)發(fā)〔2018〕50號)，要求煤礦立即停止組織生產(chǎn)，針對國家檢查組提出的問題和安全生產(chǎn)隱患制定整改方案報(bào)婁星區(qū)安監(jiān)局審批，嚴(yán)格落實(shí)整改資金和整改責(zé)任人，限期整改到位。6月15日婁星區(qū)安監(jiān)局審批同意了蛇形山煤礦的隱患整改方案，審批意見為“同意按方案整改，未經(jīng)市、區(qū)局復(fù)查或經(jīng)復(fù)查仍達(dá)不到三級標(biāo)準(zhǔn)，煤礦不得組織生產(chǎn)?！敝敝潦鹿拾l(fā)生前，煤礦一直處于隱患整改狀態(tài)。
(七)事故地點(diǎn)概況
事故發(fā)生在2346采煤工作面機(jī)尾巷3m處。
2346采煤工作面位于礦井-300m水平23采區(qū)東翼第三區(qū)段(區(qū)段標(biāo)高-248～-203m)，工作面上部標(biāo)高-198m，下部標(biāo)高-242m，走向長380m，傾斜長78m，工作面采用偽傾斜柔性掩護(hù)支架采煤方法后退式開采，以機(jī)巷石門為界，將工作面分為內(nèi)、外兩段，內(nèi)段長180m，外段長200m，跨機(jī)巷石門回采。
2346采煤工作面從2015年9月開始回采。2018年春節(jié)復(fù)工后，于4月3日經(jīng)婁星區(qū)安監(jiān)局批準(zhǔn)恢復(fù)生產(chǎn)，至6月11日停止生產(chǎn)，2346采煤工作面共推進(jìn)了175m，上段已跨過了石門，下出口距離機(jī)巷石門還有5m。
2346采煤工作面回采4煤，平均煤厚1.6m，平均傾角45°，直接頂為砂質(zhì)泥巖，平均厚6.2m，裂隙發(fā)育，較破碎、易垮落。2346內(nèi)機(jī)巷上寬1.8m，下寬2.4m，高1.9m，棚距0.5m，采
1 2018年6月11日，婁星區(qū)安監(jiān)局《關(guān)于責(zé)令蛇形山煤礦停止生產(chǎn)的通知》(婁星安監(jiān)發(fā)〔2018〕50號)規(guī)定……現(xiàn)責(zé)令你礦立即停止組織生產(chǎn)，針對國家檢查組提出的問題和安全生產(chǎn)隱患制定整改方案報(bào)我局審批，嚴(yán)格落實(shí)整改資金和整改責(zé)任人，限期整改到位。由駐礦監(jiān)管小組嚴(yán)格監(jiān)管到位。整改到位后報(bào)我局復(fù)查，并嚴(yán)格按照《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級辦法(試行)》的要求，再次對你礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進(jìn)行評級，符合要求后報(bào)市局核評認(rèn)定，達(dá)到安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化“三級”后方可申請恢復(fù)生產(chǎn)。
用11#礦用工字鋼架棚支護(hù)。
2346采煤工作面在推采過程中，采空區(qū)一直有一股3m3/h的水量流出，該礦采取留設(shè)尾巷、設(shè)置水窩、安裝水泵排水的方式進(jìn)行處理。在采煤過程中，尾巷沒有隨著采煤進(jìn)度及時(shí)封閉，導(dǎo)致尾巷越來越長，6月28日婁星區(qū)安監(jiān)局檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)尾巷長度達(dá)到20米，責(zé)令煤礦立即整改。7月11日中班，煤礦安排作業(yè)人員將機(jī)尾巷里段7m替換支架，采用木支架替換11#礦用工字鋼支架，兩幫采用單體液壓支柱配1m鉸接梁抬棚加強(qiáng)支護(hù)(1梁1柱)，當(dāng)班共架設(shè)了14架抬棚(兩幫各7架)，7月12日該檔頭沒有作業(yè)，7月13日中班，煤礦安排作業(yè)人員回收抬棚的單體液壓支柱和鉸接梁(木支架不回收)，當(dāng)班僅回收了2m(4架抬棚)?；厥諘r(shí)，發(fā)現(xiàn)巷道頂板壓力大且破碎，有兩處木支架頂梁斷裂，回收地段巷道變形，斷面變小(巷道僅寬1.6m，高0.8m)。且因機(jī)尾巷有積水，底板松軟使單體液壓支柱鍥入底板較深，回收困難，7月14日晚班繼續(xù)回收剩余抬棚時(shí)發(fā)生了事故。
詳見事故現(xiàn)場示意圖。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2018年7月14日15時(shí)30分，晚班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、安全副礦長鐘永林主持召開了進(jìn)班會，安排14個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，共79人下井作業(yè)2。其中：機(jī)車司機(jī)2人，絞車司機(jī)3人，機(jī)電工1人，電瓶充電工1人，井底信號1人，轉(zhuǎn)盤1人；22采區(qū)2242工作面維修5人，2243工作面及機(jī)、風(fēng)巷維護(hù)加固9人，2243外風(fēng)巷維修4人，22-264車場修理加固5人，22采區(qū)值班長3人；22w采區(qū)22w47瓦斯巷打鉆2人；21采區(qū)2146瓦斯巷清理4人，值班長1人；-300m水平暗井21-300調(diào)道、砌水溝3人，暗井-300調(diào)道4人，值班長1人；23采區(qū)2345風(fēng)巷維修4人，2345瓦斯巷打鉆2人，2343瓦斯巷接抽放管、移鉆機(jī)、打密閉6人，值班長1人，2346補(bǔ)石門清理4人, 2346風(fēng)巷維修3人，2346機(jī)尾巷支架回收2人，2346外機(jī)巷運(yùn)送刮板運(yùn)輸機(jī)槽板5人，瓦斯檢查員1人。
2下井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)1人：安全副礦長鐘永林。機(jī)車司機(jī)2人：熊培根、陳光其。絞車司機(jī)3人：王永兵、聶貨松、王立祝。機(jī)電工1人：李朝暉。電瓶充電工1人：曹暖陽。井底信號1人：姜忠明。轉(zhuǎn)盤1人：徐永升。22采區(qū)：2242工作面維修5人：朱秋陽、喻奎平、楊康全、楊康華、謝來慶；2243工作面及風(fēng)、機(jī)巷維護(hù)加固9人：黃春林、扶啟兵、郭亮平、方緒飛、王國強(qiáng)、郭正安、劉本云、劉永求、楊文武；2243外風(fēng)巷維修4人：朱賢清、朱仲成、謝光明、康群雄；22-264車場修理加固5人：曹新平、曹光輝、王爭平、王耒平、王群策；值班長3人：郭履庭、康文宜、洪本幸。22w采區(qū)：22w47瓦斯巷打鉆2人：康清樹、謝玉瑞；21采區(qū)：2146瓦斯巷清理4人：胡良輝、洪建章、胡仁紅、朱雄華；值班長1人：鐘小平。-300m水平暗井：21-300調(diào)道、砌水溝安排3人：鄭大同、鄒序全、鄒建春；暗井-300調(diào)道安排4人：劉建軍、王建軍、譚勝其、胡湘仁；值班長1人：楊來升。23采區(qū)：2345風(fēng)巷維修4人：譚光友、朱鑫、康曉春、康冬成；2345瓦斯巷打鉆2人：胡建勝、康春平；2343瓦斯巷接抽放管、移鉆機(jī)、打密閉6人：周云華、王群衛(wèi)、彭曉良、李存谷、康秋章、丁稼秋；值班長1人：康仲貴；2346補(bǔ)石門清理4人：朱建軍、朱時(shí)國、王永香、周建文；2346風(fēng)巷維修3人：李士鐵、夏加文、鄧本剛。346機(jī)尾巷回支架2人：鄧萬堂(已死亡)、楊午言(已死亡)；2346外機(jī)巷運(yùn)送刮板運(yùn)輸機(jī)槽板5人：李仕鐵、沈序金、沈序銀、武青文、歐雙全；瓦斯檢查員1人：周建安。
16時(shí)，作業(yè)人員開始下井。17時(shí)，2346機(jī)尾巷作業(yè)人員鄧萬堂、楊午言到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，開始從里向外回收兩幫抬棚的單體和鉸接梁，但回收支架前，未對后方巷道進(jìn)行加固。17時(shí)30分，班長李士鐵和安全副礦長鐘永林先后到達(dá)2346機(jī)尾巷檢查，指導(dǎo)鄧萬堂、楊午言回收了1副支架，并交待了安全注意事項(xiàng)后，于19時(shí)左右先后離開。鐘永林、李士鐵等人員離開后，鄧萬堂、楊午言繼續(xù)回收支架。
21時(shí)，班長李士鐵在2346工作面回風(fēng)巷柔性掩護(hù)支架架頭休息時(shí)，看到有灰塵從工作面飄上來，隨即從柔性掩護(hù)支架工作面下到機(jī)巷查看情況，到達(dá)內(nèi)機(jī)巷時(shí)，看到機(jī)尾巷回收支架的地點(diǎn)巷道已全部垮塌，外面擺放有4根單體液壓支柱和4根鉸接梁，但沒有找到鄧萬堂、楊午言兩人，知道已經(jīng)出事。
至此，事故已發(fā)生。
(二)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，李士鐵立即跑到石門電話位置，打電話向地面調(diào)度室報(bào)告事故情況，隨后迅速通知2346外機(jī)巷作業(yè)人員趕到事故地點(diǎn)參加搶救。
21時(shí)10分，地面調(diào)度室接到事故報(bào)告后，立即報(bào)告了礦長李頂平、總工程師周志愿及其它礦領(lǐng)導(dǎo)，李頂平立即安排周志愿帶人下井搶救。
22時(shí)，周志愿等搶救人員趕到出事地點(diǎn)，看到手動葫蘆放在垮塌地點(diǎn)外約2米的位置，巷道沒有加固。周志愿立即安排搶救人員加固了巷道支護(hù)，隨后采取邊架棚邊打飄尖控制頂板邊清理矸石的方式向冒落區(qū)前進(jìn)。23時(shí)，當(dāng)清理至冒落區(qū)2m處，看到了鄧萬堂的腳，但由于頂板不斷來矸石，加之巷道斷面小，搶救十分困難，直至24時(shí)才將鄧萬堂救出，已死亡。搶救人員繼續(xù)往前清理，當(dāng)清理至2.5m處，找到楊午言，15日零時(shí)40分左右，將楊午言救出，已死亡。
至此，搶救工作全部結(jié)束。
(三)事故報(bào)告情況
事故發(fā)生后，蛇形山煤礦董事長鐘志彪沒有安排人員及時(shí)上報(bào)事故情況，直至7月15日0時(shí)40分救出第二名遇難者，并確認(rèn)兩名被困人員均已死亡后，才于7月15日0時(shí)50分安排礦長李頂平向婁星區(qū)安監(jiān)局報(bào)告了事故有關(guān)情況，事故被遲報(bào)，然后事故迅速被逐級上報(bào)。
(四)善后處理情況
7月16日和7月17日，婁星區(qū)蛇形山鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會分別組織遇難者家屬與湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦達(dá)成調(diào)解協(xié)議，由蛇形山煤礦分別向鄧萬堂家屬和楊午言家屬一次性補(bǔ)償工亡補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金等，至此善后處理工作全部結(jié)束。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
事故地點(diǎn)頂板為層理發(fā)育的砂質(zhì)泥巖，破碎離層，且處于應(yīng)力集中帶，極具冒落危險(xiǎn)性；作業(yè)人員鄧萬堂、楊午言回收支架過程中，違章操作，沒有加固巷道后方支護(hù)，沒有站在安全地點(diǎn)使用手動葫蘆回收支架，頂板冒落時(shí)退避不及，被打擊壓埋致死。
(二)間接原因
1.現(xiàn)場管理不到位。一是事故當(dāng)班回收支架時(shí)，沒有安排專人觀察頂板；二是發(fā)現(xiàn)事故前一班回收支架時(shí)，巷道頂板壓力大且破碎，有兩處木支架頂梁斷裂，回收地段巷道變形，斷面變小，回收困難，事故當(dāng)班沒有安排人員先采取巷道加固措施；三是當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)未認(rèn)真履行下井帶班職責(zé)，未對事故地點(diǎn)存在的安全隱患進(jìn)行認(rèn)真排查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除事故地點(diǎn)存在的重大安全隱患，也沒有對事故地點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)盯守。
2.安全管理不到位。一是未加強(qiáng)對安全檢查員的管理，在事故當(dāng)班安全檢查員請假的情況下，未及時(shí)安排其他安全檢查員排查安全隱患；二是未加強(qiáng)對生產(chǎn)作業(yè)場所的安全管理，以致2346工作面機(jī)巷尾巷長期存在，在婁星區(qū)安監(jiān)局責(zé)令整改過程中，又未加強(qiáng)對這一重點(diǎn)部位的管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效排除回拆支架過程中存在的重大安全隱患，未有效制止作業(yè)人員的違章行為。
3.頂板管理不到位。違規(guī)留設(shè)尾巷，造成巷道壓力大；違規(guī)使用木支架代替金屬支架，導(dǎo)致支護(hù)強(qiáng)度不足；發(fā)現(xiàn)頂板壓力增大，未及時(shí)采取加固措施。
4.技術(shù)管理不到位。未對《2346工作面作業(yè)規(guī)程》及《2346機(jī)、風(fēng)巷回收金屬支架安全技術(shù)措施》貫徹落實(shí)情況進(jìn)行檢查，造成現(xiàn)場作業(yè)與作業(yè)規(guī)程、技術(shù)措施兩張皮。
5.安全管理人員配備不足。全礦僅配備了4名安全檢查員，造成事故當(dāng)班安全檢查員請假的情況下，無安全檢查員排查隱患。
6.安全培訓(xùn)不到位。未加強(qiáng)對職工的安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致職工安全意識差，對2346機(jī)尾巷回收支架安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，對回收支架安全技術(shù)措施規(guī)定的安全操作要領(lǐng)掌握不熟練。
7.安全監(jiān)管存在差距。一是駐礦監(jiān)管人員對2346工作面違規(guī)留設(shè)尾巷處置不及時(shí)，對尾巷回收支架過程中的違章行為檢查不力。二是蛇形山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作聯(lián)系監(jiān)管督查不到位，對駐礦監(jiān)管人員工作及煤礦安全管理工作檢查督促不力。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦“7·14”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)免于追究責(zé)任人員
1.鄧萬堂、楊午言，蛇形山煤礦采煤工?；厥罩Ъ苓^程中，違章操作，沒有加固巷道后方支護(hù)，沒有站在安全地點(diǎn)使用手動葫蘆回收支架，頂板冒落時(shí)退避不及，被打擊壓埋致死。違反煤礦安全管理規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于兩人已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
(二)建議公安機(jī)關(guān)立案偵查人員
2.鐘永林，中共黨員，蛇形山煤礦安全副礦長、事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行下井帶班職責(zé)，當(dāng)班帶班未對事故地點(diǎn)存在的安全隱患進(jìn)行認(rèn)真排查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除事故地點(diǎn)存在的重大安全隱患，也沒有對事故地點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)盯守；未加強(qiáng)對安全檢查員的管理，在事故當(dāng)班安全檢查員請假的情況下，未及時(shí)安排其他安全檢查員排查安全隱患；未加強(qiáng)對生產(chǎn)作業(yè)場所的安全管理，以致2346工作面機(jī)巷尾巷長期存在，在婁星區(qū)安監(jiān)局責(zé)令整改過程中，又未加強(qiáng)對這一重點(diǎn)部位的管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效排除回拆支架過程中存在的重大安全隱患，未有效制止作業(yè)人員的違章行為。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條3的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。比照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條4的規(guī)定，建議撤銷安全副礦長職務(wù)；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予罰款人民幣玖仟元的行政處罰；是否涉嫌犯罪由婁星區(qū)公安機(jī)關(guān)對其進(jìn)一步調(diào)查。
(三)對蛇形山煤礦、婁星區(qū)安監(jiān)局和蛇形山鎮(zhèn)人民政府相關(guān)責(zé)任人員建議給予行政處罰和黨紀(jì)處分人員
3.李士鐵，蛇形山煤礦采煤班長。發(fā)現(xiàn)事故地點(diǎn)前一班回收支架時(shí)，巷道頂板壓力大且破碎，有兩處木支架頂梁斷裂，回收地段巷道變形，斷面變小，回收困難，沒有安排人員先采取巷道加固措施，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《勞動合同法》第三十九條5的規(guī)定，建議依法解除勞動合同，予以辭退。
4.張方桃，蛇形山煤礦生產(chǎn)副礦長。2346工作面違規(guī)留設(shè)尾
3 《安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：……檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。
4 《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定：國家行政機(jī)關(guān)及其公務(wù)員有下列行為之一的，對有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節(jié)較重的，給予降級或者撤職處分；情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分：……發(fā)現(xiàn)存在重大安全隱患，未按規(guī)定采取措施，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的。
5 《勞動合同法》第三十九條規(guī)定：勞動者有下列情形之一的，用人單位可以解除勞動合同：……嚴(yán)重失職，營私舞弊，給用人單位造成重大損害的。
巷，造成巷道壓力大；違規(guī)使用木支架代替金屬支架，導(dǎo)致支護(hù)
強(qiáng)度不足；發(fā)現(xiàn)頂板壓力增大，未及時(shí)采取加固措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予罰款人民幣玖仟元的行政處罰。
5.周步興，蛇形山煤礦采煤隊(duì)長。事故當(dāng)班回收支架時(shí)，沒有安排專人觀察頂板，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予罰款人民幣陸仟元的行政處罰。
6.周志愿，中共黨員，蛇形山煤礦總工程師。未對《2346工作面作業(yè)規(guī)程》及《2346機(jī)、風(fēng)巷回收金屬支架安全技術(shù)措施》貫徹落實(shí)情況進(jìn)行檢查，造成現(xiàn)場作業(yè)與作業(yè)規(guī)程、技術(shù)措施兩張皮，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予罰款人民幣貳仟元的行政處罰。
7.李頂平，蛇形山煤礦礦長。安全管理人員配備不足，全礦僅配備了4名安全檢查員；未加強(qiáng)對職工的安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致職工安全意識差，對2346機(jī)尾巷回收支架安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，對回收支架安全技術(shù)措施規(guī)定的安全操作要領(lǐng)掌握不熟練，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條，建議給予2017年年收入30%的罰款。
8.鐘志彪，蛇形山煤礦董事長。安全管理人員配備不足，全礦僅配備了4名安全檢查員；沒有及時(shí)上報(bào)安全生產(chǎn)事故。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條6的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，對事故遲報(bào)負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條7及第一百零六條8，建議給予2017年年收入90%的罰款。
9.劉成干，婁星區(qū)安監(jiān)局駐蛇形山煤礦監(jiān)管組組長。對2346工作面違規(guī)留設(shè)尾巷處置不及時(shí)，對尾巷回收支架過程中的違章行為檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予行政記過處分。
10.謝世民，中共黨員，婁星區(qū)安監(jiān)局駐蛇形山煤礦監(jiān)管組安監(jiān)員。對2346工作面違規(guī)留設(shè)尾巷處置不及時(shí)，對尾巷回收支架過程中的違章行為檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。
1 1.鐘紅喜，中共黨員，婁星區(qū)安監(jiān)局駐蛇形山煤礦監(jiān)管組安監(jiān)員。對2346工作面違規(guī)留設(shè)尾巷處置不及時(shí)，對尾巷回收支架過程中的違章行為檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給
6 《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：……督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。
7 《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：……發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。
8 《安全生產(chǎn)法》第一百零六條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人在本單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故時(shí)，不立即組織搶救或者在事故調(diào)查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級、撤職的處分，并由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款；對逃匿的處十五日以下拘留；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對生產(chǎn)安全事故隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào)的，依照前款規(guī)定處罰。
予黨內(nèi)警告處分。
12.王翼，中共黨員，蛇形山鎮(zhèn)人民政府政協(xié)聯(lián)工委主任，聯(lián)系蛇形山煤礦。未認(rèn)真履行聯(lián)系礦井職責(zé)，未按要求對蛇形山
煤礦開展聯(lián)系監(jiān)管督查，對駐礦監(jiān)管人員工作及煤礦安全管理工作檢查督促不力，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條的規(guī)定，建議給予誡勉談話。
(四)對事故單位行政處罰建議
13.蛇形山煤礦，違規(guī)使用國家明令禁止使用的木支護(hù)，發(fā)生了死亡2人的頂板事故，且遲報(bào)事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條、第一百零九條的規(guī)定，建議給予停產(chǎn)整頓、罰款人民幣肆拾玖萬元整(￥490000.00元)的行政處罰。
五、事故防范和整改措施建議
(一)加強(qiáng)現(xiàn)場管理。要嚴(yán)格按照《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》(原國家安監(jiān)總局令第33號)，規(guī)范下井帶班行為，依法履行下井帶班職責(zé)，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)要全面掌握當(dāng)班井下的安全生產(chǎn)狀況，加強(qiáng)對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場帶班的法定職責(zé)。現(xiàn)場盯守人員要依法履職，不得擅自脫崗，進(jìn)行支架回收作業(yè)時(shí)，要先對巷道采取加固措施，并隨時(shí)觀察頂板，注意壓力變化情況，嚴(yán)格監(jiān)督作業(yè)人員按操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)，及時(shí)制止違章行為。
(二)加強(qiáng)隱患排查治理。要配足安全檢查員，滿足井下隱患排查需要；對現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員履職情況進(jìn)行嚴(yán)格考核，確保履職到位，及時(shí)排查事故隱患；對排查出的隱患要嚴(yán)格按照“五落實(shí)”的要求治理到位。
(三)加強(qiáng)頂板管理。嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，杜絕違規(guī)留設(shè)尾巷；堅(jiān)決淘汰木支護(hù)，推行適合煤礦安全實(shí)際的先進(jìn)支護(hù)工藝；在應(yīng)力集中區(qū)或者頂板破碎地段，要采取切實(shí)可行的加強(qiáng)支護(hù)措施；回撤支架時(shí)應(yīng)優(yōu)先選用回柱絞車。
(四)加強(qiáng)技術(shù)管理。技術(shù)人員要全面掌握施工地點(diǎn)實(shí)際情況，根據(jù)作業(yè)要求編制符合實(shí)際的作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施，要經(jīng)常深入井下現(xiàn)場，掌握措施落實(shí)情況，督促作業(yè)人員嚴(yán)格按措施施工，確保措施落實(shí)到位。加強(qiáng)學(xué)習(xí)貫徹力度，講清、講透現(xiàn)場施工的技術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，要加強(qiáng)礦領(lǐng)導(dǎo)帶頭強(qiáng)化現(xiàn)場施工質(zhì)量的監(jiān)督和考核，全面落實(shí)技術(shù)管理成果。
(五)加強(qiáng)人員管理和安全培訓(xùn)。要建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況，安全培訓(xùn)內(nèi)容要分工種進(jìn)行制定，有針對性的提高職工安全操作技能，提高職工辨別重大危險(xiǎn)源和事故隱患的能力，提升職工自保、互保能力。
(六)規(guī)范事故信息報(bào)告工作。認(rèn)真貫徹落實(shí)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)規(guī)定，及時(shí)如實(shí)上報(bào)煤礦事故。事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和駐地煤監(jiān)機(jī)構(gòu)報(bào)告。嚴(yán)禁瞞報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)事故。
(七)進(jìn)行停產(chǎn)整頓。蛇形山煤礦要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真落實(shí)安全管理的各項(xiàng)規(guī)定，進(jìn)行停產(chǎn)整頓。要組織對全礦井各系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)進(jìn)行一次全面排查，對排查出來的隱患和調(diào)查組提出的防范措施按照“落實(shí)整改目標(biāo)、落實(shí)整改措施、落實(shí)整改時(shí)限、落實(shí)整改責(zé)任、落實(shí)整改資金”的要求制定整改方案，并經(jīng)婁星區(qū)安監(jiān)局批準(zhǔn)后認(rèn)真組織實(shí)施，整改到位后經(jīng)婁星區(qū)人民政府組織驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方可解除停產(chǎn)整頓。
(八)要加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。一是安全監(jiān)管部門要加大對礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查力度，凡發(fā)現(xiàn)不認(rèn)真履職、安全隱患落實(shí)不到位的，要依法依規(guī)予以處理。二是要監(jiān)督煤礦嚴(yán)格按照各級監(jiān)管監(jiān)察部門的要求開展隱患排查治理工作，監(jiān)督煤礦依法進(jìn)行隱患整改，對于發(fā)現(xiàn)的安全隱患依法依規(guī)予以處理。三是對煤礦重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)必須摸清掌握，督促煤礦落實(shí)盯守制度，確保安全。四是要督促煤礦加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)，提高職工安全自保、互保意識。五是要嚴(yán)厲打擊遲報(bào)事故行為，要嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，及時(shí)上報(bào)事故，各級政府及相關(guān)職能部門接到事故報(bào)告后，及時(shí)向上級部門進(jìn)行報(bào)告，及時(shí)調(diào)度，加快救援進(jìn)度，減少事故損失。六是鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)定，對所聯(lián)系煤礦加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度。
附件：
1. 蛇形山煤礦“7·14”頂板事故調(diào)查組成員名單
2. 蛇形山煤礦“7·14”頂板事故傷亡人員名單
3. 蛇形山煤礦“7·14”頂板事故直接經(jīng)濟(jì)損失表
4. 蛇形山煤礦“7·14”頂板事故現(xiàn)場示意圖
5. 蛇形山煤礦“7·14”頂板事故技術(shù)鑒定報(bào)告
6. 蛇形山煤礦“7·14”頂板事故資料清單
湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦
“7·14”頂板事故調(diào)查組
2018年8月2日
