攸縣來炭里礦業(yè)有限公司柏樹屋煤礦“1·26”頂板事故調(diào)查報告

2018年1月26日14時27分，攸縣來炭里礦業(yè)有限公司柏樹屋煤礦(以下簡稱:柏樹屋煤礦)發(fā)生頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失83萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，湘潭監(jiān)察分局會同攸縣人民政府組成了事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由湘潭監(jiān)察分局、攸縣人民政府、安監(jiān)局、煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心、公安局、總工會派人組成，并邀請株洲市安監(jiān)局和攸縣監(jiān)察委派員參加。同時聘請有關(guān)專家進行了事故技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)事故責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠柏樹屋煤礦概況。柏樹屋煤礦位于攸縣黃豐橋鎮(zhèn)寶寧村，始建于1991年，1992年投產(chǎn)，2007年與原出水沖煤礦整合，并于2010年12月通過了竣工驗收，核定生產(chǎn)能力6萬噸/年，2016年11月通過環(huán)節(jié)改造設(shè)計，核定生產(chǎn)能力9萬t/a。

柏樹屋煤礦為鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，證照齊全有效。董事長李鐵明，礦長劉三洪，總工程師湯其伏，生產(chǎn)副礦長肖發(fā)萍，安全副礦長曾呂江，通風(fēng)副礦長劉宗海，防治水副礦長庾武云，機電副礦長王志全。聘請采掘、地測、機電3名專業(yè)技術(shù)人員，配備5名瓦斯檢查員和7名安全員等特種作業(yè)人員。

2017年12月14日,該礦經(jīng)過攸縣人民政府批準恢復(fù)生產(chǎn)，按照攸縣煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心審查同意的“一礦一策”方案進行采掘部署。

㈡礦井開采技術(shù)條件。礦井水文地質(zhì)條件為中等類型，屬低瓦斯礦井，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。含煤地層為二疊系龍?zhí)督M上段，共含可采煤層4層(15、17、18、19煤層)，煤層均為急傾斜煤層，煤層傾角70°～82°。煤層直接頂板為粉砂巖、砂質(zhì)泥巖，薄層狀，水平層理，厚0～23.46m，平均7.47m，穩(wěn)定性較差，較易冒落，屬Ⅰ～Ⅱ級頂板；直接底板為中細粒砂巖，中厚～厚層狀，泥質(zhì)、硅質(zhì)膠結(jié)，具收斂型斜層理，厚3.4～20m，平均為11.41m，底板較平穩(wěn)。

㈢礦井開采現(xiàn)狀。礦井采用斜井多水平開拓，設(shè)有主斜井和風(fēng)井。礦井劃分為三個水平，一水平為±0m水平、二水平為-250m水平、三水平為-500m水平，一水平已采完，現(xiàn)生產(chǎn)水平為二水平，二水平-200m區(qū)段以上已基本采完，三水平還未進行設(shè)計。

二水平布置三個采區(qū)，21、22、23采區(qū)，21采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)；22采區(qū)為接替采區(qū)，23采區(qū)尚未布置。

21采區(qū)布置21(19)1東運輸巷維修作業(yè)。

22采區(qū)布置9個掘進工作面分班交替作業(yè)，分別是-200m區(qū)段北石門內(nèi)15煤東、西工作面、17煤東、西工作面、-250m水平北石門內(nèi)15煤東、西工作面、15煤探煤上山、17煤西工作面、-250m北回風(fēng)石門工作面。

㈣礦井各系統(tǒng)現(xiàn)狀

通風(fēng)系統(tǒng)：中央并列式通風(fēng)，主斜井進風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)，風(fēng)井裝備2臺FBCZ-6-№15/45型軸流式通風(fēng)機，一臺工作，一臺備用。

供電系統(tǒng)：礦井采用雙回路供電，一路電源取自岳南線35/10kV；另一電源取自岳昭線35/10kV變電所。兩趟10kV高壓電纜下井至±0m中央變電房，供二水平各區(qū)段用電。

提升運輸：主斜井安裝一臺JK2.5×2P型提升機，±0m水平暗斜井安裝一臺JKB2.0×1.5P型提升機。

排水系統(tǒng)：采用二級排水，在±0m和-250m水平分別設(shè)置水泵房。

安全避險系統(tǒng)：礦井安裝了安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，建立了壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)和臨時緊急避險硐室。

㈤事故地點概況。事故地點位于-250m水平21采區(qū)21(19)1東運輸巷，距通風(fēng)上山23.9m處。該巷道于2015年施工，采用木支護，沿19煤層布置。19煤厚度0.1～3.5m，平均1.3m，煤層傾角70°～82°。直接頂板為粉砂巖、砂質(zhì)泥巖，薄層狀，水平層理；直接底板為中細粒砂巖，中厚～厚層狀，泥質(zhì)、硅質(zhì)膠結(jié)，具收斂型斜層理。

21(19)1東運輸巷巷道全長180m，沿煤層掘上山與-200m水平21(19)1東回風(fēng)巷貫通，形成了21(19)1東工作面，2016年12月該工作面回采至距通風(fēng)上山40m處停止，并于2017年1月在21(19)1東運輸巷距通風(fēng)上山4m處設(shè)置了柵欄。

2018年1月15日,礦長劉三洪組織生產(chǎn)副礦長肖發(fā)萍、安全副礦長曾呂江、總工程師湯其伏、通風(fēng)副礦長劉宗海召開專題會議，決定對21(19)1東工作面40m的煤柱進行回采。1月17日由通風(fēng)副礦長劉宗海組織胡桂榮、朱智勇三人一起拆除柵欄，排放瓦斯，然后開始維修作業(yè)。

維修作業(yè)前，21(19)1東運輸巷柵欄以內(nèi)巷道采用木柱橫梁支護頂煤，支架腐爛，失修嚴重，局部巷道頂煤冒落，煤礦制定了維修安全技術(shù)措施，措施規(guī)定計劃修理工程量40m，凈高1.8m，上寬1.6m，下寬2.2m，采用梯形棚支護；要求施工期間必須有帶班礦領(lǐng)導(dǎo)和安全員現(xiàn)場跟班進行指導(dǎo)，維修作業(yè)時要有專人觀察頂板。但該維修安全技術(shù)措施未明確梯形棚支護材質(zhì)、規(guī)格和棚距，總工程師湯其伏在審批措施時也未到過現(xiàn)場查看。

至事故發(fā)生時該巷道已維修了21m，采用木柱橫梁對巷道頂部進行支護，未按安全技術(shù)措施規(guī)定采用梯形棚支護。安全副礦長曾呂江、生產(chǎn)副礦長肖發(fā)萍分別于1月23日和25日到現(xiàn)場檢查，均未發(fā)現(xiàn)或指出問題。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置

㈠事故發(fā)生經(jīng)過。1月26日上午11時，由帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉宗海組織召開了中班進班會。具體工作安排：-200m區(qū)段北石門17煤西掘進工作面何三華班4人；北石門15煤西掘進工作面王世能班3人；北石門15煤東掘進工作面石紹改班3人；-250m水平南石門21(19)1東運輸巷修理曾兵發(fā)班3人；北石門15煤西平巷掘進工作面歐道春班3人；北回風(fēng)石門掘進工作面白先成班3人；運輸6人、安全員胡桂榮和曾冬祥、瓦斯檢查員張付新、定額員譚亞卒、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉宗海。當班下井人數(shù)合計30人。

1月26日11時30分，維修隊曾兵發(fā)(2017年12月10日簽訂勞動合同)、劉瑞高、陳相桂一同下井，到-250m水平南石門21(19)1工作面東運輸巷進行巷道維修作業(yè)，12時30分左右到達維修地點。班長曾兵發(fā)負責在維修地點拆換支架，劉瑞高、陳相桂負責出煤、矸，搬運材料。隨后安全員曾冬祥來到作業(yè)地點檢查，曾冬祥發(fā)現(xiàn)頂板來壓，并有1處斷梁，曾冬祥當面向正準備維修的曾兵發(fā)告知了現(xiàn)場情況，要求曾兵發(fā)必須先采用臨時支護，加固并確認安全后才可以進行維修作業(yè)。曾兵發(fā)在安全檢查記錄本上簽字后，曾冬祥離開到其它地點檢查，未向帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉宗海匯報(劉宗海當時在-200m水平巡查)。曾冬祥離開后，曾兵發(fā)3人開始作業(yè)，在維修過程中出煤和矸石各1礦車，并在在巷道頂部支好一根木橫梁。

14時左右，垱頭支護材料用完，曾兵發(fā)安排劉瑞高、陳相桂把煤矸推出去，把支護材料運進來。當時曾兵發(fā)在沒有進行臨時支護的情況下準備維修下一架支護。劉瑞高、陳相桂一起把煤、矸推運到-250m水平南石門后，就去車場搬運材料。14時27分，劉瑞高、陳相桂搬運材料到距維修作業(yè)地點30m處，聽到維修點響了一聲，立即趕過去，發(fā)現(xiàn)維修點頂部煤層垮落了2～3礦車煤矸，曾兵發(fā)被垮落的煤矸埋住。

㈡事故報告情況。1月26日14時30分，礦長劉三洪接到井下現(xiàn)場作業(yè)人員陳相桂的電話報告，隨即下井參與救援，從井下出來后于15時51分向黃豐橋鎮(zhèn)安監(jiān)站報告，16時17分黃豐橋鎮(zhèn)安監(jiān)站向攸縣安監(jiān)局報告，16時34分縣安監(jiān)局向湘潭監(jiān)察分局報告事故情況。

㈢應(yīng)急處置情況。劉瑞高、陳相桂發(fā)現(xiàn)曾兵發(fā)被煤矸埋住，劉瑞高立即進行搶救，陳相桂馬上向礦調(diào)度室報告事故情況，并通知-200m和-250m回風(fēng)石門作業(yè)人員來參加搶救。然后，陳相桂和劉瑞高繼續(xù)搶救，不久，安全員曾冬祥趕到，三人一起把垮落在曾兵發(fā)身上的煤矸扒開，將曾兵發(fā)從煤矸中拉出。緊接著，得到事故信息的帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉宗海等人也趕到現(xiàn)場，大家將曾兵發(fā)抬到風(fēng)筒出風(fēng)口處，檢查發(fā)現(xiàn)曾兵發(fā)的頭部左邊受傷，但還有氣息，安全員曾冬祥立即對他進行了人工呼吸，10分鐘后，曾兵發(fā)停止了心跳。

14時30分，礦長劉三洪(當班值班礦長兼調(diào)度員)接到井下陳相桂的電話后，帶領(lǐng)安全副礦長曾呂江、生產(chǎn)副礦長肖發(fā)萍下井趕往現(xiàn)場參加搶救，總工程師湯其伏在調(diào)度室負責指揮協(xié)調(diào)。15時30分，調(diào)度室接到安全副礦長曾呂江的電話報告，說曾兵發(fā)已死亡。17時，曾兵發(fā)被運送出井，隨后用救護車送往黃豐橋中心衛(wèi)生院，醫(yī)院確認死亡。

㈣善后處理情況。事故發(fā)生后，柏樹屋煤礦啟動應(yīng)急救援預(yù)案，成立救援指揮部，專設(shè)事故善后處置小組開展善后處理工作，賠償工作于1月29日全部結(jié)束，礦區(qū)穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

㈠直接原因。

巷道年久失修，支護腐朽，頂部煤矸極具冒落危險性；作業(yè)人員在未采取臨時支護并加固相鄰支架的情況下，違章冒險拆除老支架，導(dǎo)致事故發(fā)生。

㈡間接原因

1.安全管理不到位。礦井隱患排查和礦領(lǐng)導(dǎo)帶班流于形式，巷道維修無礦領(lǐng)導(dǎo)和安全員現(xiàn)場跟班盯守，無專人觀察頂板，未及時發(fā)現(xiàn)消除事故地點的事故隱患；未按維修安全技術(shù)措施組織施工，措施要求維修地點采用梯形棚支護，實際采用雙層木橫梁支護。

2.技術(shù)管理不到位。巷道維修安全技術(shù)措施針對性不強，沒有明確巷道梯形棚支護材質(zhì)、規(guī)格和棚距；針對維修地點頂煤破碎、巷道斷面及壓力變化情況，沒有補充針對性的安全技術(shù)措施。

3.安全教育培訓(xùn)不到位。安全生產(chǎn)管理人員隱患辨識能力差，不能及時發(fā)現(xiàn)和處置現(xiàn)場安全隱患；作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＤ芰θ酢?/p>

4.勞動組織不合理。安排入礦時間不長且安全意識差的工人從事巷道維修作業(yè)。

㈢事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認定，此次事故是一起責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

㈠免于追究責任人員

曾兵發(fā)，班長。在未采取臨時支護并加固相鄰支架的情況下，違章冒險拆除老支架，導(dǎo)致事故發(fā)生。對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。

㈡建議給予黨紀、政紀處分和行政處罰的人員

1.曾冬祥，安全員，負責-250m水平3個工作面(包括當班事故地點)安全檢查。檢查維修地點時發(fā)現(xiàn)頂板來壓，存在支護斷梁的隱患，未及時向帶班礦領(lǐng)導(dǎo)匯報，未按維修安全技術(shù)措施要求現(xiàn)場跟班盯守、監(jiān)督隱患整改。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議撤銷安全員資格，并予以辭退。

2.劉宗海，通風(fēng)副礦長，當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)?，F(xiàn)場安全管理不到位，未對巷道維修等重點作業(yè)地點檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和消除當班事故地點的事故隱患。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議撤職。

3.劉三洪，礦長，安全生產(chǎn)全面負責。未督促及時消除事故地點存在的生產(chǎn)安全事故隱患；職工安全教育不到位。對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第㈠項的規(guī)定，建議由煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)依法給予上一年年收入30%罰款的行政處罰。

4.肖發(fā)萍，副礦長，分管生產(chǎn)工作。勞動組織不合理，安排入礦時間不長且安全意識差的工人從事巷道維修作業(yè)。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由柏樹屋煤礦依據(jù)礦井相關(guān)安全管理制度的規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。

5.曾呂江，副礦長，分管安全工作。未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)地點存在的生產(chǎn)安全事故隱患；未督促落實維修地點安全技術(shù)措施。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由柏樹屋煤礦依據(jù)礦井相關(guān)安全管理制度的規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。

6.湯其伏，總工程師，分管技術(shù)工作。技術(shù)審批把關(guān)不嚴，巷道維修安全技術(shù)措施針對性不強，沒有明確梯形棚支護材質(zhì)、規(guī)格和棚距，針對巷道斷面及壓力變化情況，沒有補充針對性的安全技術(shù)措施。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由柏樹屋煤礦依據(jù)礦井相關(guān)安全管理制度的規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。

㈢對事故責任單位的處理建議

柏樹屋煤礦安全管理不到位、技術(shù)管理不到位、安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，該事故是一起責任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第㈠項的規(guī)定，建議由煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)依法給予行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

㈠強化頂板安全管理。嚴格按作業(yè)規(guī)程規(guī)定管理頂幫，巷道維修等特殊作業(yè)地點必須安排專人觀察頂板，落實安全員現(xiàn)場盯守制度，安全員必須對維修地點的安全進行現(xiàn)場監(jiān)護，有效督促安全措施的落實；施工時嚴格按照從外往內(nèi)的順序進行，支護必須牢固、封幫接頂必須嚴實，嚴防頂板(煤、巖)冒落傷人、堵人；拆掉原有支架前必須先加固工作地點的支架，在一架未完工前，不得終止工作，確保作業(yè)地點安全；巷道維修作業(yè)必須有3年以上采掘工作經(jīng)驗的人員擔任。

㈡加強技術(shù)管理。煤礦在進行巷道維修時，科學(xué)選擇支護材料和支護工藝，編制有針對性的安全技術(shù)措施，并按技術(shù)審批制度組織相關(guān)人員進行審批，措施批準后，向施工人員及現(xiàn)場安全管理人員貫徹學(xué)習(xí)到位。強力推進煤礦支護改革，巷道必須淘汰木支護，采煤工作面使用單體液壓支柱或柔性掩護支架，確保支護可靠。

㈢嚴格隱患排查治理。切實加強礦井的日常安全檢查和定期安全檢查，如實建立隱患臺賬，防止隱患排查走過場，真正做到能夠及時發(fā)現(xiàn)隱患；嚴格按照“五落實”的要求加大隱患整改力度，確保及時消除隱患。

㈣嚴格落實礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度。礦井必須健全礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度、井下交接班制度等，每班必須有礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井，并與工人同時下井、同時升井；帶班礦領(lǐng)導(dǎo)必須切實履行帶班職責，加強重點作業(yè)地點巡查，全面掌握當班井下的安全生產(chǎn)狀況，及時發(fā)現(xiàn)和組織消除當班事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

㈤加強勞動組織管理。根據(jù)施工地點實際情況，合理確定作業(yè)班次，積極推行正規(guī)化循環(huán)作業(yè)；采煤、掘進、維修等施工隊伍必須相對固定，現(xiàn)場作業(yè)人員必須按照操作規(guī)程施工，熟悉作業(yè)程序，杜絕不安全行為，確保施工安全。

㈥強化職工教育培訓(xùn)。建立健全職工培訓(xùn)檔案，嚴格按要求對新進礦的職工和在職職工進行安全教育培訓(xùn)。特別要注重進班會的安全教育，當班作業(yè)應(yīng)注意的安全事項必須向作業(yè)人員詳細交代清楚，真正提高職工安全意識和安全技能。

附件：

1.攸縣來炭里礦業(yè)有限公司柏樹屋煤礦“1·26”頂板事故調(diào)查組成員名單

2.攸縣來炭里礦業(yè)有限公司柏樹屋煤礦“1·26”頂板事故現(xiàn)場示意圖

3.攸縣來炭里礦業(yè)有限公司柏樹屋煤礦“1·26”頂板事故傷亡人員名單

4.攸縣來炭里礦業(yè)有限公司柏樹屋煤礦“1·26”頂板事故直接經(jīng)濟損失表

5.攸縣來炭里礦業(yè)有限公司柏樹屋煤礦“1·26”頂板事故主要證據(jù)材料清單

攸縣來炭里礦業(yè)有限公司柏樹屋煤礦

“1·26”頂板事故調(diào)查組

2018年1月31日