甘肅華星煤業(yè)有限公司“12·18”運輸傷亡事故調(diào)查報告

2018年12月18日11時，甘肅華星煤業(yè)有限公司井下31003準(zhǔn)備工作面回風(fēng)巷發(fā)生一起運輸傷亡事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失94.8668萬元。

事故發(fā)生后，12時50分甘肅華星煤業(yè)有限公司向華亭市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局進行了匯報。13時45分，華亭市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局向甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局傳真匯報。事故沒有隱瞞現(xiàn)象。接到事故報告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

2018年12月18日，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會同平?jīng)鍪邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理局，華亭市人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、公安局、總工會等相關(guān)單位組成了甘肅華星煤業(yè)有限公司“12·18”傷亡事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，并邀請華亭市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘察事故現(xiàn)場、調(diào)查詢問有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料和記錄、綜合分析討論，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)礦井基本情況

甘肅華星煤業(yè)有限公司前身為華亭市策底河西鄉(xiāng)聯(lián)辦煤礦，位于華亭市策底鎮(zhèn)，始建于1983年，原設(shè)計生產(chǎn)能力6萬噸/年，2009年實施了改擴建，2014年10月24日通過了安全設(shè)施驗收，正式投入生產(chǎn)。礦井核定生產(chǎn)能力45萬噸/年，正常涌水量150m3/h，最大涌水量225m3/h,水文地質(zhì)類型中等，屬于低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵爆炸性為具有爆炸性。

礦井采用兩斜井、立井綜合開拓，主、副井為進風(fēng)斜井，回風(fēng)井為立井，采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機械化放頂煤開采；通風(fēng)方式為中央分列抽出式；供電系統(tǒng)實現(xiàn)雙回路供電；安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)運行正常；裝備有束管監(jiān)測系統(tǒng)，采用黃泥灌漿、注氮防滅火；井下中央水泵房設(shè)在1220m水平、1020m水平車場，均為一級排水。

(二)“三證一照”情況

事故發(fā)生時，礦井“三證一照”齊全有效。

(三)礦井領(lǐng)導(dǎo)班子成員

總經(jīng)理、礦長田東祥，全面負責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作;總工程師陳望紅，負責(zé)礦井技術(shù)管理工作;生產(chǎn)副礦長樊曉林，負責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作；掘進副礦長李新清，負責(zé)礦井掘進工作;安全副礦長王德，負責(zé)礦井日常安全監(jiān)督管理工作；機電副礦長楊尚，負責(zé)礦井機電設(shè)備管理工作。

(四)事故發(fā)生時礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，51004綜放工作面正常生產(chǎn)；51006準(zhǔn)備工作面正在安裝支架；31003準(zhǔn)備工作面做安裝準(zhǔn)備，回風(fēng)巷正在維修巷道；二采區(qū)回風(fēng)上山、軌道下山正常掘進。

(五)帶班情況

事故發(fā)生當(dāng)班，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總兼安檢部部長徐忠林，事發(fā)時正在51006準(zhǔn)備工作面巡查。

二、事故地點情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，調(diào)查取證、查閱資料，確認事故現(xiàn)場位于31003準(zhǔn)備工作面回風(fēng)巷，距回風(fēng)巷口向里546.8米側(cè)翻的回柱絞車處。

(一)事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場有一臺JH-20型回柱絞車(以下簡稱回柱絞車)側(cè)翻在巷道煤壁側(cè)，底座一側(cè)緊靠煤壁，另一側(cè)距巷道右?guī)?.2米，現(xiàn)場實測回柱絞車向前(出繩方向為前)移動5米；后方5米處，巷道左側(cè)的底角支護錨桿上連接有一根長1.8米的40T刮板輸送機鏈條，右側(cè)的底角支護錨桿被拔出約1米；右側(cè)有一臺從底座上掉落的QBZ-120型磁力啟動器(以下簡稱開關(guān))，開關(guān)底座上有一處明顯血跡，周邊散落有鉗子、活絡(luò)扳手等工具及一頂黑色安全帽、自救器、膠靴；前方5.3米處有1頂紅色安全帽；回柱絞車滾筒上纏繞有?18.5mm的鋼絲繩，鋼絲繩鉤頭位于回柱絞車前方291.8米處，連接有解體的75KW調(diào)度絞車(以下簡稱調(diào)度絞車)，調(diào)度絞車的滾筒、底座、電機用鋼絲繩串接在一起，底座一側(cè)頂在巷道底板巖石上，另一側(cè)頂在待回收的皮帶上，兩側(cè)緊緊卡死在巷道中間。

(二)巷道情況

31003準(zhǔn)備工作面回風(fēng)巷設(shè)計長度為621米，斷面形狀為梯形，采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護，設(shè)計凈寬2.6米，凈高2.8米。從回風(fēng)巷口至事故地點段巷道多處底鼓，底板松軟有浮煤堆積；沿途巷道兩側(cè)多處堆積有待回收的帶式輸送機皮帶、連桿、托輥及支護錨桿等物件；巷道內(nèi)未鋪設(shè)軌道。

(三)相關(guān)安全技術(shù)措施規(guī)定

1.礦井《31003回風(fēng)巷小絞車更換運輸、安裝安全技術(shù)措施》規(guī)定“安裝絞車必須打設(shè)四根壓柱、兩根戧柱、四根地錨”，“運輸時，每次只準(zhǔn)牽引一件，禁止多件串車提升運輸”，措施中未明確調(diào)度絞車具體運輸方式。

2.《回柱絞車使用說明書》規(guī)定“絞車容繩量為170m，使用?24.5mm鋼絲繩”。

3.礦井《小絞車安裝使用前驗收管理規(guī)定》規(guī)定“對新安裝的小絞車、停運恢復(fù)使用的小絞車使用前，必須組織相關(guān)單位進行現(xiàn)場驗收”。

三、事故經(jīng)過、搶險救援及善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年12月18日6時15分，掘進一隊隊長寧廷華主持召開班前會，班長王會勤，崔靈利等五人參加會議。會上安排當(dāng)班任務(wù)是將31003準(zhǔn)備工作面回風(fēng)巷的調(diào)度絞車拖運到里端回柱絞車處，并強調(diào)了安全注意事項。

8時15分，王會勤、崔靈利等五人與上一班進行了交接。王會勤等人到達31003回風(fēng)巷回柱絞車處更換了絞車對輪銷子。崔靈利負責(zé)開回柱絞車；王會勤、周強、吳正國到要拖運的調(diào)度絞車處負責(zé)掛滑輪，觀察物件運輸；任玉俊負責(zé)發(fā)信號，10時50分調(diào)度絞車卡在巷道巖幫和待回收的皮帶之間，任玉俊立即發(fā)停車信號，但是回柱絞車沒有及時停，待停車后隊長寧廷華進去看情況，并安排王會勤等人掛滑輪。當(dāng)寧廷華快到回柱絞車處時，向崔靈利晃燈示意不要啟動回柱絞車，此時在外面的王會勤等人誤認為寧廷華已到回柱絞車處，隨即發(fā)送了開車信號，崔靈利啟動了絞車，突然回柱絞車急速前移帶動開關(guān)砸向崔靈利，同時致使寧廷華受傷。

(二)搶險救援過程

事故發(fā)生后，寧廷華強忍疼痛先后兩次打回柱絞車信號鈴求救，王會勤、周強、任玉俊、吳正國四人聽到信號后立即趕到事故地點，看到崔靈利背靠巷幫坐在側(cè)翻的回柱絞車旁邊，開關(guān)壓在他的右側(cè)胸部；寧廷華側(cè)躺在回柱絞車前方約五、六米處。周強搬開壓在崔靈利胸部的開關(guān)，和吳正國用木板制作了簡易擔(dān)架，同時王會勤向調(diào)度室電話匯報，接到報告后，調(diào)度室立即向礦長田東祥等人匯報并啟動應(yīng)急預(yù)案。11時34分，王會勤、吳正國、周強、任玉俊將崔靈利抬至井底車場護送升井，隨即被送往華煤總醫(yī)院搶救。12時08分徐忠林、工人盧西濤等人將寧廷華用簡易擔(dān)架抬至井底車場護送升井，隨即被送往華煤總醫(yī)院救治。12時30分崔靈利經(jīng)搶救無效死亡。

傷亡人員基本情況：

(三)對本次事故應(yīng)急處置的評估

通過分析本次事故搶險救援工作及現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，事故調(diào)查組認為：應(yīng)急響應(yīng)及時、處置措施得當(dāng)、救援組織基本得力。

(四)善后處理情況

事故發(fā)生后，甘肅華星煤業(yè)有限公司積極進行事故的善后處理和遇難者及傷者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

四、事故原因、類別及性質(zhì)

(一)直接原因

掘進一隊職工崔靈利違章站在31003回風(fēng)巷回柱絞車右前側(cè)無證操作，拖拽物件卡阻，絞車突然前移側(cè)翻，致使崔靈利被絞車開關(guān)砸傷致死。

(二)間接原因

1.31003回風(fēng)巷回柱絞車安裝、驗收不符合規(guī)定。一是回柱絞車僅安設(shè)四根壓柱，底座前方安設(shè)一根地錨，后方連接在巷道底角支護錨桿上，不符合礦井規(guī)定。二是回柱絞車使用前未經(jīng)驗收。

2.現(xiàn)場作業(yè)人員違章運輸。一是現(xiàn)場運輸時將解體的調(diào)度絞車滾筒、底座用鋼絲繩串接在一起拖拽，違反礦井規(guī)定。二是運輸時未清理回收巷道內(nèi)的雜物及設(shè)備。

3.礦井現(xiàn)場安全管理、隱患排查治理不到位。一是在事故當(dāng)班運輸調(diào)度絞車過程中，跟班隊長對“三違”行為未及時制止。二是事故當(dāng)班跟班礦領(lǐng)導(dǎo)、安檢員均未到現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查，對“三違”行為未及時發(fā)現(xiàn)并有效制止。三是31003回風(fēng)巷回柱絞車于2018年12月17日夜班已安裝好并投入使用，至事故發(fā)生時礦井未及時發(fā)現(xiàn)并排除回柱絞車固定不牢靠的安全隱患。

4.礦井崗位責(zé)任制、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施制定不完善、不落實。一是礦井未制定回柱絞車司機崗位責(zé)任制和操作規(guī)程；制定的《31003回風(fēng)巷小絞車更換運輸、安裝安全技術(shù)措施》存在多處錯誤、漏洞，未明確具體運輸方式。二是規(guī)程措施宣貫學(xué)習(xí)不到位，當(dāng)班現(xiàn)場作業(yè)人員未學(xué)習(xí)過措施，對安全風(fēng)險判斷不清，違章冒險作業(yè)。

5.礦井機電設(shè)備管理混亂。一是回柱絞車超范圍、不規(guī)范使用，說明書明確規(guī)定使用?24.5mm鋼絲繩，容繩量為170m，現(xiàn)場絞車鋼絲繩卻為?18.5mm，拉拽前方約500m處的設(shè)備。二是回柱絞車處缺少警示紅燈、崗位責(zé)任制及操作規(guī)程等牌板。三是信號聯(lián)絡(luò)裝置不可靠，不能及時停車。

6.礦井勞動組織不合理。在31003回風(fēng)巷帶式輸送機拆除后，設(shè)備未回收完畢，巷道多處底鼓失修，未鋪設(shè)軌道，不具備安全運輸條件的情況下，卻安排人員拖拽調(diào)度絞車。

7.職工安全培訓(xùn)教育工作不到位。現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，多人多次違章作業(yè)；安全生產(chǎn)管理人員對相關(guān)操作規(guī)程、制度不熟悉，不能做到按章操作、依規(guī)管理，職工不能做到自保、互保、聯(lián)保。

(三)事故類別

通過調(diào)查認定：該起事故為運輸事故。

(四)事故性質(zhì)

根據(jù)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證及華亭市公安局法醫(yī)尸體檢驗報告等，綜合分析認定，該起事故是一起責(zé)任事故。

五、責(zé)任劃分與處理意見

(一)免于追究責(zé)任人員

崔靈利，掘進一隊職工，違章站在31003回風(fēng)巷回柱絞車右前側(cè)無證操作，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，對其免于追究責(zé)任。

(二)給予行政處罰人員

1.賈德國，事故前一班跟班隊長。該班安裝的回柱絞車固定不符合規(guī)定，且在該絞車未經(jīng)驗收的情況下，安排當(dāng)班人員違規(guī)運輸調(diào)度絞車，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，處6000元罰款。

2.王會勤，掘進一隊當(dāng)班班長。作為當(dāng)班安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，對回柱絞車固定不牢靠的隱患排查不到位，沒有及時制止絞車操作人員無證操作絞車和當(dāng)班作業(yè)人員違規(guī)運輸調(diào)度絞車的行為，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。給予撤職處分，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，處5000元罰款。

3.寧廷華，掘進一隊行政隊長。事故當(dāng)班帶班隊長，本隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未組織當(dāng)班人員疏通運輸線路，對現(xiàn)場作業(yè)人員無證違章操作和違規(guī)拖拽絞車行為未及時發(fā)現(xiàn)并有效制止，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。給予撤職處分，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，處8000元罰款。

4.姜學(xué)斌，當(dāng)班安檢員。負責(zé)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，對回柱絞車固定情況監(jiān)督檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員違章操作絞車和違規(guī)拖拽物件行為，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。調(diào)離安檢員崗位，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，處5000元罰款。

5.楊小強，中共黨員，機電部部長,負責(zé)機電設(shè)備管理及隱患排查工作。機電設(shè)備管理不嚴格，組織檢查生產(chǎn)現(xiàn)場的設(shè)備不到位；未及時排查回柱絞車存在的事故隱患；對《小絞車操作規(guī)程》及《31003回風(fēng)巷小絞車運輸、安裝安全技術(shù)措施》審核把關(guān)不嚴，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，處6000元罰款。

6.徐忠林，安全副總兼安檢部部長，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。帶班期間對礦井安全生產(chǎn)狀況掌握不清；未及時制止現(xiàn)場作業(yè)人員違章操作絞車和違規(guī)拖拽物件的行為；未及時排查回柱絞車固定存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，處7000元罰款。

7.陳望紅，中共黨員，總工程師，負責(zé)礦井技術(shù)管理及隱患排查工作。礦井技術(shù)管理不嚴，對不按規(guī)定使用回柱絞車的行為沒有及時糾正；未及時排查消除回柱絞車安裝、使用過程中存在的事故隱患；《小絞車操作規(guī)程》及《31003回風(fēng)巷小絞車運輸、安裝安全技術(shù)措施》審核把關(guān)不嚴，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，處7000元罰款。

8.李新清，掘進副礦長，負責(zé)礦井掘進生產(chǎn)工作。生產(chǎn)安排不合理，在巷道不具備運輸條件的情況下安排拖拽絞車；未及時排查消除回柱絞車安裝、使用過程中存在的事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，處8000元罰款。

9.王德，中共黨員，安全副礦長，負責(zé)礦井日常安全監(jiān)督管理工作。未及時安排、組織排查消除回柱絞車安裝、使用過程中存在的事故隱患；對《小絞車操作規(guī)程》及《31003回風(fēng)巷小絞車運輸、安裝安全技術(shù)措施》審核把關(guān)不嚴；職工安全培訓(xùn)工作不到位，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，處8000元罰款。

10.楊尚，機電副礦長，負責(zé)礦井機電設(shè)備管理工作。未及時安排、組織排查消除回柱絞車安裝、使用過程中存在的事故隱患；對機電設(shè)備管理不到位；對《小絞車操作規(guī)程》及《31003回風(fēng)巷小絞車運輸、安裝安全技術(shù)措施》審核把關(guān)不嚴，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，處8000元罰款。

11.田東祥，總經(jīng)理、礦長，礦井主要負責(zé)人，全面負責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作。礦井安全管理、職工安全培訓(xùn)工作不到位；礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；事故隱患排查治理不及時，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條，處31200元罰款(2017年度年收入10.4萬元的30%)。

(三)對甘肅華星煤業(yè)有限公司的處理意見

1.甘肅華星煤業(yè)有限公司，在31003準(zhǔn)備工作面回風(fēng)巷發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，1人受傷，該起事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，處49萬元的罰款。

2.責(zé)令甘肅華星煤業(yè)有限公司向華亭市人民政府作出深刻書面檢討。

六、防范措施

(一)提高政治站位。甘肅華星煤業(yè)有限公司要真正把習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示從思想和行動上落到實處，切實擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與企業(yè)生存發(fā)展之間關(guān)系，始終把保護礦工生命安全放在首位，把“生命至上，安全第一”的理念貫徹到煤礦生產(chǎn)全過程。

(二)完善技術(shù)管理。礦井要配足配齊各級安全技術(shù)管理人員，嚴格技術(shù)措施的制定、會審、會簽及貫徹落實制度，完善小絞車更換運輸、安裝安全技術(shù)措施，絞車運輸時必須明確運輸方式；技術(shù)措施必須及時傳達到現(xiàn)場施工人員及現(xiàn)場監(jiān)督檢查人員。

(三)加強機電運輸管理。礦井要按照規(guī)定使用機電設(shè)備，不得隨意改造、超范圍使用設(shè)備；完善絞車運輸?shù)陌踩Ｗo設(shè)施，懸掛警示紅燈及各類管理牌板。嚴格執(zhí)行機電設(shè)備先驗收，后使用的相關(guān)制度，未經(jīng)驗收合格，嚴禁使用。采用絞車直接拖拽運輸物件，安全風(fēng)險大，運輸過程中不可控因素較多，不但會造成設(shè)備損傷，而且極易發(fā)生事故，應(yīng)采用安全可靠、可控的運輸物件方式，確保運輸過程人員及設(shè)備安全。

(四)強化安全培訓(xùn)。礦井要加強對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)工作，開展不同形式的警示教育；作業(yè)前必須組織職工學(xué)習(xí)安全技術(shù)措施，增強安全意識，杜絕冒險蠻干和習(xí)慣性違章。特殊崗位和重要崗位需經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的人員擔(dān)當(dāng)，嚴禁隨意操作設(shè)備。

(五)完善各類制度。礦井要嚴格落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項安全管理制度，制定回柱絞車司機崗位責(zé)任制和操作規(guī)程；現(xiàn)場作業(yè)時嚴格執(zhí)行隱患排查制度，杜絕“三違”行為；加強零星工程管理，完善有關(guān)制度及審批流程。

(六)加強安全管理。礦井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)班安檢員必須了解當(dāng)班工作任務(wù)并熟知安全技術(shù)要求；關(guān)鍵、重點環(huán)節(jié)必須安排專職安檢員，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)必須加強對薄弱環(huán)節(jié)的檢查，及時發(fā)現(xiàn)并制止各類違章行為。優(yōu)化勞動組織，配足配齊管理人員及主要崗位操作人員并督促按章操作；重要、危險性較大的工作施工前必須在相關(guān)準(zhǔn)備工作完成后，滿足施工條件方可進行作業(yè)。

(七)開展隱患排查和安全警示教育。礦井要嚴格落實停產(chǎn)整頓指令，全面開展隱患排查；做到排查突出重點，整治不留后患；通過吸取事故教訓(xùn),開展警示教育,實現(xiàn)警示教育從礦級管理人員到各崗位工人全覆蓋,切實用這起事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。

甘肅華星煤業(yè)有限公司

“12·18”傷亡事故調(diào)查組

2019年1月28日