山西陽城陽泰集團(tuán)義城煤業(yè)有限公司“4·1”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報告
山西陽城陽泰集團(tuán)義城煤業(yè)有限公司“4·1”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報告
2019年4月1日16時50分左右，山西陽城陽泰集團(tuán)義城煤業(yè)有限公司（以下簡稱義城煤業(yè)）3407（上）回風(fēng)順槽發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失99萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，4月2日，山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局組織陽城縣公安局、總工會、應(yīng)急管理局、能源局等部門組成山西陽城陽泰集團(tuán)義城煤業(yè)有限公司“4·1”一般運(yùn)輸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請陽城縣監(jiān)察委員會派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)、管理和綜合組，并聘請有關(guān)專家組成專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，以及防范和整改措施。
一、事故單位基本情況
（一）陽城縣陽泰集團(tuán)實業(yè)有限公司概況
陽城縣陽泰集團(tuán)實業(yè)有限公司（以下簡稱陽泰集團(tuán)）位于陽城縣西河鄉(xiāng)郭河村陵沁線5號，公司成立于2005年10月，是由陽城縣人民政府、陽城縣城鎮(zhèn)集體工業(yè)聯(lián)合社、山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)陽城公司共同出資組建而成的地方國有企業(yè)，三家出資比例分別為59.5%、30.6%和9.9%。公司營業(yè)執(zhí)照由陽城縣工商行政管理局頒發(fā)，注冊號為“140522100001704”，營業(yè)期限自2005年10月18日至2025年10月18日。公司安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，編號為“（晉）MK安許證字〔2017〕DQ015Y2B2”,有效期自2017年12月2日至2020年121日。
陽泰集團(tuán)目前業(yè)務(wù)涉及煤礦建設(shè)投資、企業(yè)管理、安全技術(shù)信息咨詢服務(wù)、接受委托對受托資產(chǎn)的管理、零售煤炭、礦用物資、機(jī)電設(shè)備建材等，下有山西陽城陽泰集團(tuán)竹林山煤業(yè)有限公司、山西陽城陽泰集團(tuán)屯城煤業(yè)有限公司、山西陽城陽泰集團(tuán)義城煤業(yè)有限公司、山西陽城陽泰集團(tuán)伏巖煤業(yè)有限公司、山西陽城陽泰集團(tuán)西馮街煤業(yè)有限公司、山西陽城陽泰集團(tuán)尹家溝煤業(yè)有限公司、山西陽城陽泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司、山西陽城陽泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司、山西陽城陽泰集團(tuán)白溝煤業(yè)有限公司、山西陽城陽泰集團(tuán)小西煤業(yè)有限公司、山西陽城陽泰集團(tuán)宇昌煤業(yè)有限公司、山西陽城陽泰集團(tuán)西溝煤業(yè)有限公司12家煤礦企業(yè)。集團(tuán)公司設(shè)有董事會和監(jiān)事會，在冊職工12000余人，建立了以董事長為組長，總經(jīng)理、總工程師和分管副總經(jīng)理為副組長，各部門負(fù)責(zé)人為成員的安全管理機(jī)構(gòu)。成立了安全生產(chǎn)調(diào)度指揮中心、安監(jiān)部、生產(chǎn)技術(shù)部、質(zhì)標(biāo)辦（機(jī)電部、防治水部）、通風(fēng)部、信息監(jiān)控中心、人力資源部（培訓(xùn)、職業(yè)衛(wèi)生部）等7個安全生產(chǎn)部室。
集團(tuán)所屬礦井主采煤層為3#煤，安全許可總生產(chǎn)能力990萬噸/年。2018年，集團(tuán)公司生產(chǎn)原煤757.86萬噸。
（二）義城煤業(yè)基本情況
1.礦井概況
義城煤業(yè)位于陽城縣町店鎮(zhèn)義城村，隸屬于陽泰集團(tuán)，屬地方國有企業(yè)。該礦始建于1989年10月，為資源整合礦井，整合后井田面積8.1493km2，生產(chǎn)能力90萬噸/年，批準(zhǔn)開采3#—15#煤層，現(xiàn)開采3#煤層。該礦為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，3#煤層不易自燃，煤塵無爆炸性。
2.持證情況
該礦井為證照齊全有效生產(chǎn)礦井，采礦許可證證號：C1400002009111220045383，有效期自2012年6月6日至2024年6月6日；安全生產(chǎn)許可證證號：（晉）MK安許證字[2019]D021Y6B4，有效期自2018年9月5日至2021年9月4日；企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照證號：9114000055659924X0，有效期自2010年6月22日至2024年6月6日。
3.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況
義城煤業(yè)配備有礦長、總工程師、安全副礦長、機(jī)電副礦長、通風(fēng)區(qū)長、防治水助理、通風(fēng)副總工程師、機(jī)電副總工程師等礦級領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)有安全科、調(diào)度室、通風(fēng)抽放科、技術(shù)科、機(jī)運(yùn)科、地測防治水科、質(zhì)檢科、安標(biāo)辦、總工辦、職衛(wèi)科、監(jiān)控中心、應(yīng)急辦等職能部門，設(shè)有綜采隊、綜掘隊、裝備隊、機(jī)運(yùn)隊、探水隊、通風(fēng)隊、抽放隊、救護(hù)隊、機(jī)電隊、機(jī)修車間等隊組。
4.各系統(tǒng)基本情況
（1）開拓開采系統(tǒng)
礦井采用斜-立井混合開拓方式，現(xiàn)布置有主斜井、副斜井和回風(fēng)立井三個井筒。主斜井擔(dān)負(fù)礦井的原煤提升任務(wù),副斜井擔(dān)負(fù)礦井的輔助提升任務(wù)，回風(fēng)立井為專用回風(fēng)井，主斜井、副斜井和回風(fēng)立井均為礦井安全出口。目前井下布置有1個綜采回撤工作面和1個綜采安裝工作面，2個綜掘工作面，2個交替作業(yè)開拓工作面。
（2）通風(fēng)系統(tǒng)
礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，機(jī)械抽出式通風(fēng)方法。主斜井和副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)?；仫L(fēng)立井安裝有FBCDZ21型主要通風(fēng)機(jī)兩臺，一臺工作，一臺備用?？傔M(jìn)風(fēng)量為5950m3／min,總回風(fēng)量為6150m3／min。
（3）提升運(yùn)輸系統(tǒng)
礦井原煤提升采用帶式輸送機(jī)運(yùn)輸，在主斜井裝備DTC80/30/2×160S型帶式輸送機(jī)一部，擔(dān)負(fù)整個礦井的原煤提升任務(wù)；井下主要皮帶巷采用DTL100型帶式輸送機(jī)運(yùn)輸。
礦井物料和設(shè)備運(yùn)輸采用礦車、平板車裝運(yùn)，在副斜井安裝有JTP-1.6*1.2型單滾筒纏繞式提升絞車一部，擔(dān)負(fù)礦井材料、設(shè)備的出入井運(yùn)輸。井下軌道運(yùn)輸巷安裝有JWB2.5/1型無極繩絞車和SQ80/110B型無極繩連續(xù)牽引車，擔(dān)負(fù)材料運(yùn)輸任務(wù)。副斜井井筒內(nèi)安裝有RJY30-18/397型架空乘人裝置一套，擔(dān)負(fù)礦井人員運(yùn)送任務(wù)。
（4）排水系統(tǒng)
礦井采用單水平開采直接排水系統(tǒng)，副井底設(shè)有兩個水倉，主水倉700m3,副水倉300m3，中央水泵房安裝有三臺MD155-30×5型耐磨多級離心泵，其中一臺工作，一臺備用，一臺檢修。
（5）瓦斯抽放系統(tǒng)
礦井抽放系統(tǒng)為高低負(fù)壓雙源抽放系統(tǒng)。高負(fù)壓系統(tǒng)選用2BEC52型抽放泵兩臺，一臺工作，一臺備用，配套電機(jī)功率200kW，額定吸氣量178m3/min，額定轉(zhuǎn)速260r/min；低負(fù)壓系統(tǒng)選用2BEC42型抽放泵兩臺，一臺工作，一臺備用，配套電機(jī)功率132kW，額定吸氣量128m3/min，額定轉(zhuǎn)速390r/min；高負(fù)壓系統(tǒng)用于實體煤層超前預(yù)抽，低負(fù)壓系統(tǒng)用于綜采工作面上隅角及采空區(qū)抽放。
（6）消防防塵系統(tǒng)
礦井消防防塵系統(tǒng)采用靜壓供水，地面建有1個容量為600m3靜壓水池。由副斜井敷設(shè)Φ108mm管路入井，在皮帶大巷敷設(shè)Φ80mm支管，在運(yùn)輸大巷和三級回風(fēng)巷敷設(shè)Φ70mm支管，每50m安裝一個閥門，并在相應(yīng)位置按規(guī)定設(shè)置自動噴霧和手動噴霧裝置，在各轉(zhuǎn)載點設(shè)置自動噴霧灑水裝置；采掘工作面和一、二級回風(fēng)巷敷設(shè)Φ50mm支管。
（7）供電系統(tǒng)
礦井采用35KV雙回路架空線路供電，其中備供來自固隆110kV變電站，主供來自町店110kV變電站，線路均采用架空敷設(shè)的方式。
（8）六大系統(tǒng)
①安全監(jiān)控系統(tǒng)
礦井安裝KJ120（A）型安全監(jiān)控系統(tǒng)，目前井上下共安裝KJ120—F型監(jiān)控分站25臺，在各作業(yè)點及重要場所安裝有甲烷、一氧化碳、二氧化碳等各類傳感器。對井下各地點的瓦斯、風(fēng)速、溫度、CO等進(jìn)行全面監(jiān)測。
②井下作業(yè)人員定位系統(tǒng)
采用KJ602型井下人員定位系統(tǒng)實現(xiàn)井下定位。安裝50臺人員定位識別分站，各出入井口、井下各采掘面重點區(qū)域、巷道分支都安設(shè)了分站，并實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。
③通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)
礦井現(xiàn)裝備上海西門子數(shù)字程控通信系統(tǒng)HiPath3800型數(shù)字交換機(jī)1臺，KTH—123型本質(zhì)安全型電話機(jī)154門，KTK113型礦井廣播通訊系統(tǒng)70臺，還裝備了KTW125-K型礦用廣播通信系統(tǒng)和KTW125-K型無線通訊系統(tǒng)，用作輔助通信。
④壓風(fēng)自救系統(tǒng)
在地面空壓機(jī)房安裝有BLT—100型空氣壓縮機(jī)2臺，每臺供氣量10.8m3/min，電機(jī)功率75kW，安裝有MOGF42/8-250G型和MOGF32/8-185G型各1臺。主管路采用￠108mm無縫鋼管，敷設(shè)在主要運(yùn)輸和皮帶大巷，管路長度共計4200米；支管路采用￠76mm無縫鋼管，敷設(shè)在各采掘工作面和采區(qū)巷道，管路長度共計5000余米，在井下各地點安裝有壓風(fēng)自救裝置。
⑤供水施救系統(tǒng)
各采掘工作面每間隔50m安設(shè)一個三通閥門，距回采、掘進(jìn)工作面25—40m范圍內(nèi)安裝有供水施救裝置。
⑥緊急避險系統(tǒng)
礦井井下建有一座額定人數(shù)100人的永久避難硐室和兩座額定40人的臨時避難硐室。
（三）事故地點及相鄰區(qū)域基本情況
1.事故地點基本情況
根據(jù)詢問和現(xiàn)場指認(rèn)，并結(jié)合事故現(xiàn)場勘察，事故發(fā)生地點為3407（上）回風(fēng)順槽距回風(fēng)巷口112米處，該順槽用于存放3401（下）回撤工作面剩余的液壓支架。
3407（上）回風(fēng)順槽沿煤層頂板布置，順槽外端長度254m，矩形斷面，斷面為寬4.2m×高2.8m，巷道永久支護(hù)采用錨網(wǎng)支護(hù)，錨索補(bǔ)強(qiáng)；錨桿采用MSGLW-335/20型，無縱肋螺紋鋼式樹脂錨桿金屬桿體，錨桿型號φ20×2000mm，頂板錨桿間排距為900mm×800mm，每排5根；巷幫錨桿間排距為730mm×900mm，每排每幫4根，錨索采用SKP15-1/1860型，規(guī)格為：φ15.24×8300mm，呈“三花眼”布置，排距為2.7m，其中一排布置兩根錨索（位于頂板兩側(cè)，距兩幫的間距為1000mm），另一排布置一根錨索位于前一排錨索中心位置。
2.事故地點相鄰區(qū)域情況
3407（上）回風(fēng)順槽位于3400階段運(yùn)輸巷東北，其北與3407切眼相連，南為3400階段運(yùn)輸巷，西為3405（下）回風(fēng)順槽，東為中央水倉。
3.勞動組織
綜采隊實行“三八制”作業(yè)，事發(fā)當(dāng)班為2019年4月1日8點班，3407（上）回風(fēng)順槽存放液壓支架地點有7人上崗作業(yè)。
二、事故經(jīng)過及搶救情況
2019年4月1日7時，義城煤業(yè)綜采隊8點班34名工人在綜采隊會議室召開班前會。會上當(dāng)班跟班礦領(lǐng)導(dǎo)主帶班白建飛、隊長陜兵龍先后強(qiáng)調(diào)了安全注意事項，陜兵龍安排副隊長趙建蘭負(fù)責(zé)3401（下）回撤工作面的支架回撤和3407（上）回風(fēng)順槽支架存放工作，副隊長張紅瑞負(fù)責(zé)3405（下）準(zhǔn)備工作面的安裝工作。趙建蘭和張紅瑞分別安排了本組工作注意事項，趙建蘭安排6名工人（段晉鵬、馬早軍、衛(wèi)康帥、馬宇、楊家寧、路兵）到3407（上）回風(fēng)順槽支架存放點作業(yè)，班長馬家朝帶領(lǐng)12名工人到3401（下）回撤工作面作業(yè)。會后，趙建蘭帶領(lǐng)工人下井。在到達(dá)3407（上）回風(fēng)順槽作業(yè)點后，安全員郭建國和趙建蘭先到作業(yè)點進(jìn)行安全確認(rèn)，確認(rèn)后，趙建蘭安排郭建國到3401（下）綜采工作面監(jiān)督現(xiàn)場。趙建蘭帶領(lǐng)6名工人開始進(jìn)行卸架、移架作業(yè)。趙建蘭安排衛(wèi)康帥、馬宇、楊家寧用一根630錨鏈將滑車固定在順槽里面存放的支架上，段晉鵬、馬早軍用一根40T圓環(huán)鏈將絞車鋼絲繩繩頭和待拖移的支架尾梁油缸處連接，路兵負(fù)責(zé)開絞車。每次拖移支架時，段晉鵬、馬早軍、衛(wèi)康帥、馬宇、楊家寧按照規(guī)定撤到安全地點，趙建蘭負(fù)責(zé)給路兵發(fā)信號開動絞車。趙建蘭帶領(lǐng)工人先后將7架支架安全存放到3407（上）回風(fēng)順槽支架存放點。作業(yè)期間陜兵龍、白建飛先后到3407（上）回風(fēng)順槽作業(yè)點進(jìn)行了安全巡查。在當(dāng)班拖移最后一架支架（第8架）時，趙建蘭站在5號和6號液壓支架之間外側(cè)巷道內(nèi)信號處給路兵發(fā)信號，大約往前拉移了不到1米，路兵感覺絞車吃力，便停下絞車，并告訴了趙建蘭。趙建蘭帶領(lǐng)段晉鵬、馬早軍、衛(wèi)康帥、馬宇、楊家寧到支架邊，發(fā)現(xiàn)支架運(yùn)行前方有浮煤，支架底座鉆底。在清理了浮煤后，段晉鵬等人就又撤到滑車后方約20米外的安全地點。16時50分許，趙建蘭再次向路兵發(fā)信號開絞車，路兵開啟了絞車，鋼絲繩拉緊2、3秒后，突然，路兵發(fā)現(xiàn)鋼絲繩退了回來，立即停了絞車。衛(wèi)康帥也聽到一聲響聲，感覺有問題，就從支架后面出來向拖拉支架處走去，其他工人也陸續(xù)走過去。來到趙建蘭發(fā)信號的地方，發(fā)現(xiàn)趙建蘭臉朝地趴著，頭部流血，附近底板上還掉落有滑車和絞車鋼絲繩繩頭。工人們發(fā)現(xiàn)出事了，馬宇和衛(wèi)康帥跑到不遠(yuǎn)的電話機(jī)旁向礦調(diào)度室進(jìn)行了情況匯報，現(xiàn)場人員到臨時避難硐室拿上擔(dān)架將趙建蘭往井上抬。17時03分，趙建蘭被抬出井口，經(jīng)義城煤業(yè)醫(yī)護(hù)人員對傷者檢查生命體征和簡單包扎后由義城煤業(yè)的救護(hù)車送往陽城縣人民醫(yī)院急診中心搶救。18時10分，趙建蘭經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故上報情況
4月1日16時51分，綜采隊職工衛(wèi)康帥打電話向義城煤業(yè)調(diào)度室匯報：3407（上）回風(fēng)順槽支架存放點發(fā)生事故，連接支架的圓環(huán)鏈斷裂，鋼絲繩反彈將當(dāng)班副隊長趙建蘭砸傷。調(diào)度室當(dāng)班調(diào)度員司秋生、郭志偉分別打電話通知了8點班的帶班礦領(lǐng)導(dǎo)白建飛、白向峰和16點班的帶班礦領(lǐng)導(dǎo)韓小放、成衛(wèi)軍。隨后，調(diào)度室向值班礦領(lǐng)導(dǎo)安全副礦長尹勝利和安全科科長程福兵進(jìn)行了匯報，同時分別通知了其他礦領(lǐng)導(dǎo)和調(diào)度室主任李海鎖。尹勝利下達(dá)了救援命令，要求立即將傷員抬出地面救治，并電話向礦長楊建龍進(jìn)行了匯報。楊建龍要求立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案，并按程序上報事故。17時41分，李海鎖分別向陽泰集團(tuán)、陽城縣應(yīng)急管理局等單位報告了事故。17時43分，陽城縣應(yīng)急管理局向山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局報告了事故。
四、事故現(xiàn)場勘察及技術(shù)分析
2019年4月2日，技術(shù)鑒定組和專家組對3407（上）回順槽事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，情況如下：
（一）事故現(xiàn)場勘察路線
地面—副斜井—井底車場—3400階段運(yùn)輸巷—3407（上）回風(fēng)順槽事故地點。
（二）事故現(xiàn)場勘察情況
技術(shù)鑒定組和專家組行至3400階段運(yùn)輸巷125米處，右轉(zhuǎn)到達(dá)3407（上）回風(fēng)順槽口，通過兩道氣動風(fēng)門進(jìn)入3407（上）回風(fēng)順槽。
在距回風(fēng)巷口71米處，巷道左側(cè)靠煤幫安裝有JSDB-10型雙速多用絞車一臺。
距回風(fēng)巷口82米處，在軌道上停放一輛平板車，平板車上固定有1號液壓支架（現(xiàn)場對該巷道內(nèi)28架支架按順序編號）。
距回風(fēng)巷口92米處，巷道底板上放有2號液壓支架，軌道已拆除。
距回風(fēng)巷口97米處2號液壓支架尾梁下方液壓管上可見斷裂的40T圓環(huán)鏈。
2號液壓支架尾梁左側(cè)（面向巷道里）油缸支座有擦傷痕跡，經(jīng)現(xiàn)場操作人員指認(rèn)，事故發(fā)生時掛鋼絲繩鉤頭的40T圓環(huán)鏈就掛在該處。支架底座前端和兩側(cè)均有浮煤，厚度大約為0.8米，面積約2米×1.1米，事故發(fā)生前該支架拉移約5米。
2號液壓支架現(xiàn)場及附近情況：該支架距左煤幫1.6米、右煤幫1米、距頂板0.42米。支架兩側(cè)分別各支設(shè)有一排單體液壓支柱，左邊一排距左煤幫1.3米、右邊一排距右煤幫0.7米。左側(cè)煤幫敷設(shè)有電話線一趟（距底板2米），信號線一趟（距底板0.9米），1140V動力線一趟（距底板0.65米）。左幫堆放有道木、軌道（寬0.6米、高0.35米）。右側(cè)煤幫上吊掛有φ325mm瓦斯抽放管路（距底板1.45米），敷設(shè)有φ76mm壓風(fēng)管路一趟（距底板0.9米），敷設(shè)有φ32mm液壓管路一趟（距底板0.8米）。
距回風(fēng)巷口97米至107米，存放有3號、4號液壓支架，97米處左側(cè)煤幫懸掛有聲光信號按鈕（距底板0.9米）。
距回風(fēng)巷口107米為5號液壓支架，支架左側(cè)護(hù)板后孔上懸掛有一段SGZ630/264型刮板輸送機(jī)圓環(huán)鏈，長度約0.7米。
在圓環(huán)鏈下方附近巷道底板上，放有一個滑車，滑車掛鉤與輪體處分離狀態(tài)；滑車兩側(cè)夾板開口變大且變形，鋼絲繩從滑車內(nèi)脫出（分析為事故發(fā)生時被撞擊掉落、損壞）。在其附近地面上還放有鋼絲繩鉤頭，兩者連接完好。
距回風(fēng)巷口111米處煤幫上有一塊固定信號按鈕所用的鐵板，此處底板上散落有礦工帽內(nèi)沿、口罩（不完好）及信號按鈕，信號線斷裂（分析為事故發(fā)生時撞斷、掉落）。
距回風(fēng)巷口133米處煤幫上掛有一部電話。
距回風(fēng)巷口117米至209米，依次存放有7號至28號液壓支架。
根據(jù)當(dāng)班現(xiàn)場人員指認(rèn)，事發(fā)前絞車司機(jī)（有證）站在距回風(fēng)巷口71米絞車處，副隊長趙建蘭站在112米處5號和6號液壓支架之間外側(cè)巷道內(nèi)操作聲光信號，1人躲避在126米處9號液壓支架下方，4人躲避在131米處10號液壓支架下方。
（三）受害者位置
根據(jù)當(dāng)班現(xiàn)場人員指認(rèn)，趙建蘭受傷倒地位置在距回風(fēng)巷口112米處5號和6號液壓支架之間，面部朝下，頭朝絞車方向。此處懸掛有聲光信號掛板（距底板1.34米）。現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)聲光信號按鈕已脫落掉地。
（四）事故技術(shù)分析
技術(shù)鑒定組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員、查閱有關(guān)法律法規(guī)及礦方提供的作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施等資料，原因分析如下：
1.移架運(yùn)輸設(shè)施設(shè)備
事故發(fā)生在3407（上）回風(fēng)順槽支架運(yùn)輸過程中。該運(yùn)輸系統(tǒng)包括：慢速絞車、鋼絲繩、繩頭及鉤頭、滑車、圓環(huán)鏈、信號系統(tǒng)等。
絞車型號為JSDB--10，經(jīng)查看資料，該絞車證件齊全；結(jié)合現(xiàn)場勘察，絞車完好。
絞車鋼絲繩直徑為Φ24.5毫米，證件齊全；結(jié)合現(xiàn)場勘察，鋼絲繩無斷絲斷股，完好。
鋼絲繩繩頭固定牢靠；鉤頭為Φ36毫米的圓環(huán)鏈，完好。
滑車型號為HQK--10T，有檢驗合格報告?；噿煦^與輪體分離，經(jīng)分析為事故造成?；嚨膬蓚?cè)夾板開口變形且鋼絲繩從滑車內(nèi)脫出。經(jīng)分析，若滑車卡繩，則會造成鋼絲繩破斷；若鋼絲繩從滑車脫出，則鋼絲繩會彈向巷口絞車方向，不會傷及趙建蘭。因此，排除滑車破損鋼絲繩脫出是造成本次事故的可能。
懸掛滑車為一根Φ22毫米的圓環(huán)鏈（與SGZ630/264型刮板輸送機(jī)所用鏈相同，有“礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志證書”?，F(xiàn)場查看完好，無損裂。經(jīng)查看《關(guān)于3401（下）綜采工作面——3407（上）回風(fēng)順槽運(yùn)架的安全技術(shù)措施》第三項第（六）條的第4款“支架在調(diào)整及移動過程中，所用工具必須檢查合格，連接牢固，支撐牢靠，防止滑脫或斷裂傷人。此外滑車的吊鉤開口應(yīng)向下，并利用錨鏈進(jìn)行2道防護(hù)，利用2根錨鏈配合連接環(huán)將滑車固定牢靠，連接錨鏈均采用SGZ630/264型圓環(huán)鏈，且利用1根錨鏈作為防護(hù)絞車?yán)K發(fā)生斷裂的安全裝置”。
現(xiàn)場查看未見另一根防護(hù)鏈，但此防護(hù)鏈主要是防護(hù)滑車脫落造成鋼絲繩向絞車方向彈出，此處懸掛滑車的圓環(huán)鏈完好，因此缺少一個防護(hù)鏈與本次事故無直接關(guān)聯(lián)。
經(jīng)查閱資料，2號液壓支架重量為13.8噸，絞車額定拉力為10噸（最大為14噸），鋼絲繩破斷力為28.9噸，滑車額定受力為10噸，連接鉤頭與支架的大鏈（￠18毫米）破斷力為32噸。
分析認(rèn)為：正常情況下，移架運(yùn)輸設(shè)施設(shè)備能夠滿足要求。
2.移架運(yùn)輸現(xiàn)場情況
結(jié)合現(xiàn)場勘察和當(dāng)班現(xiàn)場作業(yè)人員指認(rèn)，事發(fā)時，連接鉤頭與2號液壓支架的圓環(huán)鏈（￠18毫米）固定在支架尾梁左側(cè)（面向巷道里）油缸支座上，繞過尾梁油缸與鋼絲繩連接，造成圓環(huán)鏈?zhǔn)芰Σ辉谝粋€平面上，呈“V”字形，且2號支架底座前端和兩側(cè)均有浮煤（面積約2米×1.1米，厚度約為0.8米），支架有鉆底現(xiàn)象。
分析認(rèn)為：在絞車?yán)浦Ъ苓^程中，2號支架受浮煤及底板阻絆，阻力增大，使連接鉤頭與2號液壓支架的圓環(huán)鏈的部分圓環(huán)受油缸底座凸起部分干涉，形成過大橫向應(yīng)力作用，其中一個圓環(huán)彎曲變形，從焊口斷裂，造成事故。
3.移架運(yùn)輸作業(yè)情況
根據(jù)當(dāng)班現(xiàn)場作業(yè)人員調(diào)查取證筆錄，結(jié)合現(xiàn)場勘察情況，死者趙建蘭作為當(dāng)班帶班副隊長，站在改向滑車后1米處觀察、指揮移架（包括給絞車打啟動信號）。
查閱《關(guān)于3401（下）綜采工作面——3407（上）回風(fēng)順槽運(yùn)架的安全技術(shù)措施》，第三項第（六）條第2款規(guī)定“調(diào)整支架及拉支架時，必須有專人站在支護(hù)完整的無崩繩、無崩柱、無甩鉤、無斷繩抽人等危險的安全地點觀察直接卸車、拉移及頂幫情況，要有專人統(tǒng)一指揮信號；位置調(diào)整、運(yùn)輸過程中，任何作業(yè)人員禁止進(jìn)入作業(yè)區(qū)域”。
分析認(rèn)為：趙建蘭站在拖拉支架鋼絲繩的反彈范圍內(nèi)發(fā)信號指揮開動絞車、觀察移架，違反移架安全技術(shù)措施規(guī)定，屬違章行為。
4.尸檢報告
陽城縣公安局出具的“（陽）公（司）鑒（法?。?019］021號”《鑒定文書》鑒定意見：趙建蘭系胸腔臟器損傷合并顱腦損傷死亡。
（五）事故類型
經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為運(yùn)輸事故。
五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失99萬元。
六、事故發(fā)生前安全管理及地方監(jiān)管情況
（一）義城煤業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班情況
經(jīng)查義城煤業(yè)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井記錄臺賬等資料，2019年1月至3月義城煤業(yè)礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班沒有空班情況。3月25日至事故發(fā)生，義城煤業(yè)綜采面搬家期間執(zhí)行雙帶班。根據(jù)本礦有關(guān)規(guī)定，主帶班負(fù)責(zé)3405（下）安裝工作面的設(shè)備運(yùn)輸、安裝和多余支架、煤溜等設(shè)備存放期間的安全管理工作，以及井下其他作業(yè)點的安全管理、協(xié)調(diào)工作。副帶班主要負(fù)責(zé)3401（下）回撤工作面至3405（下）安裝工作面口的設(shè)備回撤、運(yùn)輸期間的安全管理工作。
事故當(dāng)班即4月1日8點班主帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為通風(fēng)副總工兼通風(fēng)抽放科科長白建飛。白建飛于7時48分入井，交接班后先后到3708（下）回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面、3708（下）運(yùn)輸順槽切眼掘進(jìn)工作面、3700階段三級運(yùn)輸巷開拓工作面進(jìn)行了安全巡查。11時15分左右，白建飛到3407（上）回風(fēng)順槽支架存放地點，現(xiàn)場監(jiān)督工人存放了兩架支架。從3407回風(fēng)順槽出來后，白建飛先后到3400階段運(yùn)輸巷、3401（下）回撤工作面、3405（下）安裝工作面進(jìn)行了安全檢查。約15時58分，白建飛到井下交接班硐室與16點班接班人員交接班。約16時50分左右，白建飛與接班人員在交接班硐室談?wù)摴ぷ鬟^程中接到調(diào)度室電話得知發(fā)生事故，立即趕往事發(fā)工作面，途中遇到工人抬著趙建蘭出井，白建飛便和他們一起護(hù)送升井至井口。
事故當(dāng)班副帶班為防治水助理白向峰，白向峰于7時50分入井，在井下交接班室進(jìn)行了交接班后進(jìn)入3400階段巷，查看了該巷道絞車、軌道、阻車器等運(yùn)輸線路設(shè)施設(shè)備，未發(fā)現(xiàn)安全隱患。約9時左右到達(dá)3401（下）回撤工作面口，查看絞車、軌道、阻車器等運(yùn)輸線路設(shè)施設(shè)備后進(jìn)入3401（下）回撤工作面內(nèi)。11時30分，白向峰離開工作面對3401（下）工作面順槽口、3400階段巷運(yùn)輸情況再次進(jìn)行了巡查。約13時左右再次進(jìn)入回撤工作面。16時左右在交接班室進(jìn)行了交接班，16時24分升井。
(二)義城煤業(yè)隱患排查情況
經(jīng)查，義城煤業(yè)依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，每季度對礦井
進(jìn)行安全生產(chǎn)隱患排查，2019年1月至事故發(fā)生，經(jīng)排查無重大安全生產(chǎn)隱患。
義城煤業(yè)事故隱患排查治理制度規(guī)定：礦長每月至少親自組織參加一次事故隱患排查，各分管副礦長每旬必須組織開展一次本分管區(qū)域范圍內(nèi)的事故隱患排查。2019年1月1日至事故發(fā)生，礦長及分管副礦長分別共組織參加隱患排查32次（2月份因春節(jié)放假停產(chǎn)，各分管副礦長實際組織隱患排查2次），排查各類安全隱患問題334條。具體統(tǒng)計情況如下：礦長組織參加5次隱患排查，查出一般隱患問題79條；安全副礦長組織參加8次隱患排查，查出一般隱患問題73條；生產(chǎn)副礦長組織參加分管區(qū)域內(nèi)隱患排查3次（生產(chǎn)副礦長2月3日調(diào)離原崗位，排查各類隱患問題18條；生產(chǎn)副礦長調(diào)離后，調(diào)度室主任組織參加隱患排查5次，排查各類隱患問題52條）；總工程師組織參加分管區(qū)域內(nèi)隱患排查8次，排查各類隱患問題50條；機(jī)電副礦長組織參加分管區(qū)域內(nèi)隱患排查8次，排查各類隱患問題62條。
對查出的問題均按“五落實”要求進(jìn)行整改。以上檢查都符合有關(guān)規(guī)定要求。
(三)陽泰集團(tuán)監(jiān)督檢查情況
根據(jù)陽泰集團(tuán)安全檢查制度規(guī)定，陽泰集團(tuán)掛牌部室每月對所屬礦井至少進(jìn)行兩次安全檢查。經(jīng)查，2019年1月1日至3月31日，陽泰集團(tuán)生產(chǎn)技術(shù)部共對義城煤業(yè)進(jìn)行了12次安全檢查（其中1月4次，2月3次，3月5次），共檢查出一般隱患問題78條，均下達(dá)了現(xiàn)場檢查記錄及整改意見書，所提問題及隱患均已整改完畢。
陽泰集團(tuán)對所屬煤礦派有駐礦安監(jiān)員，履行安全檢查、隱患排查、向集團(tuán)公司報告安全生產(chǎn)情況等職責(zé)。《駐礦安全監(jiān)管員考核管理辦法（修訂版）》（陽泰字[2018]52號）規(guī)定駐礦安監(jiān)員每月入井次數(shù)不少于18次（停產(chǎn)停工礦井除外），每月出勤天數(shù)不少于所駐礦井實際生產(chǎn)天數(shù)。經(jīng)查，2019年1月，駐礦員潘四輪駐礦23天，入井檢查了21次；2019年2月，駐礦員崔永亮駐礦15天，入井檢查了14次；2019年3月，駐礦員崔永亮駐礦28天，入井檢查了28次。以上檢查都符合有關(guān)規(guī)定要求。
（四）陽城縣應(yīng)急管理局及五人包保小組的安全監(jiān)管情況
陽城縣應(yīng)急管理局依法履行對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，同時對安全包保責(zé)任小組進(jìn)行監(jiān)管。根據(jù)晉城市《地方監(jiān)管煤礦分類安全監(jiān)管實施意見》劃分類別要求，對A類和B類煤礦每兩月檢查不少于1次。義城煤業(yè)屬于B類煤礦，根據(jù)《陽城縣煤炭煤層氣工業(yè)局關(guān)于全縣煤礦安全包保責(zé)任小組管理與考核的實施意見》（陽煤發(fā)〔2016〕35號）規(guī)定，包保責(zé)任小組成員每月出勤天數(shù)不少于22天（國家法定節(jié)假日除外），每周對所負(fù)責(zé)礦井進(jìn)行1次全面檢查。
經(jīng)查，2019年1月1日至4月1日，陽城縣應(yīng)急管理局對義城煤業(yè)進(jìn)行了3次安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題33條。
2019年1月1日至4月1日，五人包保責(zé)任小組對義城煤業(yè)共計檢查9次，累計查處隱患45條。其中包保小組成員晉張社2月17日起作為義城煤業(yè)的包保責(zé)任人，3月份（2月20日至3月19日）出勤天數(shù)為22天，入井次數(shù)為20次；3月20日至4月1日出勤天數(shù)為9天，入井次數(shù)為9次。以上檢查都符合有關(guān)規(guī)定要求。
七、事故原因和性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
綜采隊帶班副隊長趙建蘭違反運(yùn)架安全技術(shù)措施規(guī)定，違章站在鋼絲繩的反彈范圍內(nèi)發(fā)信號指揮開動絞車、觀察移架，由于支架鉆底、阻力增大，連接支架和鋼絲繩繩頭的圓環(huán)鏈中一個圓環(huán)受力過大斷裂，鋼絲繩及鉤頭反彈將其打傷致死，是造成此次事故的直接原因。
2.間接原因
（1）義城煤業(yè)現(xiàn)場管理有漏洞，運(yùn)送支架作業(yè)安排布置不嚴(yán)不細(xì)，安全技術(shù)措施在作業(yè)現(xiàn)場得不到有效落實，安全監(jiān)督檢查不到位，是造成事故發(fā)生的一個原因。
（2）義城煤業(yè)對職工安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差，是造成事故發(fā)生的一個原因。
（3）陽泰集團(tuán)、陽城縣應(yīng)急管理局對義城煤業(yè)安全監(jiān)督檢
查不嚴(yán)不細(xì)，是造成事故發(fā)生的一個原因。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。
八、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）對責(zé)任人的處理建議
1.趙建蘭，男，漢族，39歲，群眾，義城煤業(yè)綜采隊副隊長，違反運(yùn)架安全技術(shù)措施規(guī)定，違章站在鋼絲繩的反彈范圍內(nèi)發(fā)送信號指揮開動絞車、觀察移架，連接支架和鋼絲繩繩頭的圓環(huán)鏈中一個圓環(huán)受力過大斷裂，鋼絲繩及鉤頭反彈將其打傷致死，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。
鑒于其本人在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
2.郭建國，男，漢族，52歲，義城煤業(yè)安全科安全檢查工，事故當(dāng)班巡檢安全檢查工（證號：140522196810226217）。未能及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員違反運(yùn)架安全技術(shù)措施規(guī)定的作業(yè)行為，未全程監(jiān)督檢查3407（上）回風(fēng)順槽移架過程，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條的規(guī)定，撤銷其安全檢查工操作證。
3.陜兵龍，男，漢族，43歲，群眾，義城煤業(yè)綜采隊隊長，本隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人?，F(xiàn)場安全管理有漏洞，監(jiān)督管理不到位，事故當(dāng)班在3407（上）回風(fēng)順槽檢查過程中，未能及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員移架過程中違反安全技術(shù)措施的行為，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號）第十二條第（七）項之規(guī)定，給予撤職處分。
4.程福兵，男，漢族，47歲，群眾，義城煤業(yè)安全科科長。對安全檢查工要求不嚴(yán)，安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號）第十二條第（七）項之規(guī)定，給予記大過處分。
5.李海鎖，男，漢族，33歲，群眾，義城煤業(yè)調(diào)度室主任。業(yè)務(wù)保安不到位，現(xiàn)場管理有漏洞，對綜采隊移架作業(yè)時未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施規(guī)定管理不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號）第十二條第（七）項之規(guī)定，給予記過處分。
6.尹勝利，男，漢族，45歲，中共黨員，義城煤業(yè)安全副礦長。對職工安全教育不夠，安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號）第十二條第（七）項之規(guī)定，給予記過處分。
7.白建飛，男，漢族，37歲，群眾，義城煤業(yè)通風(fēng)副總工程師兼通風(fēng)抽放科科長，事故當(dāng)班跟班礦領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)分工安排，負(fù)責(zé)3405（下）安裝工作面的設(shè)備運(yùn)輸、安裝和多余支架的存放及負(fù)責(zé)井下其他作業(yè)點的安全管理工作?，F(xiàn)場安全監(jiān)督不到位，對移架過程中存在的安全隱患排查不力，未發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場操作人員的違章作業(yè)行為，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號）第十二條第（七）項之規(guī)定，給予記過處分。
8.楊建龍，男，漢族，46歲，中共黨員，義城煤業(yè)黨總支書記、礦長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全生產(chǎn)管理有漏洞，對職工安全教育不夠，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)管總局令第15號）第四十五條之規(guī)定，給予警告、罰款人民幣10000元的行政處罰。
9.崔永亮，男，漢族，39歲，群眾，陽泰集團(tuán)派駐義城煤業(yè)駐礦安監(jiān)員，對所駐煤礦的安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)管總局令第15號）第四十五條之規(guī)定，給予警告、罰款人民幣3000元的行政處罰。
10.張劉勇，男，漢族，38歲，中共黨員，陽泰集團(tuán)生產(chǎn)技術(shù)部副部長，包義城煤業(yè)公司部室負(fù)責(zé)人，對義城煤業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)管總局令第15號）第四十五條之規(guī)定，給予警告、罰款人民幣5000元的行政處罰。
11.晉張社（曾用名晉張善），男，漢族，49歲，群眾，陽城縣煤礦五人安全監(jiān)管包保責(zé)任小組第三組成員，義城煤業(yè)包保責(zé)任人，每周對義城煤業(yè)進(jìn)行一次全面安全檢查，安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號）第八條第（五）項之規(guī)定，給予警告處分。
12.楊慧明，男，漢族，45歲，群眾，陽城縣煤礦五人安全監(jiān)管包保責(zé)任小組第三組組長，每周對本組包保五座煤礦進(jìn)行一次全面安全檢查，安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：責(zé)令其向陽城縣應(yīng)急管理局作出深刻檢查。
（二）對義城煤業(yè)的處理建議
1.2019年4月1日，山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局接到事故報告后，已依據(jù)山西省人民政府辦公廳“晉政辦發(fā)〔2012〕34號”文件要求，責(zé)令義城煤業(yè)實行整頓恢復(fù)機(jī)制，期限1個月。
2.義城煤業(yè)發(fā)生一起一般責(zé)任事故，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對該礦處人民幣貳拾萬元整的罰款。
（三）對陽泰集團(tuán)的處理建議
陽泰集團(tuán)義城煤業(yè)發(fā)生一起一般責(zé)任事故，死亡1人，責(zé)令陽泰集團(tuán)向陽城縣人民政府作出深刻的書面檢查。
九、防范和整改措施及建議
陽泰集團(tuán)和義城煤業(yè)必須嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定和要求，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”的理念，落實安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)安全管理，促進(jìn)煤礦生產(chǎn)安全健康、穩(wěn)定發(fā)展。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找生產(chǎn)安全漏洞，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：
（一）義城煤業(yè)要加強(qiáng)對井下作業(yè)現(xiàn)場的管理力度，確保安全管理制度、作業(yè)規(guī)程和措施在現(xiàn)場得到有效落實，在工作面搬家時，撤架、拉架及調(diào)架過程中，人員必須站在鋼絲繩及鉤頭波及范圍之外，嚴(yán)禁任何人進(jìn)入作業(yè)區(qū)域。堅決杜絕現(xiàn)場作業(yè)人員違章指揮和違章作業(yè)，做到有令必行、有禁必止。
（二）義城煤業(yè)要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，做好對職工的安全教育培訓(xùn)工作，增強(qiáng)自保互保意識，加大對井下隊組違章行為的查處力度，不斷規(guī)范從業(yè)人員的作業(yè)行為，做到“不安全不作業(yè)，不安全不操作”。
（三）陽泰集團(tuán)要加強(qiáng)對下屬各礦井的管控力度，將本次事故通報所屬各礦井。督促所屬礦井認(rèn)真汲取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真排查安全隱患，杜絕類似事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。
事故調(diào)查組
2019年4月18日
