華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司山寨煤礦“5·8”傷亡事故調(diào)查報(bào)告

華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司山寨煤礦

“5·8”傷亡事故調(diào)查報(bào)告

2019年5月8日22時(shí)05分，華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司山寨煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)山寨煤礦)西翼三號(hào)進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失91.41萬(wàn)元。

2019年5月9日，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局、平?jīng)鍪斜O(jiān)察委員會(huì)、平?jīng)鍪锌偣?huì)及華亭市公安局依法成立了山寨煤礦“5·8”傷亡事故調(diào)查組。華亭市人民檢察院應(yīng)邀派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位提出了處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施、建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

(一)華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司概況

華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司成立于2002年4月，注冊(cè)資本17.47億元，公司資產(chǎn)總額137.56億元。礦區(qū)總面積134平方公里，包括華亭、安新、赤城三個(gè)煤田，目前煤炭資源總量為29.5億噸，可采儲(chǔ)量10.9億噸。公司現(xiàn)有9對(duì)生產(chǎn)礦井和1對(duì)基建礦井，核定生產(chǎn)能力1980萬(wàn)噸/年。

(二)礦井概況

山寨煤礦位于甘肅省華亭市策底鎮(zhèn)，隸屬于華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，礦井核定生產(chǎn)能力為210萬(wàn)噸/年，為安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化一級(jí)礦井。開(kāi)拓方式為斜井開(kāi)拓，通風(fēng)方式為中央分列抽出式，礦井瓦斯等級(jí)為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為簡(jiǎn)單，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性，采煤工藝為綜合機(jī)械化采煤，采掘作業(yè)地點(diǎn)有3504綜放工作面、25012準(zhǔn)備工作面、二采區(qū)三號(hào)進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)工作面、25031回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。

(三)礦井安全管理機(jī)構(gòu)概況

2019年1月22日，該礦下發(fā)《關(guān)于礦領(lǐng)導(dǎo)行政工作分工的通知》(山寨礦發(fā)〔2019〕13號(hào))文件，馬良慧任礦長(zhǎng)、黨委副書(shū)記，史新順任礦井黨委書(shū)記、副礦長(zhǎng)，王利利任生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，聯(lián)系綜采隊(duì)，關(guān)小智任機(jī)電副礦長(zhǎng)，閆林任安全副礦長(zhǎng)，牛得?任運(yùn)輸副礦長(zhǎng)，分管職工教育培訓(xùn)工作，馬小衛(wèi)任總工程師。山寨煤礦設(shè)置有安全檢查科、調(diào)度室、職工培訓(xùn)中心、機(jī)電動(dòng)力科等23個(gè)職能科室。其中，安全檢查科設(shè)有科長(zhǎng)1名，副科長(zhǎng)2名，安全管理人員3名，安全檢查員23名。

(四)礦井“三證一照”情況

(五)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，3504綜放工作面正在鋪網(wǎng)做回撤準(zhǔn)備工作，25012準(zhǔn)備工作面正在安裝支架。事故當(dāng)天中班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為關(guān)小智，事故發(fā)生當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為閆林。

(六)事故地點(diǎn)情況

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察及調(diào)查詢(xún)問(wèn)，認(rèn)定事故地點(diǎn)為：山寨煤礦西翼三號(hào)進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷向里70m處人行道一側(cè)。

事故地點(diǎn)巷道為拱形巷道，寬4.5m、高3.8m，凈斷面14.7m2，采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護(hù)，支護(hù)完好。

事故地點(diǎn)后方5m處巷道拱肩處有一根?20mm的永久支護(hù)錨桿被拉斷，外露長(zhǎng)度約5cm；另外一根錨桿上掛有一根錨鏈(載荷40t)。事故點(diǎn)前方(面朝巷道里為前)3.4m處，底板上有一個(gè)滑輪(載荷10t)，滑輪防脫繩閉鎖裝置被拉劈，鋼絲繩穿過(guò)滑輪與前方15.8m處的列車(chē)組一平板車(chē)通過(guò)錨鏈(載荷40t)相連。右方軌道上有一組20輛設(shè)備列車(chē)，列車(chē)之間連接完好，列車(chē)從3504綜放工作面運(yùn)輸順槽通過(guò)彎道一直延伸至西翼三號(hào)進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷，在第八和第九輛車(chē)之間有一推移裝置，推移裝置的油缸處于完全伸出狀態(tài)，彎道處的泵箱車(chē)處于掉道狀態(tài)，列車(chē)組輪轂處均堆積有淤泥。

事故點(diǎn)前31.1m處，在原無(wú)極繩絞車(chē)硐室內(nèi)安裝有一臺(tái)JHMB-14型回柱絞車(chē)，絞車(chē)采用壓柱配合地錨固定，前部?jī)筛鶋褐?，尾?根地錨通過(guò)錨鏈(載荷40t)連接在絞車(chē)底座上，絞車(chē)固定完好未見(jiàn)松動(dòng)。絞車(chē)后方6m處巷幫上懸掛有一可上鎖的鐵箱，鐵箱內(nèi)裝有操作按鈕，后方3m處巷道另一側(cè)懸掛有一信號(hào)鈴，另一端信號(hào)鈴安裝在事故點(diǎn)向后20m處，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試信號(hào)裝置完好；絞車(chē)滾筒上纏繞有?22mm的鋼絲繩，絞車(chē)前方5m處巷道頂部錨索上懸掛有一滑輪(載荷20t)，鋼絲繩繩頭穿過(guò)滑輪連接在設(shè)備列車(chē)組上。絞車(chē)硐室未見(jiàn)絞車(chē)操作規(guī)程及崗位責(zé)任制等管理牌板。

(七)相關(guān)規(guī)程規(guī)定和措施制定情況

1.《山寨煤礦3504綜放工作面回采作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，設(shè)備列車(chē)正常移動(dòng)方式為自移，其中設(shè)備列車(chē)自移安全技術(shù)措施中規(guī)定：特殊情況下(上下山坡度較大)拉移設(shè)備列車(chē)時(shí)，必須制定專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施，經(jīng)審批后嚴(yán)格執(zhí)行。

2.《華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司山寨煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度》規(guī)定：綜采工作面回采過(guò)程中，如遇地質(zhì)構(gòu)造變化，需爆破、更換大件設(shè)備、處理歪架、“死架”等特殊情況時(shí)，要編制專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施。

3.《華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司山寨煤礦第十四次安全辦公會(huì)議紀(jì)要》規(guī)定：拉移設(shè)備列車(chē)時(shí)，必須通知相關(guān)科室，安排人員加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，嚴(yán)禁強(qiáng)行拉拽。

4.材料的橫截面受外力作用，并沿外力方向發(fā)生相對(duì)錯(cuò)動(dòng)變形的現(xiàn)象叫做剪切。能夠使材料產(chǎn)生剪切變形的力稱(chēng)為剪切力。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶險(xiǎn)救援、事故匯報(bào)及善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年5月8日12時(shí)30分，山寨煤礦綜采隊(duì)檢修班在值班副隊(duì)長(zhǎng)路廣安主持下召開(kāi)班前會(huì)，隊(duì)長(zhǎng)張小江、跟班副隊(duì)長(zhǎng)朱存?zhèn)?、張進(jìn)寶等33人參加會(huì)議。會(huì)上，路廣安安排了3504綜放工作面拉移設(shè)備列車(chē)12m等工作任務(wù)，交待設(shè)備列車(chē)過(guò)轉(zhuǎn)彎處時(shí)，如有困難可用絞車(chē)輔助拉移，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了一些安全注意事項(xiàng)。

15時(shí)左右，當(dāng)班人員陸續(xù)到達(dá)工作地點(diǎn)，部分人員按照分工開(kāi)始做清理淤泥、檢查設(shè)備列車(chē)連接等拉移列車(chē)準(zhǔn)備工作。18時(shí)左右，跟班副隊(duì)長(zhǎng)朱存?zhèn)ァ堖M(jìn)寶和班長(zhǎng)王紅紅等人采用自移方式拉移設(shè)備列車(chē)，列車(chē)移動(dòng)約六、七米后出現(xiàn)自移困難。19時(shí)左右，朱存?zhèn)ァ堖M(jìn)寶等人商議采用絞車(chē)輔助拉移，在安排人員檢查絞車(chē)、清理淤泥等準(zhǔn)備工作的同時(shí)，還安排李耀國(guó)等4人，分別在設(shè)備列車(chē)前方巷道頂部永久支護(hù)錨桿和運(yùn)輸順槽與西翼三號(hào)進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷交岔口處永久支護(hù)錨索上懸掛了兩個(gè)導(dǎo)向滑輪。約20時(shí)30分，中班安檢員張洪喜巡檢至拉移設(shè)備列車(chē)作業(yè)地點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)綜采隊(duì)在沒(méi)有制定專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施的情況下準(zhǔn)備用絞車(chē)?yán)圃O(shè)備列車(chē)，未有效制止便離開(kāi)。21時(shí)20分左右，王紅紅安排劉杰負(fù)責(zé)開(kāi)絞車(chē)，史登科負(fù)責(zé)絞車(chē)剎車(chē)，魏彥鵬、魏文生分別在西翼三號(hào)進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷口處和信號(hào)鈴處設(shè)警戒，馬軍負(fù)責(zé)發(fā)信號(hào)，王紅紅本人和朱存?zhèn)ァ堖M(jìn)寶操作自移裝置，隨后按照分工開(kāi)始用絞車(chē)輔助拉移設(shè)備列車(chē)。約22時(shí)，夜班安檢員茍永宏巡檢至西翼三號(hào)進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷口魏彥鵬警戒處，了解到綜采隊(duì)中班檢修人員還未下班，正在用絞車(chē)輔助拉移設(shè)備列車(chē)，茍永宏便準(zhǔn)備進(jìn)去檢查，魏彥鵬進(jìn)行了勸阻，但茍永宏未理會(huì)執(zhí)意向里走；當(dāng)茍永宏行進(jìn)至魏文生警戒處時(shí)，仍無(wú)視警戒人員魏文生的勸阻，繼續(xù)向里走。魏文生立即讓馬軍發(fā)出停車(chē)信號(hào)，絞車(chē)隨即停止運(yùn)轉(zhuǎn)。約22時(shí)05分，當(dāng)茍永宏越過(guò)設(shè)備列車(chē)行進(jìn)到導(dǎo)向滑輪前方時(shí)，掛著導(dǎo)向滑輪的支護(hù)錨桿突然斷裂，導(dǎo)向滑輪迸落將茍永宏擊倒在地。

(二)搶險(xiǎn)救援過(guò)程

魏文生聽(tīng)到“砰”的一聲，便立即跑向里面查看情況，發(fā)現(xiàn)茍永宏倒在底板上，頭部流血不醒人事，便立即喊人。朱存?zhèn)?、王紅紅等人隨即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)查看茍永宏傷情后，制作了簡(jiǎn)易擔(dān)架護(hù)送其升井。同時(shí)，張進(jìn)寶于22時(shí)07分向調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)，調(diào)度室隨即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案并安排救護(hù)車(chē)到副井井口等候。23時(shí)06分，茍永宏被護(hù)送升井，隨即送往華亭市第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。23時(shí)27分，茍永宏經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(三)傷亡人員情況

(四)事故報(bào)告情況

5月8日23時(shí)50分、9日1時(shí)整，華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司安監(jiān)部向甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局先后電話、傳真匯報(bào)了事故情況，無(wú)遲報(bào)瞞報(bào)。

(五)對(duì)事故應(yīng)急處置的評(píng)估

經(jīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援過(guò)程分析認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織較為及時(shí)、處置措施基本得當(dāng)。

(六)善后處理情況

事故發(fā)生后，山寨煤礦積極進(jìn)行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)了國(guó)家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類(lèi)別及性質(zhì)

(一)直接原因

夜班安檢員茍永宏不聽(tīng)勸阻違章進(jìn)入警戒區(qū)域，被突然迸落的導(dǎo)向滑輪砸傷致死是本起事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1.區(qū)隊(duì)違規(guī)違章冒險(xiǎn)作業(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章將導(dǎo)向滑輪固定在巷道頂部的永久支護(hù)錨桿上，錨桿受剪切力作用斷裂，導(dǎo)向滑輪迸落。

2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任失職失守。綜采隊(duì)在未經(jīng)礦井有關(guān)部門(mén)許可、未制定專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施的情況下，擅自組織拉移設(shè)備列車(chē)；5月8日中班安檢員未有效制止綜采隊(duì)檢修班違章作業(yè)；現(xiàn)場(chǎng)警戒人員未能有效阻止茍永宏進(jìn)入作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域；中班和夜班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)及其他安全管理人員未及時(shí)制止并糾正現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)行為。

3.隱患排查治理工作落實(shí)不力。3504綜放工作面運(yùn)輸順槽設(shè)備列車(chē)兩側(cè)及軌道上淤泥長(zhǎng)期堆積，綜采隊(duì)清理整改工作不到位，礦井安全管理人員督促落實(shí)不嚴(yán)格；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備列車(chē)部分車(chē)輛掉道的安全隱患，強(qiáng)行拉拽。

4.職工安全培訓(xùn)教育不到位。職工安全教育流于形式走過(guò)場(chǎng)，員工責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)遇到問(wèn)題處置能力不足。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，本起事故是一起責(zé)任事故。

(四)事故類(lèi)別

其他事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)建議不再追究責(zé)任人員

茍永宏，安全檢查科安檢員。不聽(tīng)警戒人員勸阻，違章進(jìn)入警戒區(qū)域，被迸落的導(dǎo)向滑輪砸傷致死，鑒于其在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

(二)建議給予政紀(jì)處分及其他處理的責(zé)任人員

1.魏文生，當(dāng)班工人，負(fù)責(zé)當(dāng)班警戒工作。未嚴(yán)格落實(shí)警戒責(zé)任，未有效制止茍永宏進(jìn)入作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處1000元的行政罰款。

2.魏彥鵬，當(dāng)班工人，負(fù)責(zé)當(dāng)班警戒工作。未嚴(yán)格落實(shí)警戒責(zé)任，未有效制止茍永宏進(jìn)入運(yùn)輸作業(yè)的區(qū)域。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處1000元的行政罰款。

3.王紅紅，當(dāng)班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，違章拉移設(shè)備列車(chē)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處3000元的行政罰款。

4.朱存?zhèn)?，中班跟班副?duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。在未制定專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施的情況下，當(dāng)班違章拉移設(shè)備列車(chē)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的行政罰款。

5.張進(jìn)寶，中班跟班副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。在未制定專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施的情況下，當(dāng)班違章拉移設(shè)備列車(chē)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的行政罰款。

6.路廣安，事故當(dāng)日值班副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)值班當(dāng)日安全生產(chǎn)工作。在未制定專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施、未經(jīng)礦井有關(guān)部門(mén)許可的情況下，安排事故當(dāng)班用回柱絞車(chē)輔助拉移設(shè)備列車(chē)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處5000元的行政罰款。

7.張斌斌，綜采隊(duì)技術(shù)副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)編制安全技術(shù)措施、落實(shí)職工安全技能培訓(xùn)工作。對(duì)職工安全教育工作落實(shí)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處4000元的行政罰款。

8.張康寧，綜采隊(duì)黨支部書(shū)記，綜采隊(duì)安全教育工作第一責(zé)任者。對(duì)綜采隊(duì)安全生產(chǎn)及職工安全教育工作落實(shí)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處6000元的行政罰款。

9.張小江，綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，綜采隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)全隊(duì)安全生產(chǎn)及職工安全培訓(xùn)落實(shí)不到位，在未制定專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施、未經(jīng)礦井有關(guān)部門(mén)許可的情況下，安排事故當(dāng)班用回柱絞車(chē)輔助拉移設(shè)備列車(chē)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予撤職處分，并處8000元的行政罰款。

10.張洪喜，5月8日事故中班安監(jiān)員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和安全檢查。對(duì)違章作業(yè)行為未有效制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》第四十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議撤銷(xiāo)煤礦安全檢查工特種作業(yè)操作證，并處4000元的行政罰款。

11.徐小平，事故當(dāng)班值班調(diào)度長(zhǎng)，負(fù)責(zé)調(diào)度日安全生產(chǎn)調(diào)度管理。對(duì)值班期間礦井安全生產(chǎn)情況掌握不清，對(duì)事故當(dāng)班綜采隊(duì)拉移設(shè)備列車(chē)未及時(shí)匯報(bào)處理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的行政罰款。

12.王君，礦井職工培訓(xùn)中心主任，負(fù)責(zé)職工安全技能培訓(xùn)工作。職工安全教育培訓(xùn)效果差，職工安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力弱。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的行政罰款。

13.張小金，礦井安全檢查科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全檢查科各項(xiàng)工作。對(duì)事故隱患檢查監(jiān)督不到位，反“三違”力度不夠，職工安全教育培訓(xùn)工作效果差。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的行政罰款。

14.關(guān)小智，礦井機(jī)電副礦長(zhǎng)，5月8日中班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，分管機(jī)電工作。帶班現(xiàn)場(chǎng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患，制止“三違”行為不及時(shí)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處8000元的行政罰款。

15.牛得草，礦井運(yùn)輸副礦長(zhǎng)，分管職工教育培訓(xùn)工作。對(duì)職工教育培訓(xùn)工作督促落實(shí)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處8000元的行政罰款。

16.閆林，礦井安全副礦長(zhǎng)，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，分管安全生產(chǎn)工作。帶班現(xiàn)場(chǎng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患，制止“三違”行為不及時(shí)，礦井事故隱患排查治理工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處8000元的行政罰款。

17.王利利，礦井生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，聯(lián)系綜采隊(duì)，分管生產(chǎn)組織工作。對(duì)綜采隊(duì)拉移設(shè)備列車(chē)組織協(xié)調(diào)不力，對(duì)綜采隊(duì)管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處8000元的行政罰款。

18.史新順，黨委書(shū)記，礦井安全生產(chǎn)主要責(zé)任者。對(duì)職工安全教育工作督促落實(shí)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條，建議給予警告處分，并處上一年年收入百分之三十的行政罰款，罰款63371元。

19.馬良慧，礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井全面工作。礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，未能有效監(jiān)督、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條，建議給予警告處分，并處上一年年收入百分之三十的行政罰款，罰款64148元。

(三)對(duì)事故單位的行政處罰建議

山寨煤礦發(fā)生一起事故，造成1人死亡，該起事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)，建議給予山寨煤礦49萬(wàn)元的行政罰款。

五、防范措施

1.華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司要切實(shí)提高政治站位，始終把保護(hù)煤礦從業(yè)人員生命安全放在全面建成小康社會(huì)的戰(zhàn)略高度來(lái)謀劃落實(shí)，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系，不越紅線、不破底線。要深刻吸取今年以來(lái)在機(jī)電運(yùn)輸環(huán)節(jié)連續(xù)發(fā)生2起事故的慘痛教訓(xùn)，立即全面開(kāi)展機(jī)電運(yùn)輸安全大檢查，全面研判公司及所屬礦井存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)真剖析事故暴露出來(lái)的深層次問(wèn)題，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題從體制、機(jī)制上找原因，緊盯問(wèn)題堵塞漏洞，舉一反三建章立制，全面提升安全管理整體水平，嚴(yán)防同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生。

2. 山寨煤礦要組織廣大干部職工，對(duì)本起事故發(fā)生原因進(jìn)行全面深入的剖析反思，認(rèn)真查找在責(zé)任落實(shí)、制度執(zhí)行、現(xiàn)場(chǎng)管理、教育培訓(xùn)、施工組織、安全措施、工作銜接等方面暴露出來(lái)的問(wèn)題，找準(zhǔn)薄弱時(shí)間、薄弱地點(diǎn)、薄弱人員、薄弱專(zhuān)業(yè)和薄弱環(huán)節(jié)，有針對(duì)性的補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，堅(jiān)決落實(shí)各項(xiàng)整改防范措施，堅(jiān)決消除各類(lèi)安全風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患，做到不安全絕不生產(chǎn)。

3.礦井安全管理部門(mén)要針對(duì)3504綜放工作面自移設(shè)備列車(chē)段巷道煤泥堆積、轉(zhuǎn)彎角度大、自移困難的實(shí)際情況，深入現(xiàn)場(chǎng)勘查論證，科學(xué)審慎研判風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合實(shí)際制定有針對(duì)性、可操作的專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施；現(xiàn)場(chǎng)區(qū)隊(duì)要堅(jiān)持不經(jīng)許可不作業(yè)、沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)安全措施不作業(yè)，堅(jiān)決杜絕任何形式的強(qiáng)拉硬拽等違章冒險(xiǎn)作業(yè)方式；礦井要加大安全投入，積極采用綜采工作面遠(yuǎn)距離供液供電系統(tǒng)，減少安全風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“無(wú)人則安”。

4.礦井要進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)可能存在較大安全風(fēng)險(xiǎn)的臨時(shí)性作業(yè)，有關(guān)部門(mén)要指派專(zhuān)人在現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)指導(dǎo)，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止糾正違規(guī)違章作業(yè)行為；基層區(qū)隊(duì)生產(chǎn)作業(yè)中遇到現(xiàn)場(chǎng)條件變化，現(xiàn)有作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程不能滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要時(shí)，必須立即停止作業(yè)，及時(shí)報(bào)告相關(guān)管理部門(mén)，不得違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

5.礦井各級(jí)安全管理人員要牢固樹(shù)立“隱患就是事故”的理念，全面落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)制度規(guī)定，把安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理落實(shí)到生產(chǎn)全過(guò)程，做到全覆蓋，形成自檢自改、持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)生機(jī)制。要堅(jiān)決制止和嚴(yán)厲打擊“三違”行為，高壓嚴(yán)懲、絕不姑息，增強(qiáng)安全管理制度的權(quán)威性和約束力。

6.進(jìn)一步提升煤礦從業(yè)人員教育培訓(xùn)水平。要把會(huì)管理、懂業(yè)務(wù)、善教育的人員調(diào)整充實(shí)到培訓(xùn)管理崗位，對(duì)教育培訓(xùn)工作在人員上真傾斜、資金上真投入、工作上真支持。要嚴(yán)格落實(shí)《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》，堅(jiān)決杜絕各類(lèi)虛假式培訓(xùn)、應(yīng)付式培訓(xùn)，確保礦井年度培訓(xùn)計(jì)劃落到實(shí)處。

華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司山寨煤礦

“5·8”傷亡事故調(diào)查組

2019年5月31日