珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司“4·18”運輸事故調(diào)查報告

2019年4月18日04時15分，珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司+450m水平軌道暗斜井下部車場發(fā)生一起運輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失134萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關于推進安全生產(chǎn)領域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會同宜賓市應急管理局及珙縣應急管理局、公安局、人社局、總工會等單位組成珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司“4·18”運輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)對事故進行了調(diào)查，并邀請珙縣紀委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況

珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司為建設礦井，設計生產(chǎn)能力為15萬噸/年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦。采礦許可證：C5100002010061120067753 ，有效期至2024年11月20日；營業(yè)執(zhí)照：91511526590725500，有效期為長期；礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證：17051000214924，有效期至2019年11月。煤礦目前在冊人數(shù)96人，法定代表人羅洪仲。

(二)礦井概況

珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司位于四川省宜賓市珙縣羅渡苗族鄉(xiāng)楊杈九社，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，2011年8月開工建設，2014年2月起停止建設，2018年9月恢復建設，事故前礦井建設工程已進入三期工程收尾階段，首采面已形成，備采面即將形成，井下主要安全生產(chǎn)設備設施安裝完成。礦井為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為復雜，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性，無沖擊地壓。礦井采用普采、綜掘、皮帶連續(xù)運輸。發(fā)生事故時礦井處于正常建設狀態(tài)。

礦井建立了安全生產(chǎn)責任制、崗位責任制等安全管理制度；“五長、五科、五隊”設置情況：配備礦長、總工程師、機電副礦長、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長各1名，設置了安全管理科、生產(chǎn)技術科、通風科、機電科、安全生產(chǎn)調(diào)度室、采煤隊、運輸隊、機電隊、掘進隊、通風隊，配備了相應的管理人員。

礦井采用平硐暗斜井開拓，“一進一回”，主平硐標高+450m，風井標高+510m，法定開采標高+520m-+320m，目前布置開采+406m水平，開采C7、C8煤層，煤層平均厚度均為1.2m，層間距0.6-1.6米，平均傾角3-5度。礦井目前布置有1個采煤工作面(1117采面)、3個掘進工作面(1127工作面運輸巷、+ 406m水平運輸巷及帶區(qū)煤倉行人聯(lián)絡巷、+ 406m水平回風巷及回風聯(lián)絡巷掘進工作面)。

礦井通風方式為中央并列抽出式，風井安設2臺FBCDZNo-16型礦用防爆對旋軸流式主要通風機，礦井通風阻力為764.68Pa，通風等積孔為1.38m2；掘進工作面選用FBD№5.0/2×5.5Kw型及FBD№5.0/2×11Kw的局部通風機壓入式供風。

礦井采用10KV雙回路供電，分別來自洛表變電站和羅渡變電站，高壓入井；井下主要用電設備實現(xiàn)了雙回路供電。

礦井主要運輸方式為皮帶運輸，輔助運輸為絞車串車提升運輸，施工期間掘進煤矸采用5噸蓄電池機車配1噸標準翻斗礦車運輸；主要運輸巷安設22kg/m的軌道，軌距為600mm。

礦井為一級排水，在+450m皮帶暗斜井下部+402m標高設水泵房及水倉，主、副水倉總容積為680m3，安裝三臺MD85-45×2型水泵、兩趟D133×4mm排水管理，將水排至+450m運輸巷經(jīng)主平硐水溝自流出井。

礦井安全避險“六大”系統(tǒng)建設情況：1.安全監(jiān)控系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ90NA型安全監(jiān)控系統(tǒng)，設主機2臺，KJ90-F8型分站6個，KJ90-F16型分站6個，安設各類傳感器107個；2.人員定位系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ251型井下人員定位系統(tǒng)，在井下設置布置了KJ251-F礦用隔爆本安型分站和KJ251-D礦用本安型讀卡器，按規(guī)定配備了KJ251-K型人員位置識別卡；3.通訊系統(tǒng)：礦井安設了了應急廣播系統(tǒng)和礦用通訊系統(tǒng)；4.供水施救系統(tǒng)：礦井生產(chǎn)、生活、消防、防塵用水水源均取自地面+470m標高修建的200m3和300m3高位水池，經(jīng)管網(wǎng)靜壓向地面和井下各用水點供水；5.壓風自救系統(tǒng)：礦井在地面建設了壓風機房，安設3臺BJ-13/8G型空壓機,經(jīng)供風管路向井下各用風點供風；6.緊急避險系統(tǒng)：礦井在+450m皮帶暗斜井+415m標高修建一個緊急避險硐室，能容納100人同時避險，按規(guī)定配備了相應的救援設備、設施。

(三)事故地點情況

1.事故巷道基本情況

事故發(fā)生在+450m水平軌道暗斜井下部車場(該巷為利用原老巷道改造，施工前煤礦未編制施工組織設計)，巷道標高為+406m，車場長度38.5m，巷道寬3.8-4.5m、高2.8m，梯形斷面，11號礦用工字鋼架棚支護，安設軌距為600mm 、軌型為22kg/m的高低軌道(輕、重車道)線路各一條，輕、重車軌道邊緣距巷幫距離均為0.7m；距+450m軌道暗斜井落平點10m處輕車道側有一個寬2.5m、高2.0m、深2.4m的躲避硐室，錨網(wǎng)支護；距+450m軌道暗斜井落平點20m處輕車道側有一個寬2.5m、高2.0m、深2.0m的臨時水倉。

2.現(xiàn)場勘查情況

事故地點位于礦井+450m軌道暗斜井下部車場距軌道暗斜井落平點32.5m處的重車道與輕車道之間，距+406m運輸巷道岔(運輸巷與車場連接道岔)6m。事故點附近+406m運輸巷距道岔8.0-16.2m段停放有4輛煤車(1T標準翻斗礦車)；車場輕車道距道岔7m處停放一輛5T蓄電池機車，機車機頭朝+450m軌道暗斜井方向，機頭前方有4個空車；車場重車道距道岔4-10m段有3輛重車，第三輛重車(事故車輛)側翻于輕重車道之間靠近輕車道上機車的機尾，內(nèi)有半車煤炭，巷道內(nèi)散落有部分煤炭，中間的一輛重車正常停放在軌道上，第一輛重車前輪掉道；第三輛重車尾部與輕車道上機車尾部有一根3m長的鋼繩相連，事故點上方金屬棚梁中部懸掛1臺型號為HS-C行5T手拉葫蘆(平時煤礦用于起吊機車蓄電池箱，煤礦井下未設機車充電硐室，將機車蓄電池箱運至地面充電)；事故處重車道軌道連接處落差為18mm。

事故后，施救人員發(fā)現(xiàn)：死者頭部、胸部位于輕車道停放的機車尾部碰頭部位，背部被側翻的重車壓住，懸掛在支護棚梁上的手拉葫蘆掛鉤與側翻車輛前端連接插銷連接。

(四)事故傷亡損失

該事故導致1人死亡。死者羅遠輝，常務副礦長，男，41歲，中專文化，家住重慶市涪陵區(qū)白濤鎮(zhèn)白濤2組。承擔急救的珙縣上羅醫(yī)院出具的死亡證明書載明：死亡時間為2019年4月18日12時50分，死亡原因為胸部受傷搶救無效死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失134萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、報告及搶險救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年4月17日23時30分，帶班礦長(常務副礦長)羅遠輝組織夜班8人召開班前會(當班共9人入井，抽水工龔廷選提前入井，未參加班前會)，強調(diào)安全注意事項并安排當班工作。班前會后，瓦斯檢查工徐教成先入井巡檢，然后羅遠輝帶安全員楊向剛、瓦斯檢查工孔慶良及掘進班蔣定強(班長)、陳太軍、范文剛、楊發(fā)強入井到+406m水平一帶區(qū)1127運輸巷掘進工作面(其間，羅遠輝在+450m軌道暗斜井上部車場碰到出班的中班機車司機陳自祥，向其要來了機車閉鎖鑰匙)，4月18日00時12分到達作業(yè)地點。

到達1127運輸巷掘進工作面后，羅遠輝、楊向剛、孔慶良、蔣定強檢查了作業(yè)區(qū)域的安全，蔣定強便帶掘進班組工人裝中班放炮落下的煤炭和矸石(人工用鐵鏟鏟入礦車)并人工推至離工作面50m的+406m運輸巷中部車場，同時進行臨時支護作業(yè)。離開1127運輸巷掘進工作面后，羅遠輝便到1117采煤工作面等區(qū)域檢查。人員定位系統(tǒng)顯示：羅遠輝3時02分回到+406m運輸巷中部車場,3時16分離開+406m運輸巷中部車場，3時20分到達+450m軌道暗斜井下部車場；3時10多分，水泵工龔廷選在中央水泵房至+406m運輸巷之間的聯(lián)絡巷聽到機車運行的聲音。4時20分左右，水泵工龔廷選走到+450m軌道暗斜井下部車場岔道處發(fā)現(xiàn)有人被一個側翻的礦車壓在機車尾部碰頭上，并在掙扎揮手，他一人無法施救，便立即電話向地面調(diào)度室進行了報告。根據(jù)現(xiàn)場勘查情況并結合施救人員敘述、人員定位系統(tǒng)顯示的人員位置等分析：羅遠輝駕駛蓄電池機車拖煤車到+450m軌道暗斜井下部車場，調(diào)車過程中前面第一、第三個礦車掉道；重車掉道后，羅遠輝用手拉葫蘆處理掉道礦車時礦車重心偏移側翻，將其壓在輕車道上的機車尾部碰頭部位，導致其受傷。

(二)事故報告

2019年4月18日06時50分，珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司礦長胡萬麟電話和短信向珙縣應急管理局報告了事故受傷情況；當日12時50分傷者死亡后，胡萬麟于12時58分電話和短信向珙縣應急管理局報告了情況；13時11分，珙縣應急管理局電話向四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局及相關單位報告了事故。四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局、珙縣應急管理局等部門相關人員于4月18日下午趕赴事故現(xiàn)場開展事故調(diào)查處理工作。

(三)應急救援

2019年4月18日04時25分，煤礦調(diào)度室值班人員接到事故報告后，立即向礦長胡萬麟等人進行了匯報，并向井下1127運輸巷掘進工作面打電話通知現(xiàn)場人員施救(因電話安設在局部通風機處，噪音大，現(xiàn)場作業(yè)人員聽不見、無人接聽電話)，煤礦立即組織人員入井施救，04時55分，胡萬麟到達事故地點，與水泵工龔廷選一起施救，因抬不動側翻的礦車，便用手將礦車的煤炭刨出來，大約5時30分秦敘林、黃云平趕到，他們一起刨煤炭，約5時40分，礦車的煤炭刨了一半，四人一起將壓在羅遠輝身上的礦車抬開，將其救出。當時傷者有微弱呼吸，未見明顯外傷，06時15分傷者被運送出井并送往珙縣上羅醫(yī)院搶救；4月18日12時50分，羅遠輝經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

帶班礦長羅遠輝違章駕駛機車、違規(guī)調(diào)車，造成礦車掉道，并在無人監(jiān)護的情況下用手拉葫蘆違章處理掉道礦車，礦車重心偏移側翻，將其擠壓在機車尾部碰頭部位，導致事故的發(fā)生。

(二)間接原因

1.煤礦安全管理差，安全風險辨識不到位，隱患排查治理不到位。一是煤礦井下車場調(diào)車存在習慣性違章，重車進入車場未采用機車或人工調(diào)車，而是采用重車慣性進入車場或鋼絲繩牽引的方式調(diào)車，易發(fā)生車輛掉道；二是事故段巷道軌道鋪設質(zhì)量差，軌道線路未按標準鋪設，事故點敷設的軌道連接處落差嚴重超標，達18mm；三是安設軌道的安全距離不夠，車場段巷道機車、礦車邊緣離巷幫的安全間距小于0.8m；四是通訊電話安設位置不當，安設在局部通風機處，噪音大，現(xiàn)場作業(yè)人員未接聽到施救電話，導致延誤施救。

2.機電運輸管理差，崗位責任制落實不夠。煤礦未認真督促相關工種人員落實崗位責任制，機車司機違章將機車閉鎖鑰匙在井下交給非機車司機；井下存在違章開機車、違章調(diào)車等習慣性違章行為。

3.煤礦技術管理不到位。事故巷道的車場施工前未編制施工組織設計，對事故巷道施工質(zhì)量和驗收把關不嚴，車場段巷道存在寬度不夠、行人側安全間距不足等問題。

4.勞動組織不合理。礦井夜班井下安排了掘進班裝煤、裝矸作業(yè)，但未安排機車司機、跟車工等運輸人員。

5.煤礦對職工的安全教育培訓不力，職工的安全意識差、技術素質(zhì)低。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查取證、綜合分析認定：珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司“4.18”運輸事故為一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對有關責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議

(一)對事故相關責任人員的責任認定及處理建議

1.羅遠輝，當班帶班礦長(常務副礦長)。違章駕駛機車、違規(guī)調(diào)車，造成礦車掉道，并在無人監(jiān)護的情況下用手拉葫蘆違章處理掉道礦車，導致事故的發(fā)生。對此次事故應負直接責任。鑒于羅遠輝已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.胡成根，運輸隊隊長，負責運輸隊安全生產(chǎn)工作。未認真履行自身工作職責，對本隊職工教育培訓不到位，崗位責任制貫徹執(zhí)行不力，對機車司機在井下將機車閉鎖鑰匙隨意交給非機車司機及井下車場習慣性違章調(diào)車等失察，未及時整改井下軌道安設質(zhì)量差的安全隱患；勞動組織不合理，夜班未安排機車司機、跟車工等運輸人員，導致事故的發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，對此次事故應負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并對其處罰款14000.00元。

3.陳廷光，機電副礦長，負責礦井機電運輸管理工作。未認真履行自身工作職責，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，風險意識差，未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時督促整改井下軌道安設質(zhì)量差、井下通訊電話安設位置不當?shù)劝踩[患，對運輸隊職工的安全教育培訓督促指導不力，導致事故的發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項、第 (五)項、第(六)項及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，對此次事故應負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款12000.00元。

4.秦敘林，安全副礦長，負責礦井安全監(jiān)督管理工作。未認真履行自身工作職責，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，對職工的安全教育培訓不力，未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，查處“三違”不力，導致事故的發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項、第 (五)項、第(六)項及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，對此次事故應負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款10000.00元。

5.胡萬麟，礦長，全面負責礦井安全生產(chǎn)工作。未認真履行自身工作職責，對職工的安全教育培訓不力，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故區(qū)域軌道安設質(zhì)量差、工人存在習慣性違章調(diào)車可能導致礦車掉等風險預判和認識不足；同時，事故巷道施工時，其任煤礦總工程師，未編制巷道施工組織設計，對事故巷道施工的工程質(zhì)量及驗收把關不嚴，導致事故的發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項、第(五)項的規(guī)定，對此次事故應負主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議對其按上年度礦長收入84000.00元的30%處罰款25200.00元。

(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議

珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司，未認真落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的企業(yè)主體職責，安全生產(chǎn)責任制落實不力，現(xiàn)場安全管理不到位，隱患排查整治不力，安全風險研判不足，對職工的安全培訓教育不力，導致事故的發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十一條、第三十八條、第四十一條的規(guī)定，對本次事故應負主體責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議處罰款400000.00元。

五、事故防范和整改措施

(一)進一步強化現(xiàn)場安全監(jiān)督管理。加強運輸管理工作，重新修訂礦井運輸管理制度及機車司機操作規(guī)程和崗位責任制，并認真組織相關工種人員貫徹學習；對全礦井下運輸線進行一次隱患大排查，同時對井下通訊電話等設備、設施的安裝情況進行全面檢查，嚴格按安全生產(chǎn)標準化的要求實施整改。

(二)認真開展警示教育，嚴厲整治“三違”行為。煤礦要深刻吸取此次事故教訓，加大宣傳力度，舉一反三，開展反“三違”專項整治，嚴格安全獎懲制度，嚴厲整治串崗作業(yè)、無證上崗等“三違”行為。

(三)切實加強煤礦安全隱患排查整治。完善隱患排查治理機制和安全風險防控責任體系，落實各級安全管理職責，強化現(xiàn)場隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)、治理安全隱患。加強安全生產(chǎn)責任制考核，切實落實崗位責任制，落實安全風險防控措施。

(四)扎實開展員工安全教育培訓。針對本次事故組織開展一次全員安全教育和培訓，堅持分工種、分崗位培訓，使安全生產(chǎn)崗位責任制、崗位操作規(guī)程、崗位安全風險的內(nèi)容真正入腦入心，切實提高員工安全意識和操作技能。

珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司“4·18”運輸事故調(diào)查組

2019年5月18日