重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司水江煤礦“1.11”其他事故調(diào)查報(bào)告

一、概述

2020年1月11日16時(shí)23分，重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司水江煤礦+430mS14煤倉(cāng)發(fā)生一起其他事故，死亡1人、輕傷2人，直接經(jīng)濟(jì)損失184.64萬元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《安全生產(chǎn)法》）《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律、法規(guī)，成立了重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司水江煤礦“1·11”其他事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局依法牽頭組織，南川區(qū)人民政府，南川區(qū)監(jiān)察委員會(huì)，南川區(qū)煤炭管理局、應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)派人參加，并邀請(qǐng)南川區(qū)人民檢察院派人參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，勘察了井下事故現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查詢問了有關(guān)人員，查閱了相關(guān)圖紙、資料，并召開了事故調(diào)查分析會(huì)。事故調(diào)查組查明了事故礦井基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。

二、事故單位概況

（一）基本情況

重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司水江煤礦（以下簡(jiǎn)稱水江煤礦）始建于1958年，原為涪陵地區(qū)水江煤礦，為地方國(guó)有煤礦， 2000年改制為民營(yíng)企業(yè)，隸屬于重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司。經(jīng)1980年、1990年、2012年3次技改后，礦井核定生產(chǎn)能力30萬噸/年。

水江煤礦營(yíng)業(yè)執(zhí)照為91500119MA5U621R9U，有效期限為永久；礦井采礦許可證證號(hào)為C5000002009051130016198，有效期至2020年12月31日；礦井安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為(渝)MK安許證字﹝2017﹞1702002B，有效期至2020年5月30日；礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證有效期至2022年7月30日。礦井證照齊全合法有效。

（二）開采條件

礦井開采南桐煤田九井井田九井向斜西翼，礦區(qū)范圍由24個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，礦區(qū)面積3.6323 Km2，主采二疊系龍?zhí)督MK1煤層，平均煤厚1.83m，平均傾角28°，開采標(biāo)高+430m-+630m。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為復(fù)雜，煤層自燃傾向性等級(jí)為Ⅲ類，煤塵有爆炸危險(xiǎn)性。

（三）開采現(xiàn)狀

礦井采用平硐+暗斜井開拓，主平硐標(biāo)高+630m，生產(chǎn)水平為+430m水平，生產(chǎn)采區(qū)有+430m水平南翼采區(qū)和北翼采區(qū)，布置有2個(gè)采煤工作面和1個(gè)掘進(jìn)工作面。

采煤工作面采用走向長(zhǎng)壁采煤法，后退式開采，全部垮落法管理采空區(qū)，采用刮板輸送機(jī)運(yùn)輸煤炭，N5133采煤工作面為綜采， S5133采煤工作面為普采，單體液壓支柱支護(hù)頂板。運(yùn)輸方式大巷為機(jī)車牽引礦車運(yùn)輸，斜井采用絞車串車提升。

礦井通風(fēng)方法為抽出式，通風(fēng)方式為中央并列式。排水為機(jī)械抽排與平硐自流排水相結(jié)合，機(jī)械抽排采用分段排水方式，建有+500m、+430m水泵房。礦井實(shí)行雙回路供電，分別來自國(guó)網(wǎng)重慶市電力公司南川區(qū)供電分公司35kV青龍變電所和水江變電所。礦井建有地面永久性瓦斯固定抽放泵站，裝機(jī)為2臺(tái)85 m3/min抽放泵，裝備KJ90N安全監(jiān)控系統(tǒng)，并與南川區(qū)煤管局監(jiān)控中心遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)。

（四）安全管理情況

水江煤礦成立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，配備了礦長(zhǎng)、總工程師、安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)等礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，配備了安全、機(jī)電等副總工程師，設(shè)置了安監(jiān)科、生產(chǎn)技術(shù)科、地測(cè)與防治水科、通風(fēng)科、機(jī)運(yùn)科、職業(yè)病防治科、調(diào)度室等科室及采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)、防突隊(duì)、探放水隊(duì)等基層隊(duì)。配備了科、室、隊(duì)負(fù)責(zé)人和有關(guān)安全管理人員。礦井制定了安全生產(chǎn)管理制度和崗位責(zé)任制，安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)過培訓(xùn)并取得了安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，礦井按規(guī)定配備了特種作業(yè)人員。

三、事故區(qū)域概況

事故發(fā)生在+430m水平S14煤倉(cāng)。S14煤倉(cāng)位于+430m水平南翼采區(qū)，為S5133采煤工作面采出的煤炭存儲(chǔ)所用。煤倉(cāng)上口與S14上山皮帶巷相連，煤倉(cāng)放煤口與裝煤巷相連。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，S14煤倉(cāng)經(jīng)煤倉(cāng)進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷全風(fēng)壓通風(fēng)，風(fēng)量正常；內(nèi)部為不規(guī)則圓形，直徑5.0m，采用錨網(wǎng)支護(hù)，頂幫完好，無危巖懸矸，斜長(zhǎng)10.36m，傾角70 °，幫壁系有3根直徑10mm的尼龍繩，現(xiàn)場(chǎng)人員介紹為煤倉(cāng)清浮煤使用的安全繩。煤倉(cāng)內(nèi)約有100噸煤炭。煤倉(cāng)上口不規(guī)則，安設(shè)有鐵柵欄；煤倉(cāng)裝煤巷停有10輛重車，煤倉(cāng)放煤口向外13m處有一調(diào)度絞車（型號(hào)JD-11.4KW），向里11.5m為南翼采區(qū)變電所；裝煤巷放煤口處巷道寬3.8m，高2.8m；煤倉(cāng)放煤口長(zhǎng)寬高分別是1300mm、 660mm、540mm，放煤口距離煤倉(cāng)下部4.06m，放煤口距裝煤巷軌道面1.48m，堆有煤炭約10噸；調(diào)度絞車側(cè)距離放煤口2.0m有安全帽一頂和解放牌膠鞋一雙，安全帽無破損；裝煤巷未見血跡等其它痕跡；裝煤巷頂板完好，無冒頂?shù)粼痊F(xiàn)象。（詳細(xì)情況見事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄）

四、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年1月11日12時(shí)，采煤隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)甯小林（死者）主持召開班前會(huì)，共12人參加。當(dāng)班工作安排：王文東、梁述倫（傷者）、趙大友（傷者）、羅光華4人到S14煤倉(cāng)清理煤炭，由副班長(zhǎng)王文東負(fù)責(zé)；其他8人到S5133采煤工作面回柱放頂，由班長(zhǎng)韋統(tǒng)權(quán)負(fù)責(zé)，并強(qiáng)調(diào)了采煤工作面回柱及煤倉(cāng)清理的安全注意事項(xiàng)。

班前會(huì)結(jié)束后，13時(shí)30分，班組人員乘坐平巷人車入井。14時(shí)30分，王文東班組4人到達(dá)S14煤倉(cāng)，王文東安排羅光華、趙大友負(fù)責(zé)放煤裝車，王文東、梁述倫負(fù)責(zé)煤倉(cāng)清掏煤炭，梁述倫操作，王文東監(jiān)護(hù)。工作安排好后，他們開始掏煤炭和裝車工作，裝完13車后車場(chǎng)無空礦車，趙大友到煤倉(cāng)告知王文東，王文東、梁述倫、趙大友便到放煤口車場(chǎng)休息。15時(shí)50分，空礦車到達(dá)車場(chǎng)，4人繼續(xù)按分工開展工作。16時(shí)，安監(jiān)員（安全檢查工）楊國(guó)六到達(dá)煤倉(cāng)車場(chǎng)并進(jìn)入煤倉(cāng)查看，看到整個(gè)煤倉(cāng)呈漏斗形，煤倉(cāng)邊緣煤堆有2米多高，梁述倫站在煤堆頂部正在向煤倉(cāng)底部溜煤口鏟煤，王文東在監(jiān)護(hù)，兩人系著安全繩。楊國(guó)六在煤倉(cāng)看了一會(huì)兒，煤堆突然失穩(wěn)垮落，梁述倫隨煤炭下溜到煤倉(cāng)底部附近，同時(shí)被下溜的煤炭掩埋至胸部。

（二）搶險(xiǎn)救援情況

王文東發(fā)現(xiàn)梁述倫被掩埋后，立刻去扒梁述倫周圍的煤炭，但當(dāng)時(shí)煤炭太多，無法將梁述倫扒出，于是喊楊國(guó)六趕緊去多喊些人來施救。楊國(guó)六跑到大巷后看見了羅光華，就讓羅光華打電話匯報(bào)調(diào)度室，16時(shí)23分，羅光華電話匯報(bào)調(diào)度室“南面煤倉(cāng)煤炭垮落，有人被埋”。趙大友聽到呼救聲，隨楊國(guó)六返回煤倉(cāng)施救，2人回到煤倉(cāng)后，王文東喊楊國(guó)六馬上下去放煤炭，以便把梁述倫埋著的煤炭松動(dòng)一下。楊國(guó)六立即到放煤口準(zhǔn)備與羅光華一起放煤。與此同時(shí)，趙大友跑到梁述倫掉落處與王文東一起扒梁述倫身上的煤炭，王文東感覺梁述倫被埋太深，兩人無法將其扒出，于是他又爬出煤倉(cāng)喊人，剛出煤倉(cāng)便碰到從S5133采煤工作面過來的采煤隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)甯小林，甯小林了解了一下情況后立即進(jìn)入煤倉(cāng)底部到梁述倫被埋處與趙大友一起施救。

經(jīng)過緊張施救，梁述倫小腿以上已露了出來，甯小林發(fā)現(xiàn)套在梁述倫身上的安全繩勒得太緊，便解掉了梁述倫身上的安全繩。在煤倉(cāng)附近的王文東聽到甯小林在喊把安全繩甩下來，就甩了一根安全繩下去，但他們沒有抓住安全繩，這時(shí)煤倉(cāng)邊緣的煤堆又發(fā)生垮落，將梁述倫、趙大友和甯小林三人全部掩埋。16時(shí)25分，皮帶機(jī)頭處檢查瓦斯的瓦檢員陳大平聽到煤倉(cāng)呼救，立即跑到S5133采煤工作面下出口通過語音廣播向工作面呼救，帶班領(lǐng)導(dǎo)楊世文聽到語音后立即組織人員趕往S14煤倉(cāng)，組織現(xiàn)場(chǎng)施救，并安排人員隨時(shí)與調(diào)度室匯報(bào)。調(diào)度室人員也將井下能調(diào)往事故地點(diǎn)施救的人員全部調(diào)往S14煤倉(cāng)參與施救，并第一時(shí)間安排礦救護(hù)隊(duì)快速趕往事故地點(diǎn)施救。

梁述倫、趙大友、甯小林被煤炭掩埋后，王文東立即喊楊國(guó)六趕緊放煤，由于放煤口閘門過小，被掩埋人員放至放煤口閘門處卡住，只能現(xiàn)場(chǎng)拆卸放煤口閘門。17時(shí)05分，甯小林、梁述倫、趙大友先后全部救出。人員救出后，甯小林受傷嚴(yán)重，處于昏迷狀態(tài)，有脈搏、微弱呼吸等生命體征，礦長(zhǎng)曾憲軍指示，在救護(hù)隊(duì)到達(dá)前，對(duì)甯小林進(jìn)行人工呼吸、心肺復(fù)蘇等搶救措施，將梁述倫、趙大友快速運(yùn)送出井。梁述倫、趙大友于18時(shí)30分被運(yùn)送出井并送往水江鎮(zhèn)醫(yī)院救治。救護(hù)隊(duì)約17時(shí)20分時(shí)趕到施救地點(diǎn)，對(duì)甯小林繼續(xù)進(jìn)行施救，18時(shí)40分，根據(jù)救護(hù)隊(duì)報(bào)告，甯小林雖有生命體征，但現(xiàn)場(chǎng)施救困難，調(diào)度室同意將甯小林快速運(yùn)送出井。19時(shí)10分，甯小林被運(yùn)送出井后立即送往南川新宏仁醫(yī)院搶救。1月11日21時(shí)13分，醫(yī)院確認(rèn)甯小林經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故報(bào)告情況

1月11日16時(shí)23分，水江煤礦地面調(diào)度室接到井下事故報(bào)告，礦長(zhǎng)曾憲軍按規(guī)定向南川區(qū)煤炭管理局進(jìn)行了電話報(bào)告，南川區(qū)煤炭管理局向重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局進(jìn)行了電話報(bào)告，渝中監(jiān)察分局向重慶煤監(jiān)局進(jìn)行了書面報(bào)告。

（四）善后處理情況

經(jīng)調(diào)查，事故造成1人死亡，2人輕傷。死者甯小林，男，45歲，采煤工，工齡21年，經(jīng)礦井全員安全培訓(xùn)考核合格。由重慶市法醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（渝法醫(yī)所﹝2020﹞病理B鑒字第4號(hào)）尸檢檢驗(yàn)意見為：甯小林之死符合顱腦損傷死亡。事故發(fā)生后，水江煤礦按規(guī)定與死者家屬通過協(xié)商達(dá)成賠償協(xié)議，由煤礦一次性賠償家屬喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、困難補(bǔ)助金共計(jì)100萬元，死者家屬情緒穩(wěn)定。

五、事故原因、類別及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認(rèn)定，事故的直接原因是：

當(dāng)班采煤隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)甯小林未采取安全措施進(jìn)入煤倉(cāng)盲目施救，被垮落的煤炭掩埋致其死亡。

（二）間接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認(rèn)定，事故的間接原因是：

1.?礦井安全生產(chǎn)管理混亂。落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，未組織對(duì)煤倉(cāng)進(jìn)行隱患排查治理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故煤倉(cāng)易堆集煤炭的事故隱患。對(duì)重點(diǎn)工作安全管理失控，未將進(jìn)入煤倉(cāng)進(jìn)行清理作為一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較高的重點(diǎn)工作進(jìn)行安全管控，礦井對(duì)此項(xiàng)工作長(zhǎng)期處于失控狀態(tài)，任由采煤隊(duì)自行安排。礦井安全管理人員嚴(yán)重失職，安全副礦長(zhǎng)在得知當(dāng)班采煤隊(duì)將進(jìn)行煤倉(cāng)清理工作后，未采取任何措施進(jìn)行管控，知而不管。

2.?現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位。事故當(dāng)班，礦井未按《+430mS14煤倉(cāng)清理的安全技術(shù)措施》規(guī)定安排礦級(jí)、隊(duì)級(jí)、安監(jiān)員全程跟班督導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理處于失控狀態(tài)。礦級(jí)帶班領(lǐng)導(dǎo)、跟班隊(duì)干在事故發(fā)生前，均未到過S14煤倉(cāng)檢查，未將S14煤倉(cāng)作為重點(diǎn)安全檢查地點(diǎn)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止職工現(xiàn)場(chǎng)違章行為。

3.礦井對(duì)職工安全教育和培訓(xùn)不到位。未能教育和督促職工嚴(yán)格執(zhí)行《+430mS14煤倉(cāng)清理的安全技術(shù)措施》，礦井組織的安全培訓(xùn)參加人員不齊，2019年7月、11月采煤隊(duì)兩次學(xué)習(xí)記錄中，均無王文東、梁述倫的參加貫徹學(xué)習(xí)培訓(xùn)的簽字記錄，且事故當(dāng)班班前會(huì)也未認(rèn)真貫徹學(xué)習(xí)清理煤倉(cāng)的安全技術(shù)措施。

3.職工安全意識(shí)淡薄。職工掌握崗位危險(xiǎn)因素和防范措施認(rèn)識(shí)不足，事故當(dāng)班副班長(zhǎng)王文東工作安排不當(dāng)，將入礦不久、從來未從事過煤倉(cāng)清理工作的人員安排到清理煤倉(cāng)的危險(xiǎn)崗位；梁述倫清理煤倉(cāng)煤炭時(shí)站位不當(dāng)，且系安全繩時(shí)操作失誤，安全繩預(yù)留過長(zhǎng)，導(dǎo)致煤堆垮落時(shí)隨煤炭下溜到煤倉(cāng)底部附近。

（三）事故類別及事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，水江煤礦1月11日井下S14煤倉(cāng)發(fā)生的事故類別為一般其他事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故責(zé)任人員

1.甯小林，男，45歲，采煤隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，事故當(dāng)班跟班隊(duì)干，負(fù)責(zé)采煤隊(duì)當(dāng)班安全監(jiān)督和管理工作。未嚴(yán)格執(zhí)行礦井《+430mS14煤倉(cāng)清理的安全技術(shù)措施》規(guī)定，未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人的違章行為，未采取安全措施進(jìn)入煤倉(cāng)盲目施救，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條，《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十七條第（三）、（五）、（七）項(xiàng)的規(guī)定 ，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2.王文東，男，42歲，采煤隊(duì)副班長(zhǎng)，當(dāng)班清理煤倉(cāng)負(fù)責(zé)人。未嚴(yán)格執(zhí)行礦井《+430mS14煤倉(cāng)清理的安全技術(shù)措施》規(guī)定，未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，冒險(xiǎn)作業(yè)。違反了《重慶市安全生產(chǎn)條例》第二十九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議罰款人民幣壹萬圓整（￥10,000.00）。

3.楊國(guó)六，男，46歲，安監(jiān)員（安全檢查工），負(fù)責(zé)當(dāng)班井下安全監(jiān)督檢查工作。未嚴(yán)格執(zhí)行礦井《+430mS14煤倉(cāng)清理的安全技術(shù)措施》規(guī)定，未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人的違章行為。違反了《重慶市安全生產(chǎn)條例》第二十九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議罰款人民幣壹萬圓整（￥10,000.00）。

4.唐春揚(yáng)，男，53歲，采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)采煤隊(duì)安全生產(chǎn)工作，煤倉(cāng)清理工作安排人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促落實(shí)礦井《+430mS14煤倉(cāng)清理的安全技術(shù)措施》不到位，對(duì)本隊(duì)職工安全教育和培訓(xùn)不力，檢查督促跟班隊(duì)干、班長(zhǎng)落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項(xiàng)，《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十七條第（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議罰款人民幣壹萬叁仟圓整（￥13,000.00）。

5.?朱光美，男，51歲，安全副總工程師兼安全科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)助安全副礦長(zhǎng)開展安全督查和協(xié)助總工程師開展技術(shù)管理工作。對(duì)職工安全教育和培訓(xùn)不力，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，開展安全監(jiān)督管理不力，檢查督促跟班礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、隊(duì)長(zhǎng)落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項(xiàng)，《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十七條第（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議罰款人民幣壹萬叁仟圓整（￥13,000.00）。

6.楊世文，男，51歲，機(jī)電副總工程師，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸安全技術(shù)管理工作，當(dāng)班南翼采區(qū)礦級(jí)帶班領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，帶班下井時(shí)未加強(qiáng)對(duì)井下重點(diǎn)部位和環(huán)節(jié)的檢查巡視，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止職工違章行為。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)，《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第九條第（一）、（二）項(xiàng)，《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十六條第二款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議罰款人民幣壹萬肆仟圓整（￥14,000.00）。

7.劉東凡，男，50歲，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作，分管采煤隊(duì)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)采煤隊(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，未加強(qiáng)對(duì)煤倉(cāng)清理工作的安全檢查。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項(xiàng)，《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十六條第二款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議罰款人民幣壹萬伍仟圓整（￥15,000.00）。

8.熊偉，男，51歲，總工程師，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促落實(shí)礦井《+430mS14煤倉(cāng)清理的安全技術(shù)措施》不到位，未能及時(shí)跟蹤督促整改現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)事故隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項(xiàng)，《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十六條第二款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議罰款人民幣壹萬伍仟圓整（￥15,000.00）。

9.任曉勤，男，51歲，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、安全教育和培訓(xùn)工作，事故當(dāng)天值班領(lǐng)導(dǎo)，同意煤倉(cāng)清理工作礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促落實(shí)礦井《+430mS14煤倉(cāng)清理的安全技術(shù)措施》不到位，對(duì)職工安全教育和培訓(xùn)不力，檢查督促帶班下井礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、跟班隊(duì)干落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項(xiàng)，《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十六條第一款第（一）、（二）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十一條的規(guī)定，建議罰款人民幣貳萬圓整（￥20,000.00）。

10.曾憲軍，男，53歲，礦長(zhǎng)，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，礦井安全生產(chǎn)管理不力，落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，未認(rèn)真督促檢查礦井安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，組織實(shí)施職工安全教育和培訓(xùn)不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款的規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處2019年年收入（￥150,000.00）30%計(jì)人民幣肆萬伍仟圓整（￥45,000.00）的罰款。

（二）事故責(zé)任單位

2020年1月11日16時(shí)23分，重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司水江煤礦+430mS14煤倉(cāng)發(fā)生一起其他事故，死亡1人，輕傷2人，直接經(jīng)濟(jì)損失184.64萬元。礦井落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，安全管理不到位，對(duì)職工安全教育和培訓(xùn)不到位，未認(rèn)真教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本崗位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，事故隱患排查治理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條第二款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款人民幣肆拾玖萬玖仟圓整（￥499,000.00）；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款的規(guī)定，建議暫扣煤礦安全生產(chǎn)許可證。

七、整改及防范措施

（一）加強(qiáng)礦井安全生產(chǎn)管理。嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立、健全礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制和管理制度，強(qiáng)化監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)分析研判，嚴(yán)防各類風(fēng)險(xiǎn)演變?yōu)殡[患，常態(tài)化開展隱患排查治理，對(duì)人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷進(jìn)行全面排查，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。強(qiáng)化安全管理，理順管理關(guān)系和管理層次，全面排查安全管理上的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，堅(jiān)決杜絕管理失控、知而不管和管而無效的現(xiàn)象發(fā)生。

（二）加強(qiáng)職工安全教育和培訓(xùn)。強(qiáng)化職工安全意識(shí)教育，提升職工安全操作技能和自我保護(hù)能力，教育和督促職工嚴(yán)格執(zhí)行礦井安全管理規(guī)章制度和“三大規(guī)程”，遵守各崗位、工種的各項(xiàng)安全措施規(guī)定，堅(jiān)決糾正各作業(yè)環(huán)節(jié)習(xí)慣性違章行為、冒險(xiǎn)蠻干行為和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)僥幸麻痹、圖簡(jiǎn)單省事、“偷工撿懶”的思想和行為，增強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員自主保安和互助保安意識(shí)，強(qiáng)化互相監(jiān)督和提醒。

（三）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和監(jiān)督檢查。礦井各級(jí)安全管理人員要切實(shí)增強(qiáng)防范各類生產(chǎn)安全事故的意識(shí)和能力，認(rèn)真開展作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查，實(shí)行區(qū)域負(fù)責(zé)和專業(yè)排查相結(jié)合，確保排查不留死角。建立責(zé)任倒查機(jī)制，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)帶班下井監(jiān)督巡查、跟班隊(duì)干和安全檢查員現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查，堅(jiān)決查處和糾正“三違”行為。對(duì)重點(diǎn)工作和要害地點(diǎn)，要有專門的安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)盯守，確保安全措施落實(shí)到位，做到不安全不生產(chǎn)。

（四）強(qiáng)化煤礦精細(xì)化安全管理。在全面抓好“一通三防”、頂板管理、水害防治等防重防大工作的同時(shí)，把精細(xì)化安全管理落到實(shí)處，認(rèn)真清理從礦長(zhǎng)到每一位員工的崗位責(zé)任，分層級(jí)、分專業(yè)，按崗位進(jìn)行排查，明確各崗位的職責(zé)、明確各項(xiàng)工作的管理責(zé)任，系統(tǒng)分析、責(zé)任到人，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，保證安全生產(chǎn)。

（五）加強(qiáng)安全投入。清醒認(rèn)識(shí)礦井虧損嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)問題，必須千方百計(jì)引進(jìn)資金，迅速改變長(zhǎng)期拖欠工資、生產(chǎn)急需材料設(shè)備不能及時(shí)購(gòu)買的被動(dòng)局面。重新構(gòu)建礦級(jí)安全管理班子，對(duì)礦級(jí)管理人員進(jìn)行大調(diào)整，強(qiáng)化礦級(jí)管理人員職責(zé)，對(duì)不稱職、不盡責(zé)的安全管理人員堅(jiān)決撤職。

（六）認(rèn)真開展事故警示教育，深刻吸取事故教訓(xùn)。要全面深入分析礦井在管理制度、安全管理、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、教育培訓(xùn)等方面事故暴露出的問題，進(jìn)一步規(guī)范安全管理體系，采取切實(shí)可行的措施，強(qiáng)化監(jiān)督，狠抓落實(shí)，不斷夯實(shí)煤礦安全基礎(chǔ)。

事故調(diào)查取證材料有現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄、調(diào)查取證筆錄及相關(guān)資料，已移交負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局歸檔保存。

重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司

水江煤礦“1·11”其他事故調(diào)查組

2020年4月10日