貴州萬峰礦業(yè)有限公司織金縣三甲鄉(xiāng)三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故調查報告
2019年11月25日3時7分，貴州萬峰礦業(yè)有限公司織金縣三甲鄉(xiāng)三甲煤礦（以下簡稱三甲煤礦）四盤區(qū)41601運輸巷掘進工作面發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失1312萬元。
事故發(fā)生后，應急部黨組書記黃明，應急部副部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治，貴州省委書記孫志剛、省長諶貽琴、常務副省長李再勇等領導同志分別作出批示；貴州省分管副省長陶長海，貴州煤礦安監(jiān)局、貴州省能源局、貴州省應急廳等部門主要和分管負責同志立即趕到現(xiàn)場指揮事故搶險救援相關工作。畢節(jié)市委市政府、織金縣委縣政府及相關部門同志立即趕赴現(xiàn)場開展事故搶險救援和善后處理工作。
12月3日，依照國家有關規(guī)定并經(jīng)畢節(jié)市政府批準，成立了貴州煤礦安監(jiān)局畢節(jié)分局局長石堅勝任組長，畢節(jié)市能源局副局長楊揚、貴州煤礦安監(jiān)局畢節(jié)分局副局長曹佐勇、織金縣政府常務副縣長陳坤任副組長，貴州煤礦安監(jiān)局畢節(jié)分局和畢節(jié)市能源局、應急局、公安局、總工會等相關部門人員為成員的事故調查組，并邀請畢節(jié)市監(jiān)察委員會派員參加事故調查。事故調查組下設現(xiàn)場組（技術組）、管理組，并聘請有關方面的專家參與事故調查。
事故調查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調查取證和技術鑒定分析，查明了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，并提出了對有關責任人員、責任單位的處理意見和事故防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）煤礦企業(yè)
1.煤礦企業(yè)概況
三甲煤礦隸屬于貴州萬峰礦業(yè)有限公司（以下簡稱萬峰公司）。萬峰公司注冊地為安順市西秀區(qū)，《安全生產許可證》編號為（黔）MK安許證字〔2126〕，有效期限為2017年4月25日至2020年4月24日。根據(jù)貴州省煤礦企業(yè)兼并重組工作領導小組辦公室、貴州省能源局《關于對貴州萬峰集團礦業(yè)有限公司煤礦企業(yè)兼并重組實施方案的批復》（黔煤兼并重組辦〔2014〕28號），萬峰公司兼并重組后保留全資或控股煤礦9處，生產建設總規(guī)模為345萬t/a。
萬峰公司配備了“五職經(jīng)理”、有關安全生產管理和專業(yè)技術人員，設置了安全生產管理機構，直接從事煤礦安全生產管理的相關崗位人員共計15人。
主要管理人員及分工情況為：董事長曹竹清，負責公司全面工作；法定代表人陳桂森，負責公司對外聯(lián)絡工作；總經(jīng)理朱鳳華，主持公司安全、生產、經(jīng)營調度工作；總工程師覃宏錦，負責公司技術管理、“一通三防”、礦井防治水工作，包保三甲煤礦；安全副總經(jīng)理徐延春，負責公司安全監(jiān)督管理工作；生產副總經(jīng)理馮治國，負責公司生產管理工作；機電副總經(jīng)理鄭雪山，負責公司機電運輸工作。
萬峰公司設置了4個煤礦安全生產職能部室，其中：生產技術部（含調度中心）負責生產規(guī)劃并組織實施、生產技術和地測防治水技術管理等工作，部長由馮治國兼任，實際僅配備有副部長王開峰一人；安全監(jiān)管部負責安全生產監(jiān)督管理、組織實施煤礦安全生產現(xiàn)場監(jiān)督檢查等工作，實際僅配備有部長艾雷鋒、成員楊韌兩人；通防部負責“一通三防”管理、組織實施重大通防安全技術措施審批、瓦斯治理工程立項審查實施及驗收等工作，僅配備有部長廖子云一人；機電運輸部負責機電、運輸設備的配備及安全檢查等工作，部長由鄭雪山兼任，實際僅配備有副部長雷安洪一人。
（二）事故煤礦
1.煤礦簡況
三甲煤礦位于畢節(jié)市織金縣三甲街道（原三甲鄉(xiāng)）三甲村境內，為設計生產能力30萬t/a的生產礦井，證照齊全有效。三甲煤礦為兼并重組主體保留煤礦，兼并重組擬建規(guī)模45萬t/a。至事故發(fā)生時，三甲煤礦處于兼并重組擴界區(qū)域煤炭資源勘探階段。
2.煤礦安全管理機構設置和人員配備
三甲煤礦配備了“五職礦長”“五職技術員”等安全生產管理和專業(yè)技術人員，設置了安全生產管理機構。
主要管理人員及分工情況為：礦長李宜東，負責安全生產管理全面工作；常務副礦長曹江山，協(xié)助礦長負責安全生產工作；總工程師劉英韜，負責“一通三防”和技術管理工作；生產副礦長孫玉龍，負責生產安全管理工作；安全副礦長毛可雄，負責安全監(jiān)督管理工作；機電副礦長金云勝，負責機電運輸安全管理工作；安全副總工程師徐洲，協(xié)助礦長、安全副礦長抓安全生產管理工作。
設置了6個安全生產職能部門，其中：生產技術科負責技術管理工作，科長黃凡；安全科負責安全監(jiān)督、檢查工作，科長胡新寶；通防科負責“一通三防”管理工作，科長任廷波；地測防治水科負責地質測量和防治水技術管理工作，科長王祿赟；機電運輸科負責供電、電氣及機電設備安裝和提升運輸管理工作，科長司永毅；調度監(jiān)控中心負責生產、安全指揮工作并行使安全生產、調度指揮權，主任馬新磊。生產技術科、安全科、通防科、地測防治水科實際均只配備有科長1人，且以上專職崗位人員均交叉兼任其他部門成員，一人兼任多職。
持有資格證的特種作業(yè)人員中：安全員21人、瓦斯抽采工10人、監(jiān)測監(jiān)控員3人、防突工1人、瓦檢員18人、提升絞車司機3人、爆破員11人、電工18人、采煤機（掘進機）司機15人、探放水工8人。
3.資源條件、瓦斯災害
三甲煤礦現(xiàn)采礦許可準采標高為+950～+1300m。井田范圍內可采煤層為7層，劃分為上、中、下3個煤組，各煤組均劃分為4個盤區(qū)開采，先期開采中煤組。其中：M6為上煤組，M15、M16、M21為中煤組，M23、M27、M28為下煤組。事故發(fā)生時，開采中煤組四盤區(qū)M15、M16煤層（中煤組一、二盤區(qū)已開采完畢并封閉，三盤區(qū)受織金縣新城區(qū)規(guī)劃影響不再開采）。
2009年11月，中國礦業(yè)大學礦山開采與安全教育部重點實驗室（現(xiàn)中國礦業(yè)大學安全生產檢測檢驗中心，以下簡稱中國礦大安全檢測中心）出具《貴州省織金縣三甲煤礦煤與瓦斯突出危險性鑒定報告》（該鑒定工作在中煤組二盤區(qū)進行），其結論中M15、M16煤層分別在鑒定范圍內+1055m、+1045.767m標高以上沒有突出危險。2018年9月，畢節(jié)市地方煤礦勘測設計隊出具《織金縣三甲煤礦礦井瓦斯數(shù)據(jù)測定報告》，其2018年度礦井瓦斯等級為高瓦斯礦井。2019年1月，中煤科工集團沈陽研究院有限公司（以下簡稱中煤科工沈陽院）出具《織金縣三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數(shù)測定及M15煤層瓦斯抽放半徑測定研究報告》，其M16煤層原始瓦斯含量7.57m3/t、瓦斯壓力0.52MPa，煤的堅固性系數(shù)0.92。
4.安全生產系統(tǒng)和采掘布置
礦井采用斜井開拓方式，中央并列抽出式通風，布置有主斜井、副斜井、回風井三條井筒，井口標高分別為+1224m、+1232m、+1242m。四盤區(qū)自礦井+1122m水平標高進行開拓延深，布置有運輸下山、軌道下山、回風下山，在井田深部邊界附近+1042m標高布置下部車場和水倉。礦井安裝了高、低負壓瓦斯抽采系統(tǒng)，KJ90X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)。“雙回路”分別引自110kV三甲變電站變10kV甲臘線和10kV甲九線，另在地面安設2臺750CF型675kVA柴油發(fā)電機作為應急電源。
事故發(fā)生時，布置有41502綜采工作面，41601運輸巷、41601切眼、41503運輸巷3個綜掘工作面。
（三）與事故有關的重大安全生產違法違規(guī)行為
1.出現(xiàn)煤層瓦斯動力現(xiàn)象后未按規(guī)定采取措施
2019年10月16日夜班，帶班礦領導徐洲在41601運輸巷掘進工作面發(fā)現(xiàn)該巷道施工掘進條帶順層瓦斯預抽鉆孔（第11循環(huán)770～870m段）時發(fā)生噴孔，就立即通過調度電話向劉英韜進行了匯報。劉英韜安排當班停止施鉆，并將瓦斯噴孔情況向李宜東、曹江山匯報。三甲煤礦采取了補打6個瓦斯預抽鉆孔并延長抽采時間的措施，但未按規(guī)定立即對M16煤層進行煤層突出鑒定或者直接認定為突出煤層，也未將M16煤層按照突出煤層進行管理。10月25日，萬峰公司朱鳳華、徐延春、廖子云等到三甲煤礦調研時，劉英韜將此次瓦斯動力現(xiàn)象情況向朱鳳華等進行了匯報，但朱鳳華等未提出該礦M16煤層應當立即按規(guī)定采取相應措施的要求。11月15日，41601切眼掘進工作面施工掘進條帶順層瓦斯預抽鉆孔（第2循環(huán)80～170m段）時，又發(fā)生頂鉆、噴孔的瓦斯動力現(xiàn)象。直至事故發(fā)生時，萬峰公司和三甲煤礦仍未按規(guī)定采取相應瓦斯治理措施。
2.礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假
2019年10月中旬，李宜東召集曹江山、金云勝、馬新磊、龔其美（安全監(jiān)控系統(tǒng)維護人員）等人開會商議，決定采用以下方式防止安全監(jiān)控系統(tǒng)瓦斯超限報警問題：（1）分別在41601運輸巷掘進工作面T2和41502綜采工作面T2甲烷傳感器上，并聯(lián)另一個甲烷傳感器放置在掘進工作面風筒漏風處或瓦斯?jié)舛鹊偷倪M風巷道等位置，將并聯(lián)的甲烷傳感器監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳至安全監(jiān)控系統(tǒng)；（2）將總回風巷的甲烷傳感器懸掛在回風井安全出口聯(lián)絡通道新鮮風流處。會后，金云勝安排并帶領龔其美等人具體實施，導致安全監(jiān)控系統(tǒng)不能正常采集、監(jiān)測41601運輸巷掘進工作面、41502綜采工作面等區(qū)域瓦斯涌出異常變化情況及其真實數(shù)據(jù)。
3.擅自開采礦井邊界安全煤柱
2019年11月17日，王祿赟發(fā)現(xiàn)41601切眼已進入礦井邊界安全煤柱并向李宜東匯報，李宜東知曉后安排王祿赟修改采掘工程圖紙，將巷道工程繪制在礦井邊界安全煤柱以外，隱瞞掘進工作面真實情況。同日，織金縣礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測機構貴州能利礦業(yè)工程設計有限公司（以下簡稱能利公司）技術人員班文浩等對三甲煤礦開展礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測時，發(fā)現(xiàn)41601回風巷已進入礦井邊界安全煤柱14.4m、41601切眼布置在礦井邊界安全煤柱中、41601運輸巷掘進工作面已進入安全煤柱距礦井邊界僅3.3m。班文浩將此情況告訴了李宜東，但未按照《織金縣預防和治理煤礦企業(yè)超層越界開采監(jiān)督管理辦法（試行）》有關規(guī)定和要求，將測量結果及是否超層越界的結論性意見報織金縣自然資源局。當日，駐礦安監(jiān)員王隆云未按《織金縣預防和治理煤礦企業(yè)超層越界開采監(jiān)督管理辦法（試行）》的規(guī)定，隨同能利公司的技術人員入井監(jiān)督測量。
事故發(fā)生后，經(jīng)畢節(jié)市煤礦勘測設計院現(xiàn)場實測：41601運輸巷掘進工作面進入礦井邊界安全煤柱19.7m，41601切眼在礦井邊界安全煤柱內掘進了約81m。
（四）事故區(qū)域及事故地點概況
事故發(fā)生在四盤區(qū)41601運輸巷掘進工作面，工作面底板標高為+1065.355m。2019年2月中旬，41601運輸巷在四盤區(qū)井底聯(lián)絡巷與運輸下山的交岔點位置開口，按方位248°沿M16煤層頂板施工掘進。巷道斷面為矩形，高2.6m、寬4.0m，采用錨網(wǎng)錨索支護；采用FBDN0.7.1/2×45kW型局部通風機、直徑1m的抗靜電阻燃風筒供風，實際供風量約505m3/min；采用綜掘工藝，使用EBZ160型懸臂式綜掘機進行掘進作業(yè)；采用順層鉆孔預抽煤巷掘進條帶瓦斯作為瓦斯治理措施。41601運輸巷設計長度885m；11月23日零點班施工至880m處時，揭露一條落差0.2～0.8m的斷層，該斷層沿巷道掘進方向使煤層傾角增大了10～14°；至事故發(fā)生時，該巷道已掘進891m。
二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2019年11月24日8時23分，外部電網(wǎng)停電，三甲煤礦啟動柴油發(fā)電機供電，保持井下通風排水和瓦斯抽采。當日8點班和16點班未安排井下生產作業(yè)。帶班礦領導、安全員、瓦檢員正常入井巡查。
24日17時16分，外部電網(wǎng)送電，曹江山通知采煤隊和掘進隊安排人員準備入井作業(yè)。20時許，掘進班長張信華帶領付仕云、朱邦學、毛軍、鄔學鵬、劉先濤入井到41601運輸巷掘進工作面作業(yè)，該掘進班作業(yè)至零點班直至事故發(fā)生；20時30分許，開始掘進出煤；至23時，掘進了3m，之后進行頂板支護，在風門外的皮帶司機付仕云幫助支護作業(yè)。24日23時許，次日零點班帶班礦領導毛可雄組織安全員、瓦檢員、電工召開班前會。23時20分許，安全員、瓦檢員、電工等入井作業(yè)。此時，41601運輸巷有上一班張信華等6人及零點班瓦檢員胡登成共7人在現(xiàn)場作業(yè)。
25日1時53分許，防突工趙義（無防突工特種作業(yè)操作證）到41601運輸巷掘進工作面進行工作面突出危險敏感指標測定，皮帶司機付仕云在打了2個鉆孔后，前往風門外準備開帶式輸送機。
25日2時20分許，毛可雄巡查至41601運輸巷掘進工作面，此時工作面正在補打錨桿支護。30分鐘后，毛可雄往外走到巷道中部時，帶式輸送機啟動，開始掘進出煤。3時7分許，毛可雄在走到距離回風口約8m處時被沖擊波沖倒，事故發(fā)生。毛可雄自行從風門墻垛過帶式輸送機的孔洞爬出，在付仕云等人的幫助下升井，并送往織金縣人民醫(yī)院救治。
事故發(fā)生后，通過查看該工作面視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)：當班共施工了5個突出危險敏感指標測定鉆孔，鉆孔施工到一定深度后無法鉆進而退鉆。其中：左幫施工1個鉆孔，深度6m，僅測定了煤層鉆屑量S值；中間施工2個鉆孔，其中1個鉆孔深4.5m、1個鉆孔深5m，僅在1個鉆孔施工結束時取1個煤樣測定了煤層鉆屑瓦斯解吸指標K1值；右?guī)褪┕?個鉆孔，1個孔深4.5m、1個孔深5m，僅測定了K1值。
（二）事故搶險救援情況
25日3時7分許，監(jiān)控員朱燕翔發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)控系統(tǒng)41601運輸巷T1甲烷傳感器斷線，隨后，41601運輸巷T2甲烷傳感器和41502綜采工作面T2、T1、T0甲烷傳感器分別超限報警，其立即打電話報告馬新磊。馬新磊立即在電話中安排井下撤人，同時將情況打電話向李宜東匯報，李宜東隨即將情況打電話向萬峰公司匯報。隨后，馬新磊、李宜東趕到調度室組織搶險救援。
畢節(jié)市、織金縣煤礦瓦斯監(jiān)控中心發(fā)現(xiàn)三甲煤礦多處瓦斯超限報警后，隨即打電話向三甲煤礦詢問原因，三甲煤礦如實報告了事故情況。
接到事故報告后，貴州省、畢節(jié)市和織金縣政府及相關部門領導和有關同志立即趕赴事故現(xiàn)場組織事故搶險救援。經(jīng)核實，事故發(fā)生時，井下41人中有34人安全升井、7人被困。
接到事故搶險救援召請電話后，織金縣礦山救護隊、水礦文家壩救護隊、兗礦青龍救護隊和國家礦山應急救援六枝隊先后趕到三甲煤礦參加搶險救援。25日16時55分，在41601運輸巷防突風門以里725m處發(fā)現(xiàn)第一名遇難人員，26日至30日在670m、830m、836m、836m、840m處共發(fā)現(xiàn)5名遇難人員。12月1日4時01分，在41601運輸巷防突風門以里826.5m處發(fā)現(xiàn)最后一名遇難人員，搶險救援工作結束。認定本次事故共造成7人遇難、1人受傷。
搶險救援工作結束后，國家礦山應急救援六枝隊牽頭提交了《貴州萬峰礦業(yè)有限公司織金縣三甲煤礦41601掘進工作面煤與瓦斯突出事故救援總結報告》，并經(jīng)事故調查組審核，并評估認為事故救援指揮有序、方案科學、措施得當、救援有力、成效明顯，圓滿完成了現(xiàn)場勘查和救援任務，符合《生產安全事故應急條例》的相關規(guī)定。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
41601運輸巷事故地點地質構造復雜，該區(qū)域煤層具有突出危險，瓦斯抽采措施未達到治理效果，突出危險性驗證未真實反映煤層突出危險性，綜掘機作業(yè)時誘發(fā)了煤與瓦斯突出。
（二）間接原因
1.三甲煤礦
（1）煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后未按規(guī)定采取相應措施。41601運輸巷及切眼施工掘進條帶順層瓦斯預抽鉆孔期間，出現(xiàn)頂鉆、噴孔等瓦斯動力現(xiàn)象后，未立即進行煤層突出鑒定或者直接認定為突出煤層，也未按照突出煤層管理并采取相應措施。
（2）礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假，逃避監(jiān)管。事故發(fā)生前，為避免瓦斯超限被處罰，礦井總回風巷、41601運輸巷掘進工作面T2、41502綜采工作面T2等甲烷傳感器均被人為弄虛作假，上傳并聯(lián)的其他甲烷傳感器監(jiān)測值代替相應采掘區(qū)域真實監(jiān)測數(shù)據(jù)，造成礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)不能真實監(jiān)測和反映41601運輸巷掘進工作面、41502綜采工作面等區(qū)域瓦斯涌出異常時的情況，不能發(fā)揮有效預警作用。
（3）瓦斯預抽鉆孔施工記錄和瓦斯抽采達標評判弄虛作假。受斷層構造影響，41601運輸巷第12循環(huán)（850～930m）和41601切眼第2循環(huán)（80～170m）掘進條帶順層瓦斯預抽鉆孔實際進入了M16煤層底板，但鉆孔施工原始記錄中所有順煤層鉆孔均為“全煤”，事故區(qū)域M16煤層存在瓦斯抽采空白區(qū)。抽采半徑為2m時對應的抽采時間應為30天，時間最長僅抽采9天，且預抽時間差異系數(shù)達44.4%的情況下，評判為抽采達標。
（4）未按規(guī)定開展工作面突出危險敏感指標測定。41601運輸巷掘進工作面事故當班施工了5個煤層鉆屑瓦斯解吸指標K1值和鉆屑量S值測定鉆孔，而鉆孔深度僅為4.5～6m，均未達到規(guī)定的8～10m，均未按要求每米測定鉆屑量S值、每2m測定鉆屑瓦斯解吸指標K1值。
（5）擅自開采礦井邊界安全煤柱。發(fā)現(xiàn)41601切眼進入礦井邊界安全煤柱后未退回，仍按原布置切眼貫通位置掘進41601運輸巷，且41601運輸巷掘進工作面進入礦井邊界安全煤柱19.7m，直至事故發(fā)生。
（6）安全技術和特種作業(yè)力量薄弱。①職能部門專職崗位人員配備不能滿足安全生產需要。生產技術科、安全科、通防科、地測防治水科等實際均只有科長1人且兼任多職，不符合《四盤區(qū)安全設施設計》中安全定員要求。②特種作業(yè)人員配備不足。持證防突工僅配備有1人；事故當班防突工趙義未取得防突工特種作業(yè)操作資格證，不具備相應工作能力。
（7）技術管理不到位且安全監(jiān)督管理缺位。①地質預測預報和瓦斯地質工作不到位。事故前41601運輸巷已揭露地質構造，未采取相應措施探測分析前方地質情況；未建立瓦斯預抽鉆孔驗收制度，瓦斯預抽鉆孔施工位置布點隨意，不記錄瓦斯動力現(xiàn)象，鉆孔施工原始記錄不能真實反映鉆孔見煤巖情況。②煤層開采順序和采掘工作面布置不合理。在M15、M16煤層的同一翼，按照由下而上交替跳采的方式布置多個采掘工作面，存在造成采場應力集中的安全風險。③安全事故隱患排查治理不到位。特別是瓦斯災害防治、地質預測預報、采掘工程布置等方面的重大安全事故隱患排查治理工作缺失、管理缺位，蓄意隱瞞真實情況。
2.萬峰公司
（1）企業(yè)主體責任落實不到位。①安全生產管理人員配備不到位。未配齊滿足通防、地測、采掘、安全等工作需要的專業(yè)技術和管理人員，安全監(jiān)控中心未配備專職人員。②對所屬煤礦管理失控。公司管理人員完全被所屬煤礦架空，安全檢查流于形式，對煤礦不配合、隱瞞真實情況無實質性的處置處理。③未分析掌握所屬煤礦存在的安全風險并采取防范措施，未采取相應的安全管控措施消除隱患。（2）管理人員未認真履職。①對所屬煤礦安全技術措施、方案和報告等審批把關流于形式。三甲煤礦瓦斯抽采達標評判報告中，瓦斯抽采時間與煤層瓦斯基礎參數(shù)測定結果對應要求抽采時間嚴重不符，仍予以審批同意。②現(xiàn)場安全管理不到位。安全管理人員在掌握三甲煤礦M16煤層瓦斯動力現(xiàn)象后，未跟蹤督促該礦按規(guī)定采取相應措施。③對三甲煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假失察。明知41601運輸巷掘進工作面施工瓦斯預抽鉆孔出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，未對其安全監(jiān)控系統(tǒng)相應甲烷傳感器監(jiān)測曲線進行研判和追查；從總回風巷入井檢查，未發(fā)現(xiàn)其甲烷傳感器安設在安全出口風門處。
3.能利公司
（1）至事故發(fā)生時未取得測繪資質，違反《測繪法》第二十七條規(guī)定在織金縣開展礦山測量工作。（2）開展三甲煤礦礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測時，發(fā)現(xiàn)該礦41601切眼已進入礦井邊界安全煤柱后，未按規(guī)定要求報告織金縣自然資源局，造成該礦擅自開采礦井邊界安全煤柱未被監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)。
4.中國礦大安全檢測中心
（1）對三甲煤礦突出鑒定基礎資料把關不嚴。直接采用三甲煤礦提供的二盤區(qū)不真實井底標高作為突出鑒定的工程位置參照標高。（2）三甲煤礦突出鑒定報告編制不規(guī)范。進行三甲煤礦M16煤層突出鑒定時，雖在鑒定中沿煤層走向和傾向各布置了5個煤層瓦斯壓力測點，但鑒定報告中僅列出2組最大測壓數(shù)據(jù)。
5.中煤科工沈陽院
對三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數(shù)測定工作不規(guī)范。未在四盤區(qū)開拓工程最低標高測定煤層原始瓦斯含量和瓦斯壓力，也未根據(jù)埋深測算最低標高煤層原始瓦斯含量和瓦斯壓力，所測定的煤層瓦斯基礎參數(shù)不能反映其真實瓦斯災害程度，不符合《貴州省煤礦瓦斯災害防治攻堅行動方案》（黔府辦函〔2018〕204號）第29條等意見要求。
6.織金縣相關職能部門
（1）織金縣工信局及其煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法人員履行職責不到位。①負責三甲煤礦的片區(qū)執(zhí)法中隊監(jiān)管人員和駐礦安監(jiān)員未按要求對該礦安全監(jiān)控系統(tǒng)運行情況及監(jiān)測數(shù)據(jù)開展綜合分析研判，對該礦瓦斯抽采鉆孔施工不到位、未按規(guī)定進行工作面突出危險敏感指標測定失察。②負責三甲煤礦的片區(qū)執(zhí)法中隊監(jiān)管執(zhí)法工作不規(guī)范。安全監(jiān)管重檢查、輕效果，對查出的安全隱患督促整改不力。多次到三甲煤礦檢查，都未制定檢查方案，安全檢查缺乏針對性。③工信局對下屬部門和監(jiān)管人員的日常管理不到位。對片區(qū)監(jiān)管人員及駐礦安監(jiān)員履職情況的督查、指導工作流于形式，不能有效督促相關人員將監(jiān)管工作落實落細。④工信局對上級安排部署落實不到位。對煤礦的監(jiān)督指導服務作用發(fā)揮不夠，煤礦瓦斯災害防治攻堅行動推進不力。⑤汲取煤礦安全事故教訓不深刻。織金縣2019年上半年發(fā)生了安桂良煤礦“3·3”瓦斯超限和秀華煤礦“4·30”煤與瓦斯突出兩起涉險事故，市級政府及有關部門在織金縣召開了現(xiàn)場會，并進行了警示通報，通報指出了織金縣煤礦安全監(jiān)管存在的問題，但織金縣工信局用事故教訓推動煤礦安全生產工作力度不夠，省、市針對汲取有關煤礦事故教訓的安排部署，沒有得到落地落實。采取的加強瓦斯災害防治、整治監(jiān)管人員履行職責不到位的措施不力；在七星關區(qū)大樹煤礦“7·31”較大瓦斯爆炸事故后，織金縣又發(fā)生了宏達煤礦“8·13”放炮、鳳凰山煤礦“9·24”瓦斯燃燒和三甲煤礦本次煤與瓦斯突出等事故。
（2）織金縣自然資源局對礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測工作監(jiān)督不到位。①將礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測工作安排給未取得測繪資質的能利公司負責，且未簽訂《技術合作協(xié)議》（事故發(fā)生后補簽）。②對礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測機構工作過程缺乏有效監(jiān)督約束，在能利公司的監(jiān)測工作完成后，未責成其及時將結果報織金縣自然資源局，以便加強監(jiān)管。
7.織金縣委、織金縣政府
（1）落實安全生產責任制規(guī)定力度不夠。安全生產“黨政同責、一崗雙責”落實不到位，對上級有關煤礦安全生產工作安排部署和跟蹤督促落實不到位，對煤礦安全監(jiān)管工作缺乏有效的激勵監(jiān)督約束機制，在督促煤礦安全監(jiān)管部門履職盡責上力度不夠。
（2）對煤礦安全生產工作的領導和管理脫節(jié)。2019年10月至事故發(fā)生前，原分管副縣長因故不能履職，縣政府未及時明確分管領導集中精力主抓煤炭工作，而由常務副縣長代管。這期間，織金縣政府未定期召開煤礦安全生產工作專題會議，未及時研究部署煤礦安全生產工作。
（3）加強煤礦安全監(jiān)管隊伍建設不力。機構改革后，原縣煤礦安全監(jiān)管局監(jiān)管人員實際轉隸到縣工信局的比例為84%，未達到煤礦安全監(jiān)管隊伍只能加強不能削弱的工作要求；至事故發(fā)生時，縣委、縣政府均未督促織金縣工信局按照“三定方案”要求配齊內設股室和人員。
（三）事故性質
經(jīng)調查認定，三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。
四、對事故責任人和責任單位的處理建議
（一）因在事故中死亡，建議不再追究的責任人員
1.趙義，三甲煤礦事故當班防突工。特種作業(yè)崗位但無證上崗。未按規(guī)定進行工作面突出危險敏感指標測定，未檢驗出事故區(qū)域煤層具有突出危險性，導致發(fā)生事故。對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
（二）建議由司法機關立案查處的企業(yè)人員
2.龔其美，三甲煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)維護人員。負責安全監(jiān)控系統(tǒng)維護、調校。受指使參與對礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條、《安全生產法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其特種作業(yè)操作證（證書編號：TM420528197207011852）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
3.馬新磊，三甲煤礦調度監(jiān)控中心主任。負責生產、安全指揮工作并行使安全生產、調度指揮權。履行崗位職責不到位，參與對礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全生產知識和管理能力考核合格證明/以下簡稱安全資格證明，編號：410223198605011537）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
4.徐洲，三甲煤礦安全副總工程師。履行安全生產管理工作職責不到位。發(fā)現(xiàn)M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，對該礦未按規(guī)定采取相應措施繼續(xù)組織掘進作業(yè)的違法違規(guī)行為不糾正、不制止。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：422724196807243633）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
5.金云勝，三甲煤礦機電副礦長。負責機電運輸安全管理工作。履行崗位職責不到位，參與決策并安排人員對礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：422724196807215835）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
6.毛可雄，三甲煤礦安全副礦長，事故當班帶班礦領導。履行安全生產事故隱患排查和帶班礦領導職責不到位。未及時發(fā)現(xiàn)并制止煤礦存在重大安全隱患的情況下違法違規(guī)組織生產，事故當班未督促防突工按規(guī)定進行工作面突出危險敏感指標測定。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：422724196709083592）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
7.劉英韜，三甲煤礦總工程師。履行瓦斯災害防治和技術管理工作不到位。M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，未按規(guī)定采取相應措施；事故前41601運輸巷已揭露地質構造，未組織探測分析前方地質情況；在41601運輸巷掘進條帶瓦斯預抽時間不足的情況下，審批同意掘進。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：452724197505174310）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
8.曹江山，三甲煤礦常務副礦長。履行安全生產職責不到位。M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，事故前41601運輸巷已揭露地質構造，未按規(guī)定采取相應措施，仍組織工人繼續(xù)掘進作業(yè)；參與決策對礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假。對事故發(fā)生負直接責任。依據(jù)《安全生產法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：420582197305283614）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
9.李宜東，三甲煤礦礦長，三甲煤礦安全生產第一責任人。履行煤礦企業(yè)主要負責人安全生產職責不到位。隱瞞重大安全隱患，造成工人冒險生產作業(yè)。M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，未按規(guī)定采取相應措施；決策對礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假；指使他人修改采掘工程圖紙，隱瞞掘進工作面真實情況，擅自開采礦井邊界安全煤柱。對事故發(fā)生負直接責任。事故發(fā)生后，煤礦安全監(jiān)察機構已就該礦存在重大安全隱患仍組織生產作業(yè)的違法違規(guī)行為，對其作出罰款叁拾捌萬元人民幣的行政處罰決定并已落實。依據(jù)《安全生產法》第九十一條、第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：420582197203283592）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處；自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經(jīng)營單位的主要負責人。
10.廖子云，萬峰公司通防部部長。履行瓦斯災害防治職責不到位。知曉三甲煤礦M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，未安排、督促和跟蹤該礦按規(guī)定采取相應措施，未向公司負責“一通三防”的分管負責人匯報；未審核該礦《41601運輸巷第12循環(huán)瓦斯抽采達標評判報告》，對報告內容與實際情況不符失察。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產法》第九十三條，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：362221197001251513）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
11.朱鳳華，萬峰公司總經(jīng)理。履行煤礦企業(yè)主要負責人安全生產職責不到位。未配齊滿足安全生產管理工作需要的相關崗位人員；未及時督促、檢查三甲煤礦安全生產工作，帶隊到該礦開展工作時知曉其M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，未要求、督促和跟蹤該礦按規(guī)定采取相應措施消除瓦斯突出事故隱患。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產法》第九十一條、第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：320322196402260312）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處；自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經(jīng)營單位的主要負責人。
（三）建議給予行政處罰的企業(yè)人員
12.胡新寶，三甲煤礦安全科科長。安全監(jiān)督、檢查工作不嚴不細。未及時發(fā)現(xiàn)并制止煤礦存在重大安全隱患仍違法違規(guī)組織生產、工人冒險作業(yè)的行為。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：422724197107304575）、對其給予警告并處玖仟元人民幣的罰款。
13.任廷波，三甲煤礦通防科科長。未認真核查煤層瓦斯鉆孔施工情況，未發(fā)現(xiàn)M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象和未按規(guī)定進行工作面突出危險敏感指標測定等問題。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：522225199005138117）、對其給予警告并處玖仟元人民幣的罰款。
14.黃凡，三甲煤礦生產技術科科長。瓦斯防治技術管理工作不認真、不負責。編制的《41601運輸巷掘進瓦斯抽采專項設計》相關參數(shù)取值及計算錯誤，導致其瓦斯抽采時間不足。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：420582198207286699）、對其給予警告并處玖仟元人民幣的罰款。
15.王祿赟，三甲煤礦地測防治水科科長。受指使修改該礦采掘工程圖紙，導致擅自開采礦井邊界安全煤柱未被發(fā)現(xiàn)；事故前41601運輸巷已揭露地質構造，未下井查勘處置。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：622827198803020636）、對其給予警告并處玖仟元人民幣的罰款。
16.孫玉龍，三甲煤礦生產副礦長。未及時發(fā)現(xiàn)并制止煤礦存在重大安全隱患仍違法違規(guī)組織生產作業(yè)的行為。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：422724197308073590）、對其給予警告并處壹萬元人民幣的罰款。
17.徐延春，萬峰公司安全副總經(jīng)理。陪同公司主要負責人到三甲煤礦開展工作時知曉該礦M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，未要求、督促該礦按規(guī)定采取相應措施消除瓦斯突出事故隱患。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：410802196603152610）、對其給予警告并處壹萬元人民幣的罰款。
18.覃宏錦，萬峰公司總工程師。未認真履行總工程師、三甲煤礦包保領導職責。對三甲煤礦41601運輸巷煤層賦存條件變化未引起重視，未督促該礦采取強化瓦斯治理措施；未認真組織審核《三甲煤礦41601運輸巷第12循環(huán)瓦斯抽采達標評判報告》；未及時排查和消除該礦在地質預測預報和瓦斯災害防治方面存在的技術問題和安全隱患。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議對其給予警告并處壹萬元人民幣的罰款。
19.陳桂森，萬峰公司法定代表人。未取得安全資格合格證明；未履行企業(yè)法定代表人的安全生產法定職責。對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產法》第九十一條、第九十二條規(guī)定，建議對其給予撤職處分，處陸萬元人民幣（即一年年收入的百分之四十）的罰款；自處分之日起，五年內不得擔任任何生產經(jīng)營單位的主要負責人。
20.曹竹清，萬峰公司董事長，公司實際控制人。未取得安全資格合格證明；未配齊滿足安全生產管理工作需要的相關崗位人員。對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產法》第九十一條、第九十二條規(guī)定，建議對其給予撤職處分，處壹拾肆萬肆仟元人民幣（即上一年年收入的百分之四十）的罰款；自處分之日起，五年內不得擔任任何生產經(jīng)營單位的主要負責人。
（四）建議由紀檢監(jiān)察機關調查處理的國家工作人員
21.王隆云，三甲煤礦駐礦安監(jiān)員，聘用人員（編外長期聘用）。未按規(guī)定履行駐礦安監(jiān)員職責。未按規(guī)定參加該礦相關會議和入井檢查，代煤礦管理人員在《駐礦安監(jiān)員檢查交辦單》《工作日志》上簽名；對41601切眼掘進條帶煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象失察；未按規(guī)定參加、監(jiān)督11月17日該礦礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測，且安排該礦陪同人員入井時攜帶其人員定位卡入井，造成該礦擅自開采礦井邊界安全煤柱的違法違規(guī)行為未被監(jiān)管部門查處。其行為涉嫌瀆職犯罪，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《中華人民共和國勞動法》第二十五條第二項、《中華人民共和國監(jiān)察法》第十一條第二款的規(guī)定，建議由聘用單位與其解除勞動合同關系，由織金縣監(jiān)察委立案調查處理。
22.王松，中共黨員，三甲煤礦駐礦安監(jiān)員，事業(yè)身份。未按規(guī)定履行駐礦安監(jiān)員現(xiàn)場監(jiān)督職責。未按規(guī)定參加該礦相關會議和入井檢查，代煤礦管理人員在《駐礦安監(jiān)員檢查交辦單》《工作日志》上簽名；未落實每兩天對井下作業(yè)點全覆蓋檢查的要求；對該礦擅自開采礦井邊界安全煤柱，41601切眼掘進工作面施工鉆孔時出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象失察。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條的規(guī)定，建議給予其撤銷黨內職務、降低崗位等級處分。
23.黃曾全，三甲煤礦時任駐礦安監(jiān)員（2019年7月12日至10月31日），事業(yè)身份。未按規(guī)定履行駐礦安監(jiān)員職責。未按規(guī)定參加、監(jiān)督該礦礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測，對該礦41601回風巷已進入礦井邊界安全煤柱失察；對該礦41601運輸巷掘進工作面施工鉆孔時出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象失察。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予其政務記過處分。
24.楊忠坤，三甲煤礦時任駐礦安監(jiān)員（2019年7月12日至10月31日），聘用人員（編外長期聘用）。未按規(guī)定履行駐礦安監(jiān)員職責。未按規(guī)定參加、監(jiān)督該礦的礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測，對該礦41601回風巷已進入礦井邊界安全煤柱失察；對41601運輸巷掘進工作面施工鉆孔時出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象失察。對事故發(fā)生負重要責任。建議責成其主管部門根據(jù)內部管理規(guī)定，給予其待崗處理。
25.李文暢，織金縣工信局煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法四中隊負責人，負責三甲煤礦日常安全監(jiān)管工作，事業(yè)身份。2019年11月1日從執(zhí)法五中隊調整到執(zhí)法四中隊任負責人。履行崗位職責不到位。對三甲煤礦駐礦安監(jiān)員11月24日未按規(guī)定入井檢查失察；煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作不到位，11月12日帶隊對三甲煤礦開展檢查，未嚴格對照“周查”檢查內容、畢節(jié)市煤礦瓦斯抽采過程管控清單和工作要求開展安全檢查；未按要求定期對煤礦通報有關違法違規(guī)情況和處置情況。對事故發(fā)生負主要領導責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，鑒于其任執(zhí)法四中隊負責人時間短，建議給予其政務記過處分。
26.羅承廉，中共黨員，織金縣工信局副科級干部，事業(yè)身份。協(xié)助分管煤礦安全監(jiān)管工作；分管煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法四中隊。帶隊對三甲煤礦開展安全檢查未根據(jù)煤礦實際情況制定檢查方案；對煤礦瓦斯抽采過程管控監(jiān)督檢查不到位；2019年10月17日帶隊開展三甲煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)作假舉報核查雖進行了處罰，但工作開展不嚴不實，未查處到位，未從根本上杜絕煤礦弄虛作假；未按照“局領導帶隊檢查職責”的要求對駐礦安監(jiān)員的下井檢查、對單檢查工作開展情況進行檢查。對事故發(fā)生負主要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、政務記大過處分。
27.陳凱，中共黨員，織金縣工信局黨組成員、副局長。2019年9月10日起，分管煤礦安全監(jiān)管工作。對煤礦安全監(jiān)管工作組織領導不力，督促監(jiān)管人員認真履職、嚴厲打擊煤礦非法違法行為等工作不到位；未認真研究解決監(jiān)管執(zhí)法工作中存在的突出問題和共性問題。對事故發(fā)生負主要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，鑒于其分管煤礦安全監(jiān)管工作時間短，建議給予其黨內警告、政務記過處分。
28.楊寧，中共黨員，織金縣工信局黨組書記、局長。對煤礦安全監(jiān)管工作指導不力，未按規(guī)定帶隊下井開展安全檢查，加強煤礦安全監(jiān)管隊伍建設和督促落實監(jiān)管責任不到位；吸取轄區(qū)煤礦安全事故教訓不深刻，用事故教訓推動煤礦安全生產工作力度不夠。對事故發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予其黨內警告、政務記過處分。
29.溫再勝，中共黨員，織金縣自然資源局礦業(yè)權管理股負責人，事業(yè)身份。在能利公司未取得測繪資質、未簽訂《技術合作協(xié)議》的情況下，分配礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測工作給能利公司承擔。未督促能利公司按規(guī)定報送礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測結果。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。
30.黃永杰，中共黨員，織金縣自然資源局黨組成員。在能利公司未取得測繪資質、未簽訂《技術合作協(xié)議》的情況下，同意能利公司在織金縣開展礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測工作。未安排對礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測機構進行監(jiān)督管理，未掌握織金縣煤礦開展礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測情況。對事故發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《行政機關公務員處分條例》第二十一條規(guī)定，建議給予其黨內警告、政務記過處分。
31.張健，中共黨員，織金縣自然資源局黨組書記、局長。在能利公司未取得測繪資質、未簽訂《技術合作協(xié)議》的情況下，同意能利公司在織金縣開展礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測工作。對事故發(fā)生負領導責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十一條規(guī)定，建議給予其政務警告處分。
32.張光品，中共黨員，織金縣政府原副縣長。2019年10月24日前分管煤礦安全生產工作。對煤礦安全生產工作組織領導不力，督促指導織金縣工信局落實煤礦安全監(jiān)管職責不力。對事故發(fā)生負重要領導責任。因其他原因被司法機關采取強制措施，根據(jù)干部管理權限，建議由紀檢監(jiān)察機關依法處理。
33.陳坤，中共黨員，中共織金縣委常委、織金縣政府常務副縣長。2019年10月24日起，代管煤礦安全生產工作。未定期組織召開煤礦安全生產工作專題會議，未嚴格落實帶隊下井檢查工作要求，對織金縣工信局存在煤礦安全監(jiān)管力量薄弱的問題未及時解決。對事故發(fā)生負領導責任。鑒于其分管煤礦安全生產工作時間短，建議根據(jù)干部管理權限，由紀檢監(jiān)察機關對其誡勉談話處理。
34.潘發(fā)勇，中共黨員，中共織金縣委副書記、織金縣政府縣長，織金縣安全生產委員會主任。落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》、安全生產“一崗雙責”有差距，推動構建安全生產責任體系、組織開展安全生產巡查考核等工作有差距；推動高素質專業(yè)化煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設工作力度不夠。對事故發(fā)生負領導責任。建議根據(jù)干部管理權限，由紀檢監(jiān)察機關對其誡勉談話處理。
35.楊樺，中共黨員，中共織金縣委書記。落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》、安全生產“黨政同責”有差距，對加強煤礦安全監(jiān)管機構及其干部隊伍建設工作重視程度不夠。建議責成其向中共畢節(jié)市委作出深刻書面檢查。
建議責成織金縣政府向畢節(jié)市政府作出深刻書面檢查；建議責成中共織金縣委向中共畢節(jié)市委作出深刻書面檢查。
（五）對責任單位的處理建議
1.三甲煤礦。存在重大安全事故隱患仍組織生產作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任。事故發(fā)生后，煤礦安全監(jiān)察機構已對其存在重大安全事故隱患仍組織生產作業(yè)的違法違規(guī)行為，作出罰款肆佰玖拾壹萬元人民幣的行政處罰決定并已落實。依據(jù)《安全生產法》第一百零九條、《對安全生產領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第二條規(guī)定，建議對該礦處壹佰萬元人民幣的罰款，納入安全生產失信聯(lián)合懲戒“黑名單”。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規(guī)定，建議貴州煤礦安監(jiān)局吊銷其《安全生產許可證》。鑒于其存在煤與瓦斯突出重大安全生產隱患，依據(jù)《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規(guī)定》第十五條規(guī)定，建議責成由織金縣政府組織專家進行論證，并根據(jù)論證結論逐級報請貴州省政府做出是否關閉該礦的決定。
2.萬峰公司。履行企業(yè)主體責任不到位。未配備滿足安全生產工作需要的專業(yè)技術和安全管理人員；安全檢查和技術審批流于形式；在三甲煤礦M16煤層施工瓦斯預抽鉆孔出現(xiàn)噴孔、頂鉆等瓦斯動力現(xiàn)象后，未督促該礦按規(guī)定采取相應措施。對事故發(fā)生負有責任。事故發(fā)生后，煤礦安全監(jiān)察機構已對其存在安全生產管理機構不健全等違法違規(guī)行為進行了查處。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規(guī)定，建議處肆拾陸萬元人民幣的罰款。
3.能利公司?？椊鹂h礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測機構。未取得測繪資質的情況下，在織金縣開展礦山測量工作；未按要求將三甲煤礦礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測的測量結果及是否超層越界的結論性意見報告織金縣自然資源局，造成該礦擅自開采礦井邊界安全煤柱未被監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)。對事故發(fā)生負有責任。建議責成織金縣自然資源局終止與其簽訂的《技術合作協(xié)議》。依據(jù)《測繪法》第五十五條規(guī)定，建議由畢節(jié)市自然資源和規(guī)劃局沒收其在三甲煤礦開展礦山測量的違法所得，并處測繪約定報酬一倍罰款。
4.中國礦大安全檢測中心。對三甲煤礦突出鑒定基礎資料把關不嚴，該礦突出鑒定報告編制不規(guī)范。對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產檢測檢驗機構管理規(guī)定》第二十五條規(guī)定，建議給予其責令改正。責成其對2009年以來在貴州省境內開展的鑒定結論為不具有突出危險的突出鑒定項目進行全面自查整改，并將有關情況報貴州煤礦安監(jiān)局。
5.中煤科工沈陽院。對三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數(shù)測定工作不規(guī)范，所測定的該煤層瓦斯基礎參數(shù)不能反映其真實瓦斯災害程度。對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產檢測檢驗機構管理規(guī)定》第二十五條規(guī)定，建議給予其警告，并處壹萬元人民幣的罰款。責成其對在貴州省境內開展的煤層瓦斯基礎參數(shù)測定項目進行全面自查整改，并將有關情況報貴州煤礦安監(jiān)局。
五、防范措施建議
（一）強化落實煤礦企業(yè)安全生產主體責任。
1.舉一反三、深刻吸取事故教訓。煤礦企業(yè)要敬畏法律，牢固樹立依法辦礦依規(guī)管礦意識，堅持安全發(fā)展理念，堅守安全紅線底線，切實落實企業(yè)主體責任和第一責任人責任。煤礦企業(yè)負責人要深刻吸取三甲煤礦主體責任不落實、管理層弄虛作假、上級公司安全管理不到位等事故教訓，要堅決杜絕人為屏蔽安全監(jiān)控系統(tǒng)、擅自開采礦井邊界安全煤柱等重大違法違規(guī)行為，要全面加強煤礦安全生產管理，保障煤礦從業(yè)人員生命安全，增強煤礦職工的安全感，構建煤礦企業(yè)安全生產保障體系。
2.加強煤礦從業(yè)人員安全教育培訓。加強防突技術和管理專項知識培訓，提高相關人員的防突技術技能，實現(xiàn)全員熟悉突出預兆、掌握防突基本常識和技能。
3.建立健全安全生產管理機構，配備滿足安全生產需要的技術和管理人員，健全完善安全制度體系，切實開展隱患排查治理，提升安全管理水平，確保依法依規(guī)組織生產。
（二）切實加強瓦斯災害防治，堅決防范瓦斯事故。
1.強化煤層瓦斯地質工作。強化地質預測預報，樹立“遇見地質構造沒有預報就是事故”的理念。按規(guī)定及時開展煤層瓦斯含量和壓力、煤的堅固性系數(shù)、瓦斯抽采半徑等基礎參數(shù)的測定和分析，及時填繪瓦斯地質圖，確保有效指導瓦斯災害防治工作。
2.嚴格按規(guī)定開展煤層突出危險性鑒定或認定工作。要密切關注煤層突出預兆、分析瓦斯涌出異常變化等情況，非突出煤層在出現(xiàn)《防治煤與瓦斯突出細則》第十三條規(guī)定的情況時，必須立即按規(guī)定采取相應措施。
3.強化煤礦安全技術管理體系建設。建立健全以總工程師為首的技術管理體系，配齊配強煤礦企業(yè)技術管理人員，落實有效的技術措施和管理制度。切實強化礦井采掘規(guī)劃、災害防治等技術管理工作。瓦斯治理工作要做到多措并舉、可保必保、應抽盡抽、效果達標，保證抽、掘、采平衡；確保瓦斯抽采鉆孔按設計施工到位，保證瓦斯治理效果；認真做好區(qū)域防突措施效果檢驗和驗證工作，保證區(qū)域防突措施效果；煤層開采順序和采掘工作面布置要科學合理合規(guī)，防止采場應力疊加、應力集中造成安全風險。
4.加強煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)管理。要確保安全監(jiān)控系統(tǒng)運行正常、各種傳感器按規(guī)定進行調校，傳感器數(shù)量及安裝地點符合要求，甲烷電、風電和故障閉鎖靈敏可靠，確保對煤礦井下在線不間斷監(jiān)測和預警。
（三）嚴格規(guī)范第三方技術服務機構執(zhí)業(yè)行為，做到嚴謹務實。要認真研究轄區(qū)各礦區(qū)煤層賦存、地質構造等安全技術條件和礦井開拓布局、采掘布置情況，嚴格對照國家和貴州省有關規(guī)定和要求，結合礦區(qū)、礦井實際情況，依照有關技術規(guī)范、標準和要求，實事求是、科學嚴謹?shù)亻_展煤層瓦斯基礎參數(shù)測定、煤層突出危險性鑒定、井下測量及儲量動態(tài)監(jiān)測等技術服務工作，規(guī)范編制、嚴格審查出具的有關技術報告，及時反饋有關問題和建議，做到有效指導煤礦瓦斯災害防治和安全生產工作。
（四）職能部門要強化依法治安，增強執(zhí)法能力和水平。
1.織金縣煤礦安全監(jiān)管部門要提高業(yè)務水平和執(zhí)法能力，強化依法治安，運用法治思維和法治手段解決煤礦安全生產問題。要采取強有力措施轉變當前存在的執(zhí)法寬松軟、重檢查輕執(zhí)法等問題。要敢于動真碰硬，采用突擊檢查、隨機抽查、明查暗訪等方式，嚴查重處煤礦擅自開采礦井邊界安全煤柱、預測數(shù)據(jù)造假、鉆孔施工造假、安全監(jiān)控造假、鑒定報告造假等行為，對重大違法違規(guī)行為按照“四個一律”嚴肅處理，通過嚴格執(zhí)法倒逼煤礦企業(yè)切實履行安全生產主體責任。
2.織金縣自然資源局要嚴格監(jiān)督管理煤礦礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測。全面排查委托未取得測繪資質機構開展礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測，依法依規(guī)依紀進行查處。要強化對礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測機構的管控和調度力度，發(fā)現(xiàn)煤礦有超層越界和擅自開采礦井邊界安全煤柱等違法行為時，要及時與織金縣煤礦安全監(jiān)管部門會商處置，切實防范煤礦超層越界開采、擅自開采礦井邊界安全煤柱導致安全事故發(fā)生。
（五）黨委政府要切實擔負起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責任。織金縣委、縣政府要充分認識煤炭產業(yè)持續(xù)健康安全發(fā)展的重大意義，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念，持續(xù)強化舉一反三、加強警示教育，采取強有力措施推動煤炭工業(yè)安全高質量發(fā)展。
1.認真貫徹落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》，加強組織領導，強化屬地管理，完善體制機制。黨委和政府主要負責同志是本地區(qū)安全生產第一責任人，必須帶頭履行職責、帶頭擔當作為、帶頭承擔責任。要按照貴州省政府要求配備專門分管煤礦生產安全的負責人，并配備專門聯(lián)系的政府辦公室副主任?？h政府主要負責同志和分管負責同志要認真履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》明確的六項職責，認真貫徹落實國家、省、市關于安全生產的決策部署；切實用事故教訓推動煤礦安全生產工作，及時組織研究解決轄區(qū)煤礦安全生產突出問題，組織實施安全生產監(jiān)督檢查、巡查、考核等工作，督促相關部門認真履行安全監(jiān)管職責，構建良好的安全生產責任體系。
2.加強煤礦安全監(jiān)管隊伍建設。（1）配置專門負責煤礦安全生產的機構并配齊班子成員，完善煤礦安全監(jiān)管部門內設機構和執(zhí)法隊伍，嚴格按照“三定方案”補充人員。（2）要調整非煤專業(yè)臨聘人員不再從事煤礦安全監(jiān)管工作，具備崗位履職能力的要實現(xiàn)同工同酬；同時，引進和招錄一批具有煤炭專業(yè)背景和煤礦工作經(jīng)歷的專門人才充實到一線和關鍵監(jiān)管崗位，充實煤礦監(jiān)管隊伍專業(yè)人才，推進專業(yè)監(jiān)管，切實提高監(jiān)管成效。（3）切實解決駐礦安監(jiān)員不履職、履職不到位的問題。把駐礦安監(jiān)員作為信息聯(lián)絡員、法律法規(guī)宣傳員、重大隱患監(jiān)督落實員的“三員”作用落地落實，確保煤礦安全監(jiān)管的“前哨”和“盯守”效果。（4）充分調動煤礦安全監(jiān)管隊伍積極性，扭轉監(jiān)管隊伍不愿干煤礦安全監(jiān)管工作的局勢，要讓監(jiān)管隊伍有自豪感、榮譽感，不能干不干一個樣、干好干壞一個樣，對不能履職的崗位人員要及時調整和清除出監(jiān)管隊伍。（5）強化煤礦安全監(jiān)管隊伍教育培訓，強化業(yè)務能力培訓和黨風廉政建設工作，確保監(jiān)管隊伍的穩(wěn)定、純潔。（6）多措并舉，通過購買專業(yè)機構服務、專家技術服務等措施，切實提升煤礦安全監(jiān)管技術支撐能力。
附件：
1.三甲煤礦“11·25”煤與瓦斯突出事故現(xiàn)場示意圖.doc
2.三甲煤礦“11·25”煤與瓦斯突出事故現(xiàn)場突出孔洞平、剖面示意圖.doc
織金縣三甲鄉(xiāng)三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故調查組
2020年4月23日
