國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司金鳳煤礦“11·12”事故調(diào)查報(bào)告

國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司金鳳煤礦“11·12”事故調(diào)查報(bào)告

2020 年 11 月 12 日 22 時(shí)左右，國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司金鳳煤礦（以下簡稱金鳳煤礦）一分區(qū)回風(fēng)巷（與三四采區(qū)回風(fēng)上山交叉口向北 10m 臨時(shí)水倉處）施工人員在排水管材卸車過程中發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 111.6 萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局會(huì)同吳忠市應(yīng)急管理局、吳忠市發(fā)展和改革委員會(huì)、吳忠市公安局、吳忠市人力 資源和社會(huì)保障局、吳忠市總工會(huì)組成聯(lián)合事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注 重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，通過查閱資料、調(diào) 查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘查和技術(shù)分析等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和 責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問 題，提出了防范措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故發(fā)生單位概況 （一）金鳳煤礦概況

金鳳煤礦位于寧夏回族自治區(qū)吳忠市鹽池縣馮記溝鄉(xiāng)， 于 2008 年 7 月 23 日開工建設(shè)，2011 年 8 月 18 日實(shí)現(xiàn)聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)，2015 年 2 月 16 日通過了項(xiàng)目竣工驗(yàn)收，現(xiàn)證照齊全合法有效。礦井為低瓦斯礦井、水文地質(zhì)類型中等，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性。

1. 礦井生產(chǎn)系統(tǒng) 采用斜井單水平上下山開拓方式，設(shè)計(jì)能力 400 萬噸/ 年?，F(xiàn)布置有 2 個(gè)采煤工作面、4 個(gè)掘進(jìn)工作面、3 個(gè)技改掘進(jìn)工程：分別為 011816 綜采工作面、010402 綜采工作面、011813 工作面切眼、一采區(qū)南翼 011204 工作面切眼、一采區(qū)北翼 011809-3 工作面機(jī)巷、一采區(qū)北翼 011811 工作面風(fēng)巷、21 采區(qū)回風(fēng)巷、二分區(qū)輔助運(yùn)輸石門和二分區(qū)帶式輸送機(jī)運(yùn)輸石門。

2. 通風(fēng)系統(tǒng) 礦井通風(fēng)方式為中央并列式， 主要通風(fēng)機(jī)型號(hào)為FBCDZNo29-2 × 355 ， 目前主斜井和副斜井進(jìn)風(fēng)量分別為4106m3/min 和 8406m3/min，回風(fēng)斜井回風(fēng) 12613m3/min，礦井負(fù)壓 1763Pa，礦井等積孔 5.98m2，屬通風(fēng)容易時(shí)期。

3. 供電系統(tǒng) 采用雙回路供電：一回路供電電源引自馬家灘 110KV 變電站，二回路供電電源引自強(qiáng)灘 110KV 變電站；井下供電分別從工業(yè)場(chǎng)地 35KV 變電所 10KV 側(cè)兩段引四趟 MYJV22-3× 240-10KV 電纜從主斜井向井下中央變電所供電，井下中央變電所擔(dān)負(fù)整礦井用電。

4. 排水系統(tǒng)

礦井建有完善的排水系統(tǒng)，分為主排水系統(tǒng)、采區(qū)排水 系統(tǒng)，井底+1150m 水平設(shè)有主副水倉，安裝 5 臺(tái) MD450-60×6 型耐磨多級(jí)離心式水泵，排水能力滿足全礦排水任務(wù)。

5.提升運(yùn)輸系統(tǒng)

礦井主斜井安裝帶式輸送機(jī)承擔(dān)礦井煤炭運(yùn)輸任務(wù)；采用無軌膠輪車輔助運(yùn)輸方式，目前在用防爆車輛 57 臺(tái)。

6. 礦井安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控和人員定位系統(tǒng)

安全監(jiān)控系統(tǒng)選用 KJ31X 型監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)瓦斯、一氧化碳、風(fēng)速、負(fù)壓、溫度等環(huán)境參數(shù)和風(fēng)門開關(guān)、風(fēng)筒、風(fēng)機(jī)、機(jī)電設(shè)備饋電、開停狀況等安全信息進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

人員定位及無軌膠輪車監(jiān)控系統(tǒng)選用KJ-150A 型移動(dòng)目標(biāo)監(jiān)控系統(tǒng)，能夠?qū)聠T工和車輛行走路線進(jìn)行跟蹤記 錄，生成歷史行進(jìn)軌跡。

7. 礦井證照情況 營業(yè)執(zhí)照證書編號(hào)：916400000546098666；發(fā)證機(jī)關(guān)： 寧夏回族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理廳;有效期：2011 年 5 月 18 日至 2050 年 12 月 28 日。

采礦許可證證書編號(hào)：C1000002015041110137804；發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國國土資源部；有效期：2015 年 04月 09 日至 2045 年 04 月 09 日。

安全生產(chǎn)許可證證書編號(hào) ：（ 寧） MK 安許證字〔2015-001〕；發(fā)證機(jī)關(guān)：寧夏煤礦安全監(jiān)察局;有效期：2018 年 6 月 4 日至 2021 年 6 月 4 日。

（二）寧夏煤炭基本建設(shè)有限公司概況

寧夏煤炭基本建設(shè)有限公司（以下簡稱基建公司）隸屬于國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱寧煤公司），具有獨(dú)立法人資格，成立于 1994 年 10 月 30 日，具有機(jī)電安裝工程施工總承包一級(jí)、礦山工程施工總承包一級(jí)、管道工程專業(yè)承包一級(jí)等資質(zhì)。

（三）寧夏煤炭基本建設(shè)有限公司安裝公司概況 寧夏煤炭基本建設(shè)有限公司安裝公司（以下簡稱安裝公司）是基建公司下屬公司，安裝公司主要從事機(jī)電設(shè)備安裝、 管道安裝、鋼結(jié)構(gòu)制作、防腐、安裝工程，電氣試驗(yàn)業(yè)務(wù)。事故發(fā)生時(shí)該公司正在實(shí)施金鳳煤礦北部+1125m 水泵房排水設(shè)備及管路安裝工程。

（四）工程合同概況 2020 年 8 月 19 日，金鳳煤礦在國電物資集團(tuán)海南有限責(zé)任公司采購平臺(tái)上發(fā)布“金鳳煤礦北部+1125m 水泵房排水設(shè)備及管路安裝工程”，該工程為單一來源采購項(xiàng)目；8 月 29 日基建公司與采購機(jī)構(gòu)和業(yè)主進(jìn)行了價(jià)格談判；10 月 13 日基建公司接收到“單一來源寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司金鳳煤 礦北部+1125m 水泵房排水設(shè)備及管路安裝工程”成交通知書；10 月 23 日安裝公司和金鳳煤礦簽訂《開工報(bào)告》和《施工組織設(shè)計(jì)》；11 月 3 日基建公司和金鳳煤礦雙方完成合同起草工作，事故發(fā)生時(shí)施工合同正在寧煤公司網(wǎng)上審批流轉(zhuǎn)中，尚未正式簽訂施工合同；11 月 11 日金鳳煤礦和安裝公司簽訂了《安全協(xié)議》。

基建公司將工程分包給山西聯(lián)耀工程有限公司，山西聯(lián)耀工程有限公司又與山西金福源電力工程有限公司簽訂勞務(wù)派遣合同，由山西金福源電力工程有限公司派遣安裝施工隊(duì)伍（以下簡稱安裝隊(duì)），對(duì)“金鳳煤礦北部+1125m 水泵房排水設(shè)備及管路安裝工程”施工。該工程 9 月下旬開始施工， 事故發(fā)生時(shí)工程進(jìn)度已經(jīng)達(dá)到了 60%。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和報(bào)告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

2020 年 11 月 12 日中班，寧夏煤炭基本建設(shè)有限公司金鳳煤礦項(xiàng)目部（以下簡稱金鳳項(xiàng)目部）副隊(duì)長趙飛主持召開班前會(huì)，安排施工人員申付長、劉保財(cái)（死者）、李正立、 單忠、賈慶賀負(fù)責(zé)+1125m 泵房排水管路安裝工作，司機(jī)李智負(fù)責(zé)拉運(yùn)管材。

15 時(shí) 30 分左右，申付長、劉保財(cái)、李正立、單忠、賈慶賀乘坐運(yùn)送人員的無軌膠輪車抵達(dá)施工地點(diǎn)進(jìn)行+1125 泵房排水管路安裝工作。20 時(shí)左右由地面施工人員將 9 根排水管材（管材直徑 325mm，長度 6m，重量約為 375Kg）裝到無軌膠輪車上（車尺寸為 6.5m（長）*2.1m（寬）*1.7mm（高）)，車斗內(nèi)焊接有運(yùn)送管路的鋼架及鋼板，架子寬 1650mm，鋼架上插有金屬銷子，銷子突出長度為 200mm），21 時(shí)左右，司機(jī)李智駕駛無軌膠輪車將排水管材拉運(yùn)到作業(yè)地點(diǎn)（與三四采區(qū)回風(fēng)上山交叉口向北 10m 臨時(shí)水倉處），申付長和劉保財(cái)將車上手拉葫蘆、吊裝帶松開，卸掉 2 根管材后，膠輪車向前移動(dòng) 7 米停穩(wěn)，申付長幫助司機(jī)李智先用掩車木把車輪前后固定住，同時(shí)申付長告訴劉保財(cái)先不要上車等他把輪胎（當(dāng)做管材落地時(shí)緩沖墊圈）鋪好以后再卸管材，當(dāng)他鋪好第一個(gè)輪胎（車尾位置）正在鋪第二個(gè)輪胎（車頭位置）時(shí) 聽到有管材滑落聲音，急忙側(cè)身躲避，隨即看到車上的管材連同劉保財(cái)一起滾落車下，劉保財(cái)仰面朝上頭部朝向車尾腳朝向駕駛室，腰部和腿部在輪胎上，6 根管材壓在死者的身上，另 1 根落在一旁沒有壓人。事故發(fā)生后，申付長安排司機(jī)李智尋找救援工具，自己跑到泵房去叫正在泵房作業(yè)的其他三人（李正立、單忠、賈慶賀）幫助救援，并向金鳳項(xiàng)目部值班員電話匯報(bào)井下發(fā)生事故請(qǐng)求救援。11 月 12 日 21 時(shí)40 分，金鳳項(xiàng)目部值班員向安裝隊(duì)隊(duì)長戚甫全電話匯報(bào)井下發(fā)生事故，22 時(shí)左右戚甫泉電話向金鳳煤礦礦長張兵匯報(bào)井下發(fā)生事故。接到電話匯報(bào)后，張兵立即安排胡碩軍、鈕濤、 王平及戚甫泉下井查看情況并參與救援，同時(shí)安排調(diào)度室啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案。22 時(shí) 30 分左右地面救援人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，與當(dāng)班作業(yè)人員一同救援，24 時(shí)左右劉保財(cái)被救出運(yùn)送到井口，隨即用救護(hù)車送往鹽池縣人民醫(yī)院救治，11 月 13日 2 時(shí) 08 分劉保財(cái)因重度顱腦損傷，搶救無效死亡。

（二）事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)示意圖

（三）事故匯報(bào)情況

井下發(fā)生事故后，現(xiàn)場(chǎng)工人申付長跑到泵房向金鳳項(xiàng)目部值班員電話匯報(bào)井下發(fā)生事故請(qǐng)求救援；11 月 12 日 21 時(shí)40 分，金鳳項(xiàng)目部值班員向安裝隊(duì)隊(duì)長戚甫全電話匯報(bào)井下發(fā)生事故；11 月 12 日 22 時(shí)左右，戚甫全向金鳳煤礦礦長張兵電話匯報(bào)井下發(fā)生事故，張兵立即打電話安排安全礦長胡碩軍等人及調(diào)度室啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案、組織救援；11 月 13 日 1時(shí) 21 分寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局值班員接到金鳳煤礦安全礦長胡碩軍電話匯報(bào)金鳳煤礦井下發(fā)生事故，造成1 人死亡。

（四）事故善后處理情況 2020 年 11 月 18 日劉保財(cái)家屬與山西金福源電力工程有限公司就賠償金達(dá)成協(xié)議，山西金福源電力工程有限公司向劉保財(cái)家屬賠付人民幣 110 萬元并簽訂賠償協(xié)議。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡

本次事故共造成 1 人死亡。死者信息如下：

劉保財(cái)，男性，漢族，48 歲，勞務(wù)派遣制職工，身份證號(hào)：612601197205033014。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失 本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失 111.6 萬元。

四、事故的類別、性質(zhì)

（一）事故類別 金鳳煤礦“11·12”事故類別為其他事故。

（二）事故性質(zhì) 經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，金鳳煤礦“11·12”事故是由現(xiàn)場(chǎng)工人違章作業(yè)引發(fā)的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故原因

（一）直接原因

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員劉保財(cái)（死者）違章作業(yè)，導(dǎo)致本人和管子同時(shí)從車上滾落下來受傷致死。

（二）間接原因

1. 基建公司合同管理不規(guī)范（僅與金鳳煤礦簽訂了安全協(xié)議）；安裝公司未配齊項(xiàng)目部安全管理人員，對(duì)工程項(xiàng)目管理未履行監(jiān)督管理責(zé)任。

2. 金鳳項(xiàng)目部班前會(huì)沒有學(xué)習(xí)和強(qiáng)調(diào)管路運(yùn)輸及裝卸 過程中的安全注意事項(xiàng)和防范措施。

3. 金鳳煤礦對(duì)排水管路安裝工程外委施工人員的入井 安全教育培訓(xùn)不到位，事故現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)人員安全防范意識(shí)淡薄。

4. 金鳳煤礦事故當(dāng)班沒有安排專職安檢員對(duì)一分區(qū)北 部+1125m 水泵房排水設(shè)備及管路安裝工程施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)管；事故當(dāng)班跟班礦領(lǐng)導(dǎo)井下巡查路線，沒有覆蓋到事故發(fā)生地點(diǎn)。

六、對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 1.基建公司

（1） ?劉保財(cái)，死者，勞務(wù)派遣工，事故當(dāng)班安裝工。 違章作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任；鑒于其本人已在事故 中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（2） ?戚甫全，安裝隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)排水管路現(xiàn)場(chǎng)安全施 工管理工作。施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)履行不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 4000 元的行政處罰。

（3） ?楊文武，金鳳項(xiàng)目部經(jīng)理，金鳳項(xiàng)目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未履行項(xiàng)目經(jīng)理職責(zé)，導(dǎo)致安全管理嚴(yán)重脫節(jié)， 對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 4000 元的行政處罰。

（4） ?武桂田，寧東礦區(qū)項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)寧東礦區(qū)項(xiàng)目安全施工監(jiān)督管理工作。在與金鳳煤礦簽訂《開工報(bào)告》 和《排水管路安裝安全協(xié)議》后，未及時(shí)監(jiān)督金鳳煤礦項(xiàng)目部落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)

《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 6000 元的行政處罰；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政績處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議寧煤公司給予其行政撤職處分。

（5） ?馬永智，安裝公司經(jīng)理，為安裝公司安全生產(chǎn)第 一責(zé)任人。在未簽訂施工合同、未配齊金鳳項(xiàng)目部安全管理 人員情況下，安裝隊(duì)伍已經(jīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)施工，對(duì)金鳳煤礦安裝工程項(xiàng)目管理、安全職責(zé)履職不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 6000 元的行政處罰；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政績處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議寧煤公司給予 其行政記過處分。

（6） ?王震，基建公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全管理并分管

安裝公司。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 9000 元的行政處罰;參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政績處分暫行規(guī)定》第十二條第（七） 項(xiàng)的規(guī)定，建議寧煤公司給予其行政警告處分。

（7） ?黃金彪，基建公司總經(jīng)理，為該公司安全生產(chǎn)第 一責(zé)任人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《生產(chǎn)安全 事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予罰款人民幣 3.51 萬元（上一年年收入 11.7 萬的 30%）。

2.金鳳煤礦

?（1） ?胥瑜民，機(jī)電運(yùn)輸副總工程師兼機(jī)電設(shè)備中心主 任，負(fù)責(zé)排水管路工程日常管理工作。對(duì)事故工程的日常管 理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法 行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 4000 元的行政處罰。

（2） ?崔興虎，副總工程師，事故當(dāng)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)。 未巡查事故作業(yè)地點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 4000 元的行政處罰。

（3） ?鈕濤，機(jī)電副礦長，分管機(jī)電運(yùn)輸和基建安裝業(yè) 務(wù)。對(duì)排水管路安裝工程安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力，履行 職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議 給予警告，并處罰款人民幣 6000 元的行政處罰；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政績處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議寧煤公司給予其行政記過處分。

（4） ?胡碩軍，安全副礦長，分管全礦安全管理工作。 對(duì)外委工程安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 6000 元的行政處罰。

（5） ?戴良宗，黨委書記，分管安全教育培訓(xùn)工作。對(duì)外委工程施工人員安全教育培訓(xùn)及培訓(xùn)效果跟蹤落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告， 并處罰款人民幣 9000 元的行政處罰。

（6） ?張兵，礦長，為金鳳煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。 履行職責(zé)不力,對(duì)事故遲報(bào)負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《生產(chǎn) 安全事故信息報(bào)告和處置辦法》第七條及《生產(chǎn)安全事故報(bào) 告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第二項(xiàng)規(guī)定，建議給予罰款人民幣 5.2 萬元（上一年年收入 13 萬元的 40%）；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政績處分暫行規(guī)定》第十二條第

（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議寧煤公司給予其行政警告處分。

（二）對(duì)事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 ?1、基建公司 基建公司未全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致發(fā)生一起死亡 1 人的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）款的規(guī)定，建議給予罰款人民幣 29 萬元。

2、金鳳煤礦 金鳳煤礦未落實(shí)對(duì)排水管路安裝工程安全監(jiān)督管理責(zé)任，導(dǎo)致發(fā)生一起死亡 1 人的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）款的規(guī)定，建議給予罰款人民幣 21 萬元。

（三）對(duì)事故其他有關(guān)責(zé)任人員，建議責(zé)成寧煤公司依企業(yè)內(nèi)部章程進(jìn)行處理，并將結(jié)果報(bào)銀北監(jiān)察分局。

七、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)

寧煤公司、基建公司和金鳳煤礦要針對(duì)此次事故發(fā)生原因，舉一反三，深刻反思，從思想認(rèn)識(shí)、員工教育培訓(xùn)、安 全管理體系、各層級(jí)安全職責(zé)及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理等方面查找漏洞與不足，加強(qiáng)基礎(chǔ)管理工作，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理 基建公司要加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理力 度，全方位、全過程防控各作業(yè)環(huán)節(jié)安全風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)各級(jí)人員崗位職責(zé)；定期開展隱患排查治理工作，對(duì)排查出的各類隱患進(jìn)行全面評(píng)估、分級(jí)管控，制定切實(shí)可行的安全防范措施，確保各施工工序安全風(fēng)險(xiǎn)皆可防可控。

（三）層層壓實(shí)崗位責(zé)任、強(qiáng)化高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理金鳳煤礦要嚴(yán)格執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)下井跟班工作，充分發(fā)揮礦領(lǐng)導(dǎo)跟班的現(xiàn)場(chǎng)管理職能和監(jiān)督檢查作用；嚴(yán)格落實(shí)跟班隊(duì)長、職能科室專業(yè)管理人員、安檢員等安全管理人員的崗位職責(zé)，強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)安全管理力度。重點(diǎn)工程、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)必須有專人監(jiān)護(hù)，做到責(zé)任到人、主次分明、有的放矢，重點(diǎn)工作重點(diǎn)管控。

（四）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任 金鳳煤礦要加強(qiáng)對(duì)外委單位的全面管理，嚴(yán)禁以包代 管、以罰代管；嚴(yán)禁違法分包、違規(guī)轉(zhuǎn)包。要將外委施工隊(duì)伍納入本單位的安全管理體系進(jìn)行嚴(yán)格管理；對(duì)施工合同、安全管理協(xié)議未簽，項(xiàng)目部安全管理人員配備不齊，開工手續(xù)不全的，一律禁止施工。

（五）加大安全培訓(xùn)力度，強(qiáng)化危險(xiǎn)源辨識(shí) 基建公司和金鳳煤礦要強(qiáng)化員工教育培訓(xùn)工作。要開展具有針對(duì)性的員工培訓(xùn)工作，著重在崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施、崗位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程等員工應(yīng)知應(yīng)會(huì)上下 功夫，逐步規(guī)范員工操作行為，提高員工操作技能，切實(shí)增強(qiáng)員工的安全意識(shí)和崗位風(fēng)險(xiǎn)防范能力；要嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，尤其是對(duì)設(shè)備安裝以及施工作業(yè)過程中各環(huán)節(jié)存在的危險(xiǎn)源必須進(jìn)行全面辨識(shí)，確保作業(yè)人員安全施工。

（六）提高安全意識(shí)，強(qiáng)化政治責(zé)任 寧煤公司要深刻學(xué)習(xí)貫徹習(xí)總書記關(guān)于安全領(lǐng)域的重要指示批示精神，全公司上下要提高安全意識(shí)，強(qiáng)化政治責(zé)任，履行政治擔(dān)當(dāng)，認(rèn)真吸取今年以來發(fā)生的五起事故教訓(xùn)， 自覺查擺剖析深層次原因，特別是針對(duì)安全主體責(zé)任制度不完善、安全監(jiān)管存在盲區(qū)、崗位責(zé)任落實(shí)不到位、現(xiàn)場(chǎng)安全管理有漏洞，下屬公司及外委單位的監(jiān)督檢查流于形式等突出問題，要制定切實(shí)有效的防范化解措施，杜絕同類同原因事故再次發(fā)生。

國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司金鳳煤礦“11·12”事故調(diào)查組

2020 年 12 月 30 日