龍巖市永定區(qū)鯉坑煤礦有限公司鯉坑煤礦“12·28”瓦斯（窒息）較大事故調(diào)查報告
龍巖市永定區(qū)鯉坑煤礦有限公司鯉坑煤礦“12·28”瓦斯（窒息）較大事故調(diào)查報告
2018年12月28日10：30左右，龍巖市永定區(qū)鯉坑煤礦有限公司鯉坑煤礦（以下簡稱“鯉坑煤礦”）發(fā)生一起瓦斯（窒息）較大事故。應(yīng)急管理部、國家煤礦安監(jiān)局、福建省委省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，應(yīng)急管理部書記黃明，應(yīng)急管理部副部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治，福建省委書記于偉國、省長唐登杰、副省長鄭新聰?shù)阮I(lǐng)導(dǎo)分別作出批示，要求全力以赴搜救被困人員、救治傷員，查清事故原因，嚴(yán)肅事故追責(zé)問責(zé)。龍巖市委書記許維澤、市長林興祿第一時間趕赴事故現(xiàn)場，組織指揮事故救援工作。
受福建煤礦安監(jiān)局委托，龍巖市人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（安監(jiān)總政法〔2008〕212號）及《福建省煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理實施細(xì)則（暫行）》（閩煤安監(jiān)調(diào)查〔2011〕1號）等有關(guān)法律法規(guī)和文件精神，成立由謝海波副市長任組長，市政府辦、煤炭管理局、應(yīng)急管理局、自然資源局、公安局、總工會等部門人員組成的鯉坑煤礦“12·28”瓦斯（窒息）較大事故調(diào)查組，調(diào)查組聘請煤礦通風(fēng)、地質(zhì)、采礦等方面的專家成立技術(shù)鑒定組參與事故調(diào)查，開展事故調(diào)查工作。邀請龍巖市紀(jì)委監(jiān)委同步開展問責(zé)調(diào)查。
事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實事求是、依法依規(guī)、注重實效” 和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料、技術(shù)鑒定及綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)、事故責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，同時就進(jìn)一步加強和改進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作提出了整改措施。
一、事故單位基本情況
（一）企業(yè)概況
鯉坑煤礦位于龍巖市永定區(qū)撫市鎮(zhèn)中湖村，始建于1989年，1993年開始正式投產(chǎn)，2010年核定生產(chǎn)能力9萬噸/年，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司，屬改建礦井。該礦采礦許可證、工商營業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)，安全生產(chǎn)許可證已于2013年被福建煤監(jiān)局依法注銷。
鯉坑煤礦開采童子巖組41#、43#煤層，2005年鑒定煤塵無爆炸危險性、煤層不易自燃，2011年鑒定為低瓦斯礦井，2016年調(diào)查核實水文地質(zhì)類型為中等型。該礦原劃分為東、西、中三個采區(qū)。東采區(qū)采用斜井開拓，2個井口（主井+392m、風(fēng)井+371m）；西采區(qū)采用平硐暗斜井開拓，3個井口（主井+405m，副井+388m，風(fēng)井+362m ）；中采區(qū)采用斜井開拓，2個井口（主井+388m、風(fēng)井+384m）。東、西兩個采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)，中采區(qū)為接替采區(qū)。
鯉坑煤礦因存在超層越界違法開采行為，2012年5月23日被永定縣政府責(zé)令停產(chǎn)。同年8月27日采礦許可證到期、12月30日安全生產(chǎn)許可證到期被注銷，因證照不齊且煤炭價格持續(xù)低迷，該礦2012年5月至2016年8月處于停產(chǎn)狀態(tài)。
（二）證照情況
采礦許可證情況。證號：C3500002010121120099477。有效期限：2013年8月22日至2021年5月23日，礦區(qū)面積4.9505km2，開采標(biāo)高+650m至±0m。
原安全生產(chǎn)許可證情況。證號：（閩）MK安許證字〔2006〕F171（G3）。許可范圍：煤炭開采（西采區(qū)：主井+405，風(fēng)井+362.32，排矸井+362；東采區(qū)：主井+392，風(fēng)井+371.83），2013年7月12日被福建煤監(jiān)局依法注銷。
工商營業(yè)執(zhí)照情況。統(tǒng)一社會信用代碼：91350822764097332Q。營業(yè)期限：2004年8月17日至2034年8月16日。工商營業(yè)執(zhí)照登記法定代表人：李財生；登記股東：李財生、蘇勝光、黃建文；組織結(jié)構(gòu)：監(jiān)事黃建文，執(zhí)行董事兼總經(jīng)理李財生。
但鯉坑煤礦實際情況與工商登記情況不一致，登記的法定代表人、股東、執(zhí)行董事、總經(jīng)理李財生是掛名的，李財生本人并不知情，實際未出資，也未領(lǐng)取工資；登記的股東、監(jiān)事黃建文為掛名的，實際未出資，未行使監(jiān)事職權(quán)，也未領(lǐng)取工資。
（三）經(jīng)營管理情況
鯉坑煤礦分為東、西兩個采區(qū)，為相對獨立經(jīng)營、核算、管理的兩個單位，東采區(qū)的實際控制人為陳趙云，西采區(qū)的實際控制人為邱益強。西采區(qū)采取承包方式將生產(chǎn)安全全部承包給鄭國其、陳榮坤、陳錦富。簽訂承包合同后，鄭國其負(fù)責(zé)承包項目的日常管理、財務(wù)審批，陳榮坤負(fù)責(zé)重大事項決策、對外協(xié)調(diào)、煤炭銷售、物資采購。承包方聘請盧洪明負(fù)責(zé)井下生產(chǎn)技術(shù)管理工作；聘請郭上滬負(fù)責(zé)西采區(qū)主井生產(chǎn)組織、工程定價、工資核算、安全管理等工作。
鯉坑煤礦西采區(qū)采取兩班制作業(yè)，早班7點到13點，中班13點到18點。
（四）生產(chǎn)安全管理機構(gòu)設(shè)置情況
鯉坑煤礦任命童文學(xué)為礦長，負(fù)責(zé)煤礦全面工作；盧洪明為生產(chǎn)副礦長，分管全礦生產(chǎn)管理工作，主管西采區(qū)各項工作；邱清泉為安全副礦長，分管全礦安全管理工作，主管東采區(qū)各項工作；余金貴為機電副礦長，分管全礦機電、運輸管理工作；熊旭豐為總工程師，分管全礦技術(shù)工作。該礦下設(shè)生產(chǎn)科、安監(jiān)科、機電科、調(diào)度室。安監(jiān)科下設(shè)安監(jiān)一室和安監(jiān)二室，分別負(fù)責(zé)西采區(qū)和東采區(qū)安全生產(chǎn)工作。
鯉坑煤礦安全管理人員實際履職與任命文件不一致，生產(chǎn)副礦長盧洪明只負(fù)責(zé)西采區(qū)主井、副井生產(chǎn)技術(shù)工作，安全副礦長邱清泉只負(fù)責(zé)東采區(qū)生產(chǎn)安全，機電副礦長余金貴只負(fù)責(zé)東采區(qū)機電、運輸管理工作，礦總工程師熊旭豐只負(fù)責(zé)西采區(qū)風(fēng)井生產(chǎn)安全。西采區(qū)承包方聘請的郭上滬負(fù)責(zé)西采區(qū)主井生產(chǎn)安全。
（五）建設(shè)項目情況
2015年11月16日，鯉坑煤礦向永定區(qū)煤管局申請進(jìn)行薄弱環(huán)節(jié)技術(shù)改造，2016年6月14日取得永定區(qū)煤管局立項批復(fù)，6月16日取得龍巖市煤管局項目備案文件，2017年3月6日取得龍巖市煤管局安全專篇批復(fù)，3月24日取得永定區(qū)煤管局開工批復(fù)。薄弱環(huán)節(jié)技術(shù)改造主要內(nèi)容：礦井以F14斷層為界劃分東、西2個采區(qū)，東采區(qū)不進(jìn)行改造；將接替的中采區(qū)合并進(jìn)西采區(qū)，保留西采區(qū)+405m主井、+362m風(fēng)井，將中采區(qū)+388m主井改為副井，關(guān)閉西采區(qū)+362m排矸井和中采區(qū)+384m風(fēng)井。2017年3月至2018年1月，該礦西采區(qū)薄弱環(huán)節(jié)技術(shù)改造共新掘井巷264米，占總建設(shè)井巷工程量的35.1%。
由于東采區(qū)提出納入薄弱環(huán)節(jié)技術(shù)改造范圍，而僅對西采區(qū)已實施的薄弱環(huán)節(jié)技術(shù)改造項目進(jìn)行設(shè)計修改無法解決將東采區(qū)納入建設(shè)的問題，2018年1月31日鯉坑煤礦向永定區(qū)煤管局申請取消薄弱環(huán)節(jié)技術(shù)改造項目，并于2018年2月15日獲得批準(zhǔn)。該礦于2018年2月26日向永定區(qū)煤管局申請包括東、西采區(qū)改造內(nèi)容的建設(shè)項目，2018年3月30日取得永定區(qū)煤管局立項批復(fù)，4月8日取得龍巖市煤管局改建項目備案文件，6月25日取得龍巖市煤管局改建項目安全專篇批復(fù)，7月19日取得永定區(qū)煤管局開工批復(fù)。改建項目主要內(nèi)容為：設(shè)計劃分東、西2個采區(qū)。東采區(qū)淘汰+392 m主井JTK﹣1.6×1.2型號絞車，更換為JTP﹣1.6×1.5P型號絞車，改造完善+160 m水泵房和變電所；西采區(qū)擴(kuò)刷+362m～+235m回風(fēng)上山裝備架空乘人裝置。礦井實際從2018年 8月6日起施工，至事故發(fā)生時，共新掘和擴(kuò)刷井巷830米，占總建設(shè)井巷工程量的53%。
（六）事故地點及現(xiàn)場勘察情況
本起事故發(fā)生在鯉坑煤礦西采區(qū)+405m主井-100m區(qū)段。
鯉坑煤礦西采區(qū)+405m主井布置4道下山，第一道下山+405m～+325m，第二道下山+325m～+145m，第三道下山+145m～-20m，第四道下山-20m～-100m。其中第三道、第四道下山均為“單腿下山”，從第三道下山開始，在平面上已超越該礦采礦許可范圍。第三道下山?jīng)]有完善的通風(fēng)系統(tǒng)，第四道下山?jīng)]有形成通風(fēng)系統(tǒng)。
據(jù)現(xiàn)場勘察，事故地點在西采區(qū)+405m主井-100m-43#西采面切眼掘進(jìn)面。該切眼開口處距-100m區(qū)段車場掛鉤點320m左右，距三岔口120m。切眼傾斜布置在小背斜軸部，總長度約30m、寬度2.5～4.8m；采用坑木點柱支護(hù)，柱距1.1～1.45m，支護(hù)不成排、不成行；煤層煤厚為左幫（上幫）0.5～1.2 m，中間（軸部）1.4～1.6 m，右?guī)停ㄏ聨停?.8～1.4 m；切眼煤層傾角22～32°，切眼坡度13～15°（詳見圖片1）。
圖片1 鯉坑煤礦西采區(qū)主井-100m-43#西采面切眼掘進(jìn)面
事故地點-100m區(qū)段未形成通風(fēng)系統(tǒng)（詳見附件2圖2），采用高壓風(fēng)和非礦用蝸殼式離心鼓風(fēng)機長距離接力并用方式進(jìn)行通風(fēng)，高壓風(fēng)由礦井壓風(fēng)系統(tǒng)從地面壓入到-100m區(qū)段采掘工作面（壓風(fēng)管未端管徑為3.3cm），-100m﹣43#東、西2個工作面風(fēng)流從-20m區(qū)段分別通過3臺蝸殼式離心鼓風(fēng)機2次接力到迎頭（詳見圖片2、圖片3），污風(fēng)流由2臺鼓風(fēng)機接力到-20m區(qū)段回風(fēng)巷流入-20m區(qū)段至+40m區(qū)段采空區(qū)，工作面最長接力通風(fēng)距離達(dá)750m左右，-100m區(qū)段工作面長期循環(huán)風(fēng)、微風(fēng)、無風(fēng)作業(yè)。
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圖片2 -20m車場尾部往運巷50m處蝸殼式離心鼓風(fēng)機
圖片3 -100m區(qū)段石門中段（100m處）蝸殼式離心鼓風(fēng)機接力
二、鯉坑煤礦違法違規(guī)情況
1.以包代管。2016年9月，因煤炭市場好轉(zhuǎn)、煤價回升，邱益強與鄭國其、陳榮坤協(xié)商西采區(qū)承包事宜，9月28日由陳榮坤出面與邱益強簽訂煤礦安全生產(chǎn)承包協(xié)議（承包股份鄭國其占60%、陳榮坤占40%），2017年5月鄭國其、陳榮坤轉(zhuǎn)股20%給陳錦富。承包合同約定承包方全權(quán)負(fù)責(zé)西采區(qū)生產(chǎn)、安全和人員聘任、物資采購及煤炭銷售等。西采區(qū)實際控制人邱益強、蘇勝光按煤炭銷售款的一定比例收取管理費，不再投入和參與安全管理，放任承包方非法違法生產(chǎn)。承包方將井下工作面再次承包給4個包工隊。
2.越界盜采。鯉坑煤礦采礦許可證開采標(biāo)高為+650m～±0m，但西采區(qū)主井+145 m井底車場以下區(qū)域的巷道均在采礦許可證載明的界線之外（詳見圖3），事故發(fā)生前，該礦在越界的-20m、-100m區(qū)段共布置6個采掘工作面。從2016年9月開始至事故發(fā)生時，西采區(qū)主井共盜采煤炭約2.67萬噸，價值約1424.78萬元。
3.邊建設(shè)邊生產(chǎn)。鯉坑煤礦2016年6月14日取得薄弱環(huán)節(jié)技術(shù)改造項目立項，2017年3月24日取得開工批復(fù)。2018年3月30日取得改建項目立項，2018年7月19日取得開工批復(fù)。該礦依托建設(shè)項目，長期邊建設(shè)邊生產(chǎn)，2016年9月以來至事故發(fā)生時，從未停止煤炭生產(chǎn)。
4.拒不執(zhí)行指令。2018年9月6日，永定區(qū)煤管局檢查時發(fā)現(xiàn)鯉坑煤礦新工人未按規(guī)定培訓(xùn)、西采區(qū)+362m風(fēng)井風(fēng)門漏風(fēng)等隱患，責(zé)令其停建整改。10月19日檢查時發(fā)現(xiàn)該礦設(shè)計納入關(guān)閉的+384m風(fēng)井井口擋墻被拆除、未按設(shè)計施工等問題，責(zé)令其停建整改。12月20日檢查時發(fā)現(xiàn)該礦人員出入井登記不規(guī)范、礦井無建設(shè)項目施工進(jìn)度驗收記錄等隱患，責(zé)令其停建整改。該礦在上述三次停建整改期間，均未停止生產(chǎn)。
2018年11月22日，永定區(qū)自然資源局在檢查時發(fā)現(xiàn)鯉坑煤礦越界開采行為，責(zé)令其即日退回界內(nèi)開采，但鯉坑煤礦至事故發(fā)生前持續(xù)越界盜采煤炭。
三、事故經(jīng)過和救援情況
（一）事故經(jīng)過
2018年12月28日7時20分左右，鯉坑煤礦西采區(qū)早班27名作業(yè)人員下井，其中：-100m區(qū)段作業(yè)人員9人，-20m區(qū)段作業(yè)人員7人，+145m區(qū)段作業(yè)人員3人，+325m區(qū)段作業(yè)人員3人，+405m區(qū)段作業(yè)人員1人、管理人員4人。
7時50分左右，朱澤民等9人到達(dá)-100m區(qū)段開始作業(yè)。其中：李鵬舉、黃元亮2人在-100m-43#西采面切眼掘進(jìn)面作業(yè)，李鵬舉在迎頭用電鎬掏煤，黃元亮在溜煤口裝煤；湯福生、李芳仁2人在-100m-43#西運巷掘進(jìn)面作業(yè)；馬世祥、廖貞揚2人在-100m-43#東采面切眼掘進(jìn)面電鎬掏煤作業(yè)；朱澤民、周小平2人在-100m區(qū)段南巷掘進(jìn)面出渣鋪軌作業(yè)；田永杰在區(qū)段運輸巷開電瓶車。
大約10時30分左右，-100m-43#西采面切眼掘進(jìn)工作面發(fā)生煤壓出繼而引發(fā)甲烷、二氧化碳等氣體瞬間涌出。正在-20m上部車場的安全員羅述明感覺風(fēng)流異常，認(rèn)為-100m區(qū)段可能發(fā)生事故，于是趕往-100m區(qū)段。10時40分左右，羅述明到達(dá)-100m區(qū)段下部車場，發(fā)現(xiàn)巷道煤塵大，呼吸困難，無法前進(jìn)，于是返回到-20m絞車房打電話向井口調(diào)度室報告井下發(fā)生了事故。
（二）事故報告情況及瞞報過程
2018年12月28日11時20分左右，西采區(qū)調(diào)度員丁永財接到井下安全員羅述明的事故電話報告，向在場的鄭國其報告，鄭國其便打電話告知陳榮坤。接到電話后，陳榮坤與同車的邱益強趕往煤礦。
15時40分左右，邱益強、陳榮坤、蘇勝光、童文學(xué)、盧洪明等人商量事故處理事宜，陳榮坤、童文學(xué)、盧洪明等人建議要向政府有關(guān)部門報告事故，邱益強提出自行處理。
17時左右，井下施救人員電話報告，發(fā)現(xiàn)5名工人，但都已死亡，還有1名工人未找到。蘇勝光提出其有私下處理遺體的吳勝祿的電話。18時左右，邱益強與吳勝祿電話聯(lián)系，吳勝祿表示有辦法處理遇難者遺體，邱益強便決定瞞報事故。
2018年12月29日零時42分，龍巖市政府總值班室接到被困工人李鵬舉妻子李路秀電話，反映在鯉坑煤礦務(wù)工的丈夫李鵬舉被困井下。零時45分，龍巖市政府總值班室通知永定區(qū)政府總值班室，要求立即進(jìn)行核實。永定區(qū)政府立即安排公安、煤管等部門人員到現(xiàn)場核實。在采取技偵等手段下，邱益強承認(rèn)井下發(fā)生事故，已有5人死亡，仍有1人被困井下。3時36分，永定區(qū)煤管局以事故快報形式上報福建煤礦安監(jiān)局、龍巖市煤管局及永定區(qū)委辦、區(qū)政府辦、區(qū)安委辦；3時40分，永定區(qū)政府總值班室以事故快報形式上報龍巖市政府總值班室；5時01分，永定區(qū)安監(jiān)局通過生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計直報系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)直報。
確認(rèn)鯉坑煤礦發(fā)生事故至永定區(qū)政府派員查證屬實為止，邱益強、童文學(xué)均未向當(dāng)?shù)卣拓?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告。
（三）事故救援過程
事故發(fā)生時，在-100m-43#東采面切眼掘進(jìn)工作面的馬世祥、廖貞揚提前下班，兩人分別走到距-100m區(qū)段井底車場160米、190米左右的石門巷道處；-100m區(qū)段南巷掘進(jìn)工作面出渣鋪軌作業(yè)的朱澤民和周小平感覺呼吸困難，無法出去，兩人遂在該掘進(jìn)工作面高壓供風(fēng)口處等待救援。
事故發(fā)生后，煤礦自行組織施救。2018年12月28日15時30分，救出-100m區(qū)段南巷掘進(jìn)面出渣鋪軌作業(yè)的朱澤民、周小平和距-100m區(qū)段井底車場160米左右昏倒在石門巷道處的馬世祥。
16時左右，鯉坑煤礦救援人員先后在-100m石門發(fā)現(xiàn)田永杰、廖貞揚，在43#西采面切眼溜煤口發(fā)現(xiàn)黃元亮，在43#西運巷掘進(jìn)面發(fā)現(xiàn)湯福生和李芳仁，但5人均已死亡；發(fā)現(xiàn)-100m-43#西采面切眼口被煤炭堵塞，未找到采掘工李鵬舉。
17時左右，知道井下5名工人死亡、1名工人未找到的情況后，邱益強與吳勝祿電話聯(lián)系處理遇難者遺體。23時左右，邱益強與吳勝祿、文繼圣（處理遺體參與者）在撫市鎮(zhèn)如家賓館見面后，將吳勝祿、文繼圣帶到鯉坑煤礦西采區(qū)+362m風(fēng)井。此后，邱益強指揮工人陸續(xù)將井下遇難的5名工人抬出井口，吳勝祿、文繼圣將遇難者遺體運到龍巖市第二醫(yī)院和蘇邦礦區(qū)醫(yī)院。
確認(rèn)發(fā)生事故后，龍巖市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴事故現(xiàn)場，全力組織事故搶險救援。永定區(qū)委、區(qū)政府第一時間啟動應(yīng)急預(yù)案，成立現(xiàn)場救援指揮部，全力組織施救工作。
2018年12月29日2時40分，龍巖市煤礦礦山救護(hù)隊接到永定區(qū)煤管局的救援電話，立即趕赴事故煤礦。4時30分，救護(hù)隊員下井偵察發(fā)現(xiàn)災(zāi)區(qū)-20m～-100m下山粉塵濃度高、可見度低，無法前進(jìn)，遂安排增設(shè)局扇等通風(fēng)設(shè)備設(shè)施，加強通風(fēng)。11時50分，確認(rèn)災(zāi)區(qū)氣體符合救援條件，即進(jìn)入災(zāi)區(qū)，清理-100m-43#西采面切眼掘進(jìn)面煤炭，尋找遇險者。23時04分，在切眼13米～15米處施救人員發(fā)現(xiàn)被困的李鵬舉，但經(jīng)確認(rèn)已死亡。30日1時40分，救護(hù)隊員將李鵬舉遺體搬運出井，事故救援全部結(jié)束。
接到事故報告后，應(yīng)急管理部、國家煤礦安監(jiān)局專程派員指導(dǎo)，省應(yīng)急廳、福建煤礦安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)、省工信廳、自然資源廳領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)現(xiàn)場指導(dǎo)救援。
（四）善后處理和傷員救治
事故發(fā)生后，永定區(qū)委、區(qū)政府采取“一對一”方式成立善后工作組，做好6名遇難人員家屬善后安撫工作。2019年1月2日，受傷人員馬世祥治愈出院。安撫工作至1月14日，遇難人員善后處理工作全部結(jié)束。當(dāng)?shù)厣鐣刃蚱椒€(wěn)。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故人員傷亡情況
本起事故共造成6人死亡，1人受傷。
（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計，認(rèn)定本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失778.06萬元。
五、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
鯉坑煤礦西采區(qū)主井借改建項目名義越界非法盜采，-100m區(qū)段沒有形成通風(fēng)系統(tǒng)，長期微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)作業(yè)，氧氣含量低；-100m-43#西采面切眼掘進(jìn)面位于應(yīng)力集中區(qū)域的小背斜軸部，巷道采用木頭點柱支護(hù)，支護(hù)強度低，工人采用電鎬落煤，在煤層底部掏挖，造成集中應(yīng)力失衡，引發(fā)煤炭壓出，將作業(yè)面1名工人掩埋；煤炭壓出導(dǎo)致甲烷、二氧化碳等氣體和煤塵瞬間涌出，并向下部-100m區(qū)段巷道擴(kuò)散，引起氧氣濃度急劇下降，造成在-100m區(qū)段巷道作業(yè)的5名人員窒息死亡、1人受傷。
（二）間接原因
1. 鯉坑煤礦
（1）越界違法盜采。該礦違反《中華人民共和國礦產(chǎn)資源法》第三條第二款規(guī)定，從2016年9月開始，超越采礦許可證規(guī)定的采礦范圍，長期越界違法盜采，持續(xù)侵占國家煤炭資源，至事故發(fā)生時，西采區(qū)主井共盜采煤炭約2.67萬噸。
（2）邊建設(shè)邊生產(chǎn)。以薄弱環(huán)節(jié)技術(shù)改造項目和改建項目為依托，長期以建設(shè)項目名義，邊建設(shè)邊生產(chǎn)，2016年9月以來至事故發(fā)生時，從未停止生產(chǎn)煤炭。
（3）蓄意逃避監(jiān)管。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十三條規(guī)定，提供虛假圖紙，在西采區(qū)主井+215m設(shè)置假密閉，蓄意逃避監(jiān)管，掩蓋在建設(shè)區(qū)域外和采礦許可證范圍外違法盜采煤炭的事實（詳見圖片4）。
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圖片4西采區(qū)主井+325m～+145m軌道下山+215m假密閉設(shè)置點
（4）不具備基本安全條件。越界區(qū)域內(nèi)管理混亂、冒險蠻干，采用“單腿下山”（暗獨眼井）開采；使用非礦用的電氣開關(guān)和蝸殼式鼓風(fēng)機；+145區(qū)段以下未形成通風(fēng)系統(tǒng)，采用采空區(qū)回風(fēng)，-100區(qū)段采用鼓風(fēng)機長距離接力通風(fēng)；微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)、高溫作業(yè)；井下未進(jìn)行測風(fēng)測氣，未安裝安全監(jiān)控系統(tǒng)；在-100m區(qū)段多功能氣體報警儀經(jīng)常報警情況下，仍未采取有效措施消除隱患，指揮工人在危險區(qū)域冒險作業(yè)。
（5）安全管理混亂。違反《福建省人民政府辦公廳貫徹落實國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的實施意見》（閩政辦〔2014〕47號），不是一個經(jīng)濟(jì)實體進(jìn)行經(jīng)營管理；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定，違法將西采區(qū)單獨承包給不具備安全生產(chǎn)資質(zhì)的個人；違反《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》，“五職”礦長配備名不符實，名義上的生產(chǎn)、安全、機電副礦長和總工程師，實際上只負(fù)責(zé)一個采區(qū)或一個井口的相應(yīng)工作；違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，安排未培訓(xùn)的采掘工人入井作業(yè)；違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十八條規(guī)定，安排未持證的安全檢查工、主提升司機入井作業(yè)。
（6）拒不執(zhí)行停建指令。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零五條規(guī)定，拒不執(zhí)行監(jiān)管部門的停建指令。
（7）瞞報事故。違反《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（安監(jiān)總政法〔2008〕212號）第十條規(guī)定，事故發(fā)生后，未向當(dāng)?shù)卣拓?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告，私自組織施救，并轉(zhuǎn)移遇難工人遺體，隱瞞不報。
（8）提供虛假資料。法人法理結(jié)構(gòu)與實際不符，設(shè)立虛假的法人代表、監(jiān)事、執(zhí)行董事。提供的安全管理機構(gòu)設(shè)置情況與實際不符，安全管理人員履職不到位。向長汀縣地質(zhì)勘查隊提供虛假的圖紙和資料編制資源儲量核實報告，向永定區(qū)自然資源局提供虛假的年度礦山交換圖。
2.相關(guān)企業(yè)
（1）福建省現(xiàn)代爆破工程有限公司。2017年5月25日，鯉坑煤礦委托福建省現(xiàn)代爆破工程有限公司（簡稱“現(xiàn)代爆破公司”）對其基建工程進(jìn)行爆破施工作業(yè)，合同中明確爆破作業(yè)點為施工圖紙范圍內(nèi)的合法工作面?，F(xiàn)代爆破公司在辦理鯉坑煤礦爆破作業(yè)項目備案時，將鯉坑煤礦童文學(xué)、湯福生、林輝、藍(lán)鏡良、陳寶球、湯雁斌、陳金鐘等人掛靠其公司名下?lián)伪谱鳂I(yè)人員?，F(xiàn)代爆破公司將民爆物品交由鯉坑煤礦人員帶入井下使用，對井下爆破作業(yè)地點、實施爆破情況失管。52張《民爆物品領(lǐng)取通知單》填寫不規(guī)范，其中47張未明確填寫爆破作業(yè)地點，5張?zhí)顚懙谋谱鳂I(yè)地點為越界的-100m區(qū)段工作面。
（2）福建省121地質(zhì)大隊。沒有全面履行2018年10月10日與永定區(qū)國土資源局簽訂的煤礦越界開采實地核查項目合同，現(xiàn)場核實人員謊報西采區(qū)主井+145m車場巷道冒落，提交的核實成果未能真實反映井下的實際情況。
（3）長汀縣地質(zhì)勘查隊。2011年7月，鯉坑煤礦西采區(qū)實際控制人邱益強通過朋友翁國洪（時為龍巖礦產(chǎn)公司退休職工）介紹，通過口頭商議形式，將編制鯉坑煤礦資源儲量核實報告的業(yè)務(wù)交由曾紹春（時任長汀縣地質(zhì)勘查隊隊長、法定代表人，已故）、羅力生（時為連城縣國土局副主任科員）。曾紹春、羅力生私自承接編制資源儲量核實報告業(yè)務(wù)后，未嚴(yán)格按照《固體礦產(chǎn)地質(zhì)勘查規(guī)范總則》（GB/T13908-2002）、《煤、泥炭地質(zhì)勘查規(guī)范》（DZ/T0215-2002）要求，沒有到鯉坑煤礦現(xiàn)場開展地質(zhì)勘查工作，僅憑鯉坑煤礦提供的相關(guān)資料，以長汀縣地質(zhì)勘查隊名義編制《福建省永定縣鯉坑煤礦（背頭凹井田）資源儲量核實報告》（以下簡稱資源儲量核實報告）。事故發(fā)生后，經(jīng)永定區(qū)自然資源局組織福建省121地質(zhì)大隊現(xiàn)場實測，未發(fā)現(xiàn)儲量報告中納入41#煤層儲量估算的+362m排矸井TD1探巷，資源儲量核實報告內(nèi)容與實際情況不符。
3.永定區(qū)煤管局
（1）日常安全監(jiān)管不力。未按規(guī)定認(rèn)真履行煤礦日常監(jiān)管職責(zé)，對西采區(qū)主井安全監(jiān)管流于形式，開展安全監(jiān)管沒有制定方案，檢查巡查重形式、輕效果。2018年組織人員30多次到鯉坑煤礦開展安全檢查，不全面、不深入、不細(xì)致，停留在表面上，沒有發(fā)現(xiàn)煤礦存在的嚴(yán)重問題；三次下達(dá)停建指令，但跟進(jìn)措施不到位，督促落實不力。
（2）對建設(shè)項目審批不嚴(yán)。違反《龍巖市煤管局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范煤礦改建項目管理工作的通知（試行）》（龍煤管〔2015〕20號）規(guī)定，承接下放的煤礦改建項目審批事項后，未按要求制定實施辦法；違規(guī)進(jìn)行項目審批，將本應(yīng)該屬于改建項目的建設(shè)工程按照薄弱環(huán)節(jié)改造項目建設(shè)工程進(jìn)行立項審批和管理，項目審查不認(rèn)真、不嚴(yán)格。
（3）履行越界開采檢查職責(zé)不到位。2018年9月6日、12月20日等2次檢查時發(fā)現(xiàn)通往建設(shè)區(qū)域外的+215m水平密閉被打開，并發(fā)現(xiàn)在礦界外+80m區(qū)段施工的情況，但僅口頭要求退回建設(shè)區(qū)域內(nèi)，未按照《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》（國務(wù)院令第446號）和《龍巖市永定區(qū)人民政府安全生產(chǎn)委員會關(guān)于印發(fā)龍巖市永定區(qū)強化責(zé)任落實遏制煤礦重特大事故工作實施方案的通知》（永安委〔2018〕3號）規(guī)定，責(zé)令該礦停止生產(chǎn)，消除隱患，并書面函告永定區(qū)自然資源管理部門進(jìn)行查處。
4.永定區(qū)自然資源局（國土資源局）
（1）監(jiān)管職責(zé)履行不到位。未認(rèn)真履行對煤礦開采活動進(jìn)行監(jiān)督管理的職責(zé)，未按照福建省國土資源廳等4部門出臺的《關(guān)于印發(fā)煤礦超層越界開采專項檢查整治行動實施方案的通知》（閩國土資綜〔2017〕82號）要求，將鯉坑煤礦納入實地測量范圍，沒有及時發(fā)現(xiàn)查處鯉坑煤礦越界盜采行為。
（2）監(jiān)督檢查流于形式。2018年10月16日，組織121地質(zhì)大隊到鯉坑煤礦開展超層越界實地核查，沒有聽取核查情況反饋。11月22日上午，再次組織福建省121地質(zhì)大隊到鯉坑煤礦下井核查，發(fā)現(xiàn)西采區(qū)主井+215m密閉為新設(shè)置，存在超層越界嫌疑，但相關(guān)人員仍未與121地質(zhì)大隊人員一起下井核查。在121地質(zhì)大隊出具核查報告指出西采區(qū)主井存在越界巷道后，仍未引起重視，沒有采取有效措施加以制止，也未函告相關(guān)部門，存在失職失責(zé)問題。
（3）對越界開采查處不力。收到永定公安分局函告鯉坑煤礦越界盜采線索后，2018年5月10日組織開展核查，發(fā)現(xiàn)西采區(qū)主井密閉管線未拆除、密閉已打開等問題，但沒有采取進(jìn)一步措施，也沒有函告煤管等相關(guān)部門，且未到舉報越界點核實，就作出未發(fā)現(xiàn)越界的結(jié)論。2018年11月22日在查處鯉坑煤礦越界盜采違法案件時，對越界盜采的時間、范圍、規(guī)模等違法問題沒有作進(jìn)一步深入調(diào)查核實，僅憑礦長童文學(xué)的詢問筆錄，就作出了沒收違法所得9.85萬元，并處罰款2.95萬元的行政處罰決定。
5.龍巖市公安局永定分局。未嚴(yán)格執(zhí)行《民用爆炸物品安全管理條例》，對福建省現(xiàn)代爆破公司承接鯉坑煤礦爆破作業(yè)項目安全管理混亂、人員掛靠、民爆物品領(lǐng)取登記不規(guī)范、爆破作業(yè)人員將領(lǐng)取的爆炸物品交由他人使用等問題存在失察，民爆物品日常安全監(jiān)管不到位。
6.永定區(qū)供電公司。未嚴(yán)格落實《龍巖市永定區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)永定區(qū)進(jìn)一步加強煤礦用電監(jiān)管試行辦法的通知》（永政辦〔2017〕146號）規(guī)定，未做到每季度向永定區(qū)工信科技局報告西采區(qū)主井的用電情況，未按季度對西采區(qū)主井進(jìn)行用電分析、研判用電異常情況。
7.永定區(qū)人民政府。未擺正安全與發(fā)展的關(guān)系，沒有牢固樹立紅線意識和安全發(fā)展理念，履行《福建省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實施細(xì)則》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，落實煤礦安全屬地監(jiān)管責(zé)任存在缺失。
（1）未嚴(yán)格落實國家和省、市關(guān)于安全生產(chǎn)大檢查有關(guān)文件和會議部署要求，煤礦安全監(jiān)管措施不嚴(yán)不實，缺乏針對性，導(dǎo)致鯉坑煤礦長期越界盜采問題未被及時發(fā)現(xiàn)和查處。
（2）監(jiān)督職能部門履職不力，督促相關(guān)部門打擊違法生產(chǎn)煤礦工作不實，部門執(zhí)法聯(lián)動機制執(zhí)行不到位，責(zé)任不落實，導(dǎo)致全區(qū)超層越界開采、建設(shè)項目違規(guī)出煤等問題時有發(fā)生。
（3）違反《龍巖市煤炭準(zhǔn)運證管理暫行辦法》，出臺煤場加工票政策，導(dǎo)致違法生產(chǎn)煤炭得以流通銷售。
（4）未能厘清部門職能劃分，將自然資源部門對煤礦越界監(jiān)管巡查職責(zé)劃分給煤炭管理部門。
（5）對煤礦安全監(jiān)管機構(gòu)建設(shè)重視不夠，致使永定區(qū)煤管局煤炭相關(guān)專業(yè)人員配備不足、臨時聘用人員參與監(jiān)管執(zhí)法、煤礦安全監(jiān)管力量薄弱等問題長期存在。
8.龍巖市煤炭管理局。未嚴(yán)格落實《福建省人民政府辦公廳貫徹落實國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的實施意見》（閩政辦〔2014〕47 號）、《福建煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于立即開展煤礦安全生產(chǎn)大檢查的緊急通知》（閩煤安監(jiān)明電〔2018〕5號）等通知精神，煤礦安全監(jiān)管不到位，對縣級煤炭部門督促指導(dǎo)不力；未認(rèn)真按照《龍巖市人民政府關(guān)于進(jìn)一步強化打擊非法采礦聯(lián)動機制的通知》（龍政綜〔2012〕201號）、《龍巖市人民政府安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于印發(fā)龍巖市強化責(zé)任落實遏制煤礦重特大事故工作實施方案的通知》（巖安委辦〔2018〕31號）等文件要求，對煤礦越界開采檢查力度不夠；對鯉坑煤礦薄弱環(huán)節(jié)改造和改建項目備案審查不認(rèn)真，把關(guān)不嚴(yán)格。
9.龍巖市自然資源局（國土資源局）。未認(rèn)真按照《國土資源部關(guān)于健全完善礦產(chǎn)資源勘查開采監(jiān)督管理和執(zhí)法監(jiān)察長效機制的通知》（國土資發(fā)〔2009〕148號）和《福建省國土資源廳關(guān)于印發(fā)嚴(yán)厲打擊非法違法開采煤礦行為專項行動工作方案的通知》（閩國土資綜〔2018〕140號）要求，對煤礦越界開采查處打擊不力，巡查檢查不到位，督促縣級國土資源部門開展檢查不夠，指導(dǎo)不力；貫徹落實福建省國土資源廳等4部門出臺的《關(guān)于印發(fā)煤礦超層越界開采專項檢查整治行動實施方案的通知》（閩國土資綜〔2017〕82號）精神不到位，部署開展專項檢查措施不具體、效果不明顯。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對本起事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定鯉坑煤礦“12·28”瓦斯（窒息）較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組研究討論，對事故相關(guān)責(zé)任人員和單位的責(zé)任認(rèn)定和處理提出如下建議：
（一）對有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任分析和處理建議
1.鯉坑煤礦（13人）
（1）邱益強，群眾，鯉坑煤礦西采區(qū)實際控制人。未履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按國家規(guī)定設(shè)立安全生產(chǎn)和技術(shù)管理機構(gòu)；將西采區(qū)違法承包給沒有安全生產(chǎn)資質(zhì)的個人，以包代管；長期越界盜采國家煤炭資源；瞞報事故。對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條、第四十六條、第八十條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（2）蘇勝光，群眾，鯉坑煤礦西采區(qū)股東。未履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按國家規(guī)定設(shè)立安全生產(chǎn)和技術(shù)管理機構(gòu)；長期越界盜采國家煤炭資源；參與瞞報事故。對本起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條、第八十條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（3）鄭國其，群眾，鯉坑煤礦西采區(qū)承包人。未取得合法有效的煤礦安全生產(chǎn)承包資質(zhì)違法承包西采區(qū)采掘工程；違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，安排未培訓(xùn)的采掘工人入井作業(yè)；違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十八條規(guī)定，安排未持證的安全檢查工、主提升司機入井作業(yè)；違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十條、第一百八十條規(guī)定，井下未進(jìn)行測風(fēng)、測氣工作；弄虛作假，掩蓋越界區(qū)域，蓄意逃避監(jiān)管，長期越界盜采國家煤炭資源；安全投入嚴(yán)重不足，越界區(qū)域不具備安全生產(chǎn)基本條件，強令工人冒險作業(yè)；拒不執(zhí)行監(jiān)管部門停建指令。對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十條、第二十五條、第六十三條、第六十七條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條、《礦山安全法》第四十六條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（4）陳榮坤，中共黨員，鯉坑煤礦西采區(qū)承包人。未取得合法有效的煤礦安全生產(chǎn)承包資質(zhì)違法承包西采區(qū)采掘工程；違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，安排未培訓(xùn)的采掘工人入井作業(yè)；違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十八條規(guī)定，安排未持證的安全檢查工、主提升司機入井作業(yè)；違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十條、第一百八十條規(guī)定，井下未進(jìn)行測風(fēng)、測氣工作；弄虛作假，掩蓋越界區(qū)域，蓄意逃避監(jiān)管，長期越界盜采國家煤炭資源；安全投入嚴(yán)重不足，越界區(qū)域不具備安全生產(chǎn)基本條件，強令工人冒險作業(yè)；拒不執(zhí)行監(jiān)管部門停建指令。對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十條、第二十五條、第六十三條、第六十七條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條、《礦山安全法》第四十六條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并通報其管轄權(quán)地紀(jì)委監(jiān)委給予黨紀(jì)處分。
（5）童文學(xué)，群眾，鯉坑煤礦礦長，負(fù)責(zé)煤礦全面工作。未履行礦長安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，組織實施安全教育培訓(xùn)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除西采區(qū)越界區(qū)域重大隱患；采用隱蔽手段逃避監(jiān)管，越界開采；拒不執(zhí)行監(jiān)管部門停建指令，且瞞報事故。對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條、第六十三條、第八十條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條之規(guī)定、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并依照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款和第一百零六條，分別給予其本人2017年度年收入（￥150，000元）的40%和100%行政罰款，合計罰款人民幣21萬元整。同時，由發(fā)證單位撤銷其主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
（6）盧洪明，群眾，鯉坑煤礦生產(chǎn)副礦長，分管煤礦生產(chǎn)管理工作，主管西采區(qū)各項工作。未履行生產(chǎn)管理職責(zé)，完善生產(chǎn)系統(tǒng)、淘汰非礦用設(shè)備和落后生產(chǎn)工藝，消除事故隱患；采用隱蔽手段逃避監(jiān)管，越界盜采國家煤炭資源。對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十七條、第六十三條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并由發(fā)證單位撤銷其安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
（7）邱清泉，群眾，鯉坑煤礦安全副礦長，分管煤礦安全管理工作，主管東采區(qū)各項工作。未全面履行安全管理職責(zé)，完善生產(chǎn)系統(tǒng)、淘汰非礦用設(shè)備和落后生產(chǎn)工藝，開展隱患排查治理，消除西采區(qū)主井越界區(qū)域重大隱患。對本起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條之規(guī)定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并由發(fā)證單位撤銷其安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證。
（8）熊旭豐，群眾，鯉坑煤礦總工程師，分管煤礦技術(shù)工作。未履行礦井技術(shù)管理職責(zé)，對西采區(qū)越界區(qū)域未形成通風(fēng)系統(tǒng)、未開展測風(fēng)測氣、未安裝安全監(jiān)控系統(tǒng)等重大隱患未發(fā)現(xiàn)和消除。對本起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條之規(guī)定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并由發(fā)證單位撤銷其安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證。
（9）余金貴，群眾，鯉坑煤礦機電副礦長，分管煤礦機電、運輸管理工作。未履行機電技術(shù)管理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)和消除西采區(qū)主井使用非礦用電氣開關(guān)和鼓風(fēng)機的重大隱患，對本起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并由發(fā)證單位撤銷其安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證。
（10）郭上滬，群眾，鯉坑煤礦西采區(qū)主井生產(chǎn)安全負(fù)責(zé)人。在不具備安全生產(chǎn)條件下，組織工人越界盜采國家煤炭資源；采用隱蔽手段逃避監(jiān)管，隱瞞越界開采事實；越界區(qū)域存在重大隱患，強令工人冒險作業(yè)。對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十七條、第六十三條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條、《礦山安全法》第四十六條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（11）李財生，鯉坑煤礦法定代表人、股東、執(zhí)行董事、總經(jīng)理。經(jīng)龍巖市公安局永定分局調(diào)查核實，其法定代表人、股東、執(zhí)行董事、總經(jīng)理身份均為掛名，沒有實際股權(quán)、法定代表人、執(zhí)行董事、總經(jīng)理權(quán)限，未參與鯉坑煤礦實際管理活動，建議移送司法機關(guān)依法予以處理。
（12）黃建文，鯉坑煤礦股東、監(jiān)事。經(jīng)調(diào)查核實，黃建文為掛名股東、監(jiān)事，未投資鯉坑煤礦和參與任何生產(chǎn)經(jīng)營管理活動，也未在鯉坑煤礦任職和領(lǐng)取工資，建議移送司法機關(guān)依法予以處理。
（13）陳錦富，群眾，鯉坑煤礦西采區(qū)承包人。經(jīng)調(diào)查核實，陳錦富未參與西采區(qū)承包經(jīng)營活動，建議移送司法機關(guān)依法予以處理。
2.福建省121地質(zhì)大隊（1人）
張XX，中共黨員，福建省121地質(zhì)大隊測量所負(fù)責(zé)人。在對鯉坑煤礦的實地核查及測量過程中，謊稱井下+145m區(qū)段巷道冒落無法進(jìn)入，提交的《鯉坑煤礦超層越界實地核查報告》和實測圖紙未能真實反映鯉坑煤礦西采區(qū)主井實際情況。對本起事故負(fù)有重要責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
3.永定區(qū)煤管局（5人）
（1）盧XX，中共黨員，永定區(qū)煤管局局長。未認(rèn)真履行職責(zé)，落實煤礦安全法律法規(guī)規(guī)定不到位，督促推動煤礦安全監(jiān)管人員依法履職不力，組織開展持證煤礦越界開采檢查巡查工作不全面、不深入、實效差，對永定區(qū)煤管局、撫市煤管所監(jiān)管人員不認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對本起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
（2）吳XX，中共黨員，永定區(qū)煤管局副局長，分管煤礦安全、生產(chǎn)和煤礦安全專項整治工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，將本應(yīng)該屬于改建項目的建設(shè)工程按照薄弱環(huán)節(jié)改造項目建設(shè)工程進(jìn)行立項審批；督促生產(chǎn)股、安監(jiān)股、撫市煤管所安全監(jiān)管人員依法履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位。對本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
（3）賴X，中共黨員，永定區(qū)煤管局事業(yè)編制干部，協(xié)助分管安全工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，督促安監(jiān)股、撫市煤管所安全監(jiān)管人員依法履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位；帶隊對鯉坑煤礦進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查時，對監(jiān)管人員反饋鯉坑煤礦存在打開密閉、越界違法開采的重大隱患未按規(guī)定程序處理；下達(dá)停建指令后，未采取有效措施確保落實到位。對本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
（4）張XX，中共黨員，永定區(qū)煤管局生產(chǎn)技術(shù)股副股長（主持工作）。未認(rèn)真履行職責(zé)，將本應(yīng)該屬于改建項目的建設(shè)工程按照薄弱環(huán)節(jié)改造項目建設(shè)工程進(jìn)行立項審批，未按要求履行建設(shè)項目監(jiān)管職責(zé)。對本起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
（5）賴XX，中共黨員，永定區(qū)煤管局安全監(jiān)察股副股長（主持工作）。未認(rèn)真履行職責(zé)，督促撫市煤管所安全監(jiān)管人員依法履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位，執(zhí)行永定區(qū)煤管局年度安全監(jiān)管計劃不到位，對鯉坑煤礦違法違規(guī)行為查處不力。對本起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
4.永定區(qū)煤管局撫市煤管所（2人）
（1）黃XX，中共黨員，永定區(qū)煤管局撫市煤管所所長，第三方勞服聘用人員。未能按照永定區(qū)煤管局安全生產(chǎn)責(zé)任狀規(guī)定，組織落實鯉坑煤礦日常安全監(jiān)管職責(zé)，安全監(jiān)管流于形式，未能發(fā)現(xiàn)鯉坑煤礦安全管理的嚴(yán)重問題；對監(jiān)管人員反饋鯉坑煤礦存在打開密閉、越界違法開采的重大隱患未按規(guī)定程序處理，未采取有效措施保證停建指令落實到位。對本起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
（2）林XX，中共黨員，永定區(qū)煤管局撫市煤管所副所長，永定區(qū)煤炭發(fā)展總公司合同制聘用人員。履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，未按要求履行建設(shè)項目監(jiān)管職責(zé)。對本起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
5.永定區(qū)自然資源局（4人）
（1）江XX，中共黨員，永定區(qū)自然資源局局長，未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實國家有關(guān)礦產(chǎn)資源法律法規(guī)不力，對煤礦超層越界開采查處工作監(jiān)督檢查指導(dǎo)不力，對礦管股、自然資源監(jiān)察大隊不認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對本起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
（2）張XX，中共黨員，永定區(qū)自然資源局副局長，分管自然資源監(jiān)察大隊。對鯉坑煤礦越界行為查處不力，督促檢查自然資源監(jiān)察大隊依法履職不到位。對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
（3）張XX，中共黨員，永定區(qū)自然資源局監(jiān)察大隊副大隊長（主持工作）。未對鯉坑煤礦存在明顯越界的種種跡象進(jìn)行立案調(diào)查，對鯉坑煤礦違法行為查處不力；尤其是在2018年11月22日對鯉坑煤礦現(xiàn)場核查中，已發(fā)現(xiàn)鯉坑煤礦存在越界跡象，但仍未與福建省121地質(zhì)大隊一起下井實測，也未采取有效措施進(jìn)行處置。對本起事故負(fù)直接責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
（4）黃XX，群眾，永定區(qū)自然資源局礦管股股長。未嚴(yán)格落實對持證礦山日常監(jiān)督管理和檢查采礦權(quán)人義務(wù)履行情況職責(zé)，對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)鯉坑煤礦存在明顯越界開采的種種跡象放任自流，工作失職失責(zé)；尤其是在2018年11月22日對鯉坑煤礦現(xiàn)場核查中，已發(fā)現(xiàn)鯉坑煤礦存在越界跡象，但仍未與福建省121地質(zhì)大隊一起下井實測，也未采取有效措施進(jìn)行處置。對本起事故負(fù)直接責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
6.龍巖市公安局永定分局（1人）
熊XX，中共黨員，龍巖市公安局永定分局撫市派出所所長。對福建省現(xiàn)代爆破公司承接鯉坑煤礦爆破作業(yè)項目日常安全監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代爆破公司安全管理混亂、民爆物品領(lǐng)取登記不規(guī)范、爆破作業(yè)人員將領(lǐng)取的爆炸物品交由其他人使用等問題，存在失察行為。對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
7.永定區(qū)供電公司（1人）
劉XX，中共黨員，永定區(qū)供電公司營銷部主任。未落實《龍巖市永定區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)永定區(qū)進(jìn)一步加強煤礦用電監(jiān)管試行辦法的通知》（永政辦〔2017〕146號）規(guī)定，未做到每季度向永定區(qū)工信科技局報告西采區(qū)主井的用電情況；未督促撫市供電所對事故礦每月進(jìn)行巡查和用電分析、研判西采區(qū)主井用電異常情況。對本起事故負(fù)有重要責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
8.龍巖市永定區(qū)政府（1人）
盧XX，中共黨員，龍巖市永定區(qū)政府副區(qū)長，分管煤炭、自然資源管理等工作。貫徹落實上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)和打擊超層越界的決策部署不到位，對分管部門工作督促指導(dǎo)不力，未采取有效措施堵塞違法生產(chǎn)煤炭流通渠道和漏洞，對煤礦安全監(jiān)管機構(gòu)建設(shè)重視不夠。對本起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
9.其他人員（4人）
（1）曾XX，中共黨員，時任長汀地質(zhì)勘查隊隊長、法人代表。利用職務(wù)之便，私自以長汀縣地質(zhì)勘查隊名義承接工作業(yè)務(wù)，未按照地質(zhì)勘查規(guī)范相關(guān)要求，編制不實的資源儲量核實報告。對本起事故負(fù)有重要責(zé)任，鑒于曾XX已于2018年4月去世，建議不予追究責(zé)任。
（2）羅XX，中共黨員，連城縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局副主任科員，時任連城縣國土局副主任科員。違規(guī)參與編制不實的資源儲量核實報告。對本起事故負(fù)有重要責(zé)任，建議移送龍巖市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。
（3）吳勝祿，群眾，事故發(fā)生后，協(xié)助邱益強非法轉(zhuǎn)運遇難者尸體，為邱益強瞞報事故提供幫助，建議移送司法機關(guān)依法予以處理。
（4）文繼圣，群眾，事故發(fā)生后，協(xié)助邱益強非法轉(zhuǎn)運遇難者尸體，為邱益強瞞報事故提供幫助，建議移送司法機關(guān)依法予以處理。
龍巖市公安局永定分局已對邱益強、鄭國其、陳榮坤、童文學(xué)、盧洪明、吳勝祿、文繼圣等7人采取管控措施。
（二）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議
1.鯉坑煤礦
（1）鯉坑煤礦越界違法盜采，發(fā)生較大事故，情節(jié)嚴(yán)重，建議按照《福建省人民政府辦公廳貫徹落實國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的實施意見》（閩政辦〔2014〕47 號）要求，由永定區(qū)人民政府依法確認(rèn)并實施關(guān)閉；依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）款、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十六條第（一）款之規(guī)定，對該礦給予行政罰款人民幣200萬元整。
（2）對鯉坑煤礦越界盜采煤炭的違法行為，由永定區(qū)自然資源局依據(jù)《礦產(chǎn)資源法》的相關(guān)規(guī)定，沒收違法所得并處罰款。
2.相關(guān)企業(yè)（2家）
（1）福建省現(xiàn)代爆破工程有限公司。違反《民用爆炸物品安全管理條例》《福建省公安機關(guān)民用爆炸物品行政審批管理工作規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任，建議由龍巖市公安局依法依規(guī)處理。
（2）福建省121地質(zhì)大隊。為永定區(qū)國土資源局提供的越界開采實地核查報告沒有真實反映鯉坑煤礦西采區(qū)主井開采的實際情況，致使鯉坑煤礦西采區(qū)主井越界違法開采行為沒有被查實。對本起事故負(fù)有重要責(zé)任，建議移交福建省自然資廳依法依規(guī)處理。
（3）長汀縣地質(zhì)勘查隊。沒有建立有效的監(jiān)督約束機制，內(nèi)部管理存在漏洞，導(dǎo)致曾紹春利用職務(wù)之便使用單位資質(zhì)，私自出具不實的鯉坑煤礦資源儲量核實報告，為鯉坑煤礦采礦權(quán)延續(xù)提供不實依據(jù)。對本起事故負(fù)有重要責(zé)任，鑒于長汀縣地質(zhì)勘查隊已于2018年7月注銷，建議不予處罰。
3.龍巖市永定區(qū)政府
永定區(qū)政府向龍巖市政府作出深刻書面檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強和改進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作。
4.龍巖市煤炭管理局
龍巖市煤炭管理局向龍巖市政府作出深刻書面檢查，進(jìn)一步加大煤礦安全監(jiān)管力度，加強建設(shè)項目管理。
5.龍巖市自然資源局
龍巖市自然資源局向龍巖市政府作出深刻書面檢查，進(jìn)一步加強煤礦越界監(jiān)管，加大查處力度。
六、事故防范和整改措施
（一）切實加強煤礦安全生產(chǎn)工作。永定區(qū)各級黨委、政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神，堅持以問題為導(dǎo)向，深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實2019年1月16日上午召開的全國煤礦安全生產(chǎn)專題視頻會議和黃玉治局長重要講話精神，以及1月10日下午召開的“12?28”事故調(diào)查處置座談會和宋元明副局長講話精神，全力抓好轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)工作。要利用機構(gòu)改革契機，進(jìn)一步厘清煤礦越界監(jiān)管職能劃分，明確轄區(qū)級煤礦安全監(jiān)管機構(gòu)、編制和監(jiān)管人員身份，配足配強監(jiān)管人員，充實專業(yè)技術(shù)人員和管理人員，杜絕聘用人員單獨到現(xiàn)場監(jiān)管執(zhí)法；采取有效措施，提高一線監(jiān)管人員的地位和待遇，配齊監(jiān)測檢測設(shè)備，進(jìn)一步提高執(zhí)法監(jiān)管能力。
（二）切實加大煤炭去產(chǎn)能力度。永定區(qū)政府要堅定不移貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于煤炭行業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的決策部署和省里關(guān)于加大9萬噸/年的煤礦退出力度的要求，對屬于去產(chǎn)能范圍、屬資源枯竭、存在超層越界開采問題，特別是類似鯉坑煤礦這樣連基本安全生產(chǎn)條件都不具備的礦井，堅決予以列入關(guān)閉退出，并強化去產(chǎn)能期間煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察，確保落后產(chǎn)能應(yīng)退盡退。
（三）切實加強盜采資源打擊和警示教育。永定區(qū)政府要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，抓緊開展以打擊煤礦超層越界為主要內(nèi)容的專項整治行動，對超層越界開采的煤礦企業(yè)和盜采煤炭資源的犯罪分子，要依法嚴(yán)懲，并研究建立長效機制，嚴(yán)防出現(xiàn)監(jiān)管“真空”。要加強煤炭準(zhǔn)運管理，針對此次事故暴露出的煤場加工票供應(yīng)、使用流通等管理上的漏洞，嚴(yán)禁使用區(qū)內(nèi)流轉(zhuǎn)票等方式為煤礦非法違法生產(chǎn)的煤炭提供銷售渠道。要在全區(qū)煤礦企業(yè)開展一次“遵法守法”專題警示教育活動，以鯉坑煤礦和該礦負(fù)責(zé)人知法犯法為反面教材，集中對煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行法律培訓(xùn)教育，進(jìn)一步提高守法和安全生產(chǎn)意識。要建立煤礦信息共享機制，促進(jìn)各部門信息及時互通，使煤炭準(zhǔn)運證、民爆物品、電力等生產(chǎn)經(jīng)營要素得到有效管控，避免一些非法煤礦有機可乘。
（四）切實加強屬地管理和部門監(jiān)管履職履責(zé)
1.煤炭管理部門要嚴(yán)格履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)，采取有效措施，加強對轄區(qū)煤礦企業(yè)監(jiān)督檢查和指導(dǎo)力度。要加強對建設(shè)礦井的監(jiān)管，每月到現(xiàn)場核實建設(shè)進(jìn)度，防止邊建設(shè)邊生產(chǎn)。要加強對停產(chǎn)停建和列入關(guān)閉計劃礦井的巡查，防止假借回收設(shè)備等理由違法違規(guī)組織生產(chǎn)。要加強正常生產(chǎn)礦井的安全監(jiān)管，督促煤礦企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實好各項安全生產(chǎn)管理制度。凡發(fā)現(xiàn)煤礦存在超層越界行為的，要立即責(zé)令煤礦退回界內(nèi)，并及時函告自然資源部門。
2.自然資源部門要嚴(yán)格落實礦產(chǎn)資源監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)厲打擊煤礦超層越界開采違法違規(guī)行為，維護(hù)良好的礦產(chǎn)資源開發(fā)秩序。要嚴(yán)格執(zhí)行交換圖制度，對照煤礦采掘布置、批準(zhǔn)的礦區(qū)范圍，以及產(chǎn)量、銷量和儲量等相關(guān)圖紙資料進(jìn)行核實，發(fā)現(xiàn)資源儲量變化較大的，要組織專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場核實，發(fā)現(xiàn)資源枯竭的，不予年檢或延續(xù)采礦許可證。要加強煤礦超層越界監(jiān)管檢查，發(fā)現(xiàn)存在超層越界嫌疑的要組織有資質(zhì)的測繪單位和勘查單位進(jìn)行實地測量取證，需要打開井下密閉墻的及時協(xié)調(diào)有關(guān)專業(yè)力量予以配合，及時對是否存在超層越界等違法違規(guī)行為進(jìn)行認(rèn)定，對超層越界開采的嚴(yán)格按照《礦產(chǎn)資源法》有關(guān)規(guī)定查處。要扎實測量取證，對煤礦超層越界勘查時必須有監(jiān)管部門人員現(xiàn)場監(jiān)督，防止煤礦阻止中介機構(gòu)測量或中介機構(gòu)提供虛假報告。
3.公安部門要嚴(yán)格落實民爆物品管理制度，加強對煤礦、爆破公司的火工保管、領(lǐng)用、使用、清退等監(jiān)督管理。要督促爆破公司加強建設(shè)礦井民爆物品的使用地點管控，防止建設(shè)用民爆物品使用于非建設(shè)區(qū)域或違法非法生產(chǎn)。要繼續(xù)對鯉坑煤礦民爆物品使用情況進(jìn)行深入調(diào)查，對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
4.供電管理部門要嚴(yán)格落實礦山用電管理職責(zé)，根據(jù)煤礦生產(chǎn)、建設(shè)、停產(chǎn)等現(xiàn)狀對用電量進(jìn)行實時監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)煤礦用電負(fù)荷發(fā)生明顯變化的，必須及時告知相關(guān)部門。
5.礦產(chǎn)品管理部門要嚴(yán)格按照煤礦的生產(chǎn)建設(shè)實際制定煤炭準(zhǔn)運證計劃，煤炭準(zhǔn)運證只能供應(yīng)給煤礦，嚴(yán)禁使用區(qū)內(nèi)流轉(zhuǎn)票為違法違規(guī)開采和超能力生產(chǎn)的煤炭提供銷售渠道。
6.地質(zhì)勘查資質(zhì)頒發(fā)部門要進(jìn)一步完善中介機構(gòu)的管理制度，強化對中介機構(gòu)經(jīng)營活動的監(jiān)管和查處，開展一次中介機構(gòu)清查整治活動，嚴(yán)厲打擊不誠信、不守信、弄虛作假等違反行業(yè)規(guī)范和道德的行為。
