山東省煙臺(tái)招遠(yuǎn)市曹家洼金礦“2?17”較大火災(zāi)事故案例

　　2021年2月17日0時(shí)14分許，山東省煙臺(tái)招遠(yuǎn)市曹家洼金礦(以下簡(jiǎn)稱曹家洼金礦)3號(hào)盲豎井罐道木更換過(guò)程中發(fā)生火災(zāi)事故，造成10人被困。經(jīng)全力救援，4人獲救，6人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1375.86萬(wàn)元。

　　一、事故企業(yè)及相關(guān)情況

　　曹家洼金礦隸屬煙臺(tái)招遠(yuǎn)市曹家洼礦業(yè)集團(tuán)有限公司，系招遠(yuǎn)市夏甸鎮(zhèn)鎮(zhèn)辦企業(yè)，為地下開(kāi)采，生產(chǎn)規(guī)模9.9萬(wàn)噸/年。礦井相關(guān)工程由溫州礦山井巷工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱溫州井巷公司)的分支機(jī)構(gòu)—溫州礦山井巷工程有限公司煙臺(tái)招遠(yuǎn)辦事處(以下簡(jiǎn)稱溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處)承攬。

　　2020年9月，曹家洼金礦擬對(duì)礦井的2號(hào)豎井、3號(hào)盲豎井、5號(hào)盲豎井進(jìn)行檢修作業(yè)(包括3號(hào)盲豎井罐道木更換工程)，2020年12月1日，曹家洼金礦與溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處簽訂了《曹家洼金礦2號(hào)豎井、3號(hào)盲豎井、5號(hào)盲豎井檢修工程施工合同》，工程范圍包括曹家洼金礦3號(hào)盲豎井供風(fēng)管路安裝、更換二中以上復(fù)合罐道。工程由溫州井巷公司7個(gè)項(xiàng)目部中的中礦項(xiàng)目部承攬，中礦項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理組織施工隊(duì)實(shí)施檢修作業(yè)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置

　　事故發(fā)生前，共有10人在井下工作。其中中礦項(xiàng)目部施工隊(duì)5人在3號(hào)盲豎井-470米以上進(jìn)行罐道木更換作業(yè)。曹家洼金礦2名水泵工分別在-265米、-660米水泵房值守，1名卷?yè)P(yáng)機(jī)工在3號(hào)盲豎井井口卷?yè)P(yáng)機(jī)房?jī)?nèi)工作，帶班副總工程師和安全員在-265米3號(hào)盲豎井井口附近值守。

　　2021年2月16日19時(shí)16分，施工隊(duì)對(duì)3號(hào)盲豎井固定罐道木的螺栓、工字鋼、加固鋼板進(jìn)行切割作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的高溫金屬熔渣、殘塊斷續(xù)掉落。16日23時(shí)45分后有大量高溫金屬熔渣、殘塊頻繁掉落。17日0時(shí)14分許，持續(xù)掉落到-505米處梯子間部位的高溫金屬熔渣、殘塊引燃玻璃鋼隔板著火，火勢(shì)逐漸增大繼而又引燃電線電纜、罐道木等可燃物，沿井筒向上燃燒迅速蔓延至-265米中段3號(hào)盲豎井井口、附近硐室和部分運(yùn)輸大巷，高溫?zé)煔膺M(jìn)入-265米中段巷、7號(hào)盲斜井、-480米中段巷、5號(hào)盲斜井、1號(hào)豎井、1號(hào)斜井。

　　事故發(fā)生后，企業(yè)立即開(kāi)展先期處置工作，并報(bào)告當(dāng)?shù)攸h委政府和有關(guān)部門(mén)。經(jīng)全力救援，有4名被困人員安全升井。17日16時(shí)50分，6名遇難人員遺體升井，現(xiàn)場(chǎng)救援結(jié)束。

　　三、事故原因及暴露出的主要問(wèn)題

　　(一)事故直接原因。

　　作業(yè)人員在拆除3號(hào)盲豎井內(nèi)-470米上方鋼木復(fù)合罐道過(guò)程中，違規(guī)動(dòng)火作業(yè)，氣割罐道木上的螺栓及焊接在罐道梁上的工字鋼、加固鋼板，較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量的高溫金屬熔渣、殘塊等持續(xù)掉入-505米處梯子間，引燃玻璃鋼隔板，在煙囪效應(yīng)作用下，井筒內(nèi)的玻璃鋼、電線電纜、罐道木等可燃物迅速燃燒，形成火災(zāi)。

　　(二)事故暴露出的主要問(wèn)題。

　　1.曹家洼金礦未依法落實(shí)非煤礦山發(fā)包單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是日常安全管理不到位。安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)3號(hào)盲豎井動(dòng)火作業(yè)等級(jí)判定為“一般”，未將外來(lái)施工人員培訓(xùn)納入企業(yè)統(tǒng)一管理，事故發(fā)生后，組織偽造培訓(xùn)記錄。二是外包隊(duì)伍安全管理混亂。未采用邀請(qǐng)招標(biāo)方式確定檢修項(xiàng)目外包隊(duì)伍，未按規(guī)定審查溫州井巷公司相應(yīng)資質(zhì)情況，事故發(fā)生后，會(huì)同溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處，組織偽造檢修項(xiàng)目部經(jīng)理任命書(shū)、委托書(shū)。三是工程管理不到位。未向施工隊(duì)進(jìn)行工程技術(shù)交底;未督促施工隊(duì)制定應(yīng)急預(yù)案和隱患排查治理措施。四是動(dòng)火作業(yè)管理缺失。未對(duì)井下動(dòng)火作業(yè)作出規(guī)定，未辦理動(dòng)火作業(yè)許可證，事故發(fā)生后，組織偽造動(dòng)火作業(yè)許可證。五是礦山開(kāi)采管理混亂。常年超過(guò)《采礦許可證》核定生產(chǎn)規(guī)模進(jìn)行生產(chǎn)，未認(rèn)真采取礦區(qū)邊界有效封堵措施。六是應(yīng)急管理不到位。未針對(duì)井下火災(zāi)導(dǎo)致有毒有害氣體窒息等重點(diǎn)進(jìn)行演練，火災(zāi)發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)人員未及時(shí)采取有效滅火措施，未佩戴使用自救防護(hù)用品。

　　2.施工隊(duì)違規(guī)實(shí)施罐道木更換工程作業(yè)。一是違規(guī)承攬礦山施工工程。違規(guī)借用溫州井巷公司礦山工程施工資質(zhì)，以溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處名義簽訂施工合同。二是未建立安全生產(chǎn)管理基本制度，未配備專職安全生產(chǎn)管理人員和有關(guān)工程技術(shù)人員實(shí)施作業(yè)。三是違規(guī)實(shí)施動(dòng)火作業(yè)。違規(guī)使用無(wú)特種作業(yè)操作資格的人員實(shí)施動(dòng)火作業(yè)，對(duì)違規(guī)動(dòng)火作業(yè)引發(fā)的大量高溫熔渣、殘塊掉落火災(zāi)隱患未及時(shí)采取有效措施。

　　3.溫州井巷公司未依法落實(shí)非煤礦山承包單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處違規(guī)出借礦山工程施工資質(zhì)，對(duì)施工隊(duì)管理缺失，未督促施工隊(duì)制定應(yīng)急預(yù)案和隱患排查治理措施，未督促其執(zhí)行帶班下井制度，未發(fā)現(xiàn)并制止其違規(guī)動(dòng)火作業(yè)行為等。二是溫州井巷工程公司對(duì)招遠(yuǎn)辦事處及項(xiàng)目部疏于管理。以包代管，未發(fā)現(xiàn)并制止招遠(yuǎn)辦事處違規(guī)出借資質(zhì)、違規(guī)承攬工程等行為，未按規(guī)定對(duì)駐招遠(yuǎn)各項(xiàng)目部進(jìn)行安全檢查、安全教育培訓(xùn)及安全考核等。

　　4.地方政府和有關(guān)部門(mén)未依法履行職責(zé)。一是招遠(yuǎn)市夏甸鎮(zhèn)黨委、政府未依法履行鎮(zhèn)辦企業(yè)管理職責(zé)，對(duì)曹家洼金礦安全生產(chǎn)工作疏于管理。二是招遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局未依法履行非煤礦山安全監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真吸取棲霞市五彩龍公司笏山金礦“1•10”爆炸事故教訓(xùn)，開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治活動(dòng)不深入、不細(xì)致;到曹家洼金礦進(jìn)行執(zhí)法檢查未發(fā)現(xiàn)曹家洼金礦存在違法發(fā)包施工項(xiàng)目、動(dòng)火作業(yè)管理混亂、安全教育培訓(xùn)不規(guī)范等問(wèn)題。三是招遠(yuǎn)市自然資源和規(guī)劃局落實(shí)礦產(chǎn)資源主管部門(mén)監(jiān)管責(zé)任不力，對(duì)曹家洼金礦因縮小采礦范圍變更《采礦許可證》，未對(duì)原《礦產(chǎn)資源開(kāi)發(fā)利用方案》適用性存在的問(wèn)題實(shí)行閉環(huán)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)曹家洼金礦超過(guò)《采礦許可證》核定生產(chǎn)規(guī)模進(jìn)行生產(chǎn)，及“5號(hào)盲豎井粉礦回收井、8號(hào)盲豎井”現(xiàn)狀與《礦產(chǎn)資源開(kāi)發(fā)利用方案》設(shè)計(jì)不一致，均未采取有效措施予以糾正。四是招遠(yuǎn)市工業(yè)和信息化局履行黃金行業(yè)管理職責(zé)不力，未有效指導(dǎo)督促黃金行業(yè)加強(qiáng)安全管理。五是招遠(yuǎn)市礦業(yè)秩序整頓指揮部辦公室推進(jìn)礦業(yè)秩序整頓工作不力，監(jiān)督督促各相關(guān)部門(mén)履行礦山監(jiān)管職責(zé)不到位。六是招遠(yuǎn)市黨委、政府未依法履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真吸取棲霞市五彩龍公司笏山金礦“1•10”爆炸事故教訓(xùn)，落實(shí)上級(jí)黨委、政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的部署和要求不力，開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治活動(dòng)不深入、不細(xì)致。

　　(三)事故調(diào)查處理情況。

　　經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起企業(yè)違規(guī)動(dòng)火作業(yè)引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依規(guī)依紀(jì)依法對(duì)27名相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)問(wèn)責(zé)。其中：對(duì)招遠(yuǎn)市曹家洼金礦法定代表人、礦長(zhǎng)、溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處實(shí)際控制人、3號(hào)盲豎井檢修工程施工隊(duì)負(fù)責(zé)人等10名企業(yè)相關(guān)責(zé)任人，建議依法追究刑事責(zé)任;對(duì)招遠(yuǎn)市夏甸鎮(zhèn)原鎮(zhèn)長(zhǎng)、原黨委書(shū)記，招遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局原局長(zhǎng)，招遠(yuǎn)市原市長(zhǎng)，招遠(yuǎn)市委書(shū)記等17名公職人員給予黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理。

　　對(duì)曹家洼金礦處260萬(wàn)元的罰款，依法暫扣其《安全生產(chǎn)許可證》;對(duì)溫州井巷公司處70萬(wàn)元的事故罰款;將曹家洼金礦、溫州井巷公司納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒“黑名單”。對(duì)曹家洼金礦法定代表人、礦長(zhǎng)、溫州井巷公司執(zhí)行董事、法定代表人分別處上一年年收入40%的罰款，對(duì)曹家洼金礦總工程師、安全科科長(zhǎng)分別處3萬(wàn)元的事故罰款，對(duì)參與偽造有關(guān)材料的曹家洼金礦安全科科長(zhǎng)、采礦車(chē)間副主任、溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處1名聘用人員分別處上一年年收入80%的罰款。

　　責(zé)成招遠(yuǎn)市委、市政府向煙臺(tái)市委、市政府作出深刻檢查;責(zé)成煙臺(tái)市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。