重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司 “12·4”重大火災(zāi)事故案例

事件：重大火災(zāi)事故

　　時間：2020年12月4日16時40分

　　企業(yè)：重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司(簡稱吊水洞煤礦)

　　傷亡情況：23人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失2632萬元

煤礦概況

　　吊水洞煤礦位于重慶市永川區(qū)茶山竹海街道辦事處安溪村，核定年生產(chǎn)能力12萬噸。該礦采用平硐+斜井開拓，劃分為+150米和-85米兩個水平。礦井主采K2、K8、K13煤層，K13煤層底板巖石裂隙滲出一種油類液體(簡稱巖層滲出油)，巖層滲出油沿巷道水溝匯入-85米水倉。在正常生產(chǎn)時，煤礦安排人員定期收集，用自制儲油礦車運輸?shù)降孛妗?/p>

　　為吸取重慶松藻煤礦“9·27”事故教訓(xùn)，2020年9月28日，吊水洞煤礦按要求停產(chǎn)，在礦井停產(chǎn)后，煤礦未再安排人員收集巖層滲出油。10月28日，該礦申請于2020年底關(guān)閉退出;11月4日，該礦與重慶市勝杰再生資源回收有限公司(簡稱勝杰回收公司)簽訂回收煤礦設(shè)備合同;11月12日，該礦上報了關(guān)閉方案及安全措施;11月15日，勝杰回收公司開始入井回收設(shè)備。至事故發(fā)生時，勝杰回收公司正在回收-85米水泵房的設(shè)備。

事故直接原因、暴露出的主要問題以及調(diào)查處理

事故直接原因

　　勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤設(shè)備時，回撤人員在-85米水泵房內(nèi)違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割水泵吸水管，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內(nèi)沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣，在火風(fēng)壓作用下蔓延至進(jìn)風(fēng)巷，造成人員傷亡。

事故暴露出的主要問題

　　1.存在明顯違法違規(guī)行為。一是吊水洞煤礦未完成關(guān)閉程序，未遵守《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定;讓不具備井下作業(yè)條件的勝杰回收公司組織井下設(shè)備回撤作業(yè)。二是勝杰回收公司未遵守《安全生產(chǎn)法》、煤炭行業(yè)有關(guān)規(guī)定和國家標(biāo)準(zhǔn)，安全機構(gòu)不健全，不具備井下作業(yè)的資質(zhì)條件，違規(guī)承接回撤作業(yè)。

　　2.回撤中安全管理不到位。一是吊水洞煤礦報告回撤方案和措施時，已開始設(shè)備回撤工作;回撤方案中沒有寫明回撤設(shè)備由勝杰回收公司組織實施;回撤方案中的設(shè)備清單與實際回撤的設(shè)備不符;未執(zhí)行煤礦安全監(jiān)管部門關(guān)于不能外包、不許動火、危險性大的設(shè)備不許撤除的要求。二是在回撤過程中，吊水洞煤礦未認(rèn)真開展安全檢查，未將勝杰回收公司井下回撤的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)，對勝杰回收公司大多數(shù)回撤人員沒有進(jìn)行安全培訓(xùn)就允許下井作業(yè)，放任勝杰回收公司井下違規(guī)撤除水泵、動火作業(yè);煤礦安全管理人員收受勝杰回收公司財物。

　　3.回撤作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。一是勝杰回收公司不具備煤礦井下回撤作業(yè)的條件，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未配備安全生產(chǎn)管理人員;未組建安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，沒有滿足煤礦井下設(shè)備回撤作業(yè)需要的煤礦專業(yè)技術(shù)人員和技能熟練的員工隊伍，違規(guī)承接吊水洞煤礦井下設(shè)備回撤工作。二是勝杰回收公司違規(guī)在井下動火作業(yè)，安排未取得焊接與熱切割作業(yè)證的人員在井下進(jìn)行氣焊切割作業(yè)，未對操作人員進(jìn)行氣焊切割設(shè)備安全操作等方面的培訓(xùn)，未明確氣焊切割操作人員的防火職責(zé)，未建立切實可行的安全防火管理制度，在有火災(zāi)隱患的情況下實施氣焊切割作業(yè)。

　　4.監(jiān)管監(jiān)察部門未履職盡責(zé)。一是茶山竹海街道辦事處及其應(yīng)急辦未落實有關(guān)加強吊水洞煤礦關(guān)閉期間安全監(jiān)管的要求，得知該礦已經(jīng)開始回撤井下設(shè)備，未采取措施強化監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)該礦回撤井下設(shè)備期間的違法違規(guī)行為，至事故發(fā)生時無人到井下現(xiàn)場檢查落實情況。二是永川區(qū)能源局接到吊水洞煤礦撤出井下設(shè)備的報告后，未采取針對性措施，未檢查落實該礦有關(guān)回撤設(shè)備不能外包、不允許動火、危險性大的設(shè)備不許撤除的情況，至事故發(fā)生時無人到井下現(xiàn)場檢查落實情況。三是永川區(qū)應(yīng)急管理局對轄區(qū)煤礦安全日常監(jiān)管職責(zé)的巡查、考核不夠;永川區(qū)政府督促區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門對吊水洞煤礦申請關(guān)閉退出工作履行安全監(jiān)管職責(zé)不夠;能源局在牽頭推動年生產(chǎn)能力30萬噸以下的煤礦分類處置及關(guān)閉過程中的程序不細(xì)致、責(zé)任不明確;重慶市應(yīng)急管理局、重慶煤監(jiān)局及其渝中監(jiān)察分局督促指導(dǎo)永川區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門對煤礦關(guān)閉退出工作履行日常監(jiān)管職責(zé)不夠有效。

事故調(diào)查處理

　　本次事故對吊水洞煤礦法定代表人、董事長、總經(jīng)理等11人，勝杰回收公司法定代表人和合伙人2人，共13人被公安機關(guān)采取強制措施;重慶市永川區(qū)茶山竹海街道辦事處吊水洞煤礦駐礦安監(jiān)員2人立案審查調(diào)查，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任;對永川區(qū)及相關(guān)部門等24人進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。

　　對吊水洞煤礦、勝杰回收公司由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門分別處以400萬元罰款;對吊水洞煤礦主要負(fù)責(zé)人、勝杰回收公司及其主要負(fù)責(zé)人，實施聯(lián)合懲戒，納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。

　　(資料來源：國家礦山安全監(jiān)察局事故調(diào)查和統(tǒng)計司)