重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司 “12·4”重大火災事故案例

事件：重大火災事故

　　時間：2020年12月4日16時40分

　　企業(yè)：重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司(簡稱吊水洞煤礦)

　　傷亡情況：23人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失2632萬元

煤礦概況

　　吊水洞煤礦位于重慶市永川區(qū)茶山竹海街道辦事處安溪村，核定年生產能力12萬噸。該礦采用平硐+斜井開拓，劃分為+150米和-85米兩個水平。礦井主采K2、K8、K13煤層，K13煤層底板巖石裂隙滲出一種油類液體(簡稱巖層滲出油)，巖層滲出油沿巷道水溝匯入-85米水倉。在正常生產時，煤礦安排人員定期收集，用自制儲油礦車運輸?shù)降孛妗?/p>

　　為吸取重慶松藻煤礦“9·27”事故教訓，2020年9月28日，吊水洞煤礦按要求停產，在礦井停產后，煤礦未再安排人員收集巖層滲出油。10月28日，該礦申請于2020年底關閉退出;11月4日，該礦與重慶市勝杰再生資源回收有限公司(簡稱勝杰回收公司)簽訂回收煤礦設備合同;11月12日，該礦上報了關閉方案及安全措施;11月15日，勝杰回收公司開始入井回收設備。至事故發(fā)生時，勝杰回收公司正在回收-85米水泵房的設備。

事故直接原因、暴露出的主要問題以及調查處理

事故直接原因

　　勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤設備時，回撤人員在-85米水泵房內違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割水泵吸水管，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產生大量有毒有害煙氣，在火風壓作用下蔓延至進風巷，造成人員傷亡。

事故暴露出的主要問題

　　1.存在明顯違法違規(guī)行為。一是吊水洞煤礦未完成關閉程序，未遵守《安全生產法》《煤礦安全規(guī)程》有關規(guī)定;讓不具備井下作業(yè)條件的勝杰回收公司組織井下設備回撤作業(yè)。二是勝杰回收公司未遵守《安全生產法》、煤炭行業(yè)有關規(guī)定和國家標準，安全機構不健全，不具備井下作業(yè)的資質條件，違規(guī)承接回撤作業(yè)。

　　2.回撤中安全管理不到位。一是吊水洞煤礦報告回撤方案和措施時，已開始設備回撤工作;回撤方案中沒有寫明回撤設備由勝杰回收公司組織實施;回撤方案中的設備清單與實際回撤的設備不符;未執(zhí)行煤礦安全監(jiān)管部門關于不能外包、不許動火、危險性大的設備不許撤除的要求。二是在回撤過程中，吊水洞煤礦未認真開展安全檢查，未將勝杰回收公司井下回撤的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調，對勝杰回收公司大多數(shù)回撤人員沒有進行安全培訓就允許下井作業(yè)，放任勝杰回收公司井下違規(guī)撤除水泵、動火作業(yè);煤礦安全管理人員收受勝杰回收公司財物。

　　3.回撤作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。一是勝杰回收公司不具備煤礦井下回撤作業(yè)的條件，未建立健全安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，未配備安全生產管理人員;未組建安全生產管理機構，沒有滿足煤礦井下設備回撤作業(yè)需要的煤礦專業(yè)技術人員和技能熟練的員工隊伍，違規(guī)承接吊水洞煤礦井下設備回撤工作。二是勝杰回收公司違規(guī)在井下動火作業(yè)，安排未取得焊接與熱切割作業(yè)證的人員在井下進行氣焊切割作業(yè)，未對操作人員進行氣焊切割設備安全操作等方面的培訓，未明確氣焊切割操作人員的防火職責，未建立切實可行的安全防火管理制度，在有火災隱患的情況下實施氣焊切割作業(yè)。

　　4.監(jiān)管監(jiān)察部門未履職盡責。一是茶山竹海街道辦事處及其應急辦未落實有關加強吊水洞煤礦關閉期間安全監(jiān)管的要求，得知該礦已經(jīng)開始回撤井下設備，未采取措施強化監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)該礦回撤井下設備期間的違法違規(guī)行為，至事故發(fā)生時無人到井下現(xiàn)場檢查落實情況。二是永川區(qū)能源局接到吊水洞煤礦撤出井下設備的報告后，未采取針對性措施，未檢查落實該礦有關回撤設備不能外包、不允許動火、危險性大的設備不許撤除的情況，至事故發(fā)生時無人到井下現(xiàn)場檢查落實情況。三是永川區(qū)應急管理局對轄區(qū)煤礦安全日常監(jiān)管職責的巡查、考核不夠;永川區(qū)政府督促區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門對吊水洞煤礦申請關閉退出工作履行安全監(jiān)管職責不夠;能源局在牽頭推動年生產能力30萬噸以下的煤礦分類處置及關閉過程中的程序不細致、責任不明確;重慶市應急管理局、重慶煤監(jiān)局及其渝中監(jiān)察分局督促指導永川區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門對煤礦關閉退出工作履行日常監(jiān)管職責不夠有效。

事故調查處理

　　本次事故對吊水洞煤礦法定代表人、董事長、總經(jīng)理等11人，勝杰回收公司法定代表人和合伙人2人，共13人被公安機關采取強制措施;重慶市永川區(qū)茶山竹海街道辦事處吊水洞煤礦駐礦安監(jiān)員2人立案審查調查，移送司法機關追究刑事責任;對永川區(qū)及相關部門等24人進行追責問責。

　　對吊水洞煤礦、勝杰回收公司由安全生產監(jiān)管部門分別處以400萬元罰款;對吊水洞煤礦主要負責人、勝杰回收公司及其主要負責人，實施聯(lián)合懲戒，納入安全生產不良記錄“黑名單”管理。

　　(資料來源：國家礦山安全監(jiān)察局事故調查和統(tǒng)計司)