重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故案例
事件:重大火災(zāi)事故
時間:2020年9月27日0時20分
企業(yè):重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦(簡稱松藻煤礦)
傷亡情況:16人死亡、42人受傷,直接經(jīng)濟損失2501萬元
煤礦概況
該礦為國有煤礦,隸屬于重慶市能源投資集團有限公司(簡稱重慶能投集團)所屬重慶能投渝新能源有限公司(簡稱渝新能源公司),屬于煤與瓦斯突出礦井,開采煤層為自燃煤層,煤塵無爆炸危險性,核定生產(chǎn)能力110萬噸/年。事故發(fā)生前,該礦處于正常生產(chǎn)狀態(tài),屬證照齊全的生產(chǎn)礦井。
事故直接原因、暴露出的主要問題以及調(diào)查處理
事故直接原因
松藻煤礦二號大傾角運煤上山膠帶下方煤矸堆積,起火點-63.3米標(biāo)高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口,內(nèi)部沉積粉煤;磨損嚴(yán)重的膠帶與起火點回程托輥滑動摩擦產(chǎn)生高溫和火星,點燃回程托輥破口內(nèi)積存的粉煤;膠帶輸送機運轉(zhuǎn)監(jiān)護工發(fā)現(xiàn)膠帶異常情況,電話通知地面集控中心停止膠帶運行,緊急停機后靜止的膠帶被引燃,膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風(fēng),火勢增強,引起膠帶和煤混合燃燒;火災(zāi)燒毀設(shè)備,破壞通風(fēng)設(shè)施,產(chǎn)生的有毒有害高溫?zé)煔饪焖俾又?324—1采煤工作面,造成重大人員傷亡。
事故暴露出的主要問題
一是礦井重生產(chǎn)輕安全。礦級領(lǐng)導(dǎo)紅線意識淡薄、重生產(chǎn)輕安全,二號大傾角膠帶使用了1年零8個月磨損嚴(yán)重,機電一隊隊長于9月2日通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向礦級領(lǐng)導(dǎo)書面報告了二號大傾角膠帶存在的問題和隱患,但礦級領(lǐng)導(dǎo)紅線意識淡薄、重生產(chǎn)輕安全,均未實施停產(chǎn)整治,為不影響礦井正常生產(chǎn),計劃在國慶節(jié)停產(chǎn)檢修期間更換,致使膠帶機巷隱患未徹底消除,導(dǎo)致事故發(fā)生。
二是礦井安全管理混亂。松藻煤礦沒有按規(guī)定檢查皮帶下方的浮煤堆積、金屬擋矸棚損壞等情況,業(yè)務(wù)保安不到位。對該皮帶巷長期存在的問題,煤礦安全檢查人員未及時發(fā)現(xiàn)、消除隱患,致使皮帶長時間“帶病”運行。應(yīng)急救援裝備可靠性差,經(jīng)事故區(qū)域現(xiàn)場勘查,壓風(fēng)自救裝置存在面罩供氣管過軟,易老化、扭結(jié)等情況。
三是松藻安全管理中心安全監(jiān)督管理責(zé)任不落實。安全風(fēng)險分析辨識和評估不全面,未對礦井膠帶輸送機的膠帶火災(zāi)風(fēng)險進行分析研判。對礦井安全監(jiān)督管理不到位,隱患排查治理不深入,安全檢查不全面、針對性不強,2020年以來,松藻安全管理中心對松藻煤礦開展檢查90次,均未到二號大傾角運煤上山檢查。
四是渝新能源公司安全管理弱化。公司業(yè)務(wù)部門和松藻安全管理中心管理職責(zé)不清晰,權(quán)責(zé)不統(tǒng)一,造成安全責(zé)任不落實。安全管理制度不完善,未認真督促煤礦全面開展隱患排查治理。
五是重慶能投集團督促煤礦安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實不到位。集團對煤礦安全實行四級管理,職能交叉、職責(zé)不清,責(zé)任落實層層弱化;近年來煤礦事故多發(fā),吸取事故教訓(xùn)不深刻;未按集團規(guī)定正常召開安全生產(chǎn)例會,未認真分析解決安全生產(chǎn)被動局面的系統(tǒng)性問題和深層次矛盾。
六是帶式輸送機使用的膠帶質(zhì)量不合格。經(jīng)對事故地點的膠帶取樣送檢和對膠帶采購環(huán)節(jié)專項調(diào)查,該膠帶為假冒偽劣產(chǎn)品;重慶能投集團物資有限責(zé)任公司存在物資采購制度不健全、采購詢價和交貨驗收違規(guī)等問題。
七是屬地管理及監(jiān)管監(jiān)察工作效能不高。對重慶能投集團吸取事故教訓(xùn)不深刻、安全責(zé)任逐級弱化等問題督促不夠,督促指導(dǎo)煤礦企業(yè)安全風(fēng)險研判和隱患排查治理不夠全面,推動煤礦企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不夠有力。
事故調(diào)查處理
本次事故對松藻煤礦礦長、分管機電運輸工作的副礦長、機電運輸科科長、重慶能投集團物資公司供應(yīng)部副部長等4名人員立案審查調(diào)查,移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。對重慶能投集團董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理,渝新能源公司董事長、總經(jīng)理以及松藻煤礦黨委書記、分管安全生產(chǎn)的副礦長、總工程師、機電副總工程師等20名人員給予處分或組織處理;對纂江區(qū)、重慶市相關(guān)部門的13名人員進行追責(zé)問責(zé)。對事故責(zé)任單位松藻煤礦罰款300萬元,對該礦礦長處上一年年收入60%的罰款。依據(jù)有關(guān)規(guī)定將松藻煤礦及其主要負責(zé)人納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。對膠帶質(zhì)量不合格的問題,已移送公安機關(guān)立案處理。
(資料來源:國家礦山安全監(jiān)察局事故調(diào)查和統(tǒng)計司)