甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井 “5·4”傷亡事故調(diào)查報告

　　2021年5月4日10時49分，靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井東采區(qū)1360煤倉發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失100.76萬元。

　　事故發(fā)生后，王家山煤礦四號井向甘肅靖遠煤電股份有限公司立即匯報了事故情況，靖遠煤電股份有限公司按程序向相關(guān)單位報告了事故。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

　　2021年5月4日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同白銀市應急管理局、白銀市公安局、白銀市總工會，邀請白銀市紀委監(jiān)委派員參加，依法成立了甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井“5·4”事故調(diào)查組，對事故展開聯(lián)合調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、分析論證、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和類別，提出了對事故責任單位及相關(guān)責任人的處理建議和防范措施。

　　一、事故單位概況

（一）甘肅靖遠煤電股份有限公司概況

　　甘肅靖遠煤電股份有限公司是靖遠煤業(yè)集團有限責任公司控股上市子公司。公司位于甘肅省白銀市境內(nèi)，橫跨平川、靖遠兩區(qū)縣，西距省城蘭州160km，北距銀川300km。礦區(qū)總面積102km2，現(xiàn)開采王家山、大寶魏、紅會三塊煤田，下設(shè)魏家地煤礦、大水頭煤礦、紅會第一煤礦、王家山煤礦一號井、王家山煤礦四號井5處生產(chǎn)礦井，總核定生產(chǎn)能力1054萬噸/年。

（二）王家山四號井概況

1.

　　王家山煤礦四號井田位于靖遠煤田西北部的王家山礦區(qū)中西部，面積7.3953km2，開采深度1780～850m水平。設(shè)計生產(chǎn)能力300萬噸/年，核定生產(chǎn)能力為240萬噸/年。礦井水文地質(zhì)類型為中等。屬低瓦斯礦井。2017年11月經(jīng)北京科技大學鑒定、評價確定為沖擊地壓礦井。截止2020年底，剩余可采儲量1.055億噸，剩余服務(wù)年限為31.4年。

　　礦井實行礦、區(qū)、隊三級管理，共劃分為三個行政采區(qū)，分別為東采區(qū)、中采區(qū)、西采區(qū)。其中，東采區(qū)下設(shè)綜運二隊等7個隊。

　　王家山四號井采用斜井多水平開拓，井筒形式為斜井，共七條井筒(主井、副井、新主井、東材料斜井、西材料斜井、東風井、西風井)?，F(xiàn)生產(chǎn)水平為+1275m水平，開拓水平為+1105m水平。現(xiàn)有三個生產(chǎn)采區(qū)即東一采區(qū)、中二采區(qū)、西二采區(qū)。

　　礦井采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機械化放頂煤開采，采用兩翼對角抽出式通風，排水系統(tǒng)采用兩級排水，采用雙回路供電至井下中央變電所，防滅火系統(tǒng)采用灌漿和注氮防滅火，并安設(shè)有束管監(jiān)測系統(tǒng)，安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)運行正常。

　　王家山四號井東、西采區(qū)生產(chǎn)的原煤經(jīng)石門膠帶輸送機、1360東、西大巷膠帶輸送機運至中采區(qū)1360煤倉，中采區(qū)原煤經(jīng)石門膠帶輸送機、1390主暗斜井大傾角膠帶輸送機、1360北石門膠帶輸送機轉(zhuǎn)運至中采區(qū)1360煤倉。而后運至地面煤倉。

2.

　　事故發(fā)生時，礦井“三證一照”齊全有效。

3.

　　事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，當班帶班礦領(lǐng)導盧兆合(礦長)按照帶班規(guī)定，在中采區(qū)中二204運輸順槽掘進工作面帶班。

4.

　　(1)該礦編制的《王家山煤礦儲煤場地及煤流系統(tǒng)管理辦法》第二章井下煤倉管理第十九條防墜措施規(guī)定：“煤倉上口必須設(shè)置防止人員、物料墜落的箅子，使用24kg/m鋼軌或11號礦用工字鋼鋼料制作”“煤倉上口清理、檢修時，必須停止煤倉上下口所有運轉(zhuǎn)設(shè)備，嚴格執(zhí)行停送電掛牌制度，保證灌滿煤倉，蓬好倉口，施工人員佩戴安全帶，專人現(xiàn)場指揮監(jiān)護方可進行作業(yè)”。

　　(2)該礦2020年3月編制的《王家山煤礦儲煤場地及煤流系統(tǒng)管理辦法》規(guī)定：“生產(chǎn)副礦長，具體負責煤流系統(tǒng)的隱患排查治理、巷道維修等工作，是煤流管理的主要負責人”“生產(chǎn)技術(shù)部負責煤流系統(tǒng)管理各相關(guān)單位維修材料，工器具的統(tǒng)一調(diào)撥管理，并建立管理專門臺賬，對各單位煤流系統(tǒng)維修加固及時進行技術(shù)指導，負責煤流系統(tǒng)巷道巡查”“井下各采區(qū)煤倉自行具體管理，實行編號掛牌管理，負責煤倉倉體上下口的人員、設(shè)施、環(huán)境等”“區(qū)安檢站負責定期組織相關(guān)單位巡回檢查，在籍煤倉防水、防墜、防堵等安全設(shè)施，檢查煤倉倉體上下鎖口及老虎口完好情況，煤倉積水、臨近巷道支護情況等，全面排查煤倉安全隱患，建立檢查臺賬，落實責任人安全管理職責。采區(qū)煤倉每周檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及隱患，及時安排責任單位限期處理、整改”。

（三）事故區(qū)域基本情況

　　通過現(xiàn)場勘察、資料圖紙查閱及調(diào)查詢問，綜合分析認定事故地點位于：東采區(qū)1360煤倉。

1.

　　東采區(qū)1360煤倉位于四號井東采區(qū)1370.4～1393.1標高，煤倉上口里側(cè)與東一采區(qū)運輸下山相連;煤倉外側(cè)與東一采區(qū)運輸下山通風聯(lián)絡(luò)巷平臺相連;煤倉出料口與1360東運輸大巷相連。煤倉歸東采區(qū)管轄，為四號井東一采區(qū)原煤儲運主煤倉，目前主要承擔整個東一采區(qū)采掘工作面原煤的儲運，煤倉設(shè)計為圓筒形，深度為19.6m，上縮口直徑2.5m，下縮口直徑1.3m，倉體直徑6m，容量475t。

　　東一采區(qū)運輸下山長為40m，坡度35°，斷面積12.3m2。巷道左側(cè)鋪設(shè)寬0.6m行人臺階并安設(shè)鋼絲繩扶繩，距煤倉上口里側(cè)5m處安設(shè)有一道柵欄門，上鎖管理。巷道中間鋪設(shè)直徑1m的溜煤筒，銹蝕嚴重。

　　東一采區(qū)運輸下山通風聯(lián)絡(luò)巷由底彎道、斜巷段及上部平臺組成。底彎道長17m，有兩組正反向風門。斜巷段長63m，巷道右側(cè)設(shè)有人行臺階，右?guī)脱€處掛設(shè)有2趟監(jiān)控線纜。距上部平臺3m處設(shè)置有1道柵欄門，上鎖管理。上部平臺長5.8m，寬3.5m，平臺右側(cè)掛有1臺甲烷傳感器;平臺末端硐室堆放有備用護欄等雜物;平臺左側(cè)為煤倉上口，邊緣設(shè)有防護欄，防護欄采用鋼管焊接成1.5m高，3m長的框架，框架中間使用鋼管焊接成大小不一的加強框架，框架上固定有10#鉛絲編制的菱形金屬防護網(wǎng)，金屬防護網(wǎng)銹蝕嚴重。平臺防護欄處巷頂安設(shè)有視頻監(jiān)控攝像頭。

2.

　　東采區(qū)1360煤倉上口呈長6m，寬3.3m的類橢圓形，深度19.6m，四周上沿垮落嚴重，溜煤筒下出口處有一長1.3m、寬0.5m不規(guī)則小平臺，小平臺與煤倉上口垮落區(qū)相連，垮落區(qū)形成的斜坡與煤倉相連。煤倉上口未設(shè)置防止人員、物料墜落的箅子，煤倉內(nèi)存有少許底煤。左側(cè)緊貼巷幫安設(shè)有行人橋。行人橋長4m，寬0.8m，由3條圓環(huán)鏈固定。行人橋靠煤倉側(cè)設(shè)置高1.5m的防護欄，防護欄框架使用鋼管焊接，固定有菱形金屬防護網(wǎng)，金屬防護網(wǎng)銹蝕嚴重。行人橋里側(cè)第一節(jié)防護欄為新安設(shè)。

　　現(xiàn)場實測溫度17℃、風速0.72m/s、CH4濃度0%、C02濃度0%、CO濃度為0%、氧氣濃度21%,無其它有毒有害氣體異常情況，現(xiàn)場無沖刷、積水、燃燒、爆炸等情況。

　　二、事故經(jīng)過、搶險救援及善后情況

（一）事故經(jīng)過

　　5月4日早班4時50分，東采區(qū)綜運二隊隊長楊偉主持召開班前會，共11人參會。會上安排當班工作任務(wù)并強調(diào)了安全注意事項。9時許，東采區(qū)區(qū)長劉鑫和綜運二隊隊長楊偉在巡查東采區(qū)1360煤倉時，發(fā)現(xiàn)煤倉上口行人橋里側(cè)第一節(jié)防護欄約有0.8m寬的空缺，局部防護網(wǎng)銹蝕破損。劉鑫安排楊偉加裝維護防護欄，楊偉便組織正在煤倉附近作業(yè)的蘭春元、張炳崗、劉全喜3人進行處理，現(xiàn)場幾人商定先安設(shè)1根固定鋼絲繩，將新護欄綁在鋼絲繩上進行加固。之后，蘭春元現(xiàn)場指揮，并監(jiān)護劉全喜固定鋼絲繩卡和防護欄。劉鑫、楊偉、張炳崗3人到聯(lián)絡(luò)巷上部平臺處尋找備用防護欄。10時49分許，劉全喜正在固定鋼絲繩卡時，蘭春元(未佩戴安全帶)突然從第一節(jié)防護欄處跌入煤倉。

（二）搶險救援過程

　　事故發(fā)生后，劉鑫立即沿著保險繩下到倉底，對傷者進行緊急救援，楊偉等人到煤倉下口給煤機處接應。隨后，劉鑫抱著蘭春元從給煤機口救出。11時35分傷者被護送升井，12時15分送至白銀市中心醫(yī)院救治，12時50分經(jīng)搶救無效死亡。

（三）傷亡人員情況

　　甘肅三聯(lián)司法鑒定中心《司法鑒定意見書》(甘三聯(lián)司法鑒定〔2021〕病鑒字42號)認定：蘭春元系高墜后巨大鈍性外力作用于頭部、胸腹部、骨盆等處，造成顱腦損傷、多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、腹部閉合性損傷，引起急性呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

　　附：傷亡人員基本情況

（四）對本次事故應急處置的評估

　　對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置措施基本得當。

（五）善后處理情況

　　事故發(fā)生后，王家山煤礦四號井積極進行遇難者家屬的安撫和事故的善后處理工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

（六）事故報告情況

　　11時22分，王家山煤礦四號井調(diào)度監(jiān)測中心接到東采區(qū)調(diào)度室事故報告，并向值班礦領(lǐng)導王亞峰報告了事故。11時35分，王家山煤礦四號井調(diào)度監(jiān)測中心向井下帶班的礦長盧兆合報告了事故。

　　11時53分，由王家山煤礦四號井調(diào)度監(jiān)測中心向甘肅靖遠煤電股份有限公司總調(diào)度監(jiān)測中心報告了事故。12時19分，甘肅靖遠煤電股份有限公司向甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局及白銀市應急管理局電話報告了事故。

　　三、事故原因、性質(zhì)及類別

（一）直接原因

　　蘭春元未佩戴安全帶站在1360煤倉上口防護欄缺失的危險區(qū)域，指揮并監(jiān)護其他人員加裝維護防護欄時，不慎墜落煤倉致死。

（二）間接原因

　　1.現(xiàn)場安全管理不到位。煤倉上口未按規(guī)定設(shè)置防止人員、物料墜落的箅子;行人橋防護欄失修;加裝維護防護欄時，指揮、監(jiān)護人員未佩戴安全帶。

　　2.風險管控及隱患排查治理不到位。礦井對煤倉存在的事故風險管控不力，現(xiàn)場作業(yè)人員未辨識和防范煤倉墜落風險;對東采區(qū)1360煤倉及周邊煤流系統(tǒng)監(jiān)督巡查不力，日常安全檢查未及時排查治理存在的事故隱患。

　　3.安全管理制度落實不到位。東采區(qū)未貫徹落實《王家山煤礦儲煤場地及煤流系統(tǒng)管理辦法》中“灌滿煤倉，蓬好倉口”的規(guī)定，煤倉內(nèi)僅存有少許底煤;綜運二隊在未制定防護欄加裝的安全措施前，臨時組織人員作業(yè)。

　　4.安全教育培訓不到位。職工安全教育培訓針對性不強，現(xiàn)場作業(yè)人員辨識和防范事故風險能力不足;對管理人員的安全教育培訓不足，區(qū)隊長現(xiàn)場指揮、臨時處置能力不足，安全聯(lián)?；ケＲ庾R不強;事故警示教育不扎實，未認真吸取近期事故教訓。

（三）事故類別

　　通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察，結(jié)合尸檢報告結(jié)論，綜合分析認定：該起事故為其他事故。

（四）事故性質(zhì)

　　通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察和查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員的處理建議

　　1.蘭春元，群眾，綜運二隊副隊長。未佩戴安全帶站在1360煤倉上口防護欄缺失的危險區(qū)域，指揮并監(jiān)護其他人員加裝維護防護欄時，不慎墜落煤倉致死，對事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，免予追究其責任。

　　2.劉全喜，群眾，綜運二隊副隊長。未辨識和排查作業(yè)地點事故隱患，未落實安全聯(lián)保互保責任，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處5000元的罰款。

　　3.楊偉，中共黨員，綜運二隊隊長，全隊安全生產(chǎn)第一責任人。全隊安全管理不到位，在未辨識和排查作業(yè)地點風險、隱患的情況下臨時組織人員作業(yè)，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予撤職處分，并處6000元的罰款。

　　4.劉鑫，中共黨員，東采區(qū)區(qū)長，采區(qū)安全生產(chǎn)第一責任人。東采區(qū)安全管理不到位，未嚴格貫徹落實礦井相關(guān)管理制度、規(guī)定，未深刻吸取近期事故教訓，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予撤職處分，并處8000元的罰款。

　　5.王秉良，中共黨員，東采區(qū)總支書記，負責本采區(qū)職工安全教育工作。未嚴格履行職工安全教育職責，事故警示教育工作重視不夠，對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予6000元的罰款。

　　6.營瑞峰，群眾，東采區(qū)安監(jiān)站站長，負責東采區(qū)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理工作。安全監(jiān)督檢查工作不力，未認真督促責任單位消除東采區(qū)煤流系統(tǒng)存在的事故隱患，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處4000元的罰款。

　　7.厚貴林，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)部部長，負責全礦煤倉技術(shù)管理工作。對東采區(qū)1360煤倉上口及周邊煤流系統(tǒng)巷道監(jiān)督巡查不力，未認真督促責任單位消除煤倉上口垮落嚴重事故隱患，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處3000元的罰款。

　　8.王志軍，中共黨員，安監(jiān)部部長，負責礦安監(jiān)部全面工作。安全監(jiān)督檢查工作不力，未認真督促東采區(qū)消除煤流系統(tǒng)事故隱患，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處5000元的罰款。

　　9.李明，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，負責煤流系統(tǒng)安全管理工作。對東采區(qū)煤流系統(tǒng)的安全管理不力，未及時組織排查治理事故隱患，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處9000元的罰款。

　　10.尚萬軍，中共黨員，安全副礦長，負責礦井安全生產(chǎn)工作。安全監(jiān)督檢查工作不力，未認真督促東采區(qū)消除煤流系統(tǒng)事故隱患，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處7000元的罰款。

　　11.張振坤，中共黨員，礦黨委書記，負責礦井黨務(wù)工作及安全生產(chǎn)宣傳教育培訓工作。督促落實職工安全培訓教育不力，督促區(qū)隊吸取近期事故教訓不力，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項規(guī)定及黨政同責要求，建議處76555元的罰款。

　　12.盧兆合，中共黨員，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。安全管理職責履行不嚴格，督促消除事故隱患不及時，未認真組織開展事故警示教育，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項規(guī)定，建議處79632元的罰款。

　　五、對事故單位的處理建議

　　王家山煤礦四號井“5﹒4”其它事故是一起責任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項規(guī)定，建議給予王家山煤礦四號井49萬元的罰款。

　　六、防范措施

　　(一)強化現(xiàn)場安全管理，徹底消除事故隱患。所有煤倉上口必須按規(guī)定設(shè)置齊全完好的防止人員、物料墜落的箅子及防護欄;在煤倉處維修作業(yè)時，要嚴格落實防止人員墜入的安全措施，執(zhí)行聯(lián)保互保機制，確保作業(yè)人員按章操作并正確佩戴安全帶。

　　(二)強化風險分級管控及隱患排查治理工作。礦井要開展煤流系統(tǒng)及煤倉專項整治，徹底辨識和排查系統(tǒng)風險隱患，強化落實分級管控措施，及時治理存在的事故隱患;加強對東采區(qū)1360煤倉及周邊煤流系統(tǒng)日常檢修維護，在未全面整改、排除事故隱患前，嚴禁組織煤倉維修作業(yè)。

　　(三)健全完善相關(guān)安全管理制度。加強區(qū)隊嚴格管理，保證礦井各項制度措施嚴格貫徹落實。完善煤流系統(tǒng)安全管理職責，明確各部門安全管理職責。完善“零星崗位、零星工程、零散作業(yè)”相關(guān)管理辦法，加強“三零”作業(yè)安全管理。優(yōu)化礦井安全管理體系，減少管理層級，明確各級責任，確保安全生產(chǎn)責任制落實到位。

　　(四)加強職工安全教育培訓。加大事故警示教育力度，深刻吸取事故教訓，認真開展事故防范措施對照整改工作。開展煤流系統(tǒng)針對性教育培訓，提高職工危險源辨識能力和自?；ケＲ庾R。要組織開展區(qū)隊長、班組長集中安全教育培訓，提高現(xiàn)場指揮、臨時處置能力，對不具備崗位基礎(chǔ)知識、技能的人員進行停職復訓。

　　(五)甘肅靖遠煤電股份有限公司特別是王家山煤礦要深入貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神,堅持“兩個至上”、做到“兩個根本”，從頂層設(shè)計層面，優(yōu)化礦井管理體系，扎實推進“一優(yōu)三減”及“四化”建設(shè)，優(yōu)化礦井儲運系統(tǒng)，提高礦井本質(zhì)安全水平，堅決防范和遏制事故發(fā)生。

　　甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦

　　四號井“5·4”事故調(diào)查組

　　2021年5月31日