通化礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司道清煤礦“9·11”其它事故調(diào)查報(bào)告

　　2021年9月11日12時(shí)20分，通化礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司道清煤礦東翼復(fù)采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修處發(fā)生一起其它事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失96.00萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，道清煤礦按規(guī)定時(shí)限向相關(guān)部門進(jìn)行了報(bào)告，接到事故報(bào)告后，吉林煤礦安全監(jiān)察局白山監(jiān)察分局，白山市應(yīng)急管理局、渾江區(qū)政府辦公室、渾江區(qū)應(yīng)急管理局等負(fù)責(zé)同志立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援等工作。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，2021年9月12日，依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局白山監(jiān)察分局任組長(zhǎng)單位，白山市渾江區(qū)人民政府及區(qū)應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)等部門為成員單位組成的通化礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司道清煤礦“9•11”其它事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，同時(shí)邀請(qǐng)白山市渾江區(qū)人民檢察院、紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則及“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故單位概況

　　(一)礦井概況

　　通化礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司道清煤礦位于白山市渾江區(qū)六道江鎮(zhèn)境內(nèi)，隸屬通化礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司，國(guó)有獨(dú)資。礦井始建于1960年，1967年投產(chǎn)，設(shè)計(jì)能力為15萬(wàn)噸/年。2003年通過(guò)技術(shù)改造，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力75萬(wàn)噸/年，2015年生產(chǎn)能力核定為70萬(wàn)噸/年。正常生產(chǎn)礦井，2021年1月至8月生產(chǎn)原煤44.3萬(wàn)噸。

　　全礦在冊(cè)員工1632人，單一化經(jīng)營(yíng)，進(jìn)行煤炭開(kāi)采、煤炭銷售。礦井建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，設(shè)有安全管理機(jī)構(gòu)。制定了安全考核辦法、安全信息管理辦法、隱患排查治理等安全管理制度。

　　礦井證照齊全。采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證均在有效期內(nèi)。

　　礦井開(kāi)拓方式為斜井開(kāi)拓，三段斜井提升，通風(fēng)方式為兩翼對(duì)角抽出式通風(fēng)，井下采用分區(qū)式通風(fēng)，采煤方法為走向小階段水力采煤法，運(yùn)煤方式為煤水自滑運(yùn)輸，供電方式為雙回路供電，礦井安裝了KJ19X煤礦安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控及KJ241型人員定位系統(tǒng)，供水施救系統(tǒng)及通訊、壓風(fēng)、緊急避險(xiǎn)、瓦斯抽放等系統(tǒng)。

　　現(xiàn)有2個(gè)生產(chǎn)區(qū)，1個(gè)準(zhǔn)備區(qū)：生產(chǎn)一區(qū)為東翼復(fù)采區(qū)，生產(chǎn)二區(qū)為西翼復(fù)采區(qū)，準(zhǔn)備區(qū)為東翼開(kāi)拓區(qū)。東翼復(fù)采區(qū)有1個(gè)回采工作面，2個(gè)掘進(jìn)工作面。

　　(二)事故地點(diǎn)概況

　　事故地點(diǎn)為東翼復(fù)采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修處，巷道寬2.37米，高1.9米，U型鋼支護(hù)，巷道坡度8～12°。事故發(fā)生地點(diǎn)過(guò)橋長(zhǎng)1.7米，寬0.92米，過(guò)橋處溜煤道擋板高度0.97米。東翼復(fù)采區(qū)溜煤上山-53～-200m總長(zhǎng)度480米。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和報(bào)告情況

　　2021年9月11日乙方班(8點(diǎn)班)，東翼復(fù)采區(qū)巷修施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)莊彥榮安排組長(zhǎng)孫貴生帶領(lǐng)工人陳樹新、劉朝明到東翼復(fù)采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修地點(diǎn)進(jìn)行翻修作業(yè)。12時(shí)15分，孫貴生向調(diào)度匯報(bào)翻修作業(yè)結(jié)束，調(diào)度隨即詢問(wèn)東翼復(fù)采區(qū)采掘工作面是否可以供水，得到肯定回復(fù)后，12時(shí)16分，通知高壓泵房向東翼復(fù)采區(qū)供水，東翼復(fù)采區(qū)溜煤上山開(kāi)始輸送煤水混合物。陳樹新和劉朝明在清貨期間，陳樹新看見(jiàn)孫貴生站在溜煤道過(guò)橋上，再抬頭時(shí)孫貴生就不見(jiàn)了，懷疑他掉入溜煤槽。12時(shí)20分，陳樹新向調(diào)度匯報(bào)：“孫貴生掉到溜煤槽里了，快，快停水!”，調(diào)度員立即通知高壓泵房停止供水。隨后劉朝明、陳樹新等人沿著溜煤上山向下找人，在-200m篩機(jī)道發(fā)現(xiàn)孫貴生光著膀子趴著，腦袋上有個(gè)拳頭大小的洞，已無(wú)生命體征，隨即電話匯報(bào)調(diào)度。調(diào)度向礦長(zhǎng)李永海和生產(chǎn)副礦長(zhǎng)武鳳春報(bào)告事故，礦長(zhǎng)李永海13時(shí)15分向白山市渾江區(qū)應(yīng)急管理局和吉林煤礦安全監(jiān)察局白山監(jiān)察分局電話匯報(bào)事故情況。

　　(二)事故搶險(xiǎn)救援情況

　　12時(shí)25分，道清煤礦調(diào)度向通礦集團(tuán)救護(hù)大隊(duì)第二中隊(duì)報(bào)告事故，并要求救護(hù)隊(duì)進(jìn)行救援。第二中隊(duì)第3小隊(duì)小隊(duì)長(zhǎng)程玉發(fā)立即組織4人緊急出動(dòng)，12時(shí)38分到達(dá)副井口，13時(shí)14分到達(dá)事故地點(diǎn)。到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)孫貴生側(cè)躺在篩機(jī)道旁，立即對(duì)其進(jìn)行初步檢查，發(fā)現(xiàn)無(wú)呼吸、無(wú)脈搏，面部有傷，頭部傷勢(shì)嚴(yán)重，傷口呈三角形，已無(wú)生命體征，立即抬上擔(dān)架進(jìn)行搬運(yùn)，14時(shí)04分到達(dá)地面副井口。到達(dá)地面后，用礦山救護(hù)車將孫貴生送到通化礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)已死亡。

　　(三)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，道清煤礦迅速啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，事故現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員積極組織搶險(xiǎn)救援，沒(méi)有發(fā)生次生災(zāi)害事故。

　　道清煤礦與遇難者家屬按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行協(xié)商，善后事宜已處理完畢。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　巷修人員孫貴生違規(guī)用鉤釬子處理溜煤槽內(nèi)堵塞物時(shí)，被煤水混合物帶入溜煤槽中，沖到-200m篩機(jī)撈坑的過(guò)程中撞擊至死，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.礦井相關(guān)人員未認(rèn)真檢查東翼復(fù)采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情況，未認(rèn)真督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程及安全措施要求作業(yè)。

　　2.當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)未全面掌握當(dāng)班井下的安全生產(chǎn)狀況，未對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查巡視，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違章行為。

　　3.礦井對(duì)從業(yè)人員安全思想教育不夠，從業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，自我保安意識(shí)差。

　　4.煤礦安全監(jiān)管部門未認(rèn)真檢查道清煤礦作業(yè)規(guī)程落實(shí)情況。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議

　　(一)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　1.孫貴生，群眾，組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)東翼復(fù)采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修現(xiàn)場(chǎng)施工工作。未按《+12/7標(biāo)高采煤作業(yè)規(guī)程》要求作業(yè)，在處理溜煤槽堵塞時(shí)未停止放水出貨，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

　　2.陸鳳山，群眾，副排長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安排東翼復(fù)采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修工作。未認(rèn)真督促巷修作業(yè)人員嚴(yán)格按《+12/7標(biāo)高采煤作業(yè)規(guī)程》及-53m巷道翻修措施施工，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予撤職處分。

　　3.莊彥榮，中共黨員，隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)生產(chǎn)一區(qū)巷道翻修全面工作。未認(rèn)真督促巷修作業(yè)人員嚴(yán)格按《+12/7標(biāo)高采煤作業(yè)規(guī)程》及-53m巷道翻修措施施工，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予記大過(guò)處分。

　　4.孫元杰，中共黨員，副區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)生產(chǎn)一區(qū)的安全工作。未認(rèn)真檢查東翼復(fù)采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予記大過(guò)處分。

　　5.史德軍，中共黨員，區(qū)長(zhǎng)。負(fù)責(zé)生產(chǎn)一區(qū)全面工作。未認(rèn)真檢查東翼復(fù)采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情況，未認(rèn)真督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程及安全措施要求作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予記大過(guò)處分。

　　6.方德鑫，中共黨員，書記，負(fù)責(zé)生產(chǎn)一區(qū)安全教育工作。對(duì)從業(yè)人員安全思想教育不夠，從業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，自我保安意識(shí)差，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告處分。

　　7.武鳳春，中共黨員，副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)準(zhǔn)備工作，未認(rèn)真檢查東翼復(fù)采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予記過(guò)處分。

　　8.王發(fā)群，中共黨員，副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理工作。事故當(dāng)班帶班入井，未全面掌握當(dāng)班井下的安全生產(chǎn)狀況，未對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查巡視，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違章行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予記過(guò)處分。

　　9.李永海，中共黨員，礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井全面工作。對(duì)從業(yè)人員安全思想教育不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告處分，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》 第三十八條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處上一年年收入19416.97元的30%罰款，即罰款5825元。

　　10.叢顯軍，中共黨員，黨委書記，負(fù)責(zé)礦井安全宣傳教育工作。對(duì)從業(yè)人員安全思想教育不夠，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告處分。

　　對(duì)以上有關(guān)責(zé)任人員的政紀(jì)處分，由通化礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司落實(shí)，是中共黨員的，由通化礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司黨組織，依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。

　　(二)對(duì)地方監(jiān)管部門有關(guān)人員的處理建議

　　1.王偉，中共黨員，白山市渾江區(qū)應(yīng)急管理局煤礦監(jiān)察大隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)渾江區(qū)煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作。未認(rèn)真檢查道清煤礦作業(yè)規(guī)程落實(shí)情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議移交白山市渾江區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。

　　2.劉偉，中共黨員，白山市渾江區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)，分管煤礦監(jiān)管、綜合協(xié)調(diào)工作。對(duì)煤礦監(jiān)察大隊(duì)煤礦監(jiān)管執(zhí)法工作監(jiān)督、檢查不夠，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移交白山市渾江區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。

　　(三)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

　　通化礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司道清煤礦對(duì)從業(yè)人員的安全教育不到位，從業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，自我保安意識(shí)差，未按《+12/7標(biāo)高采煤作業(yè)規(guī)程》要求作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)，處罰款四十萬(wàn)元的行政處罰。

　　五、事故防范措施建議

　　1.礦井要認(rèn)真檢查安全工作情況，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控，及時(shí)消除隱患，嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，杜絕違章作業(yè)。

　　2.帶班領(lǐng)導(dǎo)要全面掌握當(dāng)班井下的安全生產(chǎn)狀況，對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違章行為。

　　3.礦井要加強(qiáng)安全教育工作。強(qiáng)化安全教育的針對(duì)性，提高作業(yè)人員安全意識(shí)，增強(qiáng)自我保安能力，杜絕類似事故發(fā)生。