羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦“3?22”頂板事故調(diào)查報告
羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦“3•22”頂板事故調(diào)查報告
2013年3月22日上午10時55分左右,羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦井下3(10)16工作面切眼發(fā)生一起頂板事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失70萬元。
受廣西煤礦安全監(jiān)察局的委托,羅城縣政府組織縣安全監(jiān)管、公安、紀(jì)檢監(jiān)察、總工會、工信等部門人員,并邀請縣檢察院派員參加,組成事故調(diào)查組,開展事故調(diào)查處理工作。經(jīng)現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員、調(diào)閱相關(guān)資料和綜合分析,事故調(diào)查組查明了事故經(jīng)過和原因,分清了責(zé)任,提出了對事故單位及責(zé)任人的處理建議和事故防范措施?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:
一、事故礦井概況
羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦位于羅城仫佬族自治縣東門鎮(zhèn),距離縣城約6公里。
該礦為外商投資企業(yè),原為羅城礦務(wù)局呼略礦,成立于1969年。2002年由于國家煤炭產(chǎn)業(yè)政策調(diào)整等方面原因,羅城礦務(wù)局不再從事煤炭生產(chǎn),并于當(dāng)年關(guān)閉該礦。2004年經(jīng)自治區(qū)政府同意,合山礦務(wù)局在羅城注資成立合城煤業(yè)有限責(zé)任公司,并對原羅城礦務(wù)局的呼略礦等四對礦井接手進(jìn)行管理,羅城礦務(wù)局呼略礦更名為羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦,同時進(jìn)行技術(shù)改造,恢復(fù)了礦井的生產(chǎn)。礦井設(shè)計生產(chǎn)能力為15萬噸/年,2006年核定生產(chǎn)能力15萬噸/年。
該礦持有采礦許可證(證號:C4500002011021120107746)、煤炭生產(chǎn)許可證(證號:204527230086)、安全生產(chǎn)許可證(證號:(桂)MK安許證字〔2006〕054號Y2)、礦長資格證(證號:20120012)、礦長安全資格證(證號:12145010000178)和工商營業(yè)執(zhí)照(證號:(企)451200000006830),證照齊全、有效。
該礦為高瓦斯礦井,可采煤層I煤。礦井采用斜井開拓方式,中央并列式通風(fēng),斜井串車提升,采面及平巷采用刮板輸送機及礦車運輸,采煤工藝為炮采,單體液壓支柱支護(hù)頂板。礦井已安裝監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng),緊急避險系統(tǒng)已完成設(shè)計,現(xiàn)準(zhǔn)備進(jìn)行施工。
本次事故發(fā)生的地點為井下3(10)16工作面切眼。該切眼位于3(10)16進(jìn)風(fēng)下山往下145米處,沿煤層走向掘進(jìn)工作面切眼貫通3(10)16回風(fēng)下山,計劃掘進(jìn)48米貫通。切眼煤層偽頂為灰黑色炭質(zhì)頁巖,厚度在0.3~0.5m之間,遇水易膨脹,極易滑落,采空后易坍塌;直接頂為泥巖、頁巖為主,夾黃鐵礦層、硅質(zhì)巖等,厚度17m,巖體內(nèi)裂隙發(fā)育,易風(fēng)化冒落;老頂為灰?guī)r,厚度134m。
該礦編制了《3(10)16工作面切眼掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》。規(guī)程規(guī)定:切眼巷道斷面為矩形,寬3.0m(為什么打3米寬)?,高2.2m,巷道誤差范圍:寬3.0±0.2m,高2.2±0.2m。煤巷掘進(jìn)采用單體液壓支柱支護(hù),支護(hù)間距為0.8 m,頂板特別破碎時,支護(hù)間距為0.6m。嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度,開工前, 班組長、安全員、管理員必須對工作面的安全情況進(jìn)行一次全面檢查,確認(rèn)無危險時才準(zhǔn)人員進(jìn)入工作面作業(yè)。每個工作人員必須經(jīng)常檢查工作地點的頂板、兩幫情況,發(fā)現(xiàn)頂板及兩幫有松動的巖石、煤塊要及時修下;頂板離層斷裂、撬不下的要及時支護(hù)。
二、事故經(jīng)過及搶險過程
2013年3月22日早班,下井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為礦長寧明超,井下3(10)16工作面切眼施工的帶班安全員兼瓦檢員為農(nóng)樹康。上午8時左右,班組長藍(lán)有成帶領(lǐng)藍(lán)有利、藍(lán)衛(wèi)光、藍(lán)桂榮、藍(lán)桂和、蒙海寧、藍(lán)伙生、韋榮壯、金華堯、劉開方等共10人到井下3(10)16工作面切眼作業(yè)。上午10時30分左右,爆破作業(yè)完畢后,農(nóng)樹康、藍(lán)有成等人進(jìn)入垱頭檢查安全情況,發(fā)現(xiàn)垱頭機尾頂柱和離垱頭最近的一副支架崩倒,垱頭下幫發(fā)現(xiàn)頂板有裂縫。農(nóng)樹康在交代藍(lán)有成要注意觀察頂板后,到3(10)17進(jìn)風(fēng)石門處休息。之后藍(lán)有成采用敲幫問頂方法撬頂板,但頂板撬不下來,于是決定先進(jìn)行支護(hù)。在清理完浮煤后,當(dāng)班人員在上幫距垱頭煤壁0.9米處打了一臨時支柱后,藍(lán)有利便到下幫原崩倒的支架處進(jìn)行挖支架腿窩,藍(lán)衛(wèi)光站在靠近垱頭的一側(cè)觀察頂板情況。突然,藍(lán)衛(wèi)光發(fā)現(xiàn)頂板松動并冒落,就迅速撤離,藍(lán)有利則因反應(yīng)不及,被冒落的頂板埋壓。事故發(fā)生后,垱頭人員立即進(jìn)行搶救。因冒落的頂板較重且體積大,藍(lán)桂和立即通知其他當(dāng)班人員支援搶救,同時藍(lán)有成向井上調(diào)度報告事故情況。調(diào)度員接到事故報告后立即通知井下帶班礦長寧明超,同時報告其他礦領(lǐng)導(dǎo),并通知礦山救護(hù)隊、縣120急救中心。礦長寧明超、安全副礦長谷利強接到事故報告后立即趕赴事故現(xiàn)場組織搶救。13時左右,救援人員將藍(lán)有利護(hù)送出井上。因藍(lán)有利傷勢過重,經(jīng)縣120急救中心醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場搶救無效,于13時40分確認(rèn)其已死亡。
經(jīng)調(diào)查,該切眼2013年3月19日早班開始施工,至事故發(fā)生時已掘進(jìn)15米。(補充說明寧明超下井帶班巡查路線及檢查情況)
根據(jù)現(xiàn)場勘查,該切眼巷寬3.5米,巷高2.4米。冒落的巖石長2.2米,寬1.2米,厚0.6米。除巷道上幫距垱頭0.9米處有一臨時支柱支護(hù)外,垱頭2.8米距離無支架,有支護(hù)段支架完好,支架均距0.8米。事故現(xiàn)場勘查示意圖詳見附件2。
3月24日,羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司與死者藍(lán)有利家屬達(dá)成賠償協(xié)議,事故善后工作已得到妥善解決。死者尸體經(jīng)公安機關(guān)法醫(yī)鑒定死因為“藍(lán)有利因軀干部受鈍物擠壓傷致內(nèi)臟器官破裂出血合并窒息而死亡。”
死者藍(lán)有利,男、35歲,廣西都安縣隆福鄉(xiāng)葛家村下拉隊5號人,身份證號:452730197806032313。2013年3月1日進(jìn)該礦工作,崗前參加礦方組織的培訓(xùn),培訓(xùn)時間72學(xué)時并經(jīng)考試合格。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
垱頭下幫頂板突然冒落,藍(lán)有利被冒落的頂板埋壓致死。
(二)間接原因
1、員工違章作業(yè)。放炮后垱頭空頂達(dá)2.8米未采取支護(hù)措施,藍(lán)有成班組發(fā)現(xiàn)頂板有裂縫后未及時處理,在頂板隱患沒有排除的情況下違章冒險進(jìn)行支護(hù)作業(yè)。
2、現(xiàn)場管理不到位。帶班安瓦員農(nóng)樹康放炮后檢查垱頭發(fā)現(xiàn)空頂距離長、頂板有裂縫、支架崩倒等安全隱患后,沒有蹲點監(jiān)督隱患整改。帶班礦領(lǐng)導(dǎo)督促、檢查工作不到位,員工違章作業(yè)行為未能得到及時制止和糾正。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,本次事故是現(xiàn)場管理不到位,員工違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故責(zé)任人員及單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
(一)藍(lán)有成,羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦帶班班組長。放炮后垱頭空頂達(dá)2.8米未采取支護(hù)措施,空頂作業(yè);發(fā)現(xiàn)頂板有裂縫后未及時處理,在危險沒有排除的情況下違章冒險進(jìn)行支護(hù)作業(yè),對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議由羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予處罰,并將處理結(jié)果報羅城仫佬族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
(二)農(nóng)樹康,羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦帶班安全員兼瓦檢員。放炮后檢查垱頭發(fā)現(xiàn)空頂距離長、頂板有裂縫、支架崩倒等安全隱患后,沒有蹲點監(jiān)督隱患整改,現(xiàn)場安全管理不到位,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議由羅城仫佬族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條(七)款規(guī)定,處以農(nóng)樹康玖仟元罰款(¥9000.00)的行政處罰。
(三)寧明超,羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦礦長,事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未有效履行井下帶班職責(zé),未及時組織消除3(10)16工作面切眼掘進(jìn)支護(hù)過程中存在的事故隱患和險情,對員工違章作業(yè)行為未能及時制止,違反《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》(國家安全監(jiān)管總局令第33號)第九條的規(guī)定,對事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由羅城仫佬族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條(一)規(guī)定,對寧明超處以壹萬貳仟叁佰肆拾壹元罰款(¥12341.00)的行政處罰。
(四)羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦,現(xiàn)場管理不到位,員工違章作業(yè),3(10)16工作面切眼掘進(jìn)支護(hù)作業(yè)點存在的事故隱患未被及時發(fā)現(xiàn)和排除,安全生產(chǎn)條件不完善,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第三十六條的規(guī)定,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由羅城仫佬族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條(一)款規(guī)定,對羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦處以壹拾伍萬元罰款(¥150000.00)的行政處罰。
七、防范措施
(一)強化安全教育培訓(xùn)。要加強員工安全知識教育培訓(xùn),切實組織員工深入學(xué)習(xí)作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施,增強員工應(yīng)知應(yīng)會能力和安全意識,提高職工安全素質(zhì)。
(二)加強現(xiàn)場管理。班組長、蹲點安瓦員必須深入現(xiàn)場組織作業(yè)和管控,督促員工嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程、安全措施施工,及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患;安全管理人員、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)必須嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場管理、井下帶班制度,加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理,及時發(fā)現(xiàn)和糾正員工違章作業(yè)行為,消除事故隱患。
(三)加強技術(shù)管理。切眼巷道斷面規(guī)格要嚴(yán)格依據(jù)地質(zhì)條件、頂?shù)装鍘r性等參數(shù)確定,嚴(yán)禁超寬、超高或以掘代采。