新疆高晟礦業(yè)有限公司“7·23” 坍塌事故調(diào)查報告

　　2021年7月23日15時20分，新疆高晟礦業(yè)有限公司野云溝石英礦礦區(qū)道路建設(shè)項(xiàng)目工地發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約30萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)。2021年8月4日，經(jīng)輪臺縣政府批準(zhǔn)，成立了由胡壽永任組長，縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會等單位人員為成員的新疆高晟礦業(yè)有限公司“7·23”坍塌事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),邀請了縣監(jiān)委參加，對事故開展全面調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)單位及人員基本情況

　　(一)事故單位情況

　　1.新疆高晟礦業(yè)有限公司，法定代表人英其亮，統(tǒng)一社會信用代碼：91652801313350706G，2014年10月21日成立，地址位于新疆巴州庫爾勒市北山路東方紅飯店4層02號，類型為：其他有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：批發(fā)零售：礦產(chǎn)品、五金產(chǎn)品、建材、其他農(nóng)畜產(chǎn)品、其他機(jī)械設(shè)備及電子產(chǎn)品、其他化工產(chǎn)品、非金屬礦及制品、金屬制品。(僅限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營)(管控要素除外)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)，新疆高晟礦業(yè)野云溝石英礦道路建設(shè)工程項(xiàng)目發(fā)包單位。

　　2.新疆宏泰建工集團(tuán)有限公司，法定代表人李承錫，統(tǒng)一社會信用代碼：91650109726948124L，2001年3月20日成立，地址位于新疆烏魯木齊攬勝東街79號，類型為：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)經(jīng)營范圍房屋土木工程建筑：電力工程施工;水利工程建筑：管道工程建筑;園林綠化工程;市政工程、公路工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、環(huán)保工程、消防設(shè)施工程、地基基礎(chǔ)工程、電子智能化工程;建筑幕墻;城市及道路照明;建筑機(jī)電安裝;古建筑維修保護(hù)、古墓葬保護(hù)、近現(xiàn)代重要史跡及代表性建筑維修保護(hù);房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營;貨物與技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù);建筑機(jī)電安裝;其他未列明服務(wù)業(yè);建筑設(shè)備、栓結(jié)構(gòu)件制造銷售;配電開關(guān)控制設(shè)備、門窗制造銷售，銷售：五金交電、汽車配件、機(jī)械設(shè)備、建材及化工產(chǎn)品;聚氨酯直埋式保溫管制造安裝;電力設(shè)備檢測;無塔供水設(shè)備制造、安裝;廣告設(shè)計、制作、發(fā)布;建筑勞務(wù)分包;家政服務(wù);裝卸、拆遷服務(wù);商務(wù)信息服務(wù);機(jī)械設(shè)備安裝;水電暖安裝及維修;防水工程;環(huán)保工程供熱工程換熱站設(shè)備銷售及安裝。機(jī)械設(shè)備租賃;技術(shù)咨詢服務(wù);房屋租賃服務(wù);酒店管理;餐飲管理;餐飲服務(wù);住宿服務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。新疆高晟礦業(yè)野云溝石英礦道路建設(shè)工程項(xiàng)目總承包單位。

　　3.烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司,法定代表人程海龍，統(tǒng)一社會信用代碼：91650102MA78BYBC87，2019年5月5日成立，地址位于新疆烏魯木齊市天山區(qū)新華南路36號世紀(jì)百盛花苑B棟2層206室，類型為：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，經(jīng)營范圍市政工程、公路工程、房屋建筑工程、管道工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、地基與基礎(chǔ)工程、土石方工程、裝飾工程施工;機(jī)械設(shè)備租賃，機(jī)械設(shè)備安裝及維修，工程技術(shù)的推廣及咨詢服務(wù);銷售：機(jī)械設(shè)備及零備件，汽車配件，電子產(chǎn)品，輪胎，五金產(chǎn)品，機(jī)電設(shè)備。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。新疆高晟礦業(yè)野云溝石英礦道路建設(shè)工程項(xiàng)目K11標(biāo)段施工單位。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和報告情況

　　(一)事故發(fā)生地基本情況

　　新疆高晟礦業(yè)野云溝石英礦道路建設(shè)工程項(xiàng)目位于輪臺縣以東78公里野云溝鄉(xiāng)北部境內(nèi)，工程路線總長12.490km，路線起點(diǎn)位于天山南坡庫爾楚園藝場西北方向?yàn)豸敎峡谘赝猩w開派河溝的簡易便道K9+200處，終點(diǎn)位于石英礦主礦脈附近。本項(xiàng)目路線等級為四級公路，路基寬度6.5m，行車道寬度6.0m,土路肩2×0.25m，路拱橫坡采用1.5%，汽車載荷等級為公路-Ⅰ級，道路起終總高度差為471米。事故發(fā)生地點(diǎn)位于項(xiàng)目K11+670處，海拔2260.20米，事故地點(diǎn)經(jīng)緯度為85°16′6.47″，42°5′21.57″，新疆宏泰建工(集團(tuán))有限公司項(xiàng)目駐地經(jīng)緯度為85°16′0.47″，42°2′24.86″。事故地點(diǎn)距新疆宏泰建工(集團(tuán))有限公司項(xiàng)目駐地直線距離5.3Km，從駐地驅(qū)車沿山溝便道行駛9.7Km。

　　(二)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年7月23日8時許，焦紅兵等施工作業(yè)人員到達(dá)K11標(biāo)段作業(yè)現(xiàn)場;焦紅兵駕駛斗山370挖掘機(jī)在K11+650米處進(jìn)行排除碎石作業(yè);

　　11時許，焦紅兵駕駛斗山370挖掘機(jī)在K11+600米處進(jìn)行排除碎石作業(yè);

　　15時20分許，焦紅兵駕駛的斗山370挖掘機(jī)在K11+600米處使用免爆頭對道路西側(cè)山體排除碎石作業(yè)時，該山體塌方，將焦紅兵駕駛的斗山370挖掘機(jī)掩埋。

　　(三)應(yīng)急救援情況

　　事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場作業(yè)人員雷啟兵迅速將事故情況向新疆高晟礦業(yè)野云溝石英礦現(xiàn)場負(fù)責(zé)人丁林和匯報。工人李向陽撥打120急救電話。

　　K11標(biāo)段工長沈孝福迅速組織人員和機(jī)械進(jìn)行救援，使用兩臺挖機(jī)對掩埋挖機(jī)的土方快速進(jìn)行挖掘清除工作，16時許，被掩埋的挖機(jī)駕駛艙露出地面，因山體再次滑坡將挖掘機(jī)再次掩埋;5分鐘后，山坡再無碎石滾落，再次使用挖掘機(jī)進(jìn)行挖掘作業(yè);16時30分許，被掩埋的挖機(jī)駕駛艙露出地面，現(xiàn)場救援人員進(jìn)行人工挖掘;16時45分許被困人員焦紅兵被救出挖掘機(jī)駕駛艙，迅速向山下轉(zhuǎn)運(yùn)，17時30分許由救護(hù)車送往庫爾勒進(jìn)行搶救。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　焦紅兵駕駛的斗山370挖掘機(jī)對地質(zhì)條件不明山體使用免爆頭開展施工作業(yè)，造成山體滑坡。

　　(二)間接原因

　　烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司為事故主體責(zé)任單位。

　　1.烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司。

　　(1)現(xiàn)場管理混亂。未對施工作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行風(fēng)險評估，在地質(zhì)條件不明情況下進(jìn)行施工;安全隱患排查流于形式;現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員未認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

　　(2)未對存在山體滑坡風(fēng)險進(jìn)行辨識。未編制山體滑坡專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急準(zhǔn)備不充分，安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練不足，現(xiàn)場作業(yè)人員應(yīng)急能力不強(qiáng)，發(fā)生事故后，現(xiàn)場作業(yè)人員盲目施救，造成山體二次滑坡，錯失寶貴施救時間。

　　(3)未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未對施工作業(yè)人員和設(shè)備資質(zhì)進(jìn)行有效查驗(yàn)，造成焦紅兵無證駕駛無牌照斗山370挖掘機(jī)進(jìn)行施工作業(yè)。施工作業(yè)前未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全評估和風(fēng)險分析。未按照規(guī)定對員工進(jìn)行安全教育。

　　2.新疆宏泰建工集團(tuán)有限公司，安全管理監(jiān)督不到位，未對烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司安全管理提出具體要求，未有效督促其履行自身安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　3.輪臺縣自然資源局。在對新疆高晟礦業(yè)有限公司檢查時下達(dá)了輪臺縣自然資源局社會面防控安全生產(chǎn)檢查整改通知書。對該項(xiàng)目存在安全管理人員未實(shí)際到崗，企業(yè)無山體滑坡專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，安全隱患排查不深不細(xì)問題，未及時督促整改。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　(一)對事故責(zé)任單位處理建議

　　1.烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司，承擔(dān)事故主體責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條規(guī)定，由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條對其處以25萬元罰款。

　　2由輪臺縣應(yīng)急管理局、輪臺縣自然資源局，聯(lián)合約談新疆宏泰建工有限公司、新疆高晟礦業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人，2家公司主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，主要負(fù)責(zé)人向約談單位遞交書面檢討。

　　(二)對監(jiān)管部門處理建議

　　責(zé)令輪臺縣自然資源局向輪臺縣人民政府作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

　　六、主要教訓(xùn)

　　(一)涉事企業(yè)日常安全管理混亂。烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司未履行自身安全生產(chǎn)主體責(zé)任，日常隱患排查、員工教育培訓(xùn)流于形式，施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂導(dǎo)致員工違章作業(yè)成為常態(tài)。

　　(二)安全發(fā)展理念樹立不牢固。輪臺縣自然資源局對新疆高晟礦業(yè)有限公司野云溝石英礦檢查，未對企業(yè)整改時限提出具體要求，導(dǎo)致不能對查出的問題隱患形成閉環(huán)。

　　七、事故防范措施建議

　　(一)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。生產(chǎn)經(jīng)營單位必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位，決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟(jì)效益。要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大安全生產(chǎn)投入，加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)、應(yīng)急處置培訓(xùn)教育。要切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)場所安全管理，提高從業(yè)人員現(xiàn)場應(yīng)急處置能力和自救互救能力。要完善落實(shí)隱患排查治理制度，建立隱患排查治理自查自報自改機(jī)制，認(rèn)真開展作業(yè)場所危險因素分析，加強(qiáng)安全風(fēng)險分級防控。

　　(二)要切實(shí)加強(qiáng)設(shè)備、技術(shù)等安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理。烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司要嚴(yán)把技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān)，對所有施工作業(yè)現(xiàn)場重新進(jìn)行安全風(fēng)險評估，對每個作業(yè)區(qū)域存在的風(fēng)險隱患進(jìn)行辨識，將每個作業(yè)環(huán)節(jié)的安全要求納入到安全生產(chǎn)雙重預(yù)防體系之中，建立完善承包商管理制度，立即清零施工作業(yè)現(xiàn)場無證的人員和設(shè)備，針對山體滑坡風(fēng)險制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，安排專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，作業(yè)人員嚴(yán)格按照規(guī)章制度進(jìn)行，加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任制考核力度。

　　(三)增強(qiáng)依法行政意識，不斷提升依法行政水平。輪臺縣自然資源局要堅持依法行政，進(jìn)一步提高運(yùn)用法治思維和法治方式解決問題的能力。強(qiáng)化行政執(zhí)法，切實(shí)規(guī)范執(zhí)法行為，加強(qiáng)對《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國行政處罰法》等行政法律法規(guī)學(xué)習(xí)。

　　(四)加強(qiáng)應(yīng)急管理工作，全面提升應(yīng)急管理能力。生產(chǎn)經(jīng)營單位要加強(qiáng)應(yīng)急救援工作，要完善應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急演練，提高應(yīng)急準(zhǔn)備的針對性、協(xié)同性和實(shí)效性，推動生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援應(yīng)對高效處置。

　　輪臺縣“7·23”坍塌事故調(diào)查組

　　2021年10月21日