內(nèi)蒙古白音華四號露天礦二期工程（井工礦）“11?15”頂板事故調(diào)查報告
2022年11月15日13時，內(nèi)蒙古白音華四號露天礦二期工程(井工礦)(以下簡稱白音華四號井工礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟損失169.4萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《加強礦山生產(chǎn)安全事故應急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局組織錫林郭勒盟能源局、西烏旗工信局、公安局、應急局、總工會成立了白音華四號井工礦“11•15”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)開展事故調(diào)查工作，并邀請西烏旗紀委監(jiān)委介入調(diào)查。事故調(diào)查組下設技術組和管理組，并邀請2名專家協(xié)助事故調(diào)查。
事故現(xiàn)場調(diào)查工作歷時11天，先后調(diào)查詢問有關人員16人次,制作調(diào)查取證筆錄17份，集中收集了各種資料21份，事故現(xiàn)場勘查2次，召開事故分析會4次。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術認定和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，以及防范和整改措施?，F(xiàn)報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)企業(yè)(集團公司)概況
內(nèi)蒙古海州露天能源有限責任公司(以下簡稱海州露天公司)隸屬于遼寧省能源產(chǎn)業(yè)控股集團有限責任公司阜新礦業(yè)(集團)有限責任公司，位于內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗白音華工業(yè)園區(qū)，下轄2個煤礦(含白音華四號井工礦)，證照齊全，生產(chǎn)能力1300萬噸/年。
海州露天公司安全生產(chǎn)許可證編號：(蒙)MK安許證字〔2019QH072〕，有效期2019年12月9日至2022年12月9日。
海州露天公司在白音華四號井工礦設置了駐礦包保工作組，組長為公司分管安全副總經(jīng)理段樹青，成員6人。駐礦包保工作組負責監(jiān)督煤礦落實安全生產(chǎn)主體責任，做好安全和技術管理等工作，對煤礦不定期開展安全生產(chǎn)檢查，督促煤礦認真開展風險防控和隱患排查治理工作。
(二)白音華四號井工礦概況
白音華四號井工礦位于內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗境內(nèi)，2021年12月核定生產(chǎn)能力為800萬噸/年。項目于2009年5月開工建設，2017年聯(lián)合試運轉(zhuǎn)，證照齊全。礦井目前開采煤層為1煤層，煤層平均厚度為25.62m，屬低瓦斯礦井，水文地質(zhì)條件中等。礦井劃分為7個采區(qū)。截至事故發(fā)生前，一采區(qū)布置1個智能化綜采放頂煤工作面(1109采煤工作面);一個安裝完成的智能化綜采放頂煤工作面(1202-2采煤工作面);1個準備回撤工作面(1200-2工作面)和1個掘進工作面。
白音華四號井工礦安全生產(chǎn)許可證編號：(蒙)MK 安許證字〔2018HG009〕，有效期至2024年5月21日;采礦許可證編號：C1000002011121110122411，有效期至2037年4月18日;營業(yè)執(zhí)照：91152526761099535Y，有效期至2030年4月24日。主要負責人：王維威于2022年8月31日任職礦長職務，其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》已經(jīng)網(wǎng)報審核完畢，待培訓考核。
白音華四號井工礦設置了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備了礦長、總工程師，分管生產(chǎn)、安全、機電、掘進、通風的副礦長，具體負責采煤、掘進、機電、運輸、通風的副總工程師;設有調(diào)度應急指揮中心、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部、生產(chǎn)技術部、機運部、通風部、地測部等11個職能科室;設有采煤隊、綜掘一隊、綜掘二隊等9個生產(chǎn)區(qū)隊，8個生產(chǎn)輔助隊。相關安全生產(chǎn)管理人員均取得了《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。
(三)事故發(fā)生區(qū)域概況
白音華四號井工礦1煤層采用分層綜放采煤工藝，1煤上分層為1202綜放采煤工作面，已于2017年8月9日回采完畢;1200-2綜放采煤工作面回采1煤下分層，2022年10月30日該工作面在距離停采線約16米處終止放頂煤，11月10日工作面回采完畢。為回撤設備，目前該工作面正在進行擴幫作業(yè)。擴幫工作面于2022年11月11日開始施工，事故發(fā)生時，已掘進約20米。事故地點位于1200-2綜放工作面135號和136號液壓支架的正前方。
1.事故發(fā)生地點地質(zhì)條件概況。該處煤層平均厚度為36米，呈單斜構(gòu)造，傾角4°-8°，煤層厚度較為穩(wěn)定。1煤上分層的1202綜放采煤工作面采3.8米，放9.2米，1煤下分層1200-2綜放采煤工作面采3.8米，放14.2米，煤層頂板整體較為完整，靠近液壓支架側(cè)的頂板受礦壓影響煤體較為疏松。在此段煤層中，可見厚度約為0.5-1.0米的巖石夾層，沿工作面方向斜穿煤體，向回風順槽方向逐漸抬升，在事發(fā)位置出露于擴幫工作面頂板附近，巖性為粉砂巖，灰白色，泥質(zhì)膠結(jié)，與煤層交接處可見滑面，無水、無大型地質(zhì)構(gòu)造。
2.作業(yè)方式和支護形式。1200-2綜放工作面擴幫工作面開口處使用人工掘進，滿足綜掘機回轉(zhuǎn)條件后，使用綜掘機掘進(事故發(fā)生時已安裝綜掘機)，擴幫寬度2.9m，高度2.8m。巷道頂板支護方式為錨桿+吊掛錨索+鋼帶+金屬網(wǎng)+工字鋼梁聯(lián)合支護，頂錨桿間排距為0.8m×0.8m。吊掛錨索長8m，打設在工字鋼梁圓孔內(nèi)，工字鋼梁長度5m，錨索間排距1.0m×1.5m;巷道左幫(煤壁側(cè))采用錨桿+錨索+鋼帶+金屬網(wǎng)聯(lián)合支護，幫錨桿間排距0.8m×1.0m。錨索間排距0.8m×1.0m，幫錨索使用鋼絲繩鋼帶，鋼帶橫向壓接。
3.臨時支護和特殊地段的支護措施。巷道臨時支護方式為打注點錨桿。遇頂板破碎，切割前打注超前錨桿，防止掉頂。當工作面出現(xiàn)壓力增大、片幫、掉頂時，在頂板工字鋼梁下煤幫側(cè)補打一棵DW-4.2m單體液壓支柱。
二、煤礦安全監(jiān)管部門履職情況
西烏旗工信局負責白音華四號井工礦日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。其下屬綜合行政執(zhí)法大隊對煤礦依法開展行政執(zhí)法工作。2022年以來綜合行政執(zhí)法大隊按照年度執(zhí)法檢查計劃，共計檢查白音華四號井工礦20次，累計查出問題隱患63條，實施行政處罰2次，罰款7萬元。查出的相關問題隱患已全部按要求整改完畢。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2022年11月15日6時40分，綜掘二隊召開班前會，隊長張殿文安排班長張永成、副班長王云生負責1200-2綜放工作面回撤通道擴幫和支護作業(yè)。當班帶班礦領導通風副總工程師董俊山8時入井后直接到1202-2安裝工作面調(diào)整風量，風量調(diào)整完成后，盯守該工作面通防管路的安裝工作。掘進工程現(xiàn)場盯班副礦長王福泉8時入井后到1200-2綜放工作面監(jiān)督擴幫工作面的現(xiàn)場施工。8時40分，當班6名作業(yè)人員到達施工地點,安檢員侯云龍首先對作業(yè)現(xiàn)場進行了安全檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。張永成隨后對現(xiàn)場進行安全確認并對上一班次施工質(zhì)量進行了檢查，張永成發(fā)現(xiàn)迎頭136號液壓支架處工字鋼梁上缺少1根吊掛錨索，但未安排人員補打。在完成巷道“拉底”作業(yè)后， 11時30分綜掘機開機截割了一個循環(huán)(進尺0.8m)后退5m停機，在未進行臨時支護的情況下，張永成進入迎頭進行永久支護作業(yè)，在施工第3根錨桿時(靠近液壓支架側(cè))，他察覺到頂板煤體疏松，錨桿施工過程中鉆桿壓力異常，待錨桿托盤與頂板貼合后，張永成隨即往外清理作業(yè)工具，安排當班工人許春容取風動扳手，準備對已打注的3根錨桿施加預緊力，此時王云生進入迎頭連接錨網(wǎng)。約13時，擴幫工作面靠近135號液壓支架附近頂板突然發(fā)生冒落，冒頂面積約2m2、高度約1.5m，將王云生掩埋。
(二)事故救援過程
事故發(fā)生后，在現(xiàn)場的張永成立即呼救，盯班礦長王福泉立即從1200-2綜放工作面采煤機附近趕往擴幫工作面迎頭，隊長張殿文組織人員清理冒落物將王云生救出，抬至迎頭后方，確認王云生有微弱呼吸后立即對其進行心肺復蘇，并向礦調(diào)度室進行了報告。13時04分調(diào)度室值班人員楊崢接到事故報告后，立即向礦長王維威報告，王維威接到事故報告后，通過井下攝像頭和電話指揮救援工作，同時向海州露天公司報告，地面救護車及急救人員到達副井口等候待命，13時20分井下救援結(jié)束，傷者升井，被立即送往白音華礦區(qū)醫(yī)院搶救，13時45分到達醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，13時53分醫(yī)院確認王云生死亡。
(三)事故報告情況
事故發(fā)生后，13時04分，綜掘隊隊長張殿文通過井下電話向礦調(diào)度室報告1200-2工作面開幫支護過程中頂板冒落，一人被埋受傷。接報后，調(diào)度室值班人員立即向礦長王維威、黨委書記徐本羅匯報事故情況。
13時50分，礦長王維威向海州露天公司匯報事故情況。
13時57分，海州露天公司副總經(jīng)理段樹青向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法五處報告了事故情況，監(jiān)察執(zhí)法五處隨即向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局統(tǒng)計中心匯報了事故情況。
(四)事故應急救援處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員能夠立即展開自救，向冒落區(qū)域插入錨桿等支護材料，縮小了冒落物向下散落的自由空間，一定程度上避免了次生災害的發(fā)生。同時，當班人員對傷者及時進行心肺復蘇，及時按程序上報事故。煤礦企業(yè)協(xié)調(diào)醫(yī)療救護人員等及時到達現(xiàn)場，展開事故救援工作。
接到事故報告后，錫林郭勒盟能源局、西烏旗政府、西烏旗工信局、公安局相關人員立即趕赴事故現(xiàn)場，錫林郭勒盟行署持續(xù)調(diào)度事故相關信息。
從事故應急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場人員先期處置及時，白音華四號井工礦、西烏旗政府應急救援預案啟動迅速，應急指揮部運行順暢，事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時，事故現(xiàn)場管控有序，善后處理工作得當。
四、事故現(xiàn)場勘察和技術分析
(一)事故現(xiàn)場勘察情況
1.擴幫工作面迎頭未發(fā)現(xiàn)用于臨時支護的點錨桿、超前錨桿或單體液壓支柱;136號液壓支架處工字鋼梁被壓彎，工字鋼梁上只有中間打注了1根吊掛錨索，靠近煤幫側(cè)和液壓支架側(cè)均未打注吊掛錨索;靠近137號、138號液壓支架側(cè)工字鋼梁未打注吊掛錨索;靠近液壓支架側(cè)的錨桿部分被換成錨索，錨索朝向煤幫側(cè);巷道頂板和煤幫側(cè)錨索部分外露過長部分被剪斷，液壓支架側(cè)錨索被液壓支架擠壓變形。
2.1200-2綜放工作面礦壓顯現(xiàn)明顯，液壓支架上方已鋪設護頂錨網(wǎng)，煤壁片幫嚴重，煤體受垂直應力影響，節(jié)理大量發(fā)育，節(jié)理走向與煤體傾向近似垂直。事故地點頂板冒落，巷道頂板可見泥質(zhì)膠結(jié)粉砂巖夾層。冒落物呈不規(guī)則沙漏形狀，上部直徑約2.5m，下部直徑約1.5m，高度約1.3m。
(二)技術分析
1.擴幫工作面頂板支護不符合設計要求，靠近液壓支架側(cè)多架工字鋼梁缺少錨索，靠近冒落區(qū)域的工字鋼梁要求打注3根錨索，實際僅打注了1根錨索。事發(fā)地點未按照設計要求采用打注點錨桿等方式進行臨時支護，未按設計要求對頂板打注4棵錨桿，現(xiàn)場僅打注了3棵，錨固強度降低導致頂板局部發(fā)生冒落。
2.擴幫工作面靠近液壓支架側(cè)的頂板受礦壓影響煤體疏松，整體性較差。煤礦編制的《1200-2綜放工作面撤除開幫設計說明書》(以下簡稱《設計說明書》)和《1200-2工作面開幫、開曲線、挑工字鋼梁安全技術措施》(以下簡稱《技術措施》)在計算錨固參數(shù)前未對1200-2綜放工作面開展巖石松動圈范圍研究、未對頂板進行準確探查、未對需錨固煤體進行原位力學參數(shù)試驗并進行力學參數(shù)計算，而是使用工程類比法和建井期間的工程地質(zhì)資料計算得出，導致部分錨桿和錨索無法完全按措施施工。
綜上分析，1200-2綜放工作面上方頂板巖石松動圈范圍不清，未根據(jù)實際工程地質(zhì)條件科學計算錨固參數(shù)，擴幫工作面頂板未按設計進行支護，從而導致支護強度不夠，頂板發(fā)生局部冒落。
五、事故原因
(一)直接原因
擴幫工作面頂板支護設計不可靠且頂板未按設計進行支護，支護強度不夠，造成頂板局部冒落，將正在作業(yè)的王云生掩埋，導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.煤礦技術管理不到位。編制《設計說明書》時未對頂板煤體進行力學分級;在支護設計前未對頂板進行準確探查，確定頂板煤層松動圈的范圍;對頂板煤層松動圈的范圍擴大遷移、夾石弱層等因素重視不夠;設計和安全措施未明確臨時支護和超前支護錨固參數(shù)，安全措施不可靠。
2.擴幫工作面現(xiàn)場安全管理不到位?，F(xiàn)場安全管理人員在檢查過程中不嚴不細，未履行各自崗位職責。綜掘隊安檢員、隊長、分管礦長均未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員不按設計施工，錨索漏打，巷道掘進未使用臨時支護等問題。
3.職工安全防范意識差。當班職工在明知工作面頂板巖體疏松，錨索漏打，錨桿未預緊、錨固力不足，未使用臨時支護的情況下進入危險區(qū)域作業(yè)，安全防范意識、自?；ケＲ庾R差。
4.職工安全教育培訓流于形式。煤礦未組織《技術措施》專題培訓、學習、考核，現(xiàn)場作業(yè)人員未掌握安全技術措施內(nèi)容。在新工藝、新裝備使用前未進行培訓，風險研判、技術分析和論證不認真、不深入。
5.上級公司駐礦包保工作組監(jiān)督檢查職責履行不到位。未能及時發(fā)現(xiàn)擴幫工作面現(xiàn)場和技術管理方面存在的突出問題，對現(xiàn)場未按照設計施工、末采期間的現(xiàn)場管理等問題失察。
(三)事故類別、等級及性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認定，該起事故類別為頂板事故，事故等級為一般事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任劃分及處理建議
(一)建議不予追究責任人員(1人)
1.王云生，群眾，綜掘二隊副班長。安全意識淡薄，在支護不合格的情況下冒險連網(wǎng)作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。
(二)建議給予政務處分、行政處罰或其他處理人員(9人)
2.張永成，群眾，綜掘二隊班長。負責當班的施工組織工作。當班作業(yè)人員未按照《技術措施》施工作業(yè)，未對頂板進行臨時支護或超前支護;未遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在察覺到事故地點頂板煤體松動、支護不合格的情況下未及時制止王云生的冒險作業(yè)行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議由白音華四號井工礦依照有關規(guī)章制度給予開除處分。
3.侯云龍，中共黨員，事故當班安檢員。負責作業(yè)現(xiàn)場安全檢查工作。未嚴格落實崗位安全責任，事發(fā)當班未發(fā)現(xiàn)頂板支護不合格、掘進過程中未進行臨時支護等問題，未及時制止違章作業(yè)行為，當班安全監(jiān)督檢查不力，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，建議由白音華四號井工礦依照有關規(guī)章制度給予處分。
4.石立軍，中共黨員，綜掘隊技術主管。負責綜掘隊技術管理和作業(yè)規(guī)程編制、宣貫工作。其編制的《技術措施》，未對巷道頂板臨時支護、錨桿錨索聯(lián)合支護等參數(shù)進行專門驗算設計;未組織作業(yè)人員開展《技術措施》的培訓學習。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(二)項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣貳萬捌仟叁佰柒拾肆元壹角(¥28,374.10)。
5.張殿文，中共黨員，綜掘二隊隊長。該隊安全生產(chǎn)第一責任人，負責全隊安全生產(chǎn)工作。在履職過程中，對職工安全教育培訓不到位，對現(xiàn)場的安全管理和檢查不到位，未按照設計要求進行施工，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正現(xiàn)場施工質(zhì)量問題。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(二)項、第(五)項、第(六)項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣肆萬玖仟貳佰肆拾肆元貳角(¥49,244.20)。
6.何曉東，中共黨員，安全副礦長。協(xié)助礦長分管煤礦安全生產(chǎn)管理工作，事故發(fā)生前一天進入現(xiàn)場檢查未發(fā)現(xiàn)問題，事故發(fā)生當天入井檢查時發(fā)現(xiàn)錨桿錨索未按設計施工等問題，未制止違章施工單位違章指揮行為，未督促落實問題整改措施。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項、第(六)項、第(七)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予警告處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣陸萬叁仟玖佰叁拾陸元壹角(¥63,936.10)。
7.鄭貴文，中共黨員，總工程師。負責煤礦技術管理工作。編制措施前，未安排對頂板進行準確探查;對《設計說明書》、《技術措施》審查把關不嚴;對分層綜放采煤工藝頂板管理和使用綜掘機開幫作業(yè)的安全風險辨識和評估不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(一)項、第(三)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣陸萬叁仟陸佰零叁元貳角(¥63,603.20)。
8.王福泉，中共黨員，掘進副礦長。分管煤礦掘進隊伍，負責煤礦掘進工程的施工和安全管理工作。事故當班在現(xiàn)場盯班，作為分管礦長和現(xiàn)場盯班領導，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員不按設計施工，不采取臨時支護、超前支護等違章作業(yè)行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項、第(六)項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處上一年(2021年)收入百分之四十的罰款，罰款人民幣捌萬伍仟捌佰貳拾肆元壹角(¥85,824.10)。
9.王維威，中共黨員，礦長。負責煤礦全面工作，煤礦安全生產(chǎn)第一責任人。履職過程中，對職工安全教育培訓不到位;督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(三)項、第(五)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予降級處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予其上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣捌萬陸仟壹佰柒拾貳元壹角(¥86,172.10)。
10.段樹青，中共黨員，海州露天公司副總經(jīng)理。負責全公司的安全管理工作，白音華四號井工礦駐礦包保工作組組長。履職期間，對煤礦安全監(jiān)督檢查不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予警告處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣伍萬肆仟零玖拾叁元陸角(¥54,093.60)。
(三)事故單位責任分析及處理建議
1.白音華四號井工礦安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對擴幫工作面技術管理、現(xiàn)場安全管理不到位，對使用綜掘機開幫工藝存在的安全風險分析研判不認真，使用新設備新工藝未進行專門的安全培訓，對本起事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定，建議處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)。
2.白音華四號井工礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故，依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項?的規(guī)定，建議自2022年11月15日起，將該礦安全生產(chǎn)標準化管理體系等級由一級降為三級。
六、事故防范和整改措施
(一)全面開展事故隱患大排查。白音華四號井工礦要深刻吸取事故教訓，從管理體制、隊伍建設和規(guī)章制度落實等方面深入查找和反思本企業(yè)安全管理方面存在突出矛盾和問題，立足“兩個根本”要求，全面提升安全管理水平。主要負責人要親自部署開展一次針對規(guī)章制度措施與現(xiàn)場管理脫節(jié)，不能指導現(xiàn)場實際等問題的專項整治行動。
(二)采取有效措施加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理。白音華四號井工礦要層層壓實各級的安全管理責任，進一步完善落實全員安全生產(chǎn)責任制。煤礦企業(yè)各級安全管理人員要加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查和隱患排查治理工作，明確現(xiàn)場責任人，防止監(jiān)督檢查流于形式，徹底解決“看慣了、干慣了、習慣了”的問題。在編制作業(yè)規(guī)程和安全技術措施之前，相關部門要做好地質(zhì)預測預報工作，根據(jù)地質(zhì)條件變化，有針對性的采取有效措施，設計部門要加強與施工部門的聯(lián)系溝通，及時了解并解決施工部門反饋的問題。各級安全管理人員要加大對規(guī)程、措施執(zhí)行情況的現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度。
(三)加強技術管理，確保技術措施有效指導現(xiàn)場作業(yè)。白音華四號井工礦要優(yōu)化礦井回采工作面開采順序，隨著工作面的開采，建議對分層綜放采煤工藝進行安全論證，科學正確評估分層放頂煤回采工藝開采應力集中對巷道及工作面的影響。作為白音華煤田僅有的井工煤礦，相關工程建設無參照經(jīng)驗，建議與國內(nèi)科研單位和高校開展合作進行專題研究，在認真評估采動應力對巷道圍巖穩(wěn)定性影響、準確取得需錨固對象力學參數(shù)的基礎上，優(yōu)化巷道支護參數(shù)，提高支護設計的科學性、安全性和可靠性。煤礦要加強技術基礎管理工作，落實技術管理責任。設計部門要對工程進行實地探查，避免設計期間使用經(jīng)驗數(shù)值和工程類比。增強技術管理工作嚴肅性，嚴把技術審核、審批關。
(四)加強安全教育培訓和事故警示教育工作，切實提高職工安全防范意識和安全風險辨識能力。煤礦要認真組織對從業(yè)人員的安全教育培訓工作和煤礦、區(qū)隊、班組三級事故警示教育工作，以案說法，強化職工自主保安意識，拒絕違章指揮，杜絕違章作業(yè)。新工藝、新規(guī)程、新方法在應用之前要切實做好學習培訓工作，鞏固提升崗位人員安全風險辨識能力、應急處置能力和安全操作技能，有效防范生產(chǎn)安全事故。
(五)煤礦企業(yè)要嚴格落實主體責任，加強安全生產(chǎn)雙控建設。要建立每月初安全生產(chǎn)研判會商工作機制，明確主要負責人牽頭負責，相關單位和人員根據(jù)生產(chǎn)作業(yè)計劃分析研判，科學評定安全風險等級，單項工程和零星工程開工前，分管主要負責人必須組織開展安全風險分析研判，制定管控措施。要定期開展隱蔽致災因素普查和隱患排查治理工作，針對排查出的風險隱患，必須按照“五落實”要求，落實責任、落實措施、落實資金、落實治理時限和落實治理方案，確保治理到位。
(六)上級公司要強化監(jiān)督檢查，履行好包保工作職責。海州露天公司及駐礦包保工作組要認真分析查找工作中存在的問題和差距，深刻汲取事故教訓，要全面排查所屬煤礦，找準安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)，及時掌握煤礦安全生產(chǎn)動態(tài)，及時深入一線發(fā)現(xiàn)問題，有效解決問題。要督促所屬煤礦認真開展安全風險研判和隱患排查治理工作，明確專人參加有關會議，指導具體工作。要對所屬煤礦的安全和技術管理工作定期開展檢查，明確對其施工組織設計和安全技術措施的審查把關責任。
內(nèi)蒙古白音華四號露天礦二期工程(井工礦)
“11·15”頂板事故調(diào)查組
