窯街煤電集團有限公司金河煤礦 “6·7”頂板事故調(diào)查報告

　　2022年6月7日20時46分，窯街煤電集團有限公司金河煤礦(以下簡稱金河煤礦)井下綜采支架檢修硐室(南)距開口點152m擴掘處發(fā)生事故，造成死亡1人，直接經(jīng)濟損失145.4萬元。

　　事故發(fā)生后，窯街煤電集團有限公司按程序向相關(guān)單位報告了事故。接到事故報告后，國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

　　2022年6月8日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會同蘭州市應(yīng)急管理局、蘭州市公安局、蘭州市總工會等有關(guān)部門，依法成立了窯街煤電集團有限公司金河煤礦“6·7”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，邀請?zhí)m州市紀委監(jiān)委派員介入調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、分析論證、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和類別，提出了對事故責任單位及相關(guān)責任人的處理建議和防范措施。

　　一、事故單位概況

　　(一)窯街煤電集團有限公司概況

　　窯街煤電集團有限公司始建于1958年，是窯街礦務(wù)局整體改制成立的大型煤炭企業(yè)，由甘肅省人民政府、中國信達資產(chǎn)管理公司、中國華融資產(chǎn)管理公司、中國建設(shè)銀行共同出資，重組成立的股份制大型能源企業(yè)。金河煤礦為其下屬主力生產(chǎn)礦井之一。

　　(二)金河煤礦概況

　　1.基本情況

　　金河煤礦于1958年8月1日開工建設(shè)，1970年2月5日正式投產(chǎn)，原設(shè)計能力90萬t/a,2020年批準生產(chǎn)能力為120萬t/a。

　　礦井共有三個進風井，兩個回風井，采用平硐-暗斜井方式開拓，走向長壁綜采放頂煤的方法采煤。通風方式采用兩翼對角式，通風方法為抽出式。

　　礦井為煤與二氧化碳(含甲烷等復(fù)雜氣體)突出礦井，同時具有沖擊地壓、水、火、瓦斯、煤塵、頂板等多種災(zāi)害。煤塵具有爆炸性，主采煤二層屬Ⅱ類自燃煤層，最短自然發(fā)火期為55天。地質(zhì)類型劃分為簡單型，水文地質(zhì)條件類型為中等，正常涌水量46.66m3/h，最大涌水量為64.7m3/h。

　　礦井安全生產(chǎn)管理機構(gòu)健全，設(shè)有機關(guān)部室18個，區(qū)隊12個。共有在冊職工1936人，專業(yè)技術(shù)人員156人，三項崗位人員626人。礦井安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”裝備齊全。

　　2.礦井三證一照情況　　礦井“三證一照”齊全有效。

　　(三)甘肅華能工程建設(shè)有限公司概況

　　1.基本情況

　　2003年甘肅煤炭第二工程公司改制為甘肅華能工程建設(shè)有限公司(以下簡稱華能公司)，是靖遠煤業(yè)集團有限責任公司的全資子公司，具有礦山工程施工總承包一級資質(zhì)。

　　公司現(xiàn)有在冊職工321人。擁有各方面的技術(shù)管理人員151名，其中高級職稱8名，中級職稱48名，初級職稱80名?，F(xiàn)有項目經(jīng)理55人，其中一級項目經(jīng)理16人，二級項目經(jīng)理39人。公司下設(shè)5個礦建分公司，3個建筑分公司，1個機電安裝分公司、1個商品混凝土分公司。　　
2.公司“二證一照”情況

　　華能公司“二證一照”齊全有效。

　　(四)華能公司金河礦建項目部概況

　　金河煤礦將井下綜采支架檢修硐室擴掘工程(386m)發(fā)包給華能公司，華能公司成立第三礦建分公司，分公司下設(shè)金河礦建項目部(以下簡稱項目部)負責該工程。項目部成立于2021年3月，現(xiàn)在冊職工63人(地面輔助工3人)，其中項目經(jīng)理1人，項目副經(jīng)理4人，技術(shù)主管1人，其他管理人員7人，井下電鉗工1人，掘進工46人，項目部將井下綜采支架檢修硐室分為南、北兩段相向施工，此次事故發(fā)生在支架檢修硐室(南)。

　　(五)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

　　事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)礦長王想剛在16214底抽巷巡查;項目部未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班下井。

　　(六)事故地點概況

　　通過現(xiàn)場勘察和調(diào)查詢問，綜合分析認定事故地點位于金河煤礦井下綜采支架檢修硐室(南)距開口點152m的擴掘處。

　　井下綜采支架檢修硐(南)巷道斷面為三心拱形，巷道凈寬6.4m，凈高5.5m，凈斷面31.8m2，采用全風壓通風。最大控頂距為2.4m，臨時支護采用噴射厚度不小于50mm的砼封閉巷道。掘進方式采用“鉆眼爆破法”，按照光面爆破技術(shù)要求布置炮眼，正向裝藥結(jié)構(gòu)，全斷面一次性爆破，采用錨網(wǎng)索噴永久支護。事故發(fā)生時已施工至井下綜采支架檢修硐室(南)距開口點152m處。

　　現(xiàn)場勘察時，頂板有明顯垮落的痕跡，實測最大空頂距離為2.8m。耙?guī)r機至工作面堆積有16m的積渣，積渣向工作面逐漸變厚，最厚處3.1m，距工作面1.5m處有一塊2×1×0.35m的矸石，重約2t。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后處理情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年6月7日中班12時30分，項目部值班隊長王浩龍主持召開班前會，跟班隊長張永強、班長馬海云等8人參會。會上安排當班主要工作為井下綜采支架檢修硐室(南)擴掘作業(yè)，并強調(diào)了爆破作業(yè)及頂板管理注意事項。會后8人陸續(xù)入井作業(yè)，作業(yè)至18時40分，施工現(xiàn)場完成出渣、打眼、裝藥工作。19時40分施工現(xiàn)場完成爆破作業(yè)，張永強、馬海云對工作面進行檢查后，馬海云留在工作面準備噴漿，張永強出去和王建慧、馬學平給噴漿機送料。20時46分，張永強看見噴漿機返料后立即去工作面查看情況，發(fā)現(xiàn)頂板垮落，馬海云被一大塊矸石壓住。

　　(二)搶險救援過程

　　張永強看見馬海云被矸石壓住身子僅露出頭和腿，救援難度大，他立即讓馬永平去綜采支架檢修硐室(北)叫人協(xié)助救援，自己用電話向項目部、金河煤礦調(diào)度室匯報事故情況，接報后金河煤礦調(diào)度員向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報了事故情況并立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案。經(jīng)過緊張地搶救，21時07分現(xiàn)場作業(yè)人員將仍有微弱呼吸的馬海云救出，隨即將其送往地面。22時05分馬海云出井后被送至蘭州市第五醫(yī)院進行搶救，22時45分經(jīng)搶救無效死亡。

　　(三)傷亡人員情況

　　蘭州市紅古區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學尸體檢驗鑒定報告》(蘭紅)公(司)鑒(法臨)字〔2022〕004號認定：馬海云系鈍性物體作用于頭部及胸腹部致閉合性顱腦損傷合并失血性休克死亡。

　　(四)事故發(fā)生時間和報告情況

　　根據(jù)調(diào)查取證、查閱調(diào)度救援記錄等資料，分析認定事故發(fā)生時間為2022年6月7日20時46分。

　　事故發(fā)生后，金河煤礦于21時41分向窯街煤電集團有限公司調(diào)度中心報告了事故情況，后者接報后立即向國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局和蘭州市應(yīng)急管理局報告了人員傷亡情況。

　　(五)對本次事故應(yīng)急處置的評估

　　對于本次事故搶險救援工作，分析現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合評價認為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、處置措施基本得當。

　　(六)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，金河煤礦與遇難職工家屬積極協(xié)商，按照國家相關(guān)政策給予了經(jīng)濟賠償和撫恤金，已簽訂善后處理協(xié)議，善后工作得到妥善處理。

　　三、事故原因、性質(zhì)及類別

　　(一)直接原因

　　馬海云違章進入空頂區(qū)域噴漿作業(yè)，頂板矸石離層垮落，將其砸倒致死。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場安全管理松懈?，F(xiàn)場作業(yè)人員未辨識出事故地點存在的安全風險，未嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，未發(fā)現(xiàn)、處理頂板活矸;現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，爆破作業(yè)過后安全檢查員未進入現(xiàn)場排查隱患;安全管理職責未落實，項目部當班未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班下井。

　　2.技術(shù)管理不到位。未嚴格要求作業(yè)人員按《井下綜采支架檢修硐室作業(yè)規(guī)程》的要求施工，現(xiàn)場測量實際空頂距為2.8m;現(xiàn)場僅使用噴漿作為臨時支護，支護方式不可靠、不安全，項目部未根據(jù)現(xiàn)場情況及時修改、補充作業(yè)規(guī)程。

　　3.安全教育培訓不到位。項目部對從業(yè)人員相關(guān)規(guī)程、安全技術(shù)措施培訓落實不到位，培訓存在造假行為，致使職工安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差，風險辨識能力不足，隱患危害程度認識不清。

　　4.安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。金河煤礦安全管理部未按要求安排專職安全檢查員，當班僅安排巡檢安全檢查員對作業(yè)地點巡檢;金河煤礦技術(shù)管理職責未落實，施工現(xiàn)場情況發(fā)生變化后未及時督促項目部修改、補充作業(yè)規(guī)程;金河煤礦對項目部從業(yè)人員的培訓管理不到位，未發(fā)現(xiàn)培訓造假行為。

　　(三)事故性質(zhì)

　　通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察，并結(jié)合《法醫(yī)學尸體檢驗鑒定報告》結(jié)論，綜合分析認定，該起事故是一起責任事故。

　　(四)事故類別

　　通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察認定，該起事故為頂板事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員的處理建議

　　(一)對華能公司有關(guān)責任人的處理建議

　　1.馬海云，項目部當班班長，負責班組安全生產(chǎn)工作，未按規(guī)程措施要求施工，安全意識淡薄，自保意識差，違章進入危險區(qū)域作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中遇難，免予追究其責任。

　　2.張永強，項目部當班跟班隊長，負責當班安全生產(chǎn)工作，未履行現(xiàn)場安全管理職責，未按規(guī)程措施要求施工，現(xiàn)場隱患排查不徹底，對作業(yè)人員違章行為未加制止，對事故發(fā)生負主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處4000元的罰款。

　　3.何海軍，項目部副經(jīng)理，負責項目部技術(shù)管理工作。未正確履行技術(shù)管理職責，未根據(jù)現(xiàn)場實際情況修改、補充作業(yè)規(guī)程，對規(guī)程措施現(xiàn)場落實檢查不到位，對事故發(fā)生負主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　4.張巖，項目部副經(jīng)理，負責項目部生產(chǎn)管理工作。未正確履行生產(chǎn)管理職責，未督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格按照規(guī)程措施作業(yè)，對事故發(fā)生負主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　5.陳國勝，項目部副經(jīng)理，負責項目部安全管理工作。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　6.柳云云，項目部經(jīng)理，項目部安全生產(chǎn)第一責任人。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理督促不到位，教育培訓存在弄虛作假，事故當班未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班下井，對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處7000元的罰款。

　　7.樊恒光，第三礦建分公司經(jīng)理，分公司安全生產(chǎn)第一責任人。未正確履行安全管理職責，未按要求配備滿足安全生產(chǎn)需要的帶班下井領(lǐng)導(dǎo)，未督促項目部嚴格落實隱患排查治理制度，對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處8000元的罰款。

　　8.滕玉龍，華能公司總工程師，負責公司技術(shù)管理工作。未正確履行安全管理職責，未嚴格要求第三礦建分公司及項目部落實技術(shù)管理工作，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處10000元的罰款。

　　9.熊新軍，華能公司副經(jīng)理，負責第三礦建分公司工程項目的安全生產(chǎn)、施工經(jīng)營綜合協(xié)調(diào)工作。未正確履行安全管理職責，未督促第三礦建分公司及其項目部嚴格落實隱患排查治理制度，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處10000元的罰款。

　　10.梁尚科，華能公司副經(jīng)理，負責公司安全管理工作。未正確履行安全管理職責，未督促第三礦建分公司及其項目部嚴格落實隱患排查治理制度，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處10000元的罰款。

　　11.尚文斌，華能公司經(jīng)理，負責公司安全生產(chǎn)管理工作。未正確履行安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時督促第三礦建分公司及項目部發(fā)現(xiàn)、排除事故隱患，未按要求配備滿足生產(chǎn)需要的帶班下井領(lǐng)導(dǎo)，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項規(guī)定，建議處上年收入的40%的罰款。

　　12.蔣旭升，華能公司董事長、黨委書記，全面主持公司黨委、行政工作，華能公司安全生產(chǎn)第一責任人。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時督促第三礦建分公司及項目部發(fā)現(xiàn)、排除事故隱患，未按要求配備滿足生產(chǎn)需要的帶班下井領(lǐng)導(dǎo)，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項規(guī)定，建議處上年收入的40%的罰款。

　　(二)對金河煤礦有關(guān)責任人的處理建議

　　13.苗連德，當班巡檢安全檢查員，負責現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查工作。未及時發(fā)現(xiàn)和排除事故現(xiàn)場存在的隱患，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章作業(yè)行為并加以制止，對事故發(fā)生負主要責任，依據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規(guī)定》第三十條規(guī)定，建議調(diào)離安全檢查員崗位。

　　14.甘振龍，金河煤礦生產(chǎn)技術(shù)部部長，負責礦項目改造工程技術(shù)管理工作。未正確履行技術(shù)管理職責，現(xiàn)場情況發(fā)生變化后未及時督促項目部修改、補充作業(yè)規(guī)程，對規(guī)程措施現(xiàn)場落實檢查不到位，對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予降職處分。

　　15.張永平，金河煤礦安全管理部部長，負責全礦安全檢查工作。未正確履行安全管理職責，未及時消除事故隱患，未按要求安排專職安全檢查員，對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予降職處分。

　　16.袁得江，金河煤礦生產(chǎn)副礦長，負責全礦掘進管理工作。未正確履行分管職責，隱患排查治理監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予降職處分。

　　17.曹云科，金河煤礦總工程師，負責全礦技術(shù)管理工作。未正確履行技術(shù)管理職責，未及時督促項目部根據(jù)現(xiàn)場情況修改、補充作業(yè)規(guī)程，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。

　　18.周慶國，金河煤礦安全副礦長，負責全礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。未正確履行安全監(jiān)督管理職責，隱患排查治理監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予降職處分。

　　19.陳廣平，金河煤礦黨委書記，負責職工安全教育培訓工作，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與礦長共同承擔安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責任。未正確履行安全管理職責，未及時消除事故隱患，未發(fā)現(xiàn)項目部教育培訓造假行為，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予降職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項規(guī)定，建議處上年收入的40%的罰款。

　　20.王想剛，金河煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。未正確履行安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予降職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項規(guī)定，建議處上年收入的40%的罰款。

　　五、對事故單位的處理建議

　　2022年6月7日20時46分，金河煤礦井下綜采支架檢修硐室(南)距開口點152m的擴掘處發(fā)生一起事故，造成1人死亡。該起事故是一起責任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項規(guī)定，建議對金河煤礦處100萬元的罰款。

　　六、防范措施

　　(一)嚴格現(xiàn)場管理。嚴格落實事故隱患排查治理制度，明確崗位職責，現(xiàn)場隱患排查不留死角，不留盲區(qū);金河煤礦要落實現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查職責，加強重點工程安全管理工作，按要求安排專職安全檢查員對重點工程進行盯守;項目部要嚴格執(zhí)行煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，配齊安全生產(chǎn)管理人員。

　　(二)強化技術(shù)管理。加大對施工現(xiàn)場巡查力度，及時發(fā)現(xiàn)和制止違反規(guī)程措施的違章行為，嚴格要求作業(yè)人員按照規(guī)程措施施工;要根據(jù)現(xiàn)場實際科學編制規(guī)程措施，根據(jù)現(xiàn)場情況及時修改、補充規(guī)程措施，選用安全可靠的臨時支護方式。

　　(三)加強職工安全教育培訓。加大對職工規(guī)程措施的學習貫徹、考核力度，確保規(guī)程措施入腦入心，切實提高職工危險源辨識能力和自保互保意識，讓安全落實到每一個具體工作環(huán)節(jié)和崗位;加強對各級安全管理人員的培訓，提高履職盡責能力和責任心;嚴禁安全培訓走過場、走形式，杜絕弄虛作假現(xiàn)象。

　　(四)落實主體責任，深刻吸取教訓。金河煤礦要立即開展安全風險管控和安全隱患排查治理專項整治，進一步加強支架檢修硐室安全管理工作;窯街煤電集團有限公司要組織相關(guān)部門對所屬煤礦立即開展安全生產(chǎn)大檢查，嚴格落實蘭州市應(yīng)急管理局《關(guān)于深刻吸取近期事故教訓全面開展礦山外包施工隊伍安全管理整治工作的通知》要求，重點對各礦發(fā)包工程進行隱患大排查，建立隱患風險臺賬，明確安全責任人;進一步提高掘進作業(yè)的機械化、智能化水平，同時督促各礦積極開展自查自改工作;認真制作警示教育片，深刻吸取金河煤礦“6·7”事故及近期國家礦山安全監(jiān)察局通報的典型事故教訓，舉一反三，防止同類事故再次發(fā)生。

　　窯街煤電集團有限公司金河煤礦

　　“6·7”事故調(diào)查組

　　2022年6月24日