中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔煤礦“9·23”運輸事故調(diào)查報告
2022年9月23日5時21分，中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔煤礦(以下簡稱金烽寸草塔煤礦)發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失248.06萬元。
2022年9月24日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《加強礦山生產(chǎn)安全事故應急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局(以下簡稱內(nèi)蒙古局)會同鄂爾多斯市人民政府，組織鄂爾多斯市能源局、應急管理局、總工會，伊金霍洛旗公安局，成立中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔煤礦“9·23”運輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作，并邀請鄂爾多斯市紀委監(jiān)委介入調(diào)查。
事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)取視頻、詢問調(diào)查、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查明了事故性質(zhì)，認定了事故責任，評估了應急處置工作，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓，提出了事故防范和整改措施。
一、事故單位基本情況
(一)煤礦基本情況
金烽寸草塔煤礦隸屬于中國神華能源股份有限公司，由國能神東煤炭集團有限責任公司(以下簡稱神東公司)負責管理，位于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮(zhèn)境內(nèi)，為正常生產(chǎn)煤礦，設計生產(chǎn)能力270萬噸/年，2018年1月核定生產(chǎn)能力450萬噸/年。低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，煤層自燃傾向性為Ⅰ類容易自燃?？刹擅簩蛹熬植靠刹擅簩庸?0層，剩余可采儲量1.55億噸，服務年限25年，開拓方式為平硐+斜井聯(lián)合開拓，通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式，采煤工藝為綜合機械化開采，一次采全高，全部垮落法管理頂板。礦井設計4個水平開采，一水平劃分為兩個盤區(qū)，分別是22煤盤區(qū)，開采22煤層;12煤盤區(qū)，開采11煤、12上煤、12煤。12煤傾角1-3°，煤厚0.8-2.8米，12上煤傾角1-3°，煤厚0.8-2.6米，兩層煤層間距平均12.72米。事故發(fā)生時煤礦共有1采3掘組織生產(chǎn)，分別是22122綜采工作面、12煤盤區(qū)水泵房掘進工作面、12上煤回風上山掘進工作面、31110主輔回撤通道掘進工作面。
金烽寸草塔煤礦證照齊全，均在有效期內(nèi)。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91150000710923934F，營業(yè)期限：1997年2月21日至長期;采礦許可證證號：C1000002011031120109648，有效期2011年3月22日至2025年12月23日;安全生產(chǎn)許可證編號：(蒙)MK安許證字〔2013〕KG004，有效期：2022年7月8日至2025年7月8日;礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：612722197907244876，有效期：2022年1月13日至2025年1月12日。
(二)煤礦安全生產(chǎn)管理機構(gòu)設置情況
金烽寸草塔煤礦配備了礦長、總工程師，分管生產(chǎn)、機電、掘進、安全的副礦長和具體負責掘進、技術(shù)、生產(chǎn)、機電、通風的副總工程師;設有調(diào)度指揮中心、安全監(jiān)察管理辦公室、生產(chǎn)管理辦公室等8個職能科室;設有綜采隊、掘錨一、二、三隊和綜掘二隊5個生產(chǎn)區(qū)隊,8個生產(chǎn)輔助隊。相關(guān)安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)過安全教育培訓并取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
(三)事故發(fā)生地基本情況
事故發(fā)生在12煤盤區(qū)12上煤回風上山，該巷道連接12煤回風大巷和12上煤運輸順槽。截至事故發(fā)生時，12煤輔運大巷Ⅰ段(685m)、Ⅱ段(381m)，12煤主運大巷Ⅰ段(921m)、Ⅱ段(348m)，12煤回風大巷(627m)已掘進完畢。12煤盤區(qū)水倉掘進工作面正在掘進，利用早班檢修期間進行12煤輔運大巷Ⅱ段與12煤回風大巷交叉處打錨索、吊掛皮帶施工。12煤回風大巷二部皮帶機尾延伸工程未完成，從12煤回風大巷末端安裝一部皮帶至12上煤回風上山掘進工作面的工程尚未施工。
12煤盤區(qū)掘進時運輸煤矸系統(tǒng)設計是由掘進工作面經(jīng)12煤輔運大巷Ⅱ段到回風大巷皮帶運至地面，12上煤回風上山和12上煤運輸順槽掘進工作面運輸系統(tǒng)為：工作面到回風大巷皮帶運至地面。
2022年8月11日，礦技術(shù)副總工程師盧成飛主持《12上煤回風上山掘進工作面作業(yè)規(guī)程》審查會議，生產(chǎn)副礦長、機電副礦長、掘進副礦長、掘進副總、生產(chǎn)副總、機電副總、通風副總及各部室負責人參加會議。會議審議決定，12上煤工作面順槽工程和回風上山掘進工程分兩個階段進行施工：第一階段為12上煤回風上山掘進工程，綜掘二隊負責施工;第二階段為12上煤工作面運輸順槽掘進工程，掘錨一隊接替綜掘二隊負責施工，待12上煤回風上山巷道施工完畢后開工。第一階段施工的12上煤回風上山掘進工作面由12煤層穿層到12上煤層，坡度3度。12上煤回風上山開工前，尚形不成掘進期間正規(guī)運輸系統(tǒng)，煤矸運輸采用防爆無軌膠輪車(以下簡稱工程車)運輸?shù)呐R時運輸系統(tǒng)。為形成臨時運輸系統(tǒng)，12上煤回風上山掘進工程先由主運大巷Ⅱ段開口掘進1聯(lián)巷，然后掘進12煤回風繞道，再由1聯(lián)巷下口反向掘進上山。第一階段工程總量185.45m，12上煤回風上山設計為寬5.6米、高4.4米的矩形巷道。采用綜掘機及配套設備施工，采用“錨桿+錨索+鋼筋網(wǎng)片”聯(lián)合支護方式。采用“三八”作業(yè)制，中、夜班掘進，早班檢修。掘進班定編3人，每班1個循環(huán)，進度4米，車隊派2名司機及2臺工程車負責煤矸外運，檢修班定編8人，主要進行檢修綜掘機、兩臂錨桿機，支護幫網(wǎng)，接水管、風筒等工作。會議研究了臨時運輸系統(tǒng)的安全技術(shù)管理措施。
12上煤回風上山掘進工作面實際采用的運輸煤矸系統(tǒng)為：12上煤回風上山→1聯(lián)巷下段→12煤主運大巷Ⅱ段→1聯(lián)巷上段→12煤輔運大巷Ⅱ段→12煤回風大巷→移動式刮板轉(zhuǎn)載機→12煤回風大巷膠帶機→主斜井檢修通道膠帶機運出。采用工程車，150米的運行線路上由5處拐彎、4個岔口，需要設6道警戒柵欄，柵欄全部上鎖管理。12上煤回風上山掘進工作面通風系統(tǒng)：由安設在主斜井檢修通道內(nèi)的局部通風機供風，布置φ800mm風筒經(jīng)過12煤回風大巷到12上煤回風上山掘進工作面，風量482m³/min。乏風由12上煤回風上山掘進工作面→1聯(lián)巷下段→12煤主運大巷Ⅱ段→1聯(lián)巷上段→12煤輔運大巷Ⅱ段→12煤回風大巷→地面。
因正規(guī)運輸系統(tǒng)未形成，臨時運輸系統(tǒng)使用工程車運輸能力小，掘進每米需0.33臺班，需要多臺工程車作業(yè)，且存在駕駛員視覺盲區(qū)，增加的許多臨時安全設施與后路施工作業(yè)和輔助運輸?shù)认嗷ビ绊懘?，需要交叉作業(yè)，現(xiàn)場安全風險加大，隱患增加。針對上述問題制定了安全措施，要求司機在工作中必須注意力集中，開機前必須看清四周情況并發(fā)出警報，確保車身周圍5m范圍內(nèi)無人;嚴禁突然啟動，防止發(fā)生傷人事故;車輛運行至距交叉口5m時，司機停車查看是否有車輛通過，確認無車后，鳴笛三聲，及時通過路口;在車輛運行區(qū)域所有入口處設置柵欄封閉上鎖，跟班隊長負責人員進出作業(yè)區(qū)域的管理工作;所有人員進入車輛運行區(qū)域，以燈光或喊話等形式與車輛司機取得聯(lián)系，停機熄火后，人員方可進出生產(chǎn)區(qū)域;外來人員(包括安全檢查工)必須由跟班隊長引領(lǐng)、陪同下，方可進入工作面等規(guī)定。上述安全管理措施操作性差、漏洞多，實現(xiàn)“行人不行車，行車不行人”難度大，運輸系統(tǒng)不穩(wěn)定、不可靠、不安全。
2022年8月25日，第一階段工程開始施工，計劃9月30日竣工，事故發(fā)生時已施工150.4米。事故發(fā)生在距工作面迎頭33.4米處，此處巷道寬5.6米、高3.5米，巷道左幫安設了一個長3米、寬0.8米、高1.5米的智能化集控箱，事故發(fā)生時1聯(lián)巷外側(cè)抹角處停放一臺長5.9米、寬1.4米、高2.6米兩臂錨桿機。事故車輛為礦用防爆柴油機無軌膠輪車，用于井下煤矸運輸，編號為G3581#，型號為WCJ5E(A)，出廠日期2020年3月，2022年3月18日由中檢集團公信安全科技有限公司檢測并出具了安全檢測檢驗報告，檢驗結(jié)論為合格。事故當班司機趙偉，經(jīng)神華神東培訓中心培訓，于2022年7月8日取得煤礦企業(yè)其他從業(yè)人員安全培訓合格證明，崗位為防爆膠輪車司機，證件號為：150205198212131339。
二、煤礦安全監(jiān)管部門履職情況
鄂爾多斯市能源局管理綜合行政執(zhí)法支隊執(zhí)法一大隊(以下簡稱執(zhí)法一大隊)負責金烽寸草塔煤礦日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。2022年以來，執(zhí)法一大隊按照年度監(jiān)督檢查計劃，共計檢查金烽寸草塔煤礦13次，累計查出問題隱患23項，實施行政處罰1次，罰款7萬元。經(jīng)執(zhí)法一大隊復查，查出的相關(guān)問題隱患已全部按要求整改完畢。
三、事故經(jīng)過及應急處置情況
(一)事故經(jīng)過
2022年9月22日23時，綜掘二隊值班技術(shù)員畢海林組織綜掘二隊夜班班前會，參會人員有隊長張立濤，技術(shù)員張新東(當班跟班隊領(lǐng)導)，班長兼綜掘機司機賈亞東，支護工張文斌、武建雄。畢海林傳達了煤礦調(diào)度會會議精神，通報了中班生產(chǎn)進度。張立濤強調(diào)了頂板支護、工程質(zhì)量、登高作業(yè)等安全注意事項，安排張新東、賈亞東、張文斌、武建雄4人入井作業(yè)，完成上一個班遺留的支護工作后，掘進1個循環(huán)，進度4米。張新東全面負責當班生產(chǎn)組織、設備運行、安全管理、工程車協(xié)調(diào)等工作，賈亞東具體負責現(xiàn)場施工作業(yè)的組織和安全管理工作。張新東安排當班正常組織掘進作業(yè)，強調(diào)了12上煤回風上山掘進工作面作業(yè)區(qū)域及車輛運行安全注意事項。按有關(guān)規(guī)定夜班工程車司機高樹平、趙偉在車隊點名后到綜掘二隊參加班前會，但高樹平、趙偉未參加綜掘二隊班前會。
2022年9月23日0時28分，張新東、賈亞東、張文斌、武建雄到達12上煤回風上山掘進工作面接班后，張新東安排張文斌、武建雄對中班頂板未支護區(qū)域進行支護。1時56分，支護完畢后，張新東指揮將兩臂錨桿機退出工作面，就近停放在1聯(lián)巷外側(cè)抹角處后，將綜掘機調(diào)至工作面迎頭。賈亞東留在工作面迎頭準備開機作業(yè)，張新東、張文斌到12煤輔運大巷Ⅱ段入口處設置的警戒柵欄外，武建雄到12煤回風大巷上煤點處，準備開啟移動式刮板轉(zhuǎn)載機。2時03分，張新東電話通知工程車司機高樹平，工作面已具備開機出渣條件，要求2臺工程車入井。2時27分，司機高樹平、趙偉分別駕駛G3580#、G3581#工程車(以下簡稱0#、1#工程車)到達工作面，開始運輸作業(yè)。
5時10分，0#工程車在綜掘機后面由于故障熄火，高樹平下車處理故障，張文斌和賈亞東相繼趕到0#工程車處，協(xié)助高樹平給0#工程車加水。5時15分，張新東進入工作面查看現(xiàn)場作業(yè)情況及0#工程車故障處理情況。5時19分，0#工程車故障處理完畢，張新東安排張文斌到警戒柵欄外，安排賈亞東啟動綜掘機開始作業(yè)，張新東未離開生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域，在1聯(lián)巷下口附近指揮綜掘機和工程車作業(yè)。賈亞東操作綜掘機給0#工程車裝車時，趙偉駕駛1#工程車停在1聯(lián)巷后方巷道等待裝車。5時20分，0#工程車裝完車后，高樹平鳴笛駛出工作面，此時1#工程車停在智能化集控箱旁，張新東在集控箱前方約3米處。5時21分，趙偉駕駛1#工程車向迎頭方向倒車，期間調(diào)整車輛時向右打了一點方向，行駛約6米后，趙偉發(fā)現(xiàn)張新東倒在集控箱旁，立即停車并大聲呼喊賈亞東過來。
(二)事故救援情況
賈亞東聽到趙偉呼喊后，立即趕到事故地點，發(fā)現(xiàn)張新東已經(jīng)昏迷，處于無意識狀態(tài)，賈亞東檢查了張新東頸部和手腕處的動脈都有脈搏，張新東還有呼吸。5時24分，賈亞東向礦調(diào)度指揮中心報告張新東可能被工程車軋到，傷情嚴重，要求立即組織救援。
接到事故報告后，礦長喬振峰立即啟動應急救援預案，安排機動班司機駕駛救援指揮車入井接傷員，通知布爾臺礦山救護中隊開展事故救援，通知應急指揮部其他成員趕到礦調(diào)度室，按照分工開展傷員搶救、現(xiàn)場保護、現(xiàn)場勘查、事故報告、善后處理等應急處置工作。
賈亞東報告后，與后續(xù)趕到的張文斌、武建雄等人用急救擔架將張新東抬到12煤輔運大巷Ⅰ段與Ⅱ段之間拐彎處，由救援指揮車運送升井。5時50分，救援指揮車升井，由120救護車將張新東送往伊金霍洛旗人民醫(yī)院。6時26分，張新東在送往醫(yī)院途中經(jīng)搶救無效死亡。至此事故救援結(jié)束。
(三)事故報告情況
9月23日5時24分，當班班長兼綜掘機司機賈亞東在事故現(xiàn)場向礦調(diào)度指揮中心調(diào)度員張軍報告。9月23日5時28分，張軍向礦長喬振峰報告。9月23日6時8分，喬振峰安排礦調(diào)度指揮中心調(diào)度員劉鵬飛向鄂爾多斯市能源局報告。9月23日6時18分，喬振峰向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法二處報告，內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法二處隨即向內(nèi)蒙古局統(tǒng)計中心調(diào)度室報告。
四、事故應急處置評估
(一)煤礦應急處置責任落實情況
事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場人員進行了先期處置，并立即報告了事故情況，礦長接到事故報告后迅速啟動了應急救援預案，通知礦山救護隊開展事故救援，成立了應急指揮部，按照分工開展應急處置工作，采取措施組織搶救，安排專人保護事故現(xiàn)場，在規(guī)定時限內(nèi)向鄂爾多斯市能源局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法二處如實報告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善后事宜。
(二)政府部門應急處置責任落實情況
鄂爾多斯市能源局接到事故報告后，隨即向鄂爾多斯市人民政府報告，并立即啟動了生產(chǎn)安全事故應急救援預案，組織應急管理局、總工會，伊金霍洛旗公安局等相關(guān)職能部門趕到金烽寸草塔煤礦，開展現(xiàn)場應急處置工作。先后組織勘查了事故現(xiàn)場，核實了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，將有關(guān)核查結(jié)果及時按規(guī)定程序上報，并安排專人負責后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報送工作，指導金烽寸草塔煤礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。
(三)評估結(jié)論
從事故應急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場人員先期處置及時，金烽寸草塔煤礦和鄂爾多斯市人民政府應急救援預案啟動迅速，礦山救護隊應急響應快速，金烽寸草塔煤礦應急指揮部運行順暢，事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時，事故現(xiàn)場管控有序，善后處理工作得當。
五、事故原因及性質(zhì)
(一)事故直接原因
1#工程車司機趙偉駕駛工程車倒車前未認真進行安全確認，倒車時將違章進入工程車運行區(qū)域的帶班隊領(lǐng)導張新東擠壓在1#工程車與智能化集控箱之間，導致張新東受傷致死。
(二)事故間接原因
1.金烽寸草塔煤礦重生產(chǎn)、輕安全。12上煤回風上山掘進工作面臨時運輸系統(tǒng)和通風系統(tǒng)設計不合理，趕進度、趕工期，在12上煤回風上山掘進工作面未形成正規(guī)運輸系統(tǒng)的情況下，采用工程車運輸煤矸的臨時運輸系統(tǒng)，臨時運輸系統(tǒng)路線岔口多、拐彎多，系統(tǒng)不可靠、不安全，與其它施工作業(yè)相互影響大，安全風險加大，安全隱患增多，實現(xiàn)“行人不行車，行車不行人”難度大。
2.制定的安全措施不可靠。12上煤回風上山掘進工作面運輸措施可操作性差、漏洞多。150米的運輸線路設置6道柵欄，無專人值守，工程車難以按安全措施要求運行。
3.金烽寸草塔煤礦重生產(chǎn)、輕管理，作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。將智能化集控箱安設在工程車調(diào)頭拐彎區(qū)域，將兩臂錨桿機停放在工程車必經(jīng)之路的1聯(lián)巷抹角處，未執(zhí)行設計和作業(yè)規(guī)程規(guī)定，影響車輛運行路線暢通，且工程車調(diào)頭區(qū)照明不足，視線較差，造成作業(yè)環(huán)境不安全。
4.金烽寸草塔煤礦安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。12上煤回風上山掘進工作面綜掘二隊和車隊配合作業(yè)，溝通協(xié)調(diào)不暢，車隊司機未按要求參加綜掘二隊當班班前會。安全培訓不到位，安全培訓計劃、實施、考核差距較大，培訓的針對性和實效性不強、培訓質(zhì)量差，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識和自?；ケＲ庾R不強。
5.神東公司及駐礦包保工作組履職不到位。督促檢查指導駐在礦落實安全生產(chǎn)主體責任不力，對金烽寸草塔煤礦重生產(chǎn)、輕安全、輕管理、趕工期、趕進度的問題和12上煤回風上山掘進工作面臨時運輸系統(tǒng)存在的問題隱患失察，對違章行為整治不力。
(三)事故類型、等級、性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認定，這起事故的事故類型為運輸事故，事故等級為一般事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任認定及處理建議
(一)事故責任人員責任認定及處理建議
1.趙偉，群眾，金烽寸草塔煤礦車隊司機，當班工程車司機。違反《防爆無軌膠輪工程車安全操作規(guī)程》中“無軌膠輪車行駛前安全確認”的安全管理規(guī)定，開車前未認真確認行車范圍是否有人，導致倒車時將張新東擠傷致死，對事故發(fā)生負有直接責任。2022年9月26日，因涉嫌重大責任事故罪，被伊金霍洛旗公安局立案偵查，依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條第一款的規(guī)定，事故調(diào)查組已將與其相關(guān)材料移交伊金霍洛旗公安局依法處理。
2.張新東，中共黨員，金烽寸草塔煤礦綜掘二隊技術(shù)員，當班跟班隊領(lǐng)導。未嚴格執(zhí)行《12上煤回風上山掘進工作面作業(yè)規(guī)程》中行車管理方面的安全管理規(guī)定，在工程車運行區(qū)域內(nèi)指揮綜掘機和工程車作業(yè);指揮作業(yè)人員將兩臂錨桿機停放在1聯(lián)巷抹角處，未按規(guī)定停放在12上煤回風上山與12煤回風大巷交叉點處，影響行車路線暢通，對事故發(fā)生負有直接責任。因在事故中死亡，建議不予追究責任。
3.張立濤，中共黨員，金烽寸草塔煤礦綜掘二隊隊長。未組織對作業(yè)場所危險源進行認真辨識，未督促落實《12上煤回風上山掘進工作面作業(yè)規(guī)程》相關(guān)安全管理規(guī)定，未及時組織排查處理作業(yè)場所生產(chǎn)安全事故隱患，導致現(xiàn)場管理混亂、作業(yè)環(huán)境不安全;對現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)負有教育管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項、第(五)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣柒萬肆仟玖佰玖拾伍元陸角整(¥74,995.60)。
4.劉志存，中共黨員，金烽寸草塔煤礦車隊隊長。對車隊司機管理不到位，對車隊司機長期不參加綜掘二隊班前會和《防爆無軌膠輪工程車安全操作規(guī)程》不落實負教育管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項③的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項④的規(guī)定，建議給予記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條⑤的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣柒萬零叁佰貳拾陸元整(¥70,326.00)。
5.賀茂盛，中共黨員，金烽寸草塔煤礦安監(jiān)辦副主任，主管輔助運輸監(jiān)管工作，事故當班帶班礦領(lǐng)導副跟班。運輸安全監(jiān)督不到位，對《防爆無軌膠輪工程車安全操作規(guī)程》相關(guān)安全管理措施的督促落實不力;對綜掘二隊運輸作業(yè)長期存在的現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)整治不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項③的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項④的規(guī)定，建議給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條⑤的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣貳萬捌仟陸佰貳拾肆元捌角整(¥28,624.80)。
6.劉偉，中共黨員，金烽寸草塔煤礦掘進副總工程師，協(xié)助掘進副礦長具體負責掘進管理工作，事故當班帶班礦領(lǐng)導。未及時跟蹤井下作業(yè)現(xiàn)場關(guān)鍵環(huán)節(jié);對《12上煤回風上山掘進工作面作業(yè)規(guī)程》《防爆無軌膠輪工程車安全操作規(guī)程》相關(guān)安全管理措施的監(jiān)督不力，12上煤回風上山掘進工作面現(xiàn)場安全管理混亂，現(xiàn)場違章行為嚴重。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項②、第(五)項③、第(六)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項③的規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條⑤的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣柒萬叁仟陸佰貳拾元整(¥73,620.00)。
7.盧成飛，中共黨員，金烽寸草塔煤礦技術(shù)副總工程師，協(xié)助總工程師負責全礦技術(shù)管理工作。主持《12上煤回風上山掘進工作面作業(yè)規(guī)程》會審會議，采用臨時運輸系統(tǒng)，環(huán)節(jié)多，系統(tǒng)不安全、不可靠，與其它施工作業(yè)相互影響大、安全風險加大，安全隱患增加，工程車運輸管理措施操作差，難以落實。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(一)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項③的規(guī)定，建議給予記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條⑤的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣柒萬叁仟壹佰貳拾叁元陸角整(¥73,123.60)。
8.白俊豪，中共黨員，金烽寸草塔煤礦掘進副礦長，分管煤礦掘進管理等工作。重生產(chǎn)、輕管理，對綜掘二隊領(lǐng)導不力，對《12上煤回風上山掘進工作面作業(yè)規(guī)程》《防爆無軌膠輪工程車安全操作規(guī)程》相關(guān)安全管理措施的督促落實不到位，未及時組織排查處理事故隱患，綜掘二隊現(xiàn)場管理不到位，對作業(yè)人員長期違章行為整治不力，現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)嚴重。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項②、第(五)項③、第(六)項⑥的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項④的規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條⑤的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣陸萬陸仟貳佰陸拾貳元肆角整(¥66,262.40)。
9.喬振峰，中共黨員，金烽寸草塔煤礦黨委書記、礦長，全面負責金烽寸草塔煤礦黨政工作。重生產(chǎn)、輕安全，組織實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位，對趕工期、趕進度，12上煤回風上山掘進工作面采取臨時運輸系統(tǒng)負領(lǐng)導責任，落實安全風險分級管控和隱患排查治理工作不力，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未組織及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)項、第(五)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項④的規(guī)定，建議給予降級處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣壹拾肆萬肆仟肆佰柒拾叁元陸角整(¥144,473.60)。
10.賀海濤，中共黨員，神東公司機電副總經(jīng)理，駐金烽寸草塔煤礦安全包保工作組組長。對該礦落實安全生產(chǎn)主體責任督促檢查指導不到位，對該礦重生產(chǎn)、輕安全、輕管理、趕工期、趕進度和12上煤回風上山掘進工作面采取臨時運輸系統(tǒng)存在的問題隱患失察，對該礦的違章行為整治不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項③的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項③的規(guī)定，建議給予警告處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條⑤的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣壹拾壹萬壹仟元整(¥111,000.00)。
(二)事故責任單位責任認定及處理建議
1.金烽寸草塔煤礦安全生產(chǎn)主體責任落實有較大差距，12上煤回風上山掘進運輸系統(tǒng)設計不合理，現(xiàn)場安全管理混亂，安全監(jiān)督檢查不力，安全培訓效果差，現(xiàn)場作業(yè)人員長期違章作業(yè)，導致發(fā)生一般事故，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定，建議處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)。
2.金烽寸草塔煤礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故，依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規(guī)定，建議自2022年9月23日起，將金烽寸草塔煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系等級由二級降為三級。
七、事故防范和整改措施
(一)金烽寸草塔煤礦要全面開展事故隱患大排查。從思想、作風、管理、制度、教育培訓等方面，不留盲區(qū)死角全面排查，確保安全風險隱患排查到位。要認真吸取事故教訓，深刻反思事故發(fā)生的深層次原因，針對排查出的問題，拿出切實有效的整改措施，確保安全風險隱患整改到位，確保煤礦各系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)安全可靠運行。
(二)金烽寸草塔煤礦要切實加強技術(shù)管理和現(xiàn)場安全管理。作業(yè)規(guī)程和施工設計必須科學合理、安全可靠。所有施工作業(yè)必須編制安全技術(shù)措施，安全技術(shù)措施必須可操作、能落實要對各作業(yè)地點的工程設計、施工作業(yè)、現(xiàn)場管理嚴格把關(guān)。各級安全管理人員要切實履行安全生產(chǎn)工作職責，發(fā)揮好班組長、區(qū)隊長、安全巡查人員、跟班領(lǐng)導、帶班領(lǐng)導現(xiàn)場安全監(jiān)督管理作用，加大對違章行為的整治力度，有效防范事故發(fā)生。
(三)金烽寸草塔煤礦要準確完整全面吸收事故教訓，切實加強安全教育培訓。牢固樹立“安全第一、預防為主”的安全發(fā)展理念，堅持“人民至上、生命至上”，擺正安全和生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系，從源頭杜絕“超能力、超強度、趕工期、趕進度”行為。深入反思事故暴露出的思想和作風方面的問題，針對事故暴露的問題，提高安全教育培訓的針對性和質(zhì)量，進一步提高從業(yè)人員安全意識、法律意識，按章指揮、按章作業(yè)。同時，要舉一反三，深挖思想根源，堅決糾正重生產(chǎn)、輕安全、輕管理的思想和行為。
(四)神東公司要督促煤礦嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。神東公司要深刻吸取事故教訓，在全公司開展事故警示教育，根據(jù)所屬煤礦風險災害特點和安全生產(chǎn)現(xiàn)狀，配好配強駐礦包保工作組。駐礦包保組要認真履行安全包保職責，切實落實安全包保責任制，切實發(fā)揮好對駐在礦指導監(jiān)督作用，對煤礦安全文件、施工設計、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施嚴格審查并監(jiān)督落實到位。督促煤礦加大對違章行為的整治力度，確保責任落實到崗位，措施落實到現(xiàn)場，嚴防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔
煤礦“9·23”運輸事故調(diào)查組
