滎經(jīng)縣安達(dá)煤業(yè)有限公司葉家灣凰儀煤礦“11·27”瓦斯事故調(diào)查報(bào)告
2022年11月27日2時(shí)42分,滎經(jīng)縣安達(dá)煤業(yè)有限公司葉家灣凰儀煤礦(以下簡(jiǎn)稱“凰儀煤礦”)412-1采煤工作面發(fā)生一起瓦斯事故,造成2人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失549.36萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)和《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)礦山生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定的通知》(礦安〔2021〕166號(hào))等規(guī)定,國(guó)家礦山安監(jiān)局四川局會(huì)同應(yīng)急管理廳、雅安市人民政府以及雅安市應(yīng)急管理局、公安局、人社局、總工會(huì)和滎經(jīng)縣人民政府等部門單位,組成滎經(jīng)縣安達(dá)煤業(yè)有限公司葉家灣凰儀煤礦“11·27”煤與瓦斯突出事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”),提級(jí)開(kāi)展事故調(diào)查工作。邀請(qǐng)雅安市紀(jì)委監(jiān)委同步介入,開(kāi)展追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則,設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組并聘請(qǐng)專家參與調(diào)查,聘請(qǐng)中煤科工集團(tuán)重慶研究院有限公司對(duì)煤與瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象進(jìn)行鑒定,組織對(duì)事故應(yīng)急救援工作開(kāi)展了評(píng)估。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)事故責(zé)任單位和有關(guān)人員的責(zé)任劃分及處理建議,針對(duì)暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施。
一、事故單位基本情況及相關(guān)情況
(一)礦井基本情況
凰儀煤礦位于滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮(zhèn)魚泉村大榜社,生產(chǎn)礦井,核定生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年,《四川省人民政府關(guān)于30萬(wàn)噸/年以下煤礦分類處置方案的批復(fù)》(川府函〔2020〕45號(hào))批準(zhǔn)為“少量保留礦井”,保留期限至2030年12月。2021年5月,凰儀煤礦向滎經(jīng)縣政府承諾于2023年12月關(guān)閉。
礦井采礦許可證號(hào)為C5100002010071120071630,有效期至2030年3月18日;安全生產(chǎn)許可證號(hào)為(川)MK安許證字〔2022〕5118221938B,有效期至2023年12月31日;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91511800555783926E,有效期為長(zhǎng)期。安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級(jí)為三級(jí)。
礦井井田范圍由9個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定,面積為2.67km2,開(kāi)采標(biāo)高1050m~1217m,許可開(kāi)采雙龍、上下連兩層煤,實(shí)際僅開(kāi)采雙龍煤層。
礦井為高瓦斯礦井,煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性,煤層自燃傾向性為不易自燃。水文地質(zhì)類型為中等。
礦井采用平硐開(kāi)拓,生產(chǎn)水平為+1138m,布置一個(gè)帶區(qū),一個(gè)412對(duì)拉采煤工作面(412-1和412-2對(duì)拉布置),無(wú)掘進(jìn)工作面。
通風(fēng)方式為中央并列式,通風(fēng)方法為抽出式,+1138m主平硐和+1064m副平硐進(jìn)風(fēng),+1155m回風(fēng)平硐回風(fēng)。
礦井采用10kV雙回路供電,另安裝1臺(tái)500kW發(fā)電機(jī)組作為應(yīng)急電源。
礦井建有安全避險(xiǎn)“六大”系統(tǒng),在地面建有兩套固定瓦斯抽采系統(tǒng)。礦井裝備有KJ101X型安全監(jiān)控系統(tǒng)和KJ237型人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。井下安裝有3個(gè)安全監(jiān)控分站和9個(gè)甲烷傳感器(其中412采面6個(gè))、4個(gè)風(fēng)速傳感器;人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在主井口、聯(lián)絡(luò)石門、采煤工作面等地點(diǎn)設(shè)置了15個(gè)讀卡分站。安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)均具備聯(lián)網(wǎng)上傳功能。礦井安裝有??低暪I(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng),在調(diào)度室、工業(yè)廣場(chǎng)、主井口、風(fēng)井口、排水平硐口安裝了監(jiān)控?cái)z像頭。排水方式為平硐自流排水。
凰儀煤礦業(yè)主劉星富。礦長(zhǎng)陳雙軍,安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證號(hào)為:5002331987****9413,有效期至2023年12月30日???a href=http://m.cltuan.cn/kyxy/anquangcs/ target=_blank class=infotextkey>工程師為譚順洪,分管生產(chǎn)、安全、機(jī)電的副礦長(zhǎng)分別為馮彬、劉洪、蔣斌。機(jī)電、安全、通風(fēng)、地測(cè)副總工程師分別為周理和、鄭君飛、楊學(xué)鵬、黃連中。設(shè)置了安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)運(yùn)科、通風(fēng)科、地測(cè)科、調(diào)度室等安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),以上管理人員均持有安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。地測(cè)科長(zhǎng)劉開(kāi)山、運(yùn)輸隊(duì)長(zhǎng)李德波均未到崗履職,劉開(kāi)山無(wú)地質(zhì)測(cè)量專業(yè)技術(shù)背景,未配備機(jī)電、地測(cè)防治水專職技術(shù)人員。配備瓦檢工9人、瓦斯抽采工1人、安檢工3人、電工3人、監(jiān)控工3人、爆破工2人計(jì)21名特種作業(yè)人員,412對(duì)拉采煤工作面的8名采煤機(jī)司機(jī)均未持證上崗。
(二)瓦斯治理情況
2020年4月四川鑄創(chuàng)安全科技有限公司提交的《雙龍煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)測(cè)定報(bào)告》載明:瓦斯壓力0.38MPa,瓦斯含量6.58~6.81m3/t,透氣性系數(shù)λ為0.2096~0.2910m2/MPa2·d,煤層堅(jiān)固性系數(shù)f為0.83,吸附常數(shù)a為34.4127m3/t、b為1.4504MPa-1,瓦斯放散初速度Δp為19,煤的破壞類型為Ⅱ類。2022年9月,四川聚鵬志合安全技術(shù)培訓(xùn)有限公司測(cè)定凰儀煤礦瓦斯涌出量:礦井絕對(duì)瓦斯涌出量20.819m3/min(比2021年增加9.972m3/min),絕對(duì)二氧化碳涌出量0.903m3/min;412采煤工作面最大絕對(duì)涌出量為8.47m3/min(其中風(fēng)排瓦斯量4.48m3/min,抽采瓦斯量3.99m3/min)。礦井相對(duì)瓦斯涌出量77.52m3/t。
礦井建有地面固定高、低負(fù)壓瓦斯抽采系統(tǒng)。高負(fù)壓系統(tǒng)抽采泵型號(hào)為2BE1-353,額定流量為57m3/min,用于抽采順煤層及采面裂隙帶瓦斯;低負(fù)壓系統(tǒng)抽采泵型號(hào)為2Ec-42,額定流量為110m3/min,用于抽采采空區(qū)瓦斯;兩套系統(tǒng)主管直徑均為250mm。412-1風(fēng)巷高低負(fù)壓抽放管各安有1個(gè)GLW30氣體流量傳感器。
412-1采煤工作面采用順層抽采和高位裂隙高負(fù)壓抽采為主,同時(shí)輔以采空區(qū)埋管低負(fù)壓抽采。設(shè)計(jì)在412-1采煤工作面回風(fēng)巷使用ZDY-1200SY型煤礦礦用全液壓鉆機(jī)及Φ75mm巖石鉆頭施工順層瓦斯抽采鉆孔,鉆孔間距3m,鉆孔長(zhǎng)度 105~109m;在工作面回風(fēng)巷施工頂板高位鉆孔,每隔25m設(shè)置一個(gè)鉆場(chǎng),每個(gè)鉆場(chǎng)設(shè)4-6個(gè)鉆孔。同時(shí),回采時(shí)在采空區(qū)埋管抽采。實(shí)際在工作面回風(fēng)巷布置161個(gè)順煤層鉆孔,均布置在雙龍煤層上分層中,鉆孔直徑為75mm,孔深105~110m,鉆孔方位 120°,傾角 2~4°。鉆孔于2020年4月21日開(kāi)始施工,至2020年7月20 日,共施工抽采鉆孔161個(gè),工程量17182m。
抽采至2021年7月23日,礦井組織對(duì)412-1采煤工作面瓦斯抽采進(jìn)行了達(dá)標(biāo)評(píng)判,計(jì)算工作面瓦斯儲(chǔ)量383622.29m3,實(shí)際抽采瓦斯量183220m3,瓦斯抽采率47.8%。按間隔50m布置一個(gè)煤層殘余瓦斯含量檢驗(yàn)鉆孔,共計(jì)布置7個(gè)檢驗(yàn)鉆孔,均布置在上分層中,實(shí)測(cè)殘余瓦斯含量為4.11~4.62m3 /t,判定412-1采煤工作面瓦斯抽采達(dá)標(biāo)。
412采煤工作面雙龍煤層下分層平均厚度0.28m,不宜布置瓦斯抽采鉆孔。為了防止開(kāi)采時(shí)雙龍煤層下分層瓦斯超限,2021年8月31日,礦井編寫了《412采煤工作面施工排放孔安全技術(shù)措施》,在工作面施工瓦斯排放鉆孔,鉆孔沿煤層走向布置于煤層下分層中間,孔間距2.0m,孔深4.5m,孔徑42mm。工作面沿傾向每推進(jìn)2.4m施工一輪排放孔。2022年11月共計(jì)施工8輪排放鉆孔。2022年11月中旬,通風(fēng)隊(duì)反映工作面靠近回風(fēng)巷段上、下分層煤炭均有增厚變軟、合層趨勢(shì),中間的“夾矸”很亂,施工排放孔時(shí)有“卡鉆”現(xiàn)象。礦領(lǐng)導(dǎo)碰頭會(huì)安排加密布置排放孔,將排放孔間距由2m縮為1m,孔深不變,且每推進(jìn)1.6m施工一輪排放孔,但未編制專項(xiàng)措施組織實(shí)施。事故調(diào)查查明,11月20日,施鉆人員未入井而填寫了施工鉆孔記錄;工作面最后一輪排放孔施工時(shí)間為11月24日夜班,施工鉆孔88個(gè)、進(jìn)尺396m,到發(fā)生事故時(shí)工作面已推進(jìn)3.2m,均未按原技術(shù)措施或加密措施施工排放孔。
(三)煤礦復(fù)產(chǎn)情況
2022年5月18日,凰儀煤礦經(jīng)滎經(jīng)縣政府批準(zhǔn)節(jié)后恢復(fù)生產(chǎn)。10月1日-11月4日,礦井停產(chǎn)。11月1日,滎經(jīng)縣應(yīng)急局組織相關(guān)部門和專家對(duì)凰儀煤礦進(jìn)行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收。11月4日,經(jīng)滎經(jīng)縣政府批準(zhǔn),滎經(jīng)縣應(yīng)急局以滎應(yīng)急〔2022〕258號(hào)批復(fù)同意恢復(fù)生產(chǎn),批準(zhǔn)凰儀煤礦412采面兩個(gè)單面交替錯(cuò)日生產(chǎn),采煤面24人,采用“三·八”制作業(yè),礦井最大班入井人數(shù)45人?!?12采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定412-1采面最大班入井人數(shù)19人,412-2采面最大班入井人數(shù)22人。
(四)2022年煤礦生產(chǎn)情況
凰儀煤礦自2022年5月批準(zhǔn)復(fù)產(chǎn)以來(lái),5-11月實(shí)際生產(chǎn)煤炭9.38萬(wàn)噸,其中5月1.32萬(wàn)噸、6月0.96萬(wàn)噸、7月1.4萬(wàn)噸、8月2.27萬(wàn)噸、9月1.58萬(wàn)噸、10月0萬(wàn)噸、11月1.85萬(wàn)噸。最高月產(chǎn)8月份達(dá)到2.27萬(wàn)噸,超出礦井月核定生產(chǎn)能力1.5萬(wàn)噸的51%。
(五)凰儀煤礦采煤工作面承包及生產(chǎn)情況
2021年9月19日,凰儀煤礦(甲方)與黃景海(乙方)簽訂《高檔普采開(kāi)采技術(shù)合作協(xié)議》。協(xié)議規(guī)定乙方負(fù)責(zé):412采煤面采煤工作的全部工序施工和機(jī)、風(fēng)巷的日常維修、支護(hù)、機(jī)電設(shè)備實(shí)施回撤安裝工作;配置采煤面所有管理人員及操作工、溜子司機(jī)、皮帶司機(jī)、液壓泵站司機(jī)、維護(hù)工、機(jī)修工等人員;作業(yè)人員考勤和工資分配。甲乙雙方結(jié)算工資按工作面推進(jìn)進(jìn)尺計(jì)算原煤產(chǎn)量作為結(jié)算依據(jù),噸煤總單價(jià)65元/噸(其中技術(shù)費(fèi)10元/噸);基本任務(wù)規(guī)定37m/月(已超過(guò)礦井月核定生產(chǎn)能力),完不成總單價(jià)下調(diào)5%,完成50m/月及以上,總單價(jià)上調(diào)3%。
協(xié)議簽訂后,凰儀煤礦任命黃景海為采煤隊(duì)長(zhǎng),名義上將采煤隊(duì)安全生產(chǎn)納入礦井統(tǒng)一管理,實(shí)際上采煤隊(duì)的生產(chǎn)計(jì)劃、勞動(dòng)組織、人員安排、工資分配等均獨(dú)立負(fù)責(zé),違反《國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第446號(hào))“將井下采掘工作面和井巷維修作業(yè)進(jìn)行勞務(wù)承包”。據(jù)調(diào)查,為了正常生產(chǎn),凰儀煤礦礦委會(huì)研究同意采煤隊(duì)新招零星人員不經(jīng)安全培訓(xùn)合格入井作業(yè),實(shí)際由隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操考察合格即安排上崗,事故發(fā)生前采煤隊(duì)共有20名作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)合格,8名特種作業(yè)人員未持證上崗。
采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)黃景海負(fù)責(zé)全面工作,另明確1人協(xié)助其工作、2人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)跟班,4個(gè)班長(zhǎng)分別負(fù)責(zé)各班生產(chǎn),人員相對(duì)固定。對(duì)各采煤班主要按實(shí)際完成刀數(shù)結(jié)算工資,其中:412-1工作面7000元/刀、412-2工作面8300元/刀。事故調(diào)查查明,412-1和412-2兩單面沒(méi)有按照滎經(jīng)縣批準(zhǔn)復(fù)產(chǎn)文件規(guī)定交替錯(cuò)日組織生產(chǎn),而是改“兩班制”兩個(gè)采面同時(shí)組織生產(chǎn)。
(六)事故地點(diǎn)概況
事故點(diǎn)為412-1采煤工作面,煤層埋深665m,開(kāi)采雙龍煤層為復(fù)合煤層,由上下二個(gè)分層組成,上分層煤炭平均厚度0.47m,下分層煤炭平均厚度0.28m,兩分層煤炭之間為夾灰~深灰色炭質(zhì)頁(yè)巖,平均厚度約0.8m,平均采高約1.65m;煤層傾角11o~12o;偽頂為炭質(zhì)頁(yè)巖,厚0.3m;直接頂為粉砂巖,厚1~3m;老頂為灰色中粒砂巖;直接底為灰色~深灰色薄層狀砂質(zhì)泥巖、粉砂巖,老底為灰色~深灰色中粒細(xì)砂巖粉砂巖。
412采煤工作面采用傾斜長(zhǎng)壁對(duì)拉布置,“W”型通風(fēng),傾斜長(zhǎng)(推進(jìn)方向)425m,從2021年11月開(kāi)始回采,已推進(jìn)212m;實(shí)際長(zhǎng)度為263m,其中:412-1采面長(zhǎng)118m、412-2采面長(zhǎng)145m。采用MG100型單滾筒騎溜式采煤機(jī)割煤,滾筒直徑0.8m,截深0.8m,每個(gè)循環(huán)需割兩刀煤,一刀采上分層、一刀采下分層。使用SGZ630型可彎曲刮板運(yùn)輸機(jī)和DTL80型帶式輸送機(jī)運(yùn)煤。采用單體液壓支柱配3.2m長(zhǎng)π型梁交替邁步支護(hù)頂板,全部垮落法管理采空區(qū),最大控頂距4.3m,最小控頂距3.5m。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查,A3聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)安裝一臺(tái)人員定位讀卡器(編號(hào)001R005)、一臺(tái)編號(hào)8809的電話機(jī)和監(jiān)控412工作面的S002號(hào)監(jiān)控分站(分站上傳至光端機(jī)的連接線插頭被拔出),正在報(bào)警。412-1工作面距機(jī)巷口58m處上分層煤厚度0.56m、夾矸厚0.6m、下分層煤厚度為0.29m、偽頂0.26m、采高1.71m;現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)瓦斯?jié)舛染?12機(jī)巷口40m處0.34%、70m處1.8%、采面隅角T0傳感器處2.2%、T1傳感器(T0與T1間距8m)處為0.81%;距機(jī)巷口63m-82.1m段煤壁垮塌,長(zhǎng)度19.1m;63m~68m段,煤幫垮塌、采煤機(jī)機(jī)身被埋、采煤機(jī)機(jī)頭滾筒位于工作面煤壁底部,僅露出滾筒上部截齒,輸送機(jī)上開(kāi)始有煤炭堆積;68m~74m段,煤壁出現(xiàn)長(zhǎng)6m、最大深度約2.5m的2處孔洞,孔洞內(nèi)堆積煤矸,煤矸與頂板間約有0.2m空隙,目測(cè)孔洞形態(tài)呈口大里小橢圓形;83m處往回風(fēng)巷道方向段的上、下分層煤壁平直,頂板完整,割煤后未支護(hù),有割煤機(jī)割煤痕跡,刮板輸送機(jī)上有厚約0.3m散煤。412-1工作面距回風(fēng)巷口14.7m處,長(zhǎng)度10m段煤層節(jié)理發(fā)育,煤層中有一條逆斷層,產(chǎn)狀為:傾向178°、傾角28°、斷距0.26m,呈煤層“上翹”狀。工作面支護(hù)不符合作業(yè)規(guī)程規(guī)定,沒(méi)有開(kāi)展礦壓觀測(cè)。
事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖見(jiàn)附件1。
(七)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他問(wèn)題
1.弄虛作假、逃避監(jiān)管。一是礦委會(huì)決定同意部分人員未經(jīng)培訓(xùn)合格入井作業(yè),采煤隊(duì)修改作業(yè)制度后作業(yè)人員不按規(guī)定隨身攜帶定位識(shí)別卡,由安全員或瓦斯檢查員統(tǒng)一攜帶定位卡代作業(yè)人員刷卡;名義上實(shí)行三班制作業(yè),實(shí)際是采用兩班制作業(yè),井下人員位置為虛假信息;二是入井檢身記錄和礦燈發(fā)放記錄兩本帳,11月26日井口入井及礦燈發(fā)放記錄入井作業(yè)人數(shù)為27人,實(shí)際查實(shí)僅采煤隊(duì)當(dāng)天入井作業(yè)人數(shù)為41人;三是11月26日在入井記錄中出現(xiàn)了采煤隊(duì)長(zhǎng)黃景海,據(jù)調(diào)查核實(shí)本人請(qǐng)假不在礦;四是采煤隊(duì)的入井作業(yè)人員不按規(guī)定隨身攜帶自救器。
2.蓄意破壞、篡改、隱瞞、銷毀直接關(guān)系生產(chǎn)安全的監(jiān)控、報(bào)警設(shè)施的相關(guān)數(shù)據(jù)、信息。一是約2022年10月份,礦總工程師譚順洪和通風(fēng)副總楊學(xué)鵬組織全礦9名瓦檢工開(kāi)會(huì),為防止傳感器超限報(bào)警影響生產(chǎn),采用威脅手段強(qiáng)迫瓦檢工用甲烷傳感器軟件調(diào)零功能人為調(diào)低傳感器顯示數(shù)值:當(dāng)工作面安設(shè)的T0、T1甲烷傳感器顯示數(shù)值較高或有超限可能時(shí),使用調(diào)校用的紅外線遙控器將顯示數(shù)值降下來(lái);如用遙控器調(diào)低數(shù)值仍解決不了問(wèn)題,就采用拔出插頭辦法中斷數(shù)據(jù)上傳。經(jīng)調(diào)查,之后煤礦瓦檢工一直采用人為下調(diào)傳感器顯示數(shù)值辦法處置瓦斯?jié)舛壬仙?1月27日412-1采煤工作面發(fā)生煤與瓦斯突出事故時(shí),由于傳感器顯示數(shù)值經(jīng)常人為下調(diào),導(dǎo)致工作面T0、T1甲烷傳感器顯示數(shù)值上升緩慢,數(shù)據(jù)失真,在分站插頭拔出斷線前未報(bào)警。二是事故發(fā)生后,當(dāng)班瓦檢工高世云迅速將A3聯(lián)絡(luò)巷2號(hào)監(jiān)控分站插頭拔出,人為中斷瓦斯監(jiān)控報(bào)警數(shù)據(jù)上傳。三是事故發(fā)生后,礦長(zhǎng)陳雙軍安排王明貴在運(yùn)送傷員出井口前,調(diào)整監(jiān)控主井口的攝像頭方向,隱瞞事故搶救及傷員出井情況。四是事故調(diào)查查明,11月29日,煤礦總工程師譚順洪、副總工程師楊學(xué)鵬組織瓦檢工開(kāi)會(huì),要求大家在接受調(diào)查時(shí)說(shuō)“什么都不知道”,統(tǒng)一口徑,拒不提供人為調(diào)低傳感器數(shù)值的事實(shí),干擾、阻礙、對(duì)抗事故調(diào)查。
二、煤礦安全監(jiān)管工作情況
滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)全縣煤礦的日常安全監(jiān)管工作,落實(shí)了2名安監(jiān)員駐礦負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管,包礦縣領(lǐng)導(dǎo)按規(guī)定進(jìn)行了檢查,龍蒼溝鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)屬地監(jiān)管,還按要求組建監(jiān)管專班負(fù)責(zé)對(duì)凰儀煤礦的安全監(jiān)管。2022年以來(lái),滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局兩次組織相關(guān)部門對(duì)該礦進(jìn)行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收,并報(bào)縣政府批準(zhǔn)同意煤礦恢復(fù)生產(chǎn)。2022年1至11月,滎經(jīng)縣應(yīng)急局對(duì)凰儀煤礦開(kāi)展監(jiān)管執(zhí)法活動(dòng)7次,查處事故隱患106條,罰款5.7萬(wàn)元。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置及報(bào)告情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2022年11月26日19時(shí)許,采煤隊(duì)23人入井到412采煤工作面作業(yè),其中412-2采面12人,412-1采面11人;22時(shí)30分許,帶班礦長(zhǎng)劉洪和瓦檢員3人(范開(kāi)明、高世云、楊名星)、電工趙尚文、安全員高榮、運(yùn)輸工3人等共9人入井;礦井當(dāng)班共32人入井作業(yè)。
20時(shí)許,412-1采面11人和412-2采面12人分別到達(dá)工作面開(kāi)始割煤;其中412-1采面班長(zhǎng)鄒友田和譚從銀、張玉敏、王大現(xiàn)、湯舉紅、林漢增、黃克軍等7人負(fù)責(zé)移梁、支護(hù)、攉煤,王正友、胡少朝2人割煤,李正東開(kāi)溜子,魯延輝安全巡查。期間,工作面溜子發(fā)生故障3次,修復(fù)后割了1刀煤,工作面溜子再次發(fā)生故障,魯延輝、李正東、黃克軍等3人再次進(jìn)行維修,王正友、胡少朝2人維護(hù)采煤機(jī)。27日2時(shí)許,溜子修好,黃克軍因身體不適離開(kāi)出井。此時(shí)井下共31人,分布在412-1工作面10人、412-2工作面14人、412機(jī)巷2人、A3聯(lián)絡(luò)巷2人、+1138m主平硐3人。約2時(shí)42分時(shí),王正友、胡少朝啟動(dòng)采煤機(jī)試運(yùn)行時(shí),采煤機(jī)附近煤壁突然發(fā)生煤與瓦斯壓出事故。
(二)事故救援經(jīng)過(guò)
2時(shí)42分,煤礦瓦斯監(jiān)控平臺(tái)發(fā)現(xiàn)瓦斯超限報(bào)警,立即采用語(yǔ)音廣播、人員定位呼叫等通知井下人員緊急撤人。事故發(fā)生后,在采煤工作面作業(yè)的人員立即組織自救互救。在工作面回風(fēng)側(cè)距回風(fēng)巷出口10m左右位置作業(yè)的譚從銀、張玉敏、林漢增3人,感覺(jué)一陣大風(fēng)吹來(lái)并見(jiàn)一股黑色粉塵涌來(lái),3人相繼暈倒。隨后3人醒來(lái),即往工作面機(jī)巷方向走,見(jiàn)工作面被煤炭堵塞過(guò)不去,就往回風(fēng)巷撤出,過(guò)風(fēng)門進(jìn)入A3聯(lián)絡(luò)巷(新風(fēng)區(qū))后,感覺(jué)不舒服,在巷道里躺著休息了20分鐘左右,被其他人員用機(jī)車運(yùn)送出井。正在412-2采煤工作面機(jī)尾處(回風(fēng)側(cè))蹲守的帶班礦長(zhǎng)劉洪感覺(jué)來(lái)自412-1采面方向風(fēng)速的瞬間異常變化,判斷出問(wèn)題了,就立即趕往412-1工作面運(yùn)輸機(jī)頭,和在此處的鄒友田進(jìn)入工作面查看情況,往回風(fēng)巷方向行走40m左右時(shí),隨身攜帶的便攜儀報(bào)警,顯示濃度為1.3%左右,能見(jiàn)度低,并發(fā)現(xiàn)工作面垮的煤炭多,怕發(fā)生第二次垮塌,就返回機(jī)巷處,用電話向礦長(zhǎng)陳雙軍報(bào)告“412-1瓦斯突出了”。隨后,劉洪組織人員佩戴自救器沿機(jī)巷、1138運(yùn)輸巷、412-1回風(fēng)巷進(jìn)入412-1工作面(便攜儀顯示瓦斯4%),在距工作面回風(fēng)口20m左右的人行通道中發(fā)現(xiàn)1名昏迷礦工(礦燈亮,未帶自救器,腹部以下被埋),立即組織施救,約10分鐘左右將傷者王大現(xiàn)救出,和趕到此處的安全員高榮一起抬至回風(fēng)巷,并叫工人用風(fēng)巷機(jī)尾處電話報(bào)告情況后一同撤離工作面。約3時(shí)54分,井下人員全部撤出井口,煤礦用礦車將傷員運(yùn)送出井,立即送往雅安市人民醫(yī)院救治。
4時(shí)許,礦長(zhǎng)陳雙軍接到劉洪在井下的電話報(bào)告,并通過(guò)井口清點(diǎn)人員知道井下還有2人未出井,即安排劉洪和調(diào)度室主任呂紹輝再次入井查看情況,兩人從412機(jī)巷方向進(jìn)入412-1采煤工作面,約40-50m時(shí)看到許多煤粉,便攜儀報(bào)警顯示濃度2%以上,兩人退回出井。5時(shí)許,劉星富和陳雙軍又安排兼職救護(hù)隊(duì)隊(duì)員劉洪、呂紹輝、馮彬、高學(xué)錦(未攜帶自救器和人員定位卡)到412-1工作面查看情況。4人沿機(jī)巷進(jìn)入412-1采煤工作面,在距機(jī)頭約61m處發(fā)現(xiàn)巷道底板上有煤灰,往回風(fēng)側(cè)方向煤炭逐漸堆積,最高處距頂板0.4m左右,采煤機(jī)滾筒被煤炭掩埋,此處瓦斯?jié)舛仍?.2—1.3%之間。4人從工作面人行通道向回風(fēng)側(cè)方向清理尋找人員1小時(shí)左右,發(fā)現(xiàn)有工作服反光條,發(fā)現(xiàn)是采煤機(jī)司機(jī)王正友,呈坐姿、面部向煤壁方向、右手高舉呈保護(hù)頭部、背靠采空區(qū)側(cè)液壓支柱、無(wú)外傷、未帶自救器,檢查其無(wú)呼吸、無(wú)脈搏,壓人中無(wú)反應(yīng),清理到腿部時(shí),發(fā)現(xiàn)被一根液壓支柱壓住無(wú)法拉出,呂紹輝到412-2采面拿來(lái)手動(dòng)葫蘆將傾斜支柱拉開(kāi)后,成功將其取出。劉洪在機(jī)巷接到地面調(diào)度室電話通知后出井。呂紹輝、馮彬、高學(xué)錦將遇難者抬到工作面回風(fēng)巷處,呂紹輝電話向陳雙軍報(bào)告“已救出1人、已死亡”。隨后3人用風(fēng)筒將死者運(yùn)到A3聯(lián)絡(luò)巷礦車中,再用機(jī)車運(yùn)到距井口100m左右的A1聯(lián)絡(luò)巷處(未運(yùn)出井)。約8時(shí)許,3人出井。
10時(shí)40分,縣應(yīng)急局接到業(yè)主劉星富的事故報(bào)告后,立即安排已到礦核查瓦斯超限報(bào)警的縣綜合應(yīng)急救援大隊(duì)12人入井救援??h綜合應(yīng)急救援大隊(duì)于11時(shí)18分入井;13時(shí)許,在距機(jī)巷76m處第2排與第3排單體液壓支柱之間發(fā)現(xiàn)被煤炭掩埋的胡少朝,其頭部往機(jī)尾方向、腳部往機(jī)頭方向,未帶自救器,已無(wú)生命體征;14時(shí)01分,將胡少朝取出;14時(shí)37分,將2名遇難人員運(yùn)出井。
(三)滎經(jīng)縣應(yīng)急局處置工作情況
11月27日2時(shí)46分,滎經(jīng)縣應(yīng)急局監(jiān)控平臺(tái)值班人員趙桂燕發(fā)現(xiàn)凰儀煤礦瓦斯超限報(bào)警后,立即向煤礦調(diào)度室下達(dá)了停產(chǎn)撤人指令,電話通報(bào)駐礦安監(jiān)員張?zhí)炜《酱俾鋵?shí)并逐級(jí)上報(bào)局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。2時(shí)57分,值班領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)負(fù)責(zé)人邱聲林電話調(diào)度凰儀煤礦調(diào)度室和礦長(zhǎng)陳雙軍,要求“立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,撤出井下人員”,并分別向分管副局長(zhǎng)和局長(zhǎng)進(jìn)行了匯報(bào)。約4時(shí),局長(zhǎng)賈劍軍到局查看和了解相關(guān)情況后,派分管副局長(zhǎng)李林帶領(lǐng)執(zhí)法副大隊(duì)長(zhǎng)王家峰、技術(shù)負(fù)責(zé)人邱聲林和李正祥等4人到煤礦現(xiàn)場(chǎng)核查停產(chǎn)撤人情況。約5時(shí)許,李林組織車輛出發(fā)趕往煤礦,約6時(shí)20分到達(dá)煤礦調(diào)度室,向煤礦值班人員了解停產(chǎn)撤人情況,查看了瓦斯報(bào)警曲線和人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng),并直接詢問(wèn)了煤礦業(yè)主劉星富,均回復(fù)井下14人已全部撤出。約7時(shí)20分,4人遂離開(kāi)煤礦。
11月27日8時(shí)30分左右,滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局先后接到雅安市應(yīng)急管理局和四川局監(jiān)察執(zhí)法五處電話,通知其組織相關(guān)人員于當(dāng)天上午到礦核查瓦斯超限報(bào)警情況,副局長(zhǎng)李遂帶領(lǐng)相關(guān)人員和救護(hù)隊(duì)再次趕往凰儀煤礦。在即將下井核查瓦斯超限報(bào)警前,凰儀煤礦業(yè)主劉星富才匯報(bào)了事故情況。
(四)事故報(bào)告情況
11月27日2時(shí)55分,帶班礦長(zhǎng)劉洪向礦長(zhǎng)陳雙軍報(bào)告井下412-1采煤工作面發(fā)生瓦斯事故。3時(shí)22分,陳雙軍向業(yè)主劉星富報(bào)告井下發(fā)生了瓦斯事故,隨后還報(bào)告有人受傷。陳雙軍、劉星富先后接到事故報(bào)告后,均未按規(guī)定及時(shí)上報(bào),僅組織清點(diǎn)人數(shù)和安排4人入井施救,包括凌晨6時(shí)許滎經(jīng)縣應(yīng)急局副局長(zhǎng)李林等4人第一次到礦核查停產(chǎn)撤人情況時(shí),兩人明知井下發(fā)生事故已造成1人受傷、2人失聯(lián)且有4人正在井下搜救失聯(lián)人員也沒(méi)有如實(shí)匯報(bào)情況。直到上午10時(shí)40分,滎經(jīng)縣應(yīng)急局第二次到礦帶領(lǐng)救護(hù)隊(duì)準(zhǔn)備入井現(xiàn)場(chǎng)核查瓦斯超限報(bào)警情況時(shí),業(yè)主劉星富才口頭向滎經(jīng)縣應(yīng)急局副局長(zhǎng)李林等匯報(bào)了事故情況。在礦聽(tīng)到業(yè)主口頭匯報(bào)后,執(zhí)法副大隊(duì)長(zhǎng)王家峰立即電話向局長(zhǎng)賈劍軍匯報(bào)了事故情況。10時(shí)45分,滎經(jīng)縣應(yīng)急局局長(zhǎng)賈劍軍向縣委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)電話報(bào)告事故。10時(shí)49分,滎經(jīng)縣應(yīng)急局向雅安市應(yīng)急局報(bào)告事故。10時(shí)50分,滎經(jīng)縣應(yīng)急局向四川局監(jiān)察執(zhí)法五處報(bào)告事故。滎經(jīng)縣委、政府接報(bào)后,縣委政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng),賡即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,煤礦遲報(bào)事故約7個(gè)小時(shí)。
(五)事故善后處理情況
雅安市政府、滎經(jīng)縣委縣政府及相關(guān)部門接報(bào)后,及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng),相關(guān)負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng),協(xié)調(diào)事故處置和善后工作。12月1日善后工作處理完畢,目前礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。
(六)事故處置評(píng)估
事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉洪快速反應(yīng),及時(shí)組織對(duì)412-1工作面進(jìn)、回風(fēng)側(cè)進(jìn)行搜救,將遇險(xiǎn)人員王大現(xiàn)迅速施救出井,最大限度減少了人員傷亡,并第一時(shí)間將掌握的情況向礦長(zhǎng)陳雙軍匯報(bào)。滎經(jīng)縣應(yīng)急局接到超限報(bào)警信息后,及時(shí)督促煤礦企業(yè)停產(chǎn)撤人,并安排人員到礦核實(shí)。得知事故信息后,滎經(jīng)縣委政府迅速響應(yīng),趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),成立搶險(xiǎn)救援指揮部,調(diào)動(dòng)應(yīng)急、公安、醫(yī)療等部門和礦山救護(hù)隊(duì)等專業(yè)救援力量趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援,組織有力,做到了安全科學(xué)救援。
煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未按國(guó)家有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故信息,遲報(bào)7個(gè)小時(shí)。煤礦未按預(yù)案規(guī)定成立救援指揮部,救援工作混亂,未及時(shí)通知簽訂救援協(xié)議的專業(yè)救護(hù)隊(duì)到礦救援,延誤搶險(xiǎn)救援時(shí)機(jī),并擅自安排4名兼職救護(hù)隊(duì)員未攜帶呼吸器冒險(xiǎn)到事故地點(diǎn)開(kāi)展清理搜救工作。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
經(jīng)調(diào)查,事故造成2人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失549.36萬(wàn)元。
(二)傷亡人員基本情況
1.王正友(死亡)。采煤機(jī)司機(jī),男,出生于1988 年11月4日。身份證號(hào): 5321231988****1319;家庭住址: 云南省昭通市巧家縣崇溪鎮(zhèn)老屋村公所白梁子社8號(hào)。本礦工齡3個(gè)月。
2.胡少朝(死亡)。采煤機(jī)司機(jī),男,出生于1987年 10月 10日。身份證號(hào): 5321231987****1335;家庭住址: 云南省昭通市巧家縣崇溪鎮(zhèn)馬洪村公所蔡家灣子社13號(hào)。本礦工齡5個(gè)月。
3.王大現(xiàn)(受傷)。采煤工,男,出生于1970年 3月8日。身份證號(hào): 4208031970****547X;家庭住址: 湖北省沙洋縣曾集鎮(zhèn)曾集村5組。本礦工齡9個(gè)月。
五、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
礦井412-1采煤工作面煤層埋深較深,局部遇地質(zhì)構(gòu)造,地應(yīng)力和構(gòu)造應(yīng)力疊加,煤層增厚變軟,出現(xiàn)突出預(yù)兆,未采取有效防范措施,采煤機(jī)割煤擾動(dòng)誘發(fā)壓出類型的煤與瓦斯突出。
(二)間接原因
1.煤礦方面
(1)災(zāi)害認(rèn)識(shí)不足,治理措施不當(dāng)。礦井為高瓦斯礦井,對(duì)今年瓦斯等級(jí)鑒定時(shí)實(shí)測(cè)瓦斯涌出量大幅度上升,沒(méi)有組織進(jìn)行原因分析和采取治理措施;對(duì)煤層埋深增加、遇地質(zhì)構(gòu)造破壞帶出現(xiàn)的煤層增厚變軟、“卡鉆”等突出預(yù)兆認(rèn)識(shí)不到位,重視程度不夠,未采取有效措施消除突出危險(xiǎn)。
(2)技術(shù)管理缺失,治災(zāi)措施不落實(shí)。一是對(duì)煤層埋深增加存在的地應(yīng)力風(fēng)險(xiǎn)研判管控不到位;二是對(duì)工作面局部地段揭露的煤層、構(gòu)造等變化未進(jìn)行綜合分析、風(fēng)險(xiǎn)研判,實(shí)施地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào);三是通風(fēng)瓦斯日分析不到位,對(duì)采煤工作面瓦斯涌出量增大、煤層增厚變軟、“卡鉆”等突出預(yù)兆未認(rèn)真分析,未制定和采取針對(duì)性防突措施;四是煤礦制定的瓦斯排放孔措施及加密排放孔措施未落實(shí);五是未按照工作面作業(yè)規(guī)程規(guī)定進(jìn)行支護(hù),未進(jìn)行礦壓觀測(cè)。
(3)勞動(dòng)組織不合理,生產(chǎn)管理混亂。一是違反規(guī)定將采煤工作面勞務(wù)承包給黃景海個(gè)人,以包代管;二是未按作業(yè)規(guī)程的規(guī)定單面錯(cuò)日組織生產(chǎn);三是不按生產(chǎn)能力和勞動(dòng)組織進(jìn)行正規(guī)、均衡生產(chǎn),超能力生產(chǎn);四是采煤工作面由三班制作業(yè)調(diào)整為兩班制作業(yè),打亂正規(guī)循環(huán)。
(4)違規(guī)行為嚴(yán)重,安全管理混亂。一是煤礦對(duì)部分新招人員未進(jìn)行安全教育培訓(xùn);二是違章指揮安排未經(jīng)培訓(xùn)合格人員入井作業(yè),特種作業(yè)人員無(wú)證上崗;三是礦井安全管理人員配備不足,違規(guī)組織生產(chǎn);四是采煤隊(duì)作業(yè)人員入井前不召開(kāi)班前會(huì),入井人員不攜帶自救器、不帶定位卡;五是礦井偽造入井檢身記錄和礦燈發(fā)放記錄,入井檢身記錄和礦燈發(fā)放記錄兩本帳;六是煤礦管理層安全生產(chǎn)主體任不落實(shí),履行督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位。
(5)法治意識(shí)淡薄,蓄意違法突出。一是未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故情況,不及時(shí)召請(qǐng)專業(yè)救援隊(duì)伍施救,擅自冒險(xiǎn)組織施救。二是為防止瓦斯超限報(bào)警影響生產(chǎn),煤礦總工程師、通風(fēng)副總工程師采用威脅手段,強(qiáng)迫瓦檢工利用甲烷傳感器軟件調(diào)零功能人為調(diào)低傳感器顯示值或采用拔出插頭辦法中斷數(shù)據(jù)上傳,導(dǎo)致礦井瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)失效;三是事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)瓦斯檢查員高世云人為拔出分站插頭,阻斷工作面監(jiān)控分站瓦斯監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)上傳,礦長(zhǎng)指使王明貴人為調(diào)整主井口視頻監(jiān)控?cái)z像頭方向,隱瞞相關(guān)情況;四是礦長(zhǎng)組織礦委會(huì)研究決定采煤隊(duì)的作業(yè)人員不攜帶定位識(shí)別卡入井,同意部分未經(jīng)培訓(xùn)合格人員、未持證特種作業(yè)人員上崗作業(yè),名義上實(shí)行三班制作業(yè),實(shí)際是采用兩班制作業(yè);五是事故發(fā)生后,煤礦總工程師組織有關(guān)人員開(kāi)會(huì)統(tǒng)一口徑,不如實(shí)提供相關(guān)情況,干擾、阻礙事故調(diào)查。
2.監(jiān)管方面
(1)滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局,滎經(jīng)縣煤炭行業(yè)管理和安全監(jiān)管的職能部門,貫徹執(zhí)行《四川省煤礦安全生產(chǎn)基本要求》和煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)不到位,煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收和采掘面審核把關(guān)不嚴(yán)格;對(duì)駐礦安監(jiān)員管理不到位;日常安全監(jiān)管不到位,對(duì)凰儀煤礦重大災(zāi)害治理及日常安全管理中存在的問(wèn)題失察。
(2)滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮(zhèn)人民政府履行屬地監(jiān)管和安全監(jiān)管責(zé)任職責(zé)有差距,對(duì)凰儀煤礦安全生產(chǎn)中存在的隱患問(wèn)題和違法違規(guī)行為失察。
(3)滎經(jīng)縣人民政府督促檢查鎮(zhèn)政府和應(yīng)急管理部門落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任存在差距,未認(rèn)真調(diào)研解決煤礦和安全監(jiān)管方面存在的問(wèn)題。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任劃分及處理建議
(一)煤礦企業(yè)層面
1.司法機(jī)關(guān)已經(jīng)采取刑事拘留強(qiáng)制措施人員(4人)
(1)陳雙軍,凰儀煤礦礦長(zhǎng),負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位;礦井安全生產(chǎn)管理人員配備不足組織生產(chǎn);礦井瓦斯治理不到位,未及時(shí)消除事故隱患;礦井瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)管理不到位,人為造成瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)失效;412工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆,未采取有效措施;組織研究同意未經(jīng)安全培訓(xùn)合格人員入井上崗作業(yè)、采煤隊(duì)的作業(yè)人員不攜帶定位識(shí)別卡入井、實(shí)際是采用兩班制作業(yè)等;超能力組織生產(chǎn);未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故和組織事故救援;組織弄虛作假等。違反《安全生產(chǎn)法》第二十條、第二十一條、第二十四條、第二十八條、第三十條、第八十三條的規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《刑法》第一百三十四條、第一百三十九條之一的規(guī)定,涉嫌犯罪,滎經(jīng)縣公安局已采取刑事拘留強(qiáng)制措施。建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào):5002331987****9413),按照《安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定期限內(nèi)不得擔(dān)任煤礦主要負(fù)責(zé)人。
(2)劉星富,安達(dá)煤業(yè)公司(凰儀煤礦)董事長(zhǎng)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位;礦井安全生產(chǎn)管理人員配備不足組織生產(chǎn);礦井瓦斯治理不到位,未及時(shí)消除事故隱患;違反規(guī)定將采煤工作面生產(chǎn)進(jìn)行勞務(wù)承包;超能力下達(dá)生產(chǎn)計(jì)劃;未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故和組織救援;組織弄虛作假等。違反《安全生產(chǎn)法》第二十條、第二十一條、第二十四條、第二十八條、第三十條、第四十九條、第八十三條、第九十四條的規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《刑法》第一百三十四條、第一百三十九條之一的規(guī)定,涉嫌犯罪,滎經(jīng)縣公安局已采取刑事拘留強(qiáng)制措施。
(3)譚順洪,凰儀煤礦總工程師,負(fù)責(zé)礦井“一通三防”和技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)今年瓦斯等級(jí)鑒定時(shí)實(shí)測(cè)瓦斯涌出量大幅度上升,沒(méi)有組織進(jìn)行分析和采取治理措施;礦井瓦斯治理不到位,未及時(shí)消除事故隱患;在工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆的情況下,未及時(shí)采取停止生產(chǎn)措施,未組織編制和落實(shí)相關(guān)措施;參與研究同意未經(jīng)安全培訓(xùn)合格人員入井上崗作業(yè)、采煤隊(duì)的作業(yè)人員不攜帶定位識(shí)別卡入井、實(shí)際是采用兩班制作業(yè)等;采取威脅手段強(qiáng)迫瓦檢工人為調(diào)低傳感器顯示數(shù)值和拔出插頭方法逃避監(jiān)管,造成瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)失效;事故發(fā)生后組織相關(guān)人員統(tǒng)一口徑,不如實(shí)提供相關(guān)情況,干擾、阻礙事故調(diào)查。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌犯罪,滎經(jīng)縣公安局已采取刑事拘留強(qiáng)制措施。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定,建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào):5102121977****361X)。
(4)楊學(xué)鵬,凰儀煤礦通風(fēng)副總工程師,協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)“一通三防”技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)今年瓦斯等級(jí)鑒定時(shí)實(shí)測(cè)瓦斯涌出量大幅度上升,沒(méi)有組織進(jìn)行分析和采取治理措施;礦井瓦斯治理不到位,未及時(shí)消除事故隱患;在工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆的情況下,未及時(shí)采取停止生產(chǎn)措施,未組織編制和落實(shí)相關(guān)措施;采取威脅手段強(qiáng)迫瓦檢工人為調(diào)低傳感器顯示數(shù)值和拔出插頭方法逃避監(jiān)管,造成瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)失效;事故發(fā)生后組織相關(guān)人員統(tǒng)一口徑,不如實(shí)提供相關(guān)情況,干擾、阻礙事故調(diào)查。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌犯罪,滎經(jīng)縣公安局已采取刑事拘留強(qiáng)制措施。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào):5131231972****1416)。
2.建議移送司法機(jī)關(guān)的人員(3人)
(5)黃景海,凰儀煤礦采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)(采煤工作面承包人)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),違規(guī)承包采煤工作面生產(chǎn);未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定組織生產(chǎn);超能力組織生產(chǎn);違章指揮未經(jīng)培訓(xùn)合格人員上崗作業(yè)。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第二十八條、第三十條規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。其行為涉嫌犯罪,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條,《刑法》第一百三十四條,《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第310號(hào))和《應(yīng)急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應(yīng)急〔2019〕54號(hào))第二十條第一款的規(guī)定,建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理,建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào):6124251982****4335)。
(6)馮彬,凰儀煤礦副礦長(zhǎng),分管礦井生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),參與研究同意未經(jīng)安全培訓(xùn)合格人員入井上崗作業(yè)、采煤隊(duì)的作業(yè)人員不攜帶定位識(shí)別卡入井、實(shí)際是采用兩班制作業(yè)等;超能力組織生產(chǎn);明知煤礦存在以包代管重大隱患,仍然組織生產(chǎn);未督促制定412-1采煤工作面遇地質(zhì)構(gòu)造時(shí)的加強(qiáng)支護(hù)措施;未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除采煤隊(duì)作業(yè)人員入井前不召開(kāi)班前會(huì),入井不攜帶自救器、不帶定位卡等事故隱患;未按《412采煤工作面作業(yè)規(guī)程》要求督促開(kāi)展礦壓觀測(cè)。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。其行為涉嫌犯罪,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條,《刑法》第一百三十四條,《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第310號(hào))和《應(yīng)急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應(yīng)急〔2019〕54號(hào))第二十條第一款的規(guī)定,建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理,建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào):5131231974****161X)。
(7)高世云,凰儀煤礦瓦斯檢查工,事故當(dāng)班412-1采煤面專職瓦檢工。違法實(shí)施人為調(diào)低傳感器顯示數(shù)值,造成安全監(jiān)控系統(tǒng)失效;事故發(fā)生后,實(shí)施拔出A3聯(lián)絡(luò)巷2號(hào)監(jiān)控分站插頭,導(dǎo)致監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)上傳中斷。應(yīng)負(fù)直接責(zé)任,其行為涉嫌犯罪,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零七條、《刑法》第一百三十四條之一規(guī)定,《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第310號(hào))和《應(yīng)急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應(yīng)急〔2019〕54號(hào))第二十條第一款的規(guī)定,建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。依據(jù)《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》第四十二條規(guī)定,建議煤礦安全培訓(xùn)主管部門撤銷特種作業(yè)操作證(證號(hào):5131251966****3213),且三年內(nèi)不得再申請(qǐng)?zhí)胤N作業(yè)操作證。
3.建議給予行政處罰人員(4人)
(8)段振虎,凰儀煤礦生產(chǎn)技術(shù)科長(zhǎng),負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)采煤工作面局部地段揭露的煤層、構(gòu)造等變化未組織進(jìn)行綜合分析、風(fēng)險(xiǎn)研判,未采取有效的治理和管控措施;未組織落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)碰頭會(huì)制定的加密排放孔措施;對(duì)作業(yè)規(guī)程的貫徹落實(shí)情況監(jiān)督不力,未按作業(yè)規(guī)程開(kāi)展礦壓觀測(cè)。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定,應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào):5002251986****1114),并處上一年度收入30%計(jì)人民幣1.32萬(wàn)元的罰款。
(9)王忠杰,中共黨員,凰儀煤礦通風(fēng)科科長(zhǎng),負(fù)責(zé)礦井通風(fēng)瓦檢管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)煤層埋深增加、遇地質(zhì)構(gòu)造破壞帶出現(xiàn)的煤層增厚變軟、“卡鉆”等突出預(yù)兆未采取有效措施;對(duì)施鉆人員未入井填寫施鉆記錄問(wèn)題失察;組織落實(shí)瓦斯治理措施不到位,未及時(shí)消除事故隱患;對(duì)瓦斯檢查工管理不到位,對(duì)人為造成監(jiān)控系統(tǒng)失效失察。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定,應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào):5101291966****6934),并處上一年度收入40%計(jì)人民幣2.64萬(wàn)元的罰款。建議相關(guān)黨組織給予相應(yīng)黨紀(jì)處分。
(10)黃連中,中共黨員,凰儀煤礦地測(cè)副總工程師,負(fù)責(zé)礦井地質(zhì)測(cè)量技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)揭露的煤層、斷層、褶皺等變化未進(jìn)行觀測(cè)、描述和綜合分析,實(shí)施地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào),提出有效治理措施,礦井地質(zhì)保障工作不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定,應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào):5108211964****0333),并處上一年度收入30%計(jì)人民幣2.16萬(wàn)元的罰款。建議相關(guān)黨組織給予相應(yīng)黨紀(jì)處分。
(11)劉洪,凰儀煤礦副礦長(zhǎng),事故當(dāng)班帶班礦長(zhǎng),分管礦井安全工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),參與研究同意未經(jīng)安全培訓(xùn)合格人員入井上崗作業(yè);未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不按正規(guī)循環(huán)作業(yè)組織生產(chǎn)、入井人員不帶自救器和識(shí)別卡、入井登記和井下實(shí)際不符等行為;對(duì)礦井主要負(fù)責(zé)人違章指揮行為制止不力。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定,應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定,建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào):5131241989****2619),并處上一年度收入40%計(jì)人民幣3.64萬(wàn)元的罰款。
5.對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
凰儀煤礦,礦井安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全生產(chǎn)管理人員配備不齊,重大災(zāi)害治理不到位,安全管理混亂,安全教育培訓(xùn)不到位,違法違規(guī)組織生產(chǎn),對(duì)此次事故負(fù)主體責(zé)任。同時(shí)還存在違規(guī)承包,超能力生產(chǎn),破壞監(jiān)控設(shè)施,蓄意逃避監(jiān)管,遲報(bào)事故,不及時(shí)組織事故救援和對(duì)抗事故調(diào)查等行為,情節(jié)特別嚴(yán)重、性質(zhì)特別惡劣。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二款的規(guī)定,建議對(duì)凰儀煤礦按煤礦一般事故的4倍處以罰款,計(jì)人民幣叁佰壹拾陸萬(wàn)元(316萬(wàn)元)。由頒證部門暫扣安全生產(chǎn)許可證。
根據(jù)《國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于印發(fā)〈煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級(jí)辦法(試行)〉和〈煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系基本要求及評(píng)分方法(試行)〉的通知》(煤安監(jiān)行管〔2020〕16號(hào))規(guī)定,建議煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門撤銷凰儀煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級(jí)。
凰儀煤礦應(yīng)直接認(rèn)定為煤與瓦斯突出礦井,依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》《四川省煤礦安全生產(chǎn)基本要求》等規(guī)定, 建議由滎經(jīng)縣人民政府組織對(duì)凰儀煤礦瓦斯治理能力進(jìn)行論證,并根據(jù)論證結(jié)果作出處理決定。
(二)監(jiān)管層面
1.滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮(zhèn)人民政府。履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管和安全監(jiān)管職責(zé)有差距,對(duì)凰儀煤礦安全生產(chǎn)中存在的隱患問(wèn)題和違法違規(guī)行為失察。
2.滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局。負(fù)責(zé)全縣煤炭行業(yè)管理和安全監(jiān)管工作,貫徹執(zhí)行《四川省煤礦安全生產(chǎn)基本要求》和煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)不到位,煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收和采掘面審核把關(guān)不嚴(yán)格;對(duì)駐礦安監(jiān)員管理不到位;日常安全監(jiān)管不到位,對(duì)凰儀煤礦重大災(zāi)害治理及日常安全管理中存在的問(wèn)題失察。
3.滎經(jīng)縣人民政府。滎經(jīng)縣人民政府督促檢查鎮(zhèn)政府和應(yīng)急管理部門落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任存在差距,未認(rèn)真調(diào)研解決煤礦和安全監(jiān)管方面存在的問(wèn)題。
對(duì)在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有關(guān)監(jiān)管人員履職方面的問(wèn)題線索,根據(jù)省紀(jì)委監(jiān)委等5部門印發(fā)的《關(guān)于在生產(chǎn)安全責(zé)任事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查中加強(qiáng)協(xié)作配合的辦法(試行)》(川紀(jì)發(fā)〔2022〕2號(hào))的規(guī)定,已移交雅安市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)以上責(zé)任單位和責(zé)任人員進(jìn)行追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查,由相關(guān)紀(jì)委監(jiān)委作出處理意見(jiàn)。
七、事故防范和整改措施
(一)增強(qiáng)安全生產(chǎn)法律規(guī)范意識(shí)?;藘x煤礦要進(jìn)一步開(kāi)展“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動(dòng),加強(qiáng)對(duì)煤礦主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、煤礦從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法治教育,努力提升安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)和依法治安素質(zhì)能力,促進(jìn)其依法管礦、依法履職。堅(jiān)決杜絕違規(guī)承包經(jīng)營(yíng),杜絕違章指揮,杜絕超能力組織生產(chǎn),杜絕瞞報(bào)、謊報(bào)和遲報(bào)事故等。
(二)強(qiáng)化安全保障能力建設(shè)?;藘x煤礦要進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)建設(shè),嚴(yán)把煤礦安全生產(chǎn)條件準(zhǔn)入關(guān),嚴(yán)格機(jī)構(gòu)設(shè)置,嚴(yán)格煤礦技術(shù)管理人員學(xué)歷資格審查,配齊配強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員,加強(qiáng)以煤礦總工程師為首的技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)建設(shè);加強(qiáng)煤礦地質(zhì)資料的收集、分析、評(píng)估及預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)等基礎(chǔ)工作,強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判、隱患排查治理和應(yīng)急救援工作,為煤礦重大風(fēng)險(xiǎn)管控、重大災(zāi)害治理提供支撐,及時(shí)排查消除事故隱患;加強(qiáng)煤礦兼職救護(hù)隊(duì)建設(shè),做好救援裝備維護(hù)、日常訓(xùn)練和應(yīng)急值守,及時(shí)科學(xué)組織事故搶救。
(三)構(gòu)建礦井瓦斯治理格局?;藘x煤礦要立即升級(jí)為煤與瓦斯突出礦井,按照防突規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì)和系統(tǒng)改造,樹(shù)立和落實(shí)煤層“零突出”、瓦斯“零超限”目標(biāo)理念,建立完善突出礦井的瓦斯治理格局,及時(shí)調(diào)整礦井采掘部署,采取開(kāi)采保護(hù)層、底板網(wǎng)格預(yù)抽煤層瓦斯等區(qū)域防突措施,全面落實(shí)區(qū)域和局部?jī)蓚€(gè)“四位一體”綜合防突措施,留足瓦斯治理時(shí)間和空間,形成“三區(qū)配套兩超前”的瓦斯治理格局;加強(qiáng)瓦斯抽采達(dá)標(biāo)體系建設(shè),強(qiáng)化瓦斯抽采鉆孔設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收等管理,推廣應(yīng)用水力壓裂、水力割縫等瓦斯抽采新技術(shù),加強(qiáng)抽采計(jì)量管理,提升抽采達(dá)標(biāo)評(píng)判的準(zhǔn)確性可靠性。
(四)嚴(yán)格執(zhí)行煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定?;藘x煤礦要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定,加強(qiáng)對(duì)煤礦從業(yè)人員的安全教訓(xùn)培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行特種作業(yè)人員持證上崗規(guī)定,努力提高從業(yè)人員安全意識(shí)、操作技能和安全自保互保能力,按規(guī)定開(kāi)展應(yīng)急預(yù)案的演練工作,采掘工作面按規(guī)定進(jìn)行突出事故逃生、救援演習(xí)。
(五)改進(jìn)煤礦安全監(jiān)管工作。滎經(jīng)縣政府要督促鎮(zhèn)政府和煤礦安全監(jiān)管部門落實(shí)監(jiān)管責(zé)任,深入組織研究解決安全監(jiān)管方面和轄區(qū)煤礦存在的安全生產(chǎn)問(wèn)題。滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮(zhèn)人民政府要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任,督促轄區(qū)煤礦依法辦礦、依法管礦,及時(shí)排查和整改安全生產(chǎn)中存在的隱患問(wèn)題。滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局要深刻吸取此次教訓(xùn),采取堅(jiān)決措施抓好整改落實(shí)。一要督促龍蒼溝片區(qū)煤礦加強(qiáng)對(duì)煤系地層、鄰近煤層瓦斯涌出規(guī)律以及礦山壓力、地應(yīng)力顯現(xiàn)規(guī)律的研究,做實(shí)煤礦隱蔽致災(zāi)因素普查工作,提高礦井重大災(zāi)害治理的針對(duì)性、有效性;凡與凰儀煤礦開(kāi)采同一煤層的其他礦井,應(yīng)在六個(gè)月內(nèi)完成突出危險(xiǎn)性鑒定,鑒定未完成前,按突出礦井進(jìn)行管理,超過(guò)6個(gè)月未完成鑒定,直接認(rèn)定為煤與瓦斯突出礦井;督促落實(shí)兩個(gè)“四位一體”防突措施,專業(yè)防突技術(shù)人員配備不足、災(zāi)害治理工作不到位的煤礦不能批準(zhǔn)生產(chǎn)建設(shè)。二要采取斷然措施,嚴(yán)厲打擊違法承包轉(zhuǎn)包、違章指揮、不及時(shí)報(bào)告事故、監(jiān)控系統(tǒng)作假以及“六假六超、三瞞三不”等非法違法行為,努力規(guī)范煤礦安全生產(chǎn)秩序。三要徹底整治事故暴露出來(lái)的深層次問(wèn)題,舉一反三,健全駐礦監(jiān)管、監(jiān)管專班、日常監(jiān)管執(zhí)法工作機(jī)制,切實(shí)把監(jiān)控措施落實(shí)到位。四要嚴(yán)把復(fù)產(chǎn)復(fù)工條件、采掘面和入井人數(shù)核定關(guān),不能降低標(biāo)準(zhǔn)、放松要求,機(jī)構(gòu)不全、人員不齊、能力不符合要求,決不能允許復(fù)產(chǎn)。五要調(diào)整充實(shí)煤礦專業(yè)技術(shù)干部,加強(qiáng)監(jiān)管部門領(lǐng)導(dǎo)班子專業(yè)管理能力建設(shè),按規(guī)定職責(zé)和要求履行聯(lián)系、檢查煤礦職責(zé),督促煤礦解決安全生產(chǎn)實(shí)際問(wèn)題。六要加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管執(zhí)法人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查考核和獎(jiǎng)懲,充分調(diào)動(dòng)煤礦安全監(jiān)管人員特別是駐礦安監(jiān)員的工作積極性、創(chuàng)造性,解決監(jiān)管工作不落實(shí)、不深入問(wèn)題。
附件:事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
滎經(jīng)縣安達(dá)煤業(yè)有限公司葉家灣
凰儀煤礦“11·27”事故調(diào)查組
2023年1月8日