赤峰市建昌營(yíng)煤業(yè)有限責(zé)任公司煤礦 “12·28”頂板事故調(diào)查報(bào)告

　　2022年12月28日1時(shí)46分,赤峰市建昌營(yíng)煤業(yè)有限責(zé)任公司煤礦(以下簡(jiǎn)稱建昌營(yíng)煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失180.97萬(wàn)元。

　　一、事故單位概況

　　(一)煤礦基本情況

　　建昌營(yíng)煤礦為地方國(guó)有企業(yè)，為元寶山區(qū)元寶山鎮(zhèn)人民政府、元寶山鎮(zhèn)建昌營(yíng)村和元寶山鎮(zhèn)南荒村共同投資興辦的股份制企業(yè)，注冊(cè)資本金6389.54萬(wàn)元，員工537人。煤礦設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力45萬(wàn)噸/年，為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，無(wú)沖擊傾向性，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，立井開(kāi)拓，通風(fēng)方式為分區(qū)式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。

　　煤礦設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了礦長(zhǎng)、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副礦長(zhǎng)，另設(shè)副總工程師5名，設(shè)有采煤、掘進(jìn)、運(yùn)輸、通風(fēng)、機(jī)電等5個(gè)生產(chǎn)、輔助區(qū)隊(duì)，各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員均取得了安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并建立了相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度及安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。

　　煤礦證照齊全，采礦許可證號(hào)為C1500002011071120116160，有效期至2024 年12月22日;安全生產(chǎn)許可證號(hào)為(蒙)MK 安許證字〔2014DD006〕，有效期至2025年12月28日;營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為911504037722244266，營(yíng)業(yè)期限自2005年04月14日至2025年12月28日;主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)與管理能力考核合格證號(hào)為150403119770605391X，有效期至2025年7月17日。

　　二、事故發(fā)生、搶救及報(bào)告經(jīng)過(guò)

　　(一)事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

　　2022年12月27日23時(shí)10分，運(yùn)輸隊(duì)把鉤工劉志勇、信號(hào)工吳小磊乘坐罐籠先后到達(dá)+348m輔助水平馬頭門(mén)處的運(yùn)輸巷。27日23時(shí)10分至28日1時(shí)30分期間，劉志勇負(fù)責(zé)推車(chē)、吳小磊負(fù)責(zé)發(fā)送罐籠升降信號(hào)，完成了1輛裝載砂石、水泥的礦車(chē)和2輛裝木料的叉車(chē)的提升把鉤工作。1時(shí)30分，運(yùn)輸隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)袁占廣來(lái)到+348m輔助水平運(yùn)輸巷，協(xié)助把鉤工劉志勇將通過(guò)罐籠由+280m運(yùn)輸巷提升到+348m輔助運(yùn)輸巷的1輛平板車(chē)卸下，推到+348輔助運(yùn)輸巷風(fēng)門(mén)附近，然后袁占廣到信號(hào)硐室。劉志勇將車(chē)場(chǎng)的一輛空礦車(chē)推到離罐籠約5米處，準(zhǔn)備往井上提升。1時(shí)46分，袁占廣在信號(hào)硐室聽(tīng)到馬頭門(mén)處“哎呦”一聲，他立刻去查看，發(fā)現(xiàn)劉志勇面向罐籠傾斜著身子坐在距離罐籠約40cm的地上，安全帽脫落在地，旁邊有掉落的大塊矸石。劉志勇的頭部前側(cè)被砸出了一處凹陷，血流不止，劉志勇當(dāng)時(shí)有呼吸，但喊著無(wú)反應(yīng)。

　　袁占廣讓信號(hào)工吳小磊給調(diào)度室打電話匯報(bào)，趕緊聯(lián)系救護(hù)車(chē)，同時(shí)袁占廣把劉志勇抱到罐籠上進(jìn)行搶救并等待救援。1時(shí)48分，袁占廣再次聯(lián)系調(diào)度，催促救護(hù)車(chē)快點(diǎn)。2時(shí)30分，120急救車(chē)抵達(dá)井口，隨后將劉志勇通過(guò)罐籠提升至地面，運(yùn)往元寶山區(qū)中醫(yī)院，3時(shí)25分，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。至此事故救援工作結(jié)束。

　　(二)事故報(bào)告過(guò)程

　　2022年12月28日1時(shí)46分，現(xiàn)場(chǎng)信號(hào)工吳小磊向礦調(diào)度室電話報(bào)告事故。1時(shí)50分，調(diào)度室通過(guò)電話向礦長(zhǎng)姜海利報(bào)告事故。3時(shí)50分，姜海利通過(guò)電話向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處報(bào)告事故，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處隨后向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局統(tǒng)計(jì)中心報(bào)告。4時(shí)7分，姜海利通過(guò)電話向元寶山區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告事故。為遲報(bào)事故。

　　三、事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　(一)煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

　　事故發(fā)生后，建昌營(yíng)煤礦事故現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行了先期處置，并立即報(bào)告了事故情況，煤礦礦長(zhǎng)接到事故報(bào)告后啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，按照分工開(kāi)展應(yīng)急處置工作，采取措施組織搶救，妥善處置遇難人員的善后事宜。但未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向元寶山區(qū)應(yīng)急管理局或國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處報(bào)告事故情況，遲報(bào)了事故。

　　(二)政府部門(mén)應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

　　元寶山區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，立即向元寶山區(qū)區(qū)委、政府報(bào)告事故基本情況，并組織專業(yè)技術(shù)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置工作，核實(shí)了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，對(duì)建昌營(yíng)煤礦采取停產(chǎn)整頓措施，安排專人負(fù)責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報(bào)送工作。積極配合事故調(diào)查組調(diào)查建昌營(yíng)事故發(fā)生原因，指導(dǎo)建昌營(yíng)煤礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。

　　(三)評(píng)估結(jié)論

　　從事故應(yīng)急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場(chǎng)人員先期處置及時(shí)，建昌營(yíng)煤礦應(yīng)急救援預(yù)案啟動(dòng)迅速，應(yīng)急指揮部運(yùn)行順暢，善后處理工作得當(dāng)。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　+348m輔助水平馬頭門(mén)頂板未支護(hù)空頂，矸石掉落，砸中下方把鉤工劉志勇頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。施工馬頭門(mén)時(shí)，巷道頂板錨網(wǎng)與井壁連接處70cm的空隙，未及時(shí)進(jìn)行支護(hù)。馬頭門(mén)處防護(hù)平臺(tái)架柱連接固定方式不可靠，防護(hù)棚井筒側(cè)有空隙，未能起到防護(hù)作用。

　　2.制定的技術(shù)措施有漏洞?！兑惶?hào)井+348.6m水平開(kāi)鑿井筒安全技術(shù)措施》《輔助運(yùn)輸巷掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》制定不完善，可操作性不強(qiáng)，未明確貫通時(shí)的支護(hù)方式和運(yùn)輸時(shí)的安全技術(shù)措施。

　　3.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和各級(jí)安全管理人員未能全面準(zhǔn)確辨識(shí)防護(hù)棚安全性不可靠及頂板掉落矸石的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)消除安全隱患。

　　4.安全培訓(xùn)不到位。安全培訓(xùn)效果差，職工安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，自保意識(shí)差。

　　5.馬頭門(mén)工程臨時(shí)停止施工，重新開(kāi)工前未進(jìn)行全面的安全檢查。

　　(三)事故類型、等級(jí)、性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這起事故的事故類型為頂板事故、事故等級(jí)為一般事故、事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、責(zé)任劃分和處理建議

　　(一)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.袁占廣，群眾，運(yùn)輸隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，作為運(yùn)輸隊(duì)帶班負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真檢查作業(yè)巷道上方頂板安全，未做到現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全確認(rèn)，未能監(jiān)督當(dāng)班運(yùn)輸工劉志勇作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。

　　2.韓向陽(yáng)，群眾，掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織+348輔助運(yùn)輸巷和井筒貫通掘進(jìn)、支護(hù)施工。2022年12月20日，+348輔助運(yùn)輸巷與井筒初步貫通后，在未完全竣工的情況下交付運(yùn)輸隊(duì)使用，搭架的安全防護(hù)棚采用木板拼接，存在較大空隙，+348運(yùn)輸巷與井筒貫通處頂部錨網(wǎng)鎖封閉不嚴(yán)、存在空頂時(shí)間長(zhǎng)，未及時(shí)進(jìn)行支護(hù)，頂板防護(hù)措施不到位，是導(dǎo)致矸石掉落砸人重要原因。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項(xiàng)①、第(五)項(xiàng)②的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議撤銷掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)職務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條③的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。

　　3.劉治國(guó)，群眾，運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)運(yùn)輸隊(duì)安全生產(chǎn)管理。未組織對(duì)作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)源進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí)，未督促落實(shí)提升運(yùn)輸相關(guān)安全管理規(guī)定，未及時(shí)組織排查處理作業(yè)場(chǎng)所生產(chǎn)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項(xiàng)①、第(五)項(xiàng)②的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條③的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款。

　　4.李建兵，群眾，安質(zhì)部部長(zhǎng)。未及時(shí)組織排查處理作業(yè)場(chǎng)所生產(chǎn)安全隱患，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境不安全。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項(xiàng)②的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條③的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款。

　　5.李廷，中共黨員，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，分管掘進(jìn)隊(duì)和運(yùn)輸隊(duì)。運(yùn)輸安全監(jiān)督不到位，對(duì)《輔助運(yùn)輸巷掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》《一號(hào)井+348.6水平開(kāi)鑿井筒安全技術(shù)措施》相關(guān)安全管理措施的督促落實(shí)不力。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項(xiàng)②的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條③的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。

　　6.孟凡慶，中共黨員，總工程師，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作。主持《一號(hào)井+348.6水平開(kāi)鑿井筒安全技術(shù)措施》《輔助運(yùn)輸巷掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》會(huì)審會(huì)議，對(duì)規(guī)程措施把關(guān)不嚴(yán)，未明確貫通時(shí)的支護(hù)方式和運(yùn)輸時(shí)的安全技術(shù)措施。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項(xiàng)①，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議撤銷總工程師職務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條③的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。

　　7.張亞祥，中共黨員，安全副礦長(zhǎng)，事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)，未及時(shí)跟蹤井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)節(jié)，對(duì)輔助運(yùn)輸巷與副井井壁間頂板破碎的安全風(fēng)險(xiǎn)未引起足夠的重視，事故當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)《一號(hào)井+348.6水平開(kāi)鑿井筒安全技術(shù)措施》《輔助運(yùn)輸巷掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》相關(guān)安全管理措施的督促落實(shí)不力。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項(xiàng)②的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條③的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。

　　8.姜海利，中共黨員，礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦行政全面工作，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在實(shí)際履行職責(zé)中，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制、督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。接到事故報(bào)告后遲報(bào)了事故，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款的規(guī)定，建議處上一年(2021年)年收入百分之六十的罰款。

　　(二)事故責(zé)任單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.建昌營(yíng)煤礦未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全技術(shù)措施有漏洞，現(xiàn)場(chǎng)安全管理和安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查治理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款人民幣壹佰萬(wàn)元整(¥1,000,000.00)。

　　2.建昌營(yíng)煤礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故，依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級(jí)辦法(試行)》第十一條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議自2022年12月28日起，將建昌營(yíng)煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級(jí)由二級(jí)降為三級(jí)。

　　六、防范和整改措施

　　(一)建昌營(yíng)煤礦要吸取事故教訓(xùn)，深入開(kāi)展隱患排查。對(duì)事故暴露出的問(wèn)題進(jìn)行全面反思和整改，組織開(kāi)展全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)隱患大排查，重點(diǎn)對(duì)頂板安全管理開(kāi)展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查。全面查找思想認(rèn)識(shí)、現(xiàn)場(chǎng)管理、技術(shù)措施、培訓(xùn)教育等方面的問(wèn)題和不足。

　　(二)建昌營(yíng)煤礦要強(qiáng)化頂板和運(yùn)輸安全技術(shù)管理，明確永久支護(hù)和臨時(shí)支護(hù)方式及采取的特殊措施。同時(shí)要增強(qiáng)防范頂板事故的意識(shí)和能力，切實(shí)做到嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問(wèn)頂制度，嚴(yán)禁空頂作業(yè)，并嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。

　　(三)建昌營(yíng)煤礦要加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員安全意識(shí)?？茖W(xué)制定培訓(xùn)教育方案，從提高從業(yè)人員遵章守紀(jì)意識(shí)、提升崗位操作技能和應(yīng)知應(yīng)會(huì)水平等方面開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)教育，切實(shí)提高從業(yè)人員自?；ケＲ庾R(shí)和安全防范能力。進(jìn)一步完善違章行為查處機(jī)制，加大視頻查處違章行為力度，消除違章行為。

　　(四)建昌營(yíng)煤礦要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。健全和細(xì)化各級(jí)各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。完善崗位操作規(guī)程，嚴(yán)格開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化操作考核。牢固樹(shù)立安全第一的思想，盡量避免交叉作業(yè)，保證設(shè)備檢查維修時(shí)間，生產(chǎn)作業(yè)不能隨意擠占隱患排查治理時(shí)間，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)協(xié)調(diào)管理。

　　赤峰市建昌營(yíng)煤業(yè)有限責(zé)任公司煤礦“12·28”頂板事故調(diào)查組

　　2023年2月23日