榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦“4·2”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告

　　榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦“4·2”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
事故調(diào)查組

　　2023年4月7日

　　榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦

　　“4·2”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年4月2日21時(shí)30分，榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦(以下簡稱“東方紅煤礦”)3109工作面回撤液壓支架過程中發(fā)生一起機(jī)電事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失559.01萬元。

　　事故發(fā)生后，榆林市委、市人民政府立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案，組織開展傷員救治、善后處理等工作。接到事故報(bào)告后，榆林市副市長楊向喜帶領(lǐng)有關(guān)部門立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并就傷員救治、善后處理、配合事故調(diào)查等方面提出要求;國家礦山安全監(jiān)察局陜西局接到事故報(bào)告后，派員第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了初步勘察。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律法規(guī)和領(lǐng)導(dǎo)批示，2023年4月3日，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局組織榆林市能源局、公安局、應(yīng)急管理局、總工會(huì)和橫山區(qū)人民政府成立了榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦“4·2”一般機(jī)電事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)對(duì)該起事故開展調(diào)查。榆林市紀(jì)委監(jiān)委派員參加并依法成立了榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦“4·2”一般機(jī)電事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，同步開展追責(zé)問責(zé)相關(guān)工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查明了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施。

　　現(xiàn)就東方紅煤礦“4·2”一般機(jī)電事故調(diào)查情況報(bào)告如下。

　　一、事故發(fā)生單位基本情況

　　(一)煤礦基本概況

　　東方紅煤礦位于陜西省榆林市橫山區(qū)東南方向約19公里處，北側(cè)與眾源煤礦相接，西側(cè)與興維煤礦、廟渠煤礦相接，其東側(cè)與南側(cè)未設(shè)置采礦權(quán)。行政區(qū)劃隸屬榆林橫山區(qū)韓岔鎮(zhèn)管轄,屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦。如圖1所示。

　　圖1東方紅煤礦四鄰關(guān)系示意圖

　　2007年11月，依據(jù)陜西省人民政府《關(guān)于榆林市煤炭資源整合實(shí)施方案的批復(fù)》(陜政函〔2007〕167號(hào))，該礦由原東方紅煤礦單井?dāng)U大整合而成。該礦2010年7月立項(xiàng)開工建設(shè)，2016年7月進(jìn)入聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)，2018年6月通過資源整合項(xiàng)目竣工驗(yàn)收后正式投產(chǎn)。

　　該礦井田由6個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈成，礦區(qū)面積8.5867平方公里。采礦許可證批準(zhǔn)開采3#煤層，煤層平均厚度1.41m，開采深度+1060米至+1015米標(biāo)高。核定生產(chǎn)能力60萬噸/年。截至2023年3月底，剩余可采儲(chǔ)量717.92萬噸，剩余服務(wù)年限7.9年。

　　礦井采用斜井單水平開拓方式，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井3條井筒。根據(jù)礦井開拓方式及大巷布置，井下單水平開采，不劃分盤區(qū)，沿+1026米水平布置輔助運(yùn)輸、主運(yùn)輸、回風(fēng)3條大巷。截至事故發(fā)生時(shí)，井下布置有3109回撤工作面、3111備用工作面(3月29日貫通形成工作面)2個(gè)采煤工作面和3112運(yùn)輸順槽1個(gè)掘進(jìn)工作面。礦井采用中央并列式通風(fēng)方式、抽出式通風(fēng)方法，主運(yùn)輸采用膠帶輸送機(jī)，輔助運(yùn)輸采用防爆無軌膠輪車。

　　礦井屬低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，所采3#煤層為Ⅱ類自燃煤層，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，無沖擊地壓和地?zé)嵛：Α?/p>

　　(二)證照情況

　　該礦為證照齊全的生產(chǎn)礦井。采礦許可證證號(hào)：C6100002010051120065646，有效期自2021年8月16日至2026年8月16日。

　　安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(陜)MK安許證〔2022〕0107號(hào)，有效期2022年10月25日至2024年11月14日。

　　營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610000758810349Q，成立日期為2000年12月30日，營業(yè)有效期為長期。類型為普通合伙企業(yè)，負(fù)責(zé)人張飛。

　　主要負(fù)責(zé)人、礦長張飛，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證編號(hào)：612724198109070311，有效期自2022年9月8日至2025年9月7日。

　　(三)安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及管理工作開展情況

　　根據(jù)《榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦關(guān)于成立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的通知》(橫東礦發(fā)〔2023〕4號(hào))文件及事故調(diào)查情況，東方紅煤礦實(shí)行礦級(jí)、科室、區(qū)隊(duì)三級(jí)安全管理模式，下設(shè)安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科等7個(gè)安全生產(chǎn)管理科室和綜采隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)(實(shí)際分為掘進(jìn)一隊(duì)、掘進(jìn)二隊(duì)2個(gè)隊(duì))、機(jī)運(yùn)隊(duì)4個(gè)生產(chǎn)區(qū)隊(duì)。全礦在冊(cè)職工237人，其中：安全生產(chǎn)管理人員28人，特種作業(yè)人員50人。

　　根據(jù)《榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦關(guān)于主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、技術(shù)員任免的通知》(橫東礦發(fā)〔2023〕3號(hào))、《榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦關(guān)于成立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的通知》(橫東礦發(fā)〔2023〕4號(hào))、《榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦關(guān)于成立安全生產(chǎn)委員會(huì)的通知》(橫東礦發(fā)〔2023〕4號(hào))等文件及安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制匯編等有關(guān)要求，東方紅煤礦主要管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任分工情況如下：

　　實(shí)際控制人、安委會(huì)主任尚建軍為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)全礦安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé);法定代表人、執(zhí)行事務(wù)合伙人、礦長張飛對(duì)全礦安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任;總工程師李福文負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作;生產(chǎn)礦長張志強(qiáng)負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)安全管理工作;安全礦長劉瑞負(fù)責(zé)煤礦安全管理工作;機(jī)電礦長何定平負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電安全管理工作。另設(shè)有技術(shù)、安全、通風(fēng)、地測(cè)4名副總工程師，分別負(fù)責(zé)各自職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。

　　安全科負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督、檢查全面管理工作，科長由安全副總工程師馬金堂兼任;生產(chǎn)技術(shù)科負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)組織協(xié)調(diào)及技術(shù)管理工作，科長由技術(shù)副總工程師寇新峰兼任;機(jī)電科負(fù)責(zé)全礦井供電、電氣及機(jī)械設(shè)備的安裝、機(jī)電、提升運(yùn)輸?shù)裙芾砉ぷ?，?fù)責(zé)人陶青松(無相關(guān)任命文件);綜采隊(duì)負(fù)責(zé)工作面安全生產(chǎn)，無隊(duì)長、副隊(duì)長、技術(shù)員，由生產(chǎn)技術(shù)科技術(shù)員魏振龍負(fù)責(zé)綜采隊(duì)管理工作。

　　礦井安全管理機(jī)構(gòu)不健全，未任命機(jī)電科長，未配備綜采隊(duì)隊(duì)長、副隊(duì)長;安全管理機(jī)制不健全，礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)只有職責(zé)分工，未明確分管科室、區(qū)隊(duì)，導(dǎo)致權(quán)責(zé)不統(tǒng)一、企業(yè)主體責(zé)任無法落實(shí)，日常管理混亂。

　　東方紅煤礦按“三八制”組織生產(chǎn)作業(yè)，早班6時(shí)30分至14時(shí)30分、中班14時(shí)30分至22時(shí)30分、晚班22時(shí)30分至次日6時(shí)30分。

　　(四)3109工作面回撤及管理情況

　　3109工作面北側(cè)為實(shí)體煤田，南側(cè)為3111運(yùn)輸順槽，東側(cè)為三條大巷(南回風(fēng)大巷、南主運(yùn)大巷、南輔運(yùn)大巷)，西側(cè)為老舊炮采區(qū)。該工作面設(shè)計(jì)推進(jìn)長度770m、寬度160m，可采儲(chǔ)量23.92萬噸，目前工作面已回采完畢，正在回撤。

　　2023年3月5日，礦長張飛組織相關(guān)管理人員召開了3109工作面回撤安排會(huì)議，對(duì)3109工作面的進(jìn)度進(jìn)行分析并安排部署了相關(guān)工作。會(huì)議決定由綜采隊(duì)進(jìn)行3109工作面各種設(shè)備的回撤，由生產(chǎn)技術(shù)科組織編制回撤期間的安全技術(shù)措施并做好傳達(dá)學(xué)習(xí)簽字，由機(jī)電礦長何定平總牽頭組織3109工作面回撤工作。

　　回撤前，礦井未組織相關(guān)人員對(duì)回撤現(xiàn)場(chǎng)開展專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，僅由技術(shù)員劉希新(任命文件為防治水技術(shù)員)編制了《3109工作面設(shè)備回撤前專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告》，未辨識(shí)出拉移液壓支架過程中鋼絲繩固定不到位導(dǎo)致脫鉤斷繩的風(fēng)險(xiǎn)。3月15日，劉希新編制了《3109綜采工作面設(shè)備回撤安全技術(shù)措施》(以下簡稱《安全技術(shù)措施》)，措施中未明確拉移液壓支架時(shí)鋼絲繩與液壓支架的連接方式及兩部回柱絞車能否同時(shí)運(yùn)行的相關(guān)事項(xiàng)，也未明確專職安全員對(duì)回撤現(xiàn)場(chǎng)的盯守責(zé)任。3月18日，總工程師李福文組織人員對(duì)《安全技術(shù)措施》進(jìn)行了會(huì)審。3月24日，由綜采隊(duì)負(fù)責(zé)人魏振龍和劉希新在班前會(huì)上對(duì)《安全技術(shù)措施》進(jìn)行了學(xué)習(xí)貫徹。3月26日，綜采隊(duì)正式開始3109工作面回撤作業(yè)。

　　回撤期間，何定平未組織機(jī)電科有關(guān)人員對(duì)絞車的安裝、使用及日常維護(hù)進(jìn)行監(jiān)督檢查，作為3109工作面回撤的主要負(fù)責(zé)人，何定平未牽頭組織成立工作面回撤指揮領(lǐng)導(dǎo)小組，未明確回撤期間管理科室、區(qū)隊(duì)及安全管理人員。3109工作面回撤期間，何定平下井7次，僅是在井下巡查，未對(duì)該工作面回撤工作進(jìn)行重點(diǎn)檢查。魏振龍作為綜采隊(duì)負(fù)責(zé)人對(duì)回撤現(xiàn)場(chǎng)管理不認(rèn)真，工作面回撤期間雖能每天跟班下井，但對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、安全技術(shù)措施執(zhí)行不嚴(yán)格、回柱絞車司機(jī)無證上崗等隱患未組織整改。截至4月2日事故當(dāng)班，已回撤至第73號(hào)液壓支架處(已回撤出支架30架)。

　　經(jīng)查閱相關(guān)資料及談話取證，該礦未制定回柱絞車運(yùn)輸相關(guān)管理制度、崗位責(zé)任制及操作規(guī)程?；刂g車司機(jī)未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗，違章操作;回柱絞車運(yùn)行期間，無信號(hào)工、安全員。

　　(五)應(yīng)急管理情況

　　東方紅煤礦編制有《榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》并在榆林市能源局進(jìn)行了備案。該礦與榆林市橫山區(qū)煤炭礦山救護(hù)隊(duì)簽訂了《救護(hù)協(xié)議書》，約定由橫山區(qū)煤炭礦山救護(hù)隊(duì)向其提供礦山救援服務(wù)，救護(hù)車輛可在40分鐘內(nèi)直達(dá)礦井工業(yè)廣場(chǎng)。2023年1月1日，東方紅煤礦與橫山區(qū)紅會(huì)骨科醫(yī)院簽訂了《工傷救治醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議書》。

　　二、煤礦安全監(jiān)管情況

　　(一)機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況

　　根據(jù)《中共榆林市橫山區(qū)委辦公室 榆林市橫山區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈榆林市橫山區(qū)工業(yè)商貿(mào)局職能配置崗位設(shè)置和人員編制規(guī)定〉的通知》(橫辦字〔2019〕43號(hào))文件，榆林市橫山區(qū)工業(yè)商貿(mào)局(以下簡稱“橫山區(qū)工貿(mào)局”)為區(qū)政府工作部門，正科級(jí)建制，加掛榆林市橫山區(qū)能源局牌子。橫山區(qū)工貿(mào)局主要職責(zé)二十一項(xiàng)，涉及煤炭、石油、天然氣、鹽、各中小企業(yè)等領(lǐng)域，其中四項(xiàng)職責(zé)涉及煤炭行業(yè)，分別為：(十二)負(fù)責(zé)全區(qū)煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理工作;監(jiān)督落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制;負(fù)責(zé)煤礦安全應(yīng)急救援管理工作;負(fù)責(zé)煤礦安全保障能力建設(shè)工作;組織煤礦安全監(jiān)督檢查，依法查處煤礦違法違規(guī)行為;依法監(jiān)督煤礦事故隱患的整改并組織復(fù)查，督促依法關(guān)閉不具備安全生產(chǎn)條件的煤礦，組織指導(dǎo)煤礦安全專項(xiàng)整治、資源整合和淘汰落后產(chǎn)能工作，負(fù)責(zé)煤礦事故調(diào)查處理及統(tǒng)計(jì)分析。(十三)負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作;負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)能力監(jiān)督管理工作，依法查處超能力生產(chǎn)和違規(guī)生產(chǎn)行為;組織協(xié)調(diào)煤礦生產(chǎn)技術(shù)研究和新技術(shù)推廣應(yīng)用，負(fù)責(zé)全區(qū)能源生產(chǎn)安全等經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析和發(fā)布工作。(十四)負(fù)責(zé)全區(qū)煤炭、蘭炭、石油、天然氣、新能源和可再生能源等能源行業(yè)監(jiān)督管理工作;負(fù)責(zé)全區(qū)煤層氣開發(fā)、煤炭洗選加工、清潔能源產(chǎn)品行業(yè)管理，參與煤轉(zhuǎn)電項(xiàng)目建設(shè)管理工作。負(fù)責(zé)全區(qū)石油天然氣利用的規(guī)劃、勘探、開發(fā)及項(xiàng)目轉(zhuǎn)化建設(shè)協(xié)調(diào)管理工作。(十五)負(fù)責(zé)全區(qū)石油儲(chǔ)備管理工作，監(jiān)督管理商業(yè)石油儲(chǔ)備。負(fù)責(zé)全區(qū)煤炭鐵路運(yùn)輸計(jì)劃管理工作，承擔(dān)區(qū)煤炭鐵路運(yùn)輸計(jì)劃管理辦公室日常工作;負(fù)責(zé)“榆林煤”“榆林蘭炭”品牌戰(zhàn)略規(guī)劃和推廣工作;負(fù)責(zé)全區(qū)油氣長輸管道安全監(jiān)管與協(xié)調(diào)工作;負(fù)責(zé)全區(qū)煤礦采空區(qū)普查和治理工作。

　　橫山區(qū)工貿(mào)局行政編制9名，設(shè)局長1名、副局長3名。實(shí)際現(xiàn)有局長1名、副局長8名、總工程師1名。局長張崇毅主持局全面工作;副局長高勇負(fù)責(zé)油氣開發(fā)利用、開采監(jiān)管以及油氣長輸管線安全監(jiān)管工作，分管煤炭規(guī)劃開采測(cè)繪中心(橫山區(qū)煤炭礦山救護(hù)隊(duì));副局長高云軍負(fù)責(zé)工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管和煤炭稽查等工作，分管煤炭安全執(zhí)法大隊(duì)。

　　根據(jù)《榆林市橫山區(qū)工業(yè)商貿(mào)局關(guān)于股室設(shè)置及人員分工的通知》(橫政工貿(mào)發(fā)〔2022〕74號(hào))文件，橫山區(qū)工貿(mào)局內(nèi)設(shè)辦公室、商貿(mào)服務(wù)股、工業(yè)信息化股、生態(tài)環(huán)境股、信息培訓(xùn)股、技術(shù)股、運(yùn)銷股、煤炭執(zhí)法大隊(duì)等8個(gè)職能科室，其中煤炭執(zhí)法大隊(duì)負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作，目前尚未配備負(fù)責(zé)人，由申杭主持工作。

　　2022年11月17日，橫山區(qū)工貿(mào)局以《榆林市橫山區(qū)工業(yè)商貿(mào)局關(guān)于印發(fā)〈橫山區(qū)煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理考核制度〉(試行)的通知》(橫政工貿(mào)發(fā)﹝2022﹞151號(hào))，對(duì)駐礦安全監(jiān)督員工作職責(zé)、工作要求、請(qǐng)銷假管理、權(quán)利、考核內(nèi)容及方法進(jìn)行了明確。橫山區(qū)工貿(mào)局向東方紅煤礦派駐有張丙龍(小組長)、王博、曹鵬3名駐礦安監(jiān)員。駐礦安監(jiān)員辦公室設(shè)在橫山區(qū)煤炭礦山救護(hù)隊(duì)，實(shí)際駐礦安監(jiān)員管理工作由副局長高云軍負(fù)責(zé)。

　　根據(jù)《榆林市橫山區(qū)工業(yè)商貿(mào)局關(guān)于調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)干部聯(lián)系包保煤礦的通知》(橫政工貿(mào)發(fā)〔2022〕53號(hào))文件，東方紅煤礦包礦負(fù)責(zé)人高云軍。

　　(二)煤礦安全監(jiān)管工作開展情況

　　根據(jù)橫山區(qū)工貿(mào)局印發(fā)的《2023年度全區(qū)能源安全監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃》，東方紅煤礦屬B類礦井，每月檢查1礦次。2023年以來，橫山區(qū)工貿(mào)局共組織對(duì)該礦開展檢查2礦次、復(fù)查1礦次，檢查發(fā)現(xiàn)問題16條。3月份以來未對(duì)該礦3109回撤工作面開展過檢查，以復(fù)查代替檢查，也未針對(duì)關(guān)鍵少數(shù)履職不到位、礦井安全管理機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不到位等問題下達(dá)行政執(zhí)法文書督促整改。

　　根據(jù)《橫山區(qū)煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理考核制度(試行)》，駐礦安監(jiān)員下井次數(shù)應(yīng)不少于12次/月，駐礦安監(jiān)員需詳細(xì)記錄檢查時(shí)間、路線、當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)及檢查中發(fā)現(xiàn)的問題隱患。查閱人員定位系統(tǒng)顯示，張丙龍(小組長)、王博、曹鵬3名駐礦安監(jiān)員未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，3月下井檢查共計(jì)8次(其中張丙龍1次、王博3次、曹鵬4次)，且未記錄檢查路線，自3月25日煤礦回撤工作面以來未對(duì)3109工作面回撤情況進(jìn)行重點(diǎn)盯守，對(duì)東方紅煤礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不足、回撤措施執(zhí)行不到位等問題失察。橫山區(qū)煤炭礦山救護(hù)隊(duì)未認(rèn)真履行駐礦安監(jiān)員管理職責(zé)，對(duì)駐礦安監(jiān)員督查、檢查不到位。

　　橫山區(qū)工貿(mào)局聯(lián)系包保干部、領(lǐng)導(dǎo)未認(rèn)真落實(shí)聯(lián)系包保職責(zé)，督促煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、完善安全生產(chǎn)管理制度、健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)不到位。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和應(yīng)急處置過程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年4月2日13時(shí)30分，東方紅煤礦綜采隊(duì)召開班前會(huì)，安排3109工作面回撤工作。會(huì)議由魏振龍主持并進(jìn)行工作安排。當(dāng)班共出勤12人，吳春生負(fù)責(zé)統(tǒng)籌巡查，張軍負(fù)責(zé)3111回風(fēng)順槽抽水，其余十人分為兩組，每組五人，分別負(fù)責(zé)1#回柱絞車和2#回柱絞車對(duì)液壓支架的回撤工作。其中，1#回柱絞車位于3109工作面機(jī)頭位置，2#回柱絞車位于3109工作面中部。

　　副班長馮現(xiàn)忠?guī)ьI(lǐng)支架工吳元平、馬海亮、呂芳林，絞車司機(jī)許世超，負(fù)責(zé)用2#回柱絞車將液壓支架牽引至靠近回撤通道煤幫一側(cè)位置，并負(fù)責(zé)拉移掩護(hù)支架;班長趙軍帶領(lǐng)支架工趙愛忠、王飛，檢修工潘書理，絞車司機(jī)張強(qiáng) 5 人負(fù)責(zé)用1#回柱絞車將2#回柱絞車?yán)龅囊簤褐Ъ軤恳?109工作面運(yùn)輸順槽口(機(jī)頭處)。

　　當(dāng)班21點(diǎn)30分左右，趙軍、王飛將1#回柱絞車的鋼絲繩與76#液壓支架連接好，站在76#、75#液壓支架之間。此時(shí)，2#回柱絞車司機(jī)許世超啟動(dòng)絞車拖拽103#掩護(hù)支架。約幾秒鐘后，用于連接103#掩護(hù)支架與鋼絲繩的連接環(huán)突然崩斷，回彈的鋼絲繩和連接環(huán)將趙軍、王飛擊中，導(dǎo)致事故發(fā)生(見下圖2)。

　　圖2斷裂的40T鏈條連接環(huán)

　　(二)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急響應(yīng)及搶救過程

　　聽到響聲后，在附近作業(yè)的吳元平、馮現(xiàn)忠緊急跑到事故地點(diǎn),發(fā)現(xiàn)趙軍、王飛躺在76#液壓支架左側(cè)底板處，處于昏迷狀態(tài)。吳元平立即跑到機(jī)頭向調(diào)度室打電話。其余人員先后將趙軍、王飛抬至3109巷口候車點(diǎn)(事故地點(diǎn)見下圖3)。

　　圖3事故現(xiàn)場(chǎng)底板照片

　　21時(shí)37分，司機(jī)張會(huì)興開指揮車(X-TK00741)入井，在3109運(yùn)輸順槽口接到傷者王飛，于22時(shí)10分左右將王飛運(yùn)出地面。

　　22時(shí)14時(shí)，王飛被抬上地面等候車輛送往橫山紅會(huì)骨科醫(yī)院， 22時(shí)50分左右，王飛經(jīng)搶救無效死亡。

　　22時(shí)40分左右，張會(huì)興開人車再次入井，又將傷者趙軍運(yùn)出地面;隨后將趙軍轉(zhuǎn)至地面等候車輛送往橫山紅會(huì)骨科醫(yī)院， 23時(shí)10分，趙軍經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

　　(三)事故信息報(bào)告情況

　　4月2日21時(shí)32分，井下作業(yè)人員吳元平向調(diào)度室調(diào)度員白琴匯報(bào)了事故情況;

　　21時(shí)34分，白琴向礦長張飛匯報(bào)了事故情況;

　　23時(shí)09分，礦長張飛向橫山區(qū)工貿(mào)局高云軍副局長匯報(bào)告了事故情況;

　　23時(shí)13分，高云軍向張崇毅局長匯報(bào)了事故情況;

　　23時(shí)23時(shí)19分，張崇毅向橫山區(qū)人民政府副區(qū)長梁偉華匯報(bào)了事故情況。

　　4月3日00時(shí)08分，高云軍副局長向橫山區(qū)應(yīng)急局雷景馮局長匯報(bào)了事故情況;

　　4月3日00時(shí)24分，高云軍副局長向國家礦山安全監(jiān)察局陜西局監(jiān)察執(zhí)法二處處長皇甫俊亭匯報(bào)了事故情況;

　　4月3日00時(shí)35分，高云軍副局長向國家礦山安全監(jiān)察局陜西局統(tǒng)計(jì)中心報(bào)告事故情況。

　　四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

　　2023年4月3日、4月4日，事故調(diào)查組對(duì)井下事故區(qū)域進(jìn)行了勘察。

　　根據(jù)井下現(xiàn)場(chǎng)勘察及現(xiàn)場(chǎng)人員指認(rèn)，結(jié)合調(diào)查取證筆錄綜合分析：本次事故是一起機(jī)電事故，事故發(fā)生位于3109工作面回撤通道距3109運(yùn)輸順槽巷道口90米至92米、距煤幫3.1米處。事故發(fā)生時(shí)趙軍、王飛站立在回撤通道煤幫側(cè)放置的76#、75#液壓支架左側(cè)(在2#絞車?yán)K道范圍內(nèi)，距2#絞車約12.5米處)，被運(yùn)行的2#絞車彈回的鋼絲繩擊中，倒在76#液壓支架左側(cè)底板處。

　　五、事故基本要素和類別認(rèn)定

　　(一)事故發(fā)生時(shí)間

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查認(rèn)定，事故發(fā)生時(shí)間為2023年4月2日21點(diǎn)30分左右。

　　認(rèn)定依據(jù)：根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)馮現(xiàn)忠、吳元平談話筆錄并結(jié)合調(diào)度記錄、調(diào)度錄音，馮現(xiàn)忠和吳元平在事故發(fā)生后，先進(jìn)行急救，隨后吳元平到工作面巷口給調(diào)度室打電話，調(diào)度室接到電話時(shí)間是21點(diǎn)32分21秒，根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)距工作面巷口距離84.6米，跑步過去約1分鐘左右，在現(xiàn)場(chǎng)急救、喊話等用時(shí)約1分鐘。結(jié)合認(rèn)定依據(jù)，技術(shù)組認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為 2023 年 4月2日 21時(shí) 30分左右。

　　(二)事故發(fā)生地點(diǎn)

　　1.經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查取證認(rèn)定，事故發(fā)生地點(diǎn)位于3109工作面回撤通道距3109運(yùn)輸順槽工作面煤壁側(cè)90米至92米、距煤幫3.1米處。認(rèn)定依據(jù)如下：

　　(1)通過問詢事故現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員馮現(xiàn)忠、吳元平、徐世超、呂芳林等人證言，以及現(xiàn)場(chǎng)的血跡和脫落的自救器認(rèn)定：事故發(fā)生時(shí)，遇難兩人位于75號(hào)與76號(hào)液壓支架之間，距巷道口90至92米處，被斷環(huán)后彈回的鋼絲繩擊中，于75號(hào)、76號(hào)液壓支架遠(yuǎn)離煤壁側(cè)約3.1米處倒地。

　　故現(xiàn)場(chǎng)示意圖及事故發(fā)生時(shí)遇難人員站位圖見附圖4、5。

　　圖4事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

　　圖5事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

　　(2)查詢?cè)摰V人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)當(dāng)班入井人員軌跡顯示，死者王飛及趙軍的人員位置卡，入井后無其他作業(yè)地點(diǎn)軌跡。

　　(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　這起事故造成2人死亡。死者王飛，男，60歲，身份證號(hào)320381196306022736，支護(hù)工;死者趙軍，男，46歲，身份證號(hào)140524197703162032。

　　依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失559.01萬元。

　　(四)事故類別及等級(jí)

　　經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定：本次事故為機(jī)電事故。

　　六、事故原因及性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　在回撤3109工作面掩護(hù)架時(shí)，用于連接掩護(hù)支架的連接環(huán)被鋼絲繩拉斷，彈回的鋼絲繩和連接環(huán)將站在繩道內(nèi)的兩名作業(yè)人員擊中，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)事故間接原因

　　1.違章指揮、違章作業(yè)。一是在絞車?yán)K道處有作業(yè)人員的情況下違規(guī)向絞車司機(jī)發(fā)出啟動(dòng)信號(hào); 二是在拉移液壓支架時(shí)工人違規(guī)站在絞車?yán)K道內(nèi)。

　　2.安全技術(shù)措施編制有漏洞，執(zhí)行不嚴(yán)格。一是在1#絞車和2#絞車有重疊工作區(qū)的情況下，安全措施中對(duì)重疊區(qū)域交叉平行作業(yè)未做出明確規(guī)定; 二是未制定連接環(huán)和鋼絲繩拉移液壓支架時(shí)的安全措施;三是未執(zhí)行《3109工作面設(shè)備回撤安全技術(shù)措施》，中“每次回撤支架前，將待回撤支架降到最低高度”的規(guī)定，在液壓支架未完全降下來、支架局部還與頂板接觸的情況下，強(qiáng)行拖拉移液壓支架，導(dǎo)致連接環(huán)被拉斷。

　　3.安全風(fēng)險(xiǎn)研判不認(rèn)真，隱患排查不徹底。一是作業(yè)前雖然編制了3109工作面回撤風(fēng)險(xiǎn)研判報(bào)告，但未辨識(shí)出拉移液壓支架過程中脫鉤斷繩的潛在風(fēng)險(xiǎn);二是開始回撤作業(yè)時(shí)對(duì)拉移液壓支架時(shí)支架未徹底降下來不準(zhǔn)作業(yè)、絞車運(yùn)行時(shí)繩道內(nèi)不準(zhǔn)有人、繩道內(nèi)有人時(shí)不準(zhǔn)啟動(dòng)絞車等安全隱患沒有進(jìn)行認(rèn)真排查;三是3109工作面回撤時(shí)曾出現(xiàn)多次斷繩斷環(huán)的情況，綜采隊(duì)既不報(bào)告，也未采取針對(duì)性防范和整改措施。

　　4.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。一是領(lǐng)導(dǎo)帶班、跟班制度執(zhí)行不嚴(yán)格，事故發(fā)生時(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無帶班領(lǐng)導(dǎo)，跟班隊(duì)長未現(xiàn)場(chǎng)跟班帶班;二是現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理不嚴(yán)格，絞車運(yùn)行前安全員、班組長未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)，對(duì)絞車未安設(shè)聲光信號(hào)、絞車司機(jī)未經(jīng)培訓(xùn)上崗、無信號(hào)工等安全隱患未及時(shí)整改;三是安全技術(shù)措施執(zhí)行不嚴(yán)格，絞車司機(jī)、把鉤人員未按《安全技術(shù)措施》要求在絞車啟動(dòng)前進(jìn)行安全巡查確認(rèn)。

　　5.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是關(guān)鍵少數(shù)履職不到位。實(shí)際控制人、安委會(huì)主任未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，也未認(rèn)真履行相關(guān)職責(zé)，參與煤礦安全生產(chǎn)管理不夠，對(duì)煤礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部履職情況監(jiān)督檢查不到位。二是安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理人員配備不足。礦井未任命機(jī)電科科長，未配備綜采隊(duì)隊(duì)長、副隊(duì)長、技術(shù)員，綜采隊(duì)無管理人員跟班;安全員配備不足，每班僅安排2名巡檢安全員，未配置專門盯面的安全員。三是安全管理人員崗位職責(zé)不明確，礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)只有職責(zé)分工，未明確分管科室、區(qū)隊(duì)，導(dǎo)致權(quán)責(zé)不統(tǒng)一、企業(yè)主體責(zé)任無法落實(shí)、日常管理混亂。四是安全管理制度缺失。未按《安全生產(chǎn)法》有關(guān)要求建立健全全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，無實(shí)際控制人、回柱絞車司機(jī)、信號(hào)工等人員崗位責(zé)任制，礦長崗位責(zé)任制內(nèi)容不全;未制定回柱絞車使用、維護(hù)、管理相關(guān)制度;未制定回柱絞車司機(jī)、信號(hào)工等人員操作規(guī)程。五是安全管理人員崗位責(zé)任制落實(shí)不嚴(yán)格，礦井各級(jí)安全管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，反“三違”不力，對(duì)事故前多次發(fā)現(xiàn)絞車回撤過程中有人站在繩道的情況僅在調(diào)度會(huì)上進(jìn)行了通報(bào)，未對(duì)“三違”人員及現(xiàn)場(chǎng)管理人員作出處理，也未制定相應(yīng)的防范措施。

　　6.安全技術(shù)管理存在漏洞。一是安全技術(shù)措施編制不合理，安全技術(shù)措施中未明確拉移液壓支架時(shí)鋼絲繩與液壓支架的連接方式及兩部回柱絞車能否同時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)的相關(guān)事項(xiàng)，也未明確專職安全員對(duì)回撤現(xiàn)場(chǎng)的盯守責(zé)任，不能有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)操作;二是安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施會(huì)審制度，審查人員未發(fā)現(xiàn)安全技術(shù)措施中未按標(biāo)準(zhǔn)鋼絲繩卡扣存在的問題并提出修改意見，安全技術(shù)措施會(huì)審存在后補(bǔ)簽字的現(xiàn)象;三是風(fēng)險(xiǎn)分析研判走過場(chǎng)，未組織相關(guān)人員對(duì)回撤現(xiàn)場(chǎng)開展專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，僅由技術(shù)員編制了《3109工作面設(shè)備回撤前專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告》，未辨識(shí)出拉移液壓支架過程中脫鉤斷繩的風(fēng)險(xiǎn)。四是未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，安全技術(shù)管理體系混亂，技術(shù)員一人身兼多職。

　　7.安全教育培訓(xùn)不到位。一是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全防范意識(shí)不強(qiáng)，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，對(duì)絞車運(yùn)行潛在安全風(fēng)險(xiǎn)缺乏認(rèn)知，現(xiàn)場(chǎng)工人對(duì)鏈條斷裂問題未引起重視。二是安全技術(shù)措施貫徹落實(shí)不到位，職工安全意識(shí)淡薄、自保互保意識(shí)差。三是對(duì)職工安全教育培訓(xùn)效果差，工人對(duì)安全抱僥幸心理，工作中違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)、盲目蠻干。

　　8.安全監(jiān)管有差距。一是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管履行職責(zé)不嚴(yán)不細(xì)。駐礦安監(jiān)員日常檢查中未嚴(yán)格執(zhí)行入井檢查次數(shù)要求，3109工作面回撤期間未到該工作面進(jìn)行過檢查。二是對(duì)駐礦安監(jiān)員管理不到位。對(duì)駐礦安監(jiān)員不嚴(yán)格執(zhí)行《橫山區(qū)煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理考核制度(試行)》要求入井檢查、填寫工作日志等問題失察;對(duì)駐礦安監(jiān)員存在交叉管理，權(quán)責(zé)不清的問題。三是日常安全監(jiān)管執(zhí)法不到位，3月份以來未對(duì)3109回撤工作面開展過檢查，以復(fù)查代替檢查，也未針對(duì)關(guān)鍵少數(shù)履職不到位、礦井安全管理機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不到位等問題下達(dá)行政執(zhí)法文書督促整改。四是聯(lián)系包保責(zé)任落實(shí)不到位，橫山區(qū)工貿(mào)局聯(lián)系包保干部、領(lǐng)導(dǎo)對(duì)煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、安全生產(chǎn)管理制度不健全、安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備不到位等問題失察。

　　(三)事故性質(zhì)認(rèn)定

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東方紅煤礦“4·2”一般機(jī)電事故是一起因違章指揮、違章作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　七、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議(23人)

　　(一)東方紅煤礦(16人)

　　1.免于追究責(zé)任人員(1人)

　　趙軍，群眾，男，1977年3月出生，事故當(dāng)班班長。作為跟班隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，在繩道有人時(shí)未制止絞車運(yùn)行，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，責(zé)任不予追究。

　　2.建議移交司法處理人員(2人)

　　(1)馮現(xiàn)忠，男，1975年3月出生，群眾，綜采隊(duì)事故當(dāng)班副班長，負(fù)責(zé)指揮2#回柱絞車(中部位置)作業(yè)。未履行工作職責(zé)，在未查看絞車?yán)K道內(nèi)是否有人的情況下即指令工人開動(dòng)絞車，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　(2)何定平，男，1973年10月出生，群眾，機(jī)電礦長、3109工作面回撤負(fù)責(zé)人。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織機(jī)電科有關(guān)人員對(duì)絞車的安裝、使用及日常維護(hù)進(jìn)行管理，作為3109工作面回撤的負(fù)責(zé)人也未對(duì)該工作面回撤工作進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　3.建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分及行政處罰人員(13人)

　　(1)許士超，群眾，1989年6月出生，2#回柱絞車司機(jī)。在絞車?yán)K道內(nèi)有人的情況下仍違章啟動(dòng)絞車，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由東方紅煤礦與其解除勞動(dòng)合同，并對(duì)其處以5000元罰款。

　　(2)尚明瑜，男，1971年9月出生，群眾，事故當(dāng)班安全員，負(fù)責(zé)3109回撤工作面及其他地點(diǎn)的安全巡查工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，安全檢查不嚴(yán)不細(xì)，安全監(jiān)護(hù)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其特種作業(yè)操作資格證;依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條第三項(xiàng)，建議由東方紅煤礦與其解除勞動(dòng)合同。

　　(3)吳春生，男，1962年4月出生，中共黨員，綜采隊(duì)工人，輔助綜采隊(duì)負(fù)責(zé)人抓好安全生產(chǎn)工作，事故當(dāng)班跟班負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，跟班期間未對(duì)3109回撤工作面運(yùn)輸過程進(jìn)行巡回檢查，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條第三項(xiàng)，建議由東方紅煤礦與其解除勞動(dòng)合同;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予其警告，并處5000元罰款。

　　(4)劉希新，男，1972年8月出生，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)科技術(shù)員。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，安全技術(shù)措施編制不合理，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估不認(rèn)真，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予其警告，并處5000元罰款。

　　(5)魏振龍，男，1976年1月出生，群眾，生產(chǎn)技術(shù)科技術(shù)員，負(fù)責(zé)綜采隊(duì)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，作為綜采隊(duì)負(fù)責(zé)人對(duì)綜采隊(duì)安全管理不到位，對(duì)職工安全教育不到位，對(duì)絞車未安設(shè)聲光信號(hào)、絞車司機(jī)未經(jīng)培訓(xùn)上崗、無信號(hào)工等隱患未組織整改，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條第三項(xiàng)，建議由東方紅煤礦與其解除勞動(dòng)合同;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予其警告，并處9000元罰款。

　　(6)馬金堂，男，1969年10月出生，群眾，安全副總工程師兼安全科科長。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)安全員管理不到位，隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)分析研判工作不認(rèn)真，對(duì)3109回撤工作面安全監(jiān)督不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證3個(gè)月，并處上一年年收入(76549元)百分之二十的罰款，即罰款15309元。

　　(7)陶青松，男，1966年12月出生，群眾，機(jī)電科負(fù)責(zé)人，主持機(jī)電科工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制定回柱絞車使用、維護(hù)、管理相關(guān)制度，對(duì)回柱絞車的檢查監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證3個(gè)月，并處上一年年收入(79852元)百分之三十的罰款，即罰款23955元。

　　(8)寇新峰，男，1969年3月出生，中共黨員，技術(shù)副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)科科長。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)安全技術(shù)措施的執(zhí)行情況監(jiān)督不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證3個(gè)月，并處上一年年收入(80602元)百分之二十五的罰款，即罰款20150元。

　　(9)張志強(qiáng)，男，1991年3月出生，群眾，生產(chǎn)礦長、當(dāng)班跟班礦領(lǐng)導(dǎo)。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)綜采隊(duì)安全管理不到位，跟班期間未對(duì)3109回撤工作面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)盯守，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證3個(gè)月，并處上一年年收入(112621元)百分之三十的罰款，即罰款33786元。

　　(10)劉瑞，男，1980年9月出生，中共黨員，安全礦長。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理、檢查及隱患處置不到位，未按規(guī)定安排專人對(duì)3109回撤工作面進(jìn)行安全盯守，對(duì)安全科工作檢查落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)降級(jí)處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證3個(gè)月，并處上一年年收入(56308元)百分之二十五的罰款，即罰款14077元。

　　(11)李福文，男，1969年2月出生，群眾，總工程師。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全技術(shù)管理存在漏洞，安全技術(shù)措施審批流程走過場(chǎng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證3個(gè)月，并處上一年年收入(184880元)百分之二十五的罰款，即罰款46220元。

　　(12)張飛，男，1981年9月出生，群眾，法定代表人，執(zhí)行事務(wù)合伙人、礦長。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理人員配備不足，安全管理機(jī)制不順暢，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)撤職處分，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，建議處上一年年收入(160182元)百分之四十的罰款，即罰款64073元。

　　(13)尚建軍，男，1964年10月出生，群眾，實(shí)際控制人、安委會(huì)主任。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理人員配備不足，安全管理機(jī)制不順暢，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，建議撤銷安委會(huì)主任職務(wù)，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，建議處上一年年收入(163520元)百分之四十的罰款，即罰款65408元。

　　對(duì)煤礦人員的政務(wù)處分由橫山區(qū)工貿(mào)局比照《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》監(jiān)督落實(shí)、跟蹤管理。

　　(二)橫山區(qū)工貿(mào)局(7人)

　　1.王博，男，1997年12月出生，群眾，駐礦安全監(jiān)督員。未嚴(yán)格執(zhí)行入井檢查次數(shù)要求，在3109工作面回撤期間未到該工作面進(jìn)行重點(diǎn)盯守，對(duì)煤礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不足、回撤措施執(zhí)行不到位等問題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對(duì)其立案調(diào)查，給予政務(wù)記大過處分。

　　2.曹鵬，男，1985年12月出生，群眾，駐礦安全監(jiān)督員。未嚴(yán)格執(zhí)行入井檢查次數(shù)要求，在3109工作面回撤期間未到該工作面進(jìn)行重點(diǎn)盯守，對(duì)煤礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不足、回撤措施執(zhí)行不到位等問題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對(duì)其立案調(diào)查，給予政務(wù)記大過處分。

　　3.張丙龍，男，1982年3月出生，群眾，駐礦安全監(jiān)督員(小組長)。未嚴(yán)格執(zhí)行入井檢查次數(shù)要求，在3109工作面回撤期間未到該工作面進(jìn)行重點(diǎn)盯守，對(duì)煤礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不足、回撤措施執(zhí)行不到位等問題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對(duì)其立案調(diào)查，給予政務(wù)記大過處分。

　　4.白成生，男，1975年7月出生，中共黨員，橫山區(qū)煤炭礦山救護(hù)隊(duì)副主任，負(fù)責(zé)駐礦安監(jiān)員管理。未認(rèn)真履行駐礦安監(jiān)員管理職責(zé)，對(duì)駐礦安監(jiān)員督查、檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對(duì)其立案調(diào)查，給予政務(wù)警告處分。

　　5.申杭，男，1988年6月出生，中共黨員，橫山區(qū)工貿(mào)局執(zhí)法大隊(duì)負(fù)責(zé)人、東方紅煤礦包聯(lián)干部。日常安全監(jiān)管執(zhí)法不到位，聯(lián)系包保工作開展不認(rèn)真，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對(duì)其立案調(diào)查，給予政務(wù)警告處分。

　　6.高云軍，男，1971年7月出生，中共黨員，橫山區(qū)工貿(mào)局副局長，分管煤礦安全監(jiān)管工作。煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)駐礦安全監(jiān)督員管理不到位，聯(lián)系包保工作開展不認(rèn)真，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十二條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對(duì)其進(jìn)行誡勉。

　　7.張崇毅，男，1971年6月出生，中共黨員，橫山區(qū)工貿(mào)局局長。貫徹落實(shí)橫山區(qū)關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)政策、制度、措施不力，對(duì)駐礦安監(jiān)員的管理分工不明確，存在交叉管理，權(quán)責(zé)不清楚，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十二條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對(duì)其進(jìn)行談話提醒。

　　(三)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

　　1.東方紅煤礦發(fā)生一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)規(guī)定，建議罰款80萬元，并責(zé)令東方紅煤礦向橫山區(qū)工貿(mào)局作出書面檢查。

　　2.橫山區(qū)工貿(mào)局安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不嚴(yán)不實(shí)不細(xì)，建議向橫山區(qū)委、區(qū)人民政府作出書面檢查。

　　八、事故防范措施

　　(一)提高政治站位。樹牢“兩個(gè)至上”安全理念。清醒認(rèn)識(shí)當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢(shì)，進(jìn)一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，切實(shí)把安全“紅線”意識(shí)和底線思維落實(shí)到工作決策部署中，把各項(xiàng)工作抓嚴(yán)抓實(shí)抓細(xì)，堅(jiān)決防范遏制傷亡事故發(fā)生。

　　(二)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。一是投資人、實(shí)際控制人要按規(guī)定落實(shí)主體責(zé)任，加大對(duì)煤礦安全生產(chǎn)管理力度，配齊配強(qiáng)安全管理人員，徹底解決安全管理機(jī)構(gòu)混亂、安全管理人員配備不足的問題。二是東方紅煤礦要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，要把作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施落實(shí)在生產(chǎn)安全管理的全過程和監(jiān)督檢查各細(xì)節(jié)中，徹底解決想不到、看不到、管不到的問題。三是立即組織開展全面隱患大排查和員工不安全行為專項(xiàng)整治，認(rèn)真排查各類不安全隱患，糾治人的不安全行為，對(duì)排查出的隱患和不安全行為制定臺(tái)賬，按照隱患整改“五落實(shí)、五到位”的要求，逐項(xiàng)整改銷號(hào)。

　　(三)嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一是進(jìn)一步增強(qiáng)跟班領(lǐng)導(dǎo)、班組長、安檢員的安全管理精細(xì)化水平，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用，細(xì)化現(xiàn)場(chǎng)管理，及時(shí)消除事故隱患，確保作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)職工安全作業(yè)。二是舉一反三，加強(qiáng)對(duì)井下特殊地段 、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要時(shí)段的安全管理工作。三是充分研判潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，制定科學(xué)合理的管控措施，確定管控重點(diǎn)，明確管控責(zé)任，監(jiān)督落實(shí)到位。確保職工對(duì)作業(yè)流程、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及應(yīng)急處置入腦入心，真正把安全工作落到實(shí)處。

　　(四)加強(qiáng)技術(shù)管理工作。一是要建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，完善技術(shù)管理制度，配齊相關(guān)技術(shù)人員，明確和落實(shí)各級(jí)技術(shù)管理責(zé)任。二是要強(qiáng)化作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的制定、審批及貫徹執(zhí)行工作，確保制定的作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施可以有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。三是煤礦各級(jí)管理人員要嚴(yán)抓規(guī)程措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，及時(shí)制止、糾正作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不按照規(guī)程措施施工的違章行為。

　　(五)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。一是認(rèn)真組織職工安全教育培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)職工自保、互保、聯(lián)保安全意識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險(xiǎn)辨識(shí)以及應(yīng)急處置能力，全面提升職工隊(duì)伍素質(zhì)能力。二是煤礦各級(jí)管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，樹立法制思維，提高依法辦礦水平和安全管理業(yè)務(wù)能力。尤其是“關(guān)鍵少數(shù)人”要杜絕違章指揮，依法管礦。三是一線職工要認(rèn)真學(xué)習(xí)操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，形成按章操作的良好習(xí)慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。

　　(六)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。橫山區(qū)人民政府及橫山區(qū)工貿(mào)局要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)及決策部署，發(fā)揮好駐礦安全監(jiān)督員駐礦盯守作用，強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，進(jìn)一步堵塞漏洞和盲區(qū)，依法嚴(yán)厲打擊煤礦企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、工人違章作業(yè)等行為，定期會(huì)商、分析研判煤礦存在的突出問題，堅(jiān)持煤礦隱患排查治理，落實(shí)煤礦重大隱患掛牌督辦，堅(jiān)決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。

　　榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦“4·2”機(jī)電一般事故調(diào)查組

　　2023年4月7日