寧夏國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司梅花井煤礦“3·18”一般其他事故調(diào)查報(bào)告
寧夏國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司梅花井煤礦“3·18”一般其他事故調(diào)查報(bào)告
國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司
2024年5月17日
2024年3月18日0時(shí)58分，國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司梅花井煤礦(以下簡稱梅花井煤礦)1102210(北)綜采工作面發(fā)生一起一般其他事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失200.21萬元(不含事故罰款)。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》有關(guān)規(guī)定，成立了由國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局牽頭，寧東管委會應(yīng)急管理局、銀川市公安局寧東公安分局、寧夏能源化工冶金通信工會委員會參加的國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司梅花井煤礦“3·18”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并聘請專家參與事故調(diào)查。同時(shí)，邀請自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派出寧東管委會紀(jì)檢監(jiān)察工委派員參加。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過查閱資料、現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證等方式，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，提出了對事故責(zé)任單位和人員的處理建議及防范和整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，梅花井煤礦“3·18”事故是一起因現(xiàn)場作業(yè)人員違章移設(shè)單元支架造成的一般其他生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位概況
梅花井煤礦位于寧夏靈武市寧東鎮(zhèn)境內(nèi)，隸屬國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司，2006年5月開工建設(shè)，2009年4月投產(chǎn)，2011年5月通過竣工驗(yàn)收，核定生產(chǎn)能力1200萬噸/年。
礦井屬于低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等、煤層容易自燃、煤塵有爆炸性。礦井采用斜井與立井綜合開拓方式，通風(fēng)方式為中央并列抽出式，主運(yùn)輸方式為皮帶運(yùn)輸。目前，礦井為兩個(gè)采區(qū)生產(chǎn)、一個(gè)采區(qū)開拓的生產(chǎn)格局，生產(chǎn)采區(qū)為11采區(qū)和23采區(qū)，準(zhǔn)備采區(qū)為25采區(qū)。綜采工作面采用走向長壁綜合機(jī)械化采煤法、一次采全高開采工藝，全部垮落法管理頂板。1102210(北)綜采工作面為11采區(qū)2煤南翼第5個(gè)工作面，標(biāo)高+885∽1035m，走向長度1879m，平均斜長207m。
礦井采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照及主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明等齊全有效。
(二)事故發(fā)生經(jīng)過
2024年3月17日夜班，綜采一隊(duì)副隊(duì)長楊某玉主持召開班前會，安排1102210(北)綜采工作面回采作業(yè)，當(dāng)班共出勤15人。當(dāng)班安排楊某負(fù)責(zé)工作面上口超前支護(hù)，班長張某卿負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。3月18日0時(shí)49分許，1102210(北)綜采工作面開機(jī)割煤，采煤機(jī)掃一次機(jī)頭后開始上行割煤。1時(shí)25分許，采煤機(jī)上行至50#支架時(shí)，刮板輸送機(jī)突然自動停機(jī)，控制臺復(fù)位后再次啟動，刮板輸送機(jī)剛啟動運(yùn)轉(zhuǎn)又自動停機(jī)。楊某玉在刮板輸送機(jī)機(jī)頭用喊話器呼叫楊某，讓楊某查看機(jī)尾電機(jī)冷卻水情況，楊某無回應(yīng)。張某卿在50#支架聽見喊話后便去工作面上口查看。1時(shí)51分許，張某卿走至工作面上口，發(fā)現(xiàn)楊某肩頸部位被單元支架頂梁擠壓在巷幫，人已無意識。
經(jīng)查看現(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示：3月18日1時(shí)02分，楊某在回風(fēng)巷獨(dú)自操作氣動單軌吊將工作面上出口第一部單元支架從風(fēng)巷采幫側(cè)斜拉拖移至巷道中間單軌吊下方。1時(shí)06分，楊某站在非采幫一側(cè)操作氣動單軌吊將單元支架由里向外吊運(yùn)，因單元支架拖底，停了一下再次啟動;當(dāng)?shù)踹\(yùn)至第二部單元支架和第三部單元支架之間時(shí)，單元支架向非采幫側(cè)傾倒，支架頂梁將楊某擠壓在巷幫。(注：視頻監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間與北京時(shí)間存在8分鐘時(shí)差，事故實(shí)際發(fā)生時(shí)間為北京時(shí)間0時(shí)58分)
(三)事故現(xiàn)場情況
1102210(北)綜采工作面回風(fēng)巷道采用錨網(wǎng)噴鋼帶加錨索，U型鋼棚聯(lián)合支護(hù)。超前支護(hù)布置單排單元支架14臺，單臺高度1.9∽4m，寬度1.1m，重量5t。靠非采幫側(cè)1.55m頂板位置安裝DQ20/0.5型氣動單軌吊一套。事故發(fā)生地點(diǎn)位于回風(fēng)巷上出口距刮板輸送機(jī)機(jī)尾8m處，氣動單軌吊與單元支架底座4處起吊點(diǎn)之間使用手拉葫蘆鉤頭連接，其中1件鉤頭損壞，鉤頭銷軸一側(cè)脫落，連接板一側(cè)有明顯變形、開裂，單元支架頂梁一端頂靠在非采幫側(cè)棚腿處。
(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1人遇難，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失200.21萬元(不含事故罰款)。
二、事故應(yīng)急處置情況
(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
2024年3月18日1時(shí)52分，楊某玉向礦調(diào)度室匯報(bào)事故;
2時(shí)24分，梅花井煤礦向國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)指揮中心報(bào)告;2時(shí)30分，梅花井煤礦向國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局報(bào)告;2時(shí)35分，梅花井煤礦向?qū)帠|管委會應(yīng)急管理局報(bào)告。
事故發(fā)生后，國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局、自治區(qū)應(yīng)急管理廳，寧東管委會應(yīng)急管理局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)處置工作。
(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，張某卿立即通過喊話器通知楊某玉和工作面其他作業(yè)人員趕到現(xiàn)場參與搶救。1時(shí)55分，梅花井煤礦啟動應(yīng)急救援預(yù)案，安排人員、車輛運(yùn)送受傷人員升井。
(三)醫(yī)療救治和善后情況
3時(shí)許，受傷人員楊某升井后被緊急送往寧東醫(yī)院進(jìn)行搶救。5時(shí)12分，經(jīng)搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，梅花井煤礦與遇難人員家屬達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，善后事宜已處理完畢。
三、事故原因分析
(一)直接原因
事故的直接原因是：作業(yè)人員違章移設(shè)單元支架，氣動單軌吊下掛手拉葫蘆鉤頭損壞，單元支架傾倒將其擠壓致死。
(二)間接原因
1.作業(yè)人員未按照作業(yè)規(guī)程要求使用調(diào)架千斤頂將單元支架自移至單軌吊下方;起吊運(yùn)行中單元支架底座與巷道底板刮蹭、拖底;移設(shè)單元支架時(shí)未進(jìn)行監(jiān)護(hù)且作業(yè)人員站位不當(dāng)。
2.安全管理人員履行職責(zé)不到位，對1102210(北)綜采工作面超前支護(hù)現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位;未發(fā)現(xiàn)和制止習(xí)慣性違章作業(yè)行為。
3.礦井對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制等相關(guān)制度的落實(shí)監(jiān)督管理不力，未嚴(yán)格督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
4.安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)效果差，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，無法準(zhǔn)確辨識現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)，不能熟悉掌握本崗位的安全操作技能。
四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
對事故發(fā)生單位依據(jù)《煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》的裁量階次、適用條件和具體標(biāo)準(zhǔn)給予上限處罰。對8名事故責(zé)任人員給予罰款的行政處罰，對其中3名事故責(zé)任人員暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。
五、事故整改和防范措施
(一)強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。要進(jìn)一步樹牢安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深入開展事故原因大反思、問題隱患大起底、安全理念大檢視，全方位找短板、補(bǔ)漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)，切實(shí)以案為鑒當(dāng)下改、全面系統(tǒng)長久治。要把管人管事的制度細(xì)起來、嚴(yán)起來，厘清主管領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)部門和安全管理部門的安全生產(chǎn)職責(zé)定位，全面落實(shí)網(wǎng)格化管理、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管理等規(guī)定，對安全出問題的責(zé)任單位、責(zé)任人員、跟班副總及礦領(lǐng)導(dǎo)一律從嚴(yán)考核問責(zé)。
(二)嚴(yán)格作業(yè)人員行為管控。要嚴(yán)格落實(shí)不安全行為管理辦法等管理制度，集中整治當(dāng)前在違章查治、事故防范方面存在的突出問題，全面規(guī)范員工作業(yè)行為，從源頭上遏制事故發(fā)生。要常態(tài)化開展標(biāo)準(zhǔn)化整治提升檢查，充分發(fā)揮安全管理人員和跟帶班人員的安全監(jiān)督管理作用，嚴(yán)格落實(shí)盯防管理職責(zé)，業(yè)務(wù)部室按照分工，責(zé)任到人，嚴(yán)格規(guī)范單元支架移設(shè)和氣動單軌吊使用管理，堅(jiān)決防范因習(xí)慣性違章導(dǎo)致事故發(fā)生。
(三)強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理。梅花井煤礦要全面落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級管控與雙防機(jī)制，扎實(shí)開展風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識評估、排查治理，形成崗位自查、部室專業(yè)檢查、分管領(lǐng)導(dǎo)巡查相結(jié)合的隱患排查治理機(jī)制。要進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，確保安全管理制度、安全技術(shù)措施、作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場得到有效執(zhí)行，對工作中涉及的崗位風(fēng)險(xiǎn)、區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)以及管控措施，提高警惕，超前防范，堅(jiān)決做到“隱患不消除不生產(chǎn)”。
(四)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作。要組織開展針對性安全教育培訓(xùn)，提高職工自?；ケ?、風(fēng)險(xiǎn)辨識意識和崗位操作技能，重點(diǎn)對綜采工作面回采作業(yè)過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、隱患排查與治理、作業(yè)規(guī)程、應(yīng)急救援預(yù)案和安全技術(shù)措施等管理要求進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，筑牢紅線意識和底線思維。要認(rèn)真開展各類警示教育活動，針對暴露出的薄弱環(huán)節(jié)、管理漏洞，制定針對性管控措施，突出抓好易發(fā)不安全行為及事故的人員和群體的管理，努力提升安全意識和綜合素質(zhì)。
