寧夏王洼煤業(yè)有限公司王洼煤礦“3·15”一般其他事故調(diào)查報告

　　寧夏王洼煤業(yè)有限公司王洼煤礦“3·15”一般其他事故調(diào)查報告

　　寧夏王洼煤業(yè)有限公司王洼煤礦“3·15”事故調(diào)查組

　　2024年4月25日

　　2024年3月15日12時45分，寧夏王洼煤業(yè)有限公司王洼煤礦(以下簡稱王洼煤礦)8煤南集中運輸大巷發(fā)生一起一般其他事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失222.235萬元(不含事故罰款)。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》有關(guān)規(guī)定，成立了由國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局牽頭，固原市應(yīng)急管理局、公安局、總工會參加的寧夏王洼煤業(yè)有限公司王洼煤礦“3·15”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并聘請專家參與事故調(diào)查。同時，邀請固原市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過查閱資料、現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證等方式，認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，提出對事故責(zé)任者的處理建議及防范和整改措施建議。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，王洼煤礦“3·15”事故是一起因現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一般其他生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　1.寧夏王洼煤業(yè)有限公司基本情況。寧夏王洼煤業(yè)有限公司位于固原市彭陽縣王洼鎮(zhèn)境內(nèi)，成立于2008年，隸屬于原寧夏發(fā)電集團(tuán)，2013年歸屬于中鋁寧夏能源集團(tuán)有限公司。公司主營業(yè)務(wù)為煤炭開采、煤炭洗選加工、煤炭銷售、礦用設(shè)備檢修保養(yǎng)及維護(hù)等。公司成立了以黨委書記、總經(jīng)理為主任的安全環(huán)保健康委員會，明確了主任、副主任及成員職責(zé)，配備總工程師、安全總監(jiān)和分管機(jī)電運輸、計劃經(jīng)營、項目管理的副總經(jīng)理，設(shè)置生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電動力部、安全環(huán)保健康部、人力資源部(培訓(xùn)中心)等九個職能管理部室。公司法定代表人葉力進(jìn)，證照齊全，合法有效。

　　2.王洼煤礦基本情況。王洼煤礦1984年開工建設(shè)，設(shè)計生產(chǎn)能力21萬噸/年。2007-2009年，經(jīng)過兩次技術(shù)改造生產(chǎn)能力達(dá)到120萬噸/年。2012年7月實施600萬噸/年改擴(kuò)建項目建設(shè)，2021年12月項目通過竣工驗收，正常生產(chǎn)礦井。礦井開拓方式為斜井開拓，“一井兩面”生產(chǎn)布局，目前開采5煤和8煤，采煤方法為綜合機(jī)械化放頂煤工藝。礦井水文地質(zhì)類型為復(fù)雜，屬低瓦斯礦井，5煤和8煤屬Ⅰ類易自然發(fā)火煤層，煤塵具有爆炸危險性。煤層頂、底板巖性以泥巖、粉砂巖為主，巷道變形量大，頂板支護(hù)困難。礦井采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照及主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明等齊全有效。

　　3.軟巖災(zāi)害治理項目情況。8煤直接頂、老頂單軸抗壓強(qiáng)度在9.74∽16.35MPa，屬于典型的軟弱巖層，受礦壓影響，8煤南集中運輸大巷局部出現(xiàn)底鼓、肩窩及幫部變形。為解決軟巖支護(hù)問題，2022年5月寧夏王洼煤業(yè)有限公司與澤慶建設(shè)工程有限公司簽訂王洼煤礦軟巖治理研究項目技術(shù)服務(wù)合同，在8煤南集中運輸大巷進(jìn)行軟巖治理試點;同年5月，寧夏王洼煤業(yè)有限公司印發(fā)《關(guān)于機(jī)構(gòu)設(shè)置和職務(wù)任免的通知》(王煤黨發(fā)〔2022〕18號)文件，將澤慶建設(shè)工程有限公司項目部劃轉(zhuǎn)為巷修一隊，配備隊長、副隊長、技術(shù)員和安全員等15人，統(tǒng)一按照煤礦自有隊伍管理，從業(yè)人員共計172人。

　　(二)事故發(fā)生經(jīng)過

　　3月15日早班，巷修一隊隊長李某主持召開班前會，安排班長母某國，無極繩牽引絞車司機(jī)馬某學(xué)，巷道支護(hù)工馬某虎、馬某4人到8煤南集中運輸大巷用平板車運送10架U型鋼支架(10根棚梁、20根棚腿)。

　　8時15分許，4名作業(yè)人員到達(dá)8煤南集中運輸大巷無極繩牽引絞車機(jī)頭進(jìn)行倒車、掛車作業(yè)，兩輛分別裝有錨索和U型鋼棚(10根棚梁、20根棚腿)的平板車到達(dá)卸車點后，作業(yè)人員先將第一輛平板車上的錨索卸到碼放點。隨后卸了第二輛平板車內(nèi)的7根棚腿;12時45分許，母某國在用手拉葫蘆起吊另外13根棚腿時，平板車上的10根棚梁突然傾倒，棚梁一端砸在母某國頭部，將母某國頭部擠在巷幫。 事故現(xiàn)場情況 事故發(fā)生在8煤南集中運輸大巷距離巷口1900m處。8煤南集中運輸大巷為中央采區(qū)與11采區(qū)聯(lián)絡(luò)大巷，總長2222m，巷道為機(jī)軌合一布置，巷口安裝一部無極繩調(diào)速機(jī)械絞車。事故地點頂板完好，采用π型鋼頂梁加單體液壓支柱“一梁三柱”支護(hù)，底鼓變形，軌道西高東低。一輛平板車上裝有U型鋼棚的10根棚梁和13根棚腿，棚梁傾斜，一端倚靠在巷道東側(cè)巷幫，另一端倚靠在手拉葫蘆吊起的棚腿上。

　　(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人遇難，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失222.235萬元(不含事故罰款)。

　　二、事故應(yīng)急處置情況

　　(一)事故信息接報及響應(yīng)情況

　　12時50分，現(xiàn)場安檢員向礦調(diào)度中心匯報發(fā)生事故。13時00分，王洼煤礦啟動應(yīng)急預(yù)案。13時15分，王洼煤礦分別向彭陽縣應(yīng)急管理局、固原市應(yīng)急管理局報告事故;13時20分，王洼煤礦向國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局報告事故。事故發(fā)生后，國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局、固原市應(yīng)急管理局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)處置工作。

　　(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

　　12時50分，巷修一隊跟班副隊長張某組織人員用兩塊板皮抬著母某國使用帶式輸送機(jī)拉運到第四中部車場，再用礦車轉(zhuǎn)運升井。14時04分，母某國被運送至地面。

　　(三)醫(yī)療救治和善后情況

　　14時30分，母某國被送往固原市彭陽縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。15時25分，經(jīng)搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生后，王洼煤礦與遇難人員家屬達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，善后事宜已處理完畢。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　事故的直接原因是：作業(yè)人員在卸料過程中，違規(guī)作業(yè)，被突然傾倒的U型鋼棚棚梁砸在頭部致死。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施，違規(guī)使用手拉葫蘆起吊U型鋼棚腿;未對平板車上豎放的棚梁采取有效的防傾倒措施。

　　2.安全管理人員履行職責(zé)不到位，未認(rèn)真檢查8煤南集中運輸大巷的安全生產(chǎn)狀況，及時排查、消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制等相關(guān)制度的落實監(jiān)督管理不

　　力，未采取有效的管控措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除軟巖災(zāi)害治理項目施工中存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　4.安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)效果差，不能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

　　四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　對事故發(fā)生單位依據(jù)《煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》的裁量階次、適用條件和具體標(biāo)準(zhǔn)給予上限處罰。對巷修一隊2名事故責(zé)任人員給予罰款的行政處罰;對軟巖災(zāi)害治理項目部1名事故責(zé)任人員給予罰款的行政處罰;對王洼煤礦2名事故責(zé)任人員給予罰款的行政處罰，其中1名事故責(zé)任人員暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明;對寧夏王洼煤業(yè)有限公司1名事故責(zé)任人員給予罰款的行政處罰。

　　五、事故整改和防范措施

　　(一)強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實。要進(jìn)一步樹牢安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全覆蓋各層級、各崗位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，不得在事故隱患未消除、安全措施不到位的情況下組織生產(chǎn)。要開展針對性安全教育培訓(xùn)，提高職工自?；ケ?、風(fēng)險辨識意識和崗位操作技能，將風(fēng)險管控落實到安全生產(chǎn)各系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)、各崗位，最大限度化解風(fēng)險隱患，對安全出問題的責(zé)任單位、責(zé)任人員一律從嚴(yán)考核問責(zé)，堅決扭轉(zhuǎn)被動局面，守住安全底線。

　　(二)嚴(yán)格作業(yè)人員行為管控。要認(rèn)真開展思想認(rèn)識、行為規(guī)范、現(xiàn)場管理專項整治活動，建立健全崗位“明白卡”和風(fēng)險“告知欄”，加大對作業(yè)流程現(xiàn)場執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保高風(fēng)險作業(yè)場所和特殊作業(yè)環(huán)節(jié)都要有管理人員現(xiàn)場指揮，切實把責(zé)任措施壓實到基層末梢、場景環(huán)節(jié)、人員崗位。要認(rèn)真督促、檢查物料裝載、運輸、卸車等零星作業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)，全面排查從業(yè)人員是否落實崗位責(zé)任，是否滿足崗位能力要求，是否具備應(yīng)急技能，對各類工傷事故中暴露出的違章現(xiàn)象、涉險行為、低級失誤，持續(xù)從嚴(yán)管控。

　　(三)強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理。寧夏王洼煤業(yè)有限公司及王洼煤礦領(lǐng)導(dǎo)班子成員及部門負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對分管部門和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的風(fēng)險管控措施落實情況和管控效果進(jìn)行檢查分析，對可能導(dǎo)致事故發(fā)生的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不安全因素進(jìn)行全面排查。要細(xì)化安全巡查、檢查職責(zé)，對崗位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程進(jìn)行修訂完善，針對裝卸U型支架人工不便操作的實際，對U型支架的搭接長度、卡纜數(shù)量等參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計，防范在運輸過程中出現(xiàn)傾倒風(fēng)險。

　　(四)確保警示教育落實到位。要持續(xù)深入學(xué)習(xí)貫徹兩辦《意見》《硬措施》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《治本攻堅三年行動》等政策法規(guī)和工作部署，牢記“防的工作再被動也是主動，出了事故再主動也是被動”。要深刻汲取事故教訓(xùn)，充分利用班前會、培訓(xùn)會、安全例會抓好警示教育，對事故暴露出的主要問題，持續(xù)深入反思事故何其相似、教訓(xùn)何其深刻、錯誤何其低級、責(zé)任何其沉重、損失何其慘重，借鑒各類典型事故提出的防范措施及工作要求，認(rèn)真對照自查，著力解決“看不到、想不到”和“看慣了、習(xí)慣了、干慣了”等問題，確保不安全不生產(chǎn)。