東勝罕臺(tái)國能包頭能源有限責(zé)任公司李家壕煤礦“6·22”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

　　東勝罕臺(tái)國能包頭能源有限責(zé)任公司李家壕煤礦“6·22”一般高處墜落事故

　　調(diào)查報(bào)告

　　東勝區(qū)人民政府事故調(diào)查組

　　2023年10月

　　2023年6月22日10時(shí)許，在國能包頭能源有限責(zé)任公司李家壕煤礦聯(lián)合建筑職工浴室改造工程(以下簡稱“李家壕煤礦浴室改造工程”)施工作業(yè)過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1名施工人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失258.1926萬元?！　?a href=http://m.cltuan.cn/sggl/ target=_blank class=infotextkey>事故發(fā)生后，鄂爾多斯市政府領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間作出批示：請(qǐng)東勝區(qū)迅速查明事故原因，并嚴(yán)肅處理。東勝區(qū)人民政府按照市人民政府指示，經(jīng)與鄂爾多斯市能源局溝通，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，成立以東勝區(qū)應(yīng)急管理局為組長單位，東勝區(qū)能源局為副組長單位，東勝區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、東勝區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、東勝區(qū)總工會(huì)、東勝區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、鄂爾多斯市公安局東勝分局等部門為成員單位的國家能源集團(tuán)包頭能源公司李家壕煤礦“6·22”墜落事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組下設(shè)綜合組、管理組和技術(shù)組三個(gè)小組，并聘請(qǐng)專家參與事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、詢問談話、查閱資料、分析論證等方式，查清了事故人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失、發(fā)生經(jīng)過、原因和有關(guān)企業(yè)情況，查明了相關(guān)責(zé)任部門、單位和人員履職情況、存在問題和責(zé)任，評(píng)估了應(yīng)急處置工作，提出了對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見建議，并針對(duì)性提出了防范措施和整改建議。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東勝罕臺(tái)國能包頭能源有限責(zé)任公司李家壕煤礦“6·22”事故是一起企業(yè)在屋頂安裝陽光玻璃頂施工過程中，因企業(yè)違法分包，未嚴(yán)格執(zhí)行停工指令，個(gè)人無有效安全防護(hù)，現(xiàn)場安全防護(hù)措施缺失，導(dǎo)致施工作業(yè)人員高處墜落死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

　　1.工程項(xiàng)目概況

　　李家壕煤礦浴室改造工程，位于國能包頭能源有限責(zé)任公司李家壕煤礦辦公區(qū)院內(nèi)，包括一樓男職工浴室改造工程、一樓女浴室改造工程、二樓男職工浴室改造工程三個(gè)部分，改造內(nèi)容包括墻面、地面、吊頂、浴室隔斷等，工程合同價(jià)499萬。通過招標(biāo)確定由鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司承包施工，工程計(jì)劃工期180天，從2023年2月10日至2023年8月9日。工程于2023年2月10日開始施工，至事故發(fā)生時(shí)，已經(jīng)完成了墻面、地面、吊頂拆除、浴室隔墻砌筑、上下水管道鋪設(shè)、電纜敷設(shè)、新風(fēng)換熱系統(tǒng)的安裝工程，現(xiàn)場正在進(jìn)行施工吊頂及玻璃陽光頂?shù)陌惭b，其中墻面地面防水、瓷磚鋪貼、淋浴花灑的安裝工程未完工。事故發(fā)生后，工程已全面停止施工。

　　2.建設(shè)單位概況及相關(guān)人員情況

　　(1)國能包頭能源有限責(zé)任公司李家壕煤礦(以下簡稱“李家壕煤礦”)，成立于2011年2月24日，主要負(fù)責(zé)人：谷x，注冊(cè)地址：鄂爾多斯市東勝區(qū)罕臺(tái)鎮(zhèn)，企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司分公司，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：xxxxxxxxxxxx，經(jīng)營范圍：煤炭開采一般經(jīng)營項(xiàng)目、加工、洗選、儲(chǔ)運(yùn)、銷售、機(jī)械制造與修配、運(yùn)輸、租賃、裝運(yùn)搬卸、矸石加工與銷售。李家壕煤礦井田位于鄂爾多斯市萬利礦區(qū)中部，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力600萬噸/年，隸屬于國能包頭能源有限責(zé)任公司，由鄂爾多斯市能源管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)直接負(fù)責(zé)安全監(jiān)管。李家壕煤礦下設(shè)安全檢查科、生產(chǎn)技術(shù)辦、工程管理辦公室等24個(gè)科隊(duì)部室。2014年通過綜合驗(yàn)收，取得《安全生產(chǎn)許可證》(證號(hào)：蒙MK安許證字xxxx，有效期至2026年4月28日)、《中華人民共和國采礦許可證》(證號(hào)：xxxxxxxxxxxx，有效期至2040年2月9日)，各類證照齊全有效。

　　(2)郭xx，男，中共黨員，1981年6月出生，本科學(xué)歷，工程師，2022年12月任李家壕煤礦副總工程師，負(fù)責(zé)協(xié)助副礦長高x、方x做好機(jī)電、信息、物資供應(yīng)管理等工作，事故發(fā)生當(dāng)天值班領(lǐng)導(dǎo)。

　　(3)郭x，男，群眾，1967年1月出生，初中學(xué)歷，事故發(fā)生當(dāng)天治安保衛(wèi)部門衛(wèi)。

　　3.施工單位概況及相關(guān)人員情況

　　(1)鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司，法定代表人：李x，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：xxxxxxxxxxxxxxxx，注冊(cè)資本：36900萬元人民幣，成立日期：2012年12月13日，地址：陜西省西安市曲江新區(qū)雁翔路3269號(hào)旺座曲江E座30層3001號(hào)，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程施工;住宅室內(nèi)裝飾裝修等。公司下設(shè)總經(jīng)辦、工程管理中心、運(yùn)營管理中心、監(jiān)理事業(yè)部、財(cái)務(wù)部、人力資源中心等多個(gè)部門，現(xiàn)有員工165人。

　　公司資質(zhì)證書：建筑工程施工總承包貳級(jí)(包括建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)),證書號(hào)xxxxxxxxxxx，有效期至2022年12月28日;安全生產(chǎn)許可證，證書編號(hào)：(陜)jz安許可證xxxxxxxxxx，有效期至2022年12月28日。(根據(jù)陜建發(fā)〔2022〕314號(hào))文件要求統(tǒng)一延期至2023年6月30日。

　　(2)問x，女，群眾，本科學(xué)歷，土木工程專業(yè)，一級(jí)建造師(證號(hào)：陜xxxxxxxxxxxxxxxx)，2022年12月10日任鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦浴室改造工程項(xiàng)目經(jīng)理，是該工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)李家壕煤礦浴室改造工程。

　　(3)楊x，男，群眾，專科學(xué)歷，工程造價(jià)專業(yè)，建筑施工企業(yè)“安管人員”，安全生產(chǎn)考核合格證書(證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxx，2022年12月10日任鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦浴室改造工程項(xiàng)目安全員，是該工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作具體負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)李家壕煤礦浴室改造工程安全生產(chǎn)管理工作。

　　(4)蘭x，男，群眾，本科學(xué)歷，土木工程專業(yè)，2022年12月10日任鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦浴室改造工程項(xiàng)目材料員，是該工程項(xiàng)目材料采購和材料驗(yàn)收負(fù)責(zé)人，事故當(dāng)天李家壕煤礦浴室改造工程工地值班人員。

　　4.承包人張x情況

　　張x，男，群眾，個(gè)人承包商，李家壕煤礦浴室改造工程玻璃陽光頂玻璃安裝施工承包人，事故當(dāng)天事故現(xiàn)場臨時(shí)監(jiān)護(hù)人員。

　　5.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任的部門概況

　　(1)鄂爾多斯市能源局，鄂爾多斯市人民政府組成部門，單位地址：鄂爾多斯市康巴什區(qū)鄂爾多斯大街能源局大樓，內(nèi)設(shè)煤炭科、煤炭安全監(jiān)管科、石油天然氣管道安全監(jiān)管科等13個(gè)行政科室和鄂爾多斯市能源管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)等4個(gè)二級(jí)單位。主要承擔(dān)全市煤炭、電力、石油、天然氣、新能源和可再生能源，以及煉油、煤制燃料和燃料乙醇等行業(yè)的管理。按規(guī)定權(quán)限審批、核準(zhǔn)、備案、審核轉(zhuǎn)報(bào)全市能源固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目;負(fù)責(zé)全市煤礦、石油天然氣長輸管道安全生產(chǎn)監(jiān)管、執(zhí)法檢查、專項(xiàng)整治工作，監(jiān)督落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，指導(dǎo)煤礦安全基礎(chǔ)建設(shè)和從業(yè)人員培訓(xùn)工作;負(fù)責(zé)市本級(jí)能源領(lǐng)域行政執(zhí)法工作，查處全市性、跨旗區(qū)能源領(lǐng)域違法行為，辦理大案要案。指導(dǎo)、監(jiān)督管理旗區(qū)行政執(zhí)法工作。

　　(2)鄂爾多斯市能源管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)，負(fù)責(zé)全市能源行業(yè)執(zhí)法工作。鄂爾多斯市能源管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)執(zhí)法二大隊(duì)負(fù)責(zé)東勝區(qū)、達(dá)拉特旗中央企業(yè)絕對(duì)控股煤礦、配套洗(選)煤廠及上級(jí)公司的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，轄區(qū)旗(區(qū))能源局直接監(jiān)管煤礦的監(jiān)督抽查工作。

　　二)事故發(fā)生單位安全管理情況

　　1.項(xiàng)目招投標(biāo)管理情況。2022年11月8日,李家壕煤礦浴室改造工程由國家能源集團(tuán)國際工程咨詢有限公司公開招標(biāo)，確定鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司為中標(biāo)單位。2022年12月28日，李家壕煤礦與鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司簽訂施工合同，合同工期為2023年2月10日至2023年8月9日。2023年2月1日，煤炭工業(yè)神華包頭礦區(qū)質(zhì)量監(jiān)督站審查同意李家壕煤礦辦理李家壕煤礦聯(lián)合建筑職工浴室改造工程工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)手續(xù)，出具《煤炭工業(yè)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督書》，監(jiān)督注冊(cè)號(hào)xxxxxxxxxx。

　　2.建設(shè)方安全管理情況。李家壕煤礦嚴(yán)格按照人員配備和準(zhǔn)入管理要求，配齊了礦長、總工程師、生產(chǎn)礦長、機(jī)電礦長、安全礦長和各級(jí)管理人員;設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了專職安全生產(chǎn)管理人員，管理人員和崗位人員文化程度均符合要求并持證上崗。開工前對(duì)鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理和安全員持證情況、開工條件、天窗安裝專項(xiàng)施工方案等進(jìn)行了查驗(yàn)和審查。2023年2月12日、3月8日，先后分二批對(duì)鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦項(xiàng)目部施工人員進(jìn)行了入礦崗前安全培訓(xùn);施工期間按照隱患整改“五定”要求督促其整改隱患。6月21日，李家壕煤礦工程項(xiàng)目部管理辦公室為確保節(jié)假日期間施工安全，及時(shí)下達(dá)了停工通知單。事故發(fā)生當(dāng)天李家壕煤礦值班領(lǐng)導(dǎo)，未嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)值班制度，未及時(shí)督辦施工單位落實(shí)停工通知要求，未認(rèn)真檢查落實(shí)情況。治安保衛(wèi)部門衛(wèi)，未認(rèn)真履行門衛(wèi)崗位職責(zé)，未登記外來施工人員和檢查進(jìn)入車輛。

　　3.施工方安全管理情況。2022年12月10日，鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司成立李家壕煤礦項(xiàng)目部，任命了項(xiàng)目部經(jīng)理、安全員、技術(shù)員等;建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全規(guī)章制度;落實(shí)了三級(jí)安全培訓(xùn)教育及安全技術(shù)交底等工作;制定了組織措施、技術(shù)措施、施工措施、施工方案、應(yīng)急預(yù)案;按照隱患整改“五定”要求開展了隱患整改及安全生產(chǎn)自查自糾。2023年3月，鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦項(xiàng)目部擅自將玻璃陽光頂安裝工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，端午節(jié)法定假日，未及時(shí)將停工通知單轉(zhuǎn)發(fā)給承包人。

　　4.承包人安全管理情況。以個(gè)人名義承攬安裝工程，未組織施工人員開展安全教育培訓(xùn)，未開展隱患排查治理工作，未督促檢查施工作業(yè)，作為作業(yè)臨時(shí)監(jiān)護(hù)人員擅離職守，未及時(shí)糾正制止施工人員違章行為。

　　5.施工現(xiàn)場安全管理情況。施工現(xiàn)場位于李家壕煤礦聯(lián)合建筑職工浴室樓，改造聯(lián)合建筑職工浴室墻面、地面、吊頂、浴室隔斷及環(huán)形陽光玻璃頂?shù)?，李家壕煤礦項(xiàng)目部編制審批了《天窗安裝專項(xiàng)施工方案》、《腳手架專項(xiàng)施工方案》等施工方案，施工現(xiàn)場施工人員配備了安全帽、安全帶、安全繩等安全防護(hù)用品。屋面鋼架上用鋼絲繩設(shè)置了安全繩，明確了施工路線，張貼了警示標(biāo)志牌，環(huán)形陽光玻璃頂四周設(shè)置了警戒帶。但環(huán)形陽光玻璃頂未安裝玻璃窗洞臨時(shí)遮蓋木板未覆蓋固定，且未對(duì)陽光玻璃頂安裝施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場臨時(shí)監(jiān)護(hù)人擅離職守。

　　(三)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年6月20日，李家壕煤礦聯(lián)合建筑職工浴室改造工程玻璃陽光頂安裝施工承包人張x讓楊x在東勝區(qū)勞務(wù)市場雇傭2名勞務(wù)人員，分別是梁x(死者)和郭x，主要讓其打膠條、揭天窗玻璃美紋紙。

　　李家壕煤礦工程項(xiàng)目部管理辦公室因6月22日為端午節(jié)法定假日，為確保施工安全，要求在建項(xiàng)目全部停工，于6月21日下發(fā)了《停工通知單》。鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦項(xiàng)目部收到停工通知單后，要求蘭x在工地值班并通知承包人張x停工放假，蘭x未通知張x停工放假。

　　6月22日7時(shí)30分許，承包人張x領(lǐng)著施工人員王x、李xx、張x、郭x、梁x借用蘭x已錄入系統(tǒng)的車輛通過李家壕煤礦大門門禁系統(tǒng)，當(dāng)時(shí)門衛(wèi)郭x未對(duì)車輛進(jìn)行檢查、未對(duì)外來施工人員進(jìn)行登記。

　　8時(shí)許，承包人張x帶著施工人員從浴室東南側(cè)爬梯上到浴室屋面，施工人員分別佩戴安全帽、安全帶，將安全帶系在安全繩上開始環(huán)形陽光玻璃頂施工作業(yè)，承包人張恒負(fù)責(zé)臨時(shí)監(jiān)護(hù)。9時(shí)許，承包人張恒離開施工現(xiàn)場去到一樓跟人聊天。10時(shí)許，施工人員梁x離開施工現(xiàn)場去衛(wèi)生間，去完衛(wèi)生間后，在未佩戴安全帽、安全帶、未按行進(jìn)路線行走的情況下，從東南側(cè)爬梯上到浴室屋面，徑直走向環(huán)形陽光玻璃頂由東南向西北第三窗洞，不慎墜落浴室二層地面，施工人員王x看見并高聲呼喊“有人掉下了”，在場施工人員和樓下承包人張x立即跑向浴室二層，將躺在二層地面梁x從樓梯間抬到蘭杰的私家車上并撥打120急救電話，途中遇到120救護(hù)車，醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)死亡，放棄搶救，張x繼續(xù)用蘭杰私家車將梁x送至東勝區(qū)醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。

　　(四)事故現(xiàn)場情況

　　事故現(xiàn)場位于李家壕煤礦聯(lián)合建筑職工浴室二層樓內(nèi)，二層樓內(nèi)死者墜落點(diǎn)地面距環(huán)形陽光玻璃頂6.02m高，地面有紙片和白色的編織袋。二層環(huán)形屋面四周有女兒墻，女兒墻墻高1.2m，東南側(cè)有一爬梯通向屋面。屋面正中有一凸起采光天井，采光天井立柱上捆綁由東南至西北鋼絲繩鎖，用于施工人員掛接安全帶。屋面環(huán)形陽光玻璃頂由東南向西北扇形分布，四周設(shè)置了警戒帶，環(huán)形陽光玻璃頂由東南向西北第二、第三窗洞未安裝玻璃且臨時(shí)遮蓋木板未覆蓋固定，每個(gè)窗洞大小為0.5m×0.8m，窗洞距樓內(nèi)二層地面6.02m高，窗洞外側(cè)向東南張貼警示標(biāo)志牌。環(huán)形陽光玻璃頂四周地面放有安裝玻璃的吸盤、打膠槍、膠布、安全帶等。事故現(xiàn)場示意圖和圖片如下： 事故現(xiàn)場示意圖

　　事故現(xiàn)場示意圖(剖面圖)

　　李家壕煤礦聯(lián)合建筑職工浴室樓正面圖

　　通往職工浴室屋面陽光頂二層爬梯

　　二層屋面陽光頂安裝施工現(xiàn)場

　　二層屋面陽光頂安裝施工現(xiàn)場警戒線

　　二層屋面陽光頂安裝施工現(xiàn)場警示牌

　　二層屋面陽光頂安裝施工現(xiàn)場安全帶及安全繩

　　屋面陽光頂?shù)谌龎K窗洞

　　女兒墻墻高1.2米

　　爬梯距第三塊窗洞(死者墜落處)5.6米

　　浴室二層入口處警示牌、警戒線

　　死者墜落點(diǎn)

　　死者墜落處第三塊窗洞仰拍圖

　　(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　此次事故造成1人死亡，人員信息見附件1;直接經(jīng)濟(jì)損失258.1926萬元人民幣，其中善后處理費(fèi)用170萬元人民幣，行政處罰88.1926萬元人民幣，詳細(xì)清單見附件2。

　　二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

　　(一)事故信息接收及響應(yīng)情況

　　6月22日10時(shí)46分，施工人員李亞剛撥打110報(bào)警電話。11時(shí)23分，鄂爾多斯市公安局東勝分局刑事偵查大隊(duì)偵查員到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)地勘查與詢問。16時(shí)33分，蘭x在接受公安機(jī)關(guān)詢問結(jié)束后，電話報(bào)告李家壕煤礦工程項(xiàng)目辦公室趙x發(fā)生事故，隨即啟動(dòng)李家壕煤礦應(yīng)急預(yù)案。17時(shí)06分，李家壕煤礦向行業(yè)主管部門報(bào)告了事故;21時(shí)10分，李家壕煤礦向東勝區(qū)應(yīng)急管理局書面報(bào)告事故，并安排專人保護(hù)事故現(xiàn)場。東勝區(qū)公安分局、東勝區(qū)能源局、東勝區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，隨機(jī)報(bào)告了東勝區(qū)人民政府，并立即啟動(dòng)了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，組織鄂爾多斯市能源監(jiān)管綜合執(zhí)法支隊(duì)、鄂爾多斯市公安局東勝分局、東勝區(qū)應(yīng)急管理局、東勝區(qū)能源局等相關(guān)職能部門趕到事故現(xiàn)場，開展現(xiàn)場應(yīng)急處置工作，并組織勘查了事故現(xiàn)場，核實(shí)了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，將有關(guān)核查結(jié)果按規(guī)定程序報(bào)告行業(yè)主管部門，并安排專人負(fù)責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報(bào)送工作。

　　(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場人員進(jìn)行了先期處置，6月22日10時(shí)許，王x看見梁x墜落于浴室二層地面，隨即高聲呼喊“有人掉下了”，在場施工人員和樓下承包人張x迅速趕到浴室二層，將躺在二層地面梁x從樓梯間抬到蘭杰的私家車后排座上并撥打120急救電話。張x直接開車運(yùn)送傷者進(jìn)行搶救。

　　(三)醫(yī)療救治和善后情況

　　事故發(fā)生后，承包人張x撥打了120急救電話，并直接開車運(yùn)送傷者，10時(shí)40分途中遇到120救護(hù)車，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)死亡，放棄搶救，張x還想繼續(xù)搶救，又送到東勝區(qū)人民醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行搶救，醫(yī)院搶救無效后宣布死亡。2023年6月26日，鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司與死者家屬達(dá)成善后處理意見，簽訂《代賠償協(xié)議》。

　　(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　從事故應(yīng)急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場人員先期處置及時(shí)，事故發(fā)生單位和東勝區(qū)人民政府應(yīng)急救援預(yù)案啟動(dòng)迅速，事故信息報(bào)告和救援信息傳遞溝通順暢、及時(shí)，事故現(xiàn)場管控有序，善后處理工作得當(dāng)。

　　三、事故原因分析

　　事故直接原因是：死者梁延?xùn)|安全意識(shí)淡薄，在未佩戴安全帽、安全帶，未按行進(jìn)路線行走的情況下，徑直走向環(huán)形陽光玻璃頂由東南向西北第三個(gè)窗洞，不慎墜落在浴室二層地面死亡。

　　(一)直接原因分析

　　李家壕煤礦浴室改造工程環(huán)形屋面玻璃頂安裝過程中，由東向西第二、第三窗洞未安裝玻璃且未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80—2016)第4.2條的規(guī)定，未采取嚴(yán)密封堵措施，臨時(shí)遮蓋木板未覆蓋固定，防墜落措施缺失;作業(yè)人員未佩戴安全帽、安全帶等個(gè)人安全防護(hù)用品，且未辨識(shí)現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)，徑直通過安全措施缺失的窗洞，從高處墜落死亡。

　　(二)事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測和鑒定情況

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查，現(xiàn)場位于李家壕煤礦聯(lián)合建筑職工浴室二層樓內(nèi)，二層樓內(nèi)死者墜落點(diǎn)地面距環(huán)形陽光玻璃頂6.02m高。二層環(huán)形屋面四周有女兒墻，女兒墻墻高1.2m，東南側(cè)有一爬梯通向屋面。屋面正中有一凸起采光天井，采光天井立柱上捆綁由東至西鋼絲繩鎖，用于施工人員掛接安全帶。屋面環(huán)形陽光玻璃頂由東向西扇形分布，四周設(shè)置了警戒帶，陽光玻璃頂由東向西第二、第三窗洞未安裝玻璃，每個(gè)窗洞大小為0.5m×0.8m，窗洞距樓內(nèi)二層地面6.02m高，窗洞外側(cè)向東張貼警示標(biāo)志牌，臨時(shí)用木板遮蓋未覆蓋固定，不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80—2016)第4.2條的規(guī)定。

　　(三)其他可能因素排除

　　經(jīng)鄂爾多斯市公安局東勝分局刑偵大隊(duì)調(diào)查，死者梁x從鄂爾多斯市東勝區(qū)李家壕煤礦職工浴室改造工程2樓樓頂失足墜落至2樓平臺(tái)，后期工友立即撥打120，經(jīng)120急救人員搶救無效已死亡。經(jīng)法醫(yī)對(duì)尸表檢驗(yàn)，尸體頭部有明顯外傷，后經(jīng)法醫(yī)對(duì)尸體解剖，死者梁x符合高處墜落致顱腦損傷、肺破裂而亡，排除他殺。

　　(四)間接原因分析

　　1.李家壕煤礦未禁止鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦項(xiàng)目部擅自將工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人;領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度執(zhí)行不嚴(yán)格，值班領(lǐng)導(dǎo)未下沉一線檢查安全生產(chǎn)，未認(rèn)真落實(shí)節(jié)日放假停工的措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正制止施工承包人節(jié)日放假停工違章施工行為。

　　2.鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦項(xiàng)目部違規(guī)分包項(xiàng)目，擅自將工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，以包代管，包而不管。

　　3.鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦項(xiàng)目部施工管理不嚴(yán)格，《天窗安裝專項(xiàng)施工方案》審核把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正窗洞遮蓋木板未覆蓋固定問題;未督促施工承包人依法落實(shí)對(duì)施工作業(yè)人員的安全管理責(zé)任;未采取有效措施加強(qiáng)施工承包人危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理;未采取有效措施督促施工承包人履行甲方節(jié)日放假停工的安全措施。

　　4.鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦項(xiàng)目部事故報(bào)告不及時(shí)，事故發(fā)生后，項(xiàng)目經(jīng)理問x因放假回西安，未能到現(xiàn)場組織救援，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定向李家壕煤礦和相關(guān)部門報(bào)告事故情況。

　　5.承包人張x擅自以個(gè)人名義承攬安裝工程，未組織開展施工人員安全教育培訓(xùn)和隱患排查等工作，現(xiàn)場安全措施監(jiān)督職責(zé)未落實(shí)，作為窗洞危險(xiǎn)作業(yè)臨時(shí)監(jiān)護(hù)人擅離職守。

　　6.鄂爾多斯市能源局未按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，梳理明確煤礦生產(chǎn)系統(tǒng)外輔助工程、附屬工程安全監(jiān)管職責(zé)，沒有認(rèn)真落實(shí)打非治違、外包專項(xiàng)治理工作。鄂爾多斯市能源管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)監(jiān)管不到位，未督促李家壕煤礦對(duì)外委施工隊(duì)伍進(jìn)行監(jiān)督檢查。鄂爾多斯市能源管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)二大隊(duì)未按執(zhí)法計(jì)劃落實(shí)李家壕煤礦執(zhí)法監(jiān)管工作。

　　四、有關(guān)責(zé)任單位存在主要問題

　　(一)事故單位

　　施工單位、承包人安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，針對(duì)甲方節(jié)日放假停工通知，沒有嚴(yán)格落實(shí)節(jié)日放假停工的安全防范措施，放任施工人員違章、冒險(xiǎn)作業(yè)，落實(shí)現(xiàn)場安全防護(hù)措施把關(guān)不嚴(yán)。李家壕煤礦安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，未嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度，未督促施工單位認(rèn)真落實(shí)節(jié)日放假停工的措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正制止施工承包人節(jié)日放假停工違章施工行為。

　　(二)有關(guān)監(jiān)管部門

　　鄂爾多斯市能源局未明確煤礦生產(chǎn)系統(tǒng)外輔助工程、附屬工程安全監(jiān)管責(zé)任，未列入安全檢查內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)管。鄂爾多斯市能源管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)自項(xiàng)目開工至事故發(fā)生期間未對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督檢查，未按照?qǐng)?zhí)法計(jì)劃組織開展執(zhí)法監(jiān)管。

　　五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　(一)因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員

　　梁x(死者)，男，群眾，臨時(shí)務(wù)工人員。安全意識(shí)淡薄，在未佩戴安全帽、安全帶，未按行進(jìn)路線行走，在窗洞安全防護(hù)不到位的情況下，徑直走向環(huán)形陽光玻璃頂由東南向西北第三窗洞，不慎墜落在浴室二層地面死亡。在該起事故中負(fù)直接責(zé)任，因其在事故中死亡建議不予追究責(zé)任。

　　(二)建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

　　張x，男，群眾，李家壕煤礦聯(lián)合建筑職工浴室改造工程玻璃陽光頂玻璃安裝施工承包人。以個(gè)人名義承攬安裝工程，未有效履行工程項(xiàng)目安全管理職責(zé)，未組織開展施工人員安全教育培訓(xùn)，沒有及時(shí)排查現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故隱患，作為危險(xiǎn)作業(yè)臨時(shí)監(jiān)護(hù)人擅離職守，未監(jiān)督落實(shí)現(xiàn)場安全防護(hù)措施，放任施工人員違章、冒險(xiǎn)作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移交公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理，追究其刑事責(zé)任。

　　(三)對(duì)有關(guān)監(jiān)管部門和公職人員的處理建議

　　鄂爾多斯市能源局未梳理明確煤礦生產(chǎn)系統(tǒng)外輔助工程、附屬工程安全監(jiān)管責(zé)任，鄂爾多斯市能源管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)未對(duì)該工程項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督檢查，未督促煤礦加強(qiáng)外委施工隊(duì)伍安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，未嚴(yán)格落實(shí)煤礦安全監(jiān)管職責(zé)，建議鄂爾多斯市能源管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)向鄂爾多斯市能源局做出檢查。鄂爾多斯市能源局對(duì)相關(guān)監(jiān)管責(zé)任人員進(jìn)行處理。

　　(四)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.問x，女，群眾，鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目全面安全生產(chǎn)管理工作，擅自將工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，未嚴(yán)格審查《天窗安裝專項(xiàng)施工方案》，未確認(rèn)承包人安全作業(yè)條件和安全技術(shù)措施即同意開展現(xiàn)場作業(yè)，未及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告生產(chǎn)安全事故，建議處罰。

　　2.楊x，男，群眾，鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦項(xiàng)目部安全員。具體負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正窗洞安全防護(hù)不到位的問題，未采取有效措施加強(qiáng)施工承包人危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理，未采取有效措施督促施工承包人履行甲方節(jié)日放假停工的安全措施，建議處罰。

　　3.張x，男，群眾，李家壕煤礦聯(lián)合建筑職工浴室改造工程玻璃陽光頂玻璃安裝施工承包人。以個(gè)人名義承攬安裝工程，未有效履行工程項(xiàng)目安全管理職責(zé)，未組織開展施工人員安全教育培訓(xùn)，沒有及時(shí)排查現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故隱患，作為危險(xiǎn)作業(yè)臨時(shí)監(jiān)護(hù)人擅離職守，未監(jiān)督落實(shí)現(xiàn)場安全防護(hù)措施，放任施工人員違章、冒險(xiǎn)作業(yè)，建議處罰。

　　4.蘭x，男，群眾，鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦項(xiàng)目部材料員，負(fù)責(zé)節(jié)日放假期間工地值班工作。未認(rèn)真履行工地值班工作崗位職責(zé)，值班期間擅自脫崗?fù)獬?未開展值班期間工地檢查及巡查工作;未及時(shí)通知施工承包人節(jié)日放假停工的安全措施;未發(fā)現(xiàn)及糾正制止施工人員節(jié)日放假違章、冒險(xiǎn)作業(yè)行為，建議處罰。

　　5.郭x，男，中共黨員，李家壕煤礦副總工程師，事故發(fā)生當(dāng)天值班領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)值班制度，未開展值班期間檢查及巡查工作，未發(fā)現(xiàn)及糾正制止施工員人節(jié)日放假停工違章、冒險(xiǎn)作業(yè)行為，建議處罰。

　　6.郭x，男，群眾，李家壕煤礦事故發(fā)生當(dāng)天治安保衛(wèi)部門衛(wèi)，未認(rèn)真履行門衛(wèi)崗位職責(zé)，未對(duì)外來施工人員進(jìn)行登記和對(duì)進(jìn)入車輛進(jìn)行檢查。建議單位內(nèi)部依照相關(guān)制度進(jìn)行處罰。

　　7.國能包頭能源有限責(zé)任公司李家壕煤礦未禁止鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦項(xiàng)目部擅自將工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人;未認(rèn)真落實(shí)節(jié)日放假停工的措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正制止施工承包人節(jié)日放假停工違章施工行為。李家壕煤礦未依法落實(shí)建設(shè)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建議對(duì)國能包頭能源有限責(zé)任公司李家壕煤礦處罰。

　　8.鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司，擅自通過李家壕煤礦項(xiàng)目部將工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，以包代管，包而不管;《天窗安裝專項(xiàng)施工方案》審核把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正窗洞遮蓋木板未覆蓋固定問題;未督促施工承包人依法落實(shí)對(duì)施工作業(yè)人員的安全管理責(zé)任;未采取有效措施加強(qiáng)施工承包人危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理;未采取有效措施督促施工承包人履行甲方節(jié)日放假停工的安全措施，建議對(duì)鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司處罰。

　　(五)其他處理建議

　　郭x，男，中共黨員，李家壕煤礦副總工程師，事故發(fā)生當(dāng)天值班領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)值班制度，未開展值班期間檢查及巡查工作，未發(fā)現(xiàn)及糾正制止施工員人節(jié)日放假停工違章、冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》，由李家壕煤礦黨支部給予黨內(nèi)警告處分。

　　六、防范措施及建議

　　一)鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司，尤其是鴻川建筑產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司李家壕煤礦項(xiàng)目部要全面辨識(shí)施工現(xiàn)場的安全風(fēng)險(xiǎn)因素，分析和制定安全預(yù)防措施，針對(duì)性開展培訓(xùn)教育，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，增強(qiáng)安全意識(shí)，杜絕違章操作。嚴(yán)格按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)設(shè)置高處作業(yè)窗洞防護(hù)措施，要求施工現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場安全操作規(guī)程以及施工企業(yè)管理制度進(jìn)行施工，明確責(zé)任，嚴(yán)防承包單位擅自施工作業(yè)、違章作業(yè)，同時(shí)將在此次事故中暴露的問題要對(duì)所有的施工人員進(jìn)行警示教育。

　　(二)李家壕煤礦應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)值班制度，認(rèn)真開展節(jié)日放假期間檢查及巡查工作。加強(qiáng)門衛(wèi)崗位職責(zé)，強(qiáng)化外委施工隊(duì)伍進(jìn)入礦區(qū)的登記、檢查、報(bào)告工作。加強(qiáng)施工單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，禁止施工單位擅自將工程分包、分包給不具備安全條件的單位和個(gè)人。在作業(yè)前與施工單位進(jìn)行外包項(xiàng)目的安全、技術(shù)書面交底，向施工單位明確作業(yè)過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、需采取的安全措施，現(xiàn)場作業(yè)前要確認(rèn)施工單位安全作業(yè)條件達(dá)標(biāo)，安全技術(shù)措施到位。

　　(三)鄂爾多斯市能源局要深刻吸取事故的沉痛教訓(xùn)，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，嚴(yán)格按照《鄂爾多斯市有關(guān)部門安全生產(chǎn)工作職責(zé)分工》和相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，進(jìn)一步明確安全監(jiān)管范圍，認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格把關(guān);要加強(qiáng)對(duì)執(zhí)法人員培訓(xùn)，提升執(zhí)法能力，提高安全監(jiān)管執(zhí)法的規(guī)范化和專業(yè)化水平;科學(xué)合理制定執(zhí)法檢查計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)法，加強(qiáng)安全監(jiān)管力度，尤其是要加強(qiáng)煤礦停產(chǎn)期間和檢維修期間的安全監(jiān)管，對(duì)發(fā)生事故的企業(yè)，要增加檢查頻次，對(duì)非法違法、違章指揮、違章作業(yè)行為嚴(yán)管重罰，對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，堅(jiān)決停產(chǎn)整頓。