富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司“5·9”一般運輸事故調(diào)查報告

　　富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司“5·9”一般運輸事故調(diào)查報告

　　2024年5月9日16時27分，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司阿形煤礦(以下簡稱阿形煤礦)111103綜采工作面發(fā)生一起運輸事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失570.2萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，2024年5月11日，由國家礦山安全監(jiān)察局云南局牽頭，會同曲靖市能源局，富源縣公安局、應(yīng)急管理局、能源局、總工會等部門組成事故調(diào)查組，同時邀請了富源縣紀(jì)委監(jiān)委派員介入，對此次事故進(jìn)行調(diào)查處理。

　　事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議;針對事故暴露出的主要問題，提出了事故防范和整改措施建議。

　　一、事故單位概況

　　(一)企業(yè)概況

　　富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司成立于2012年1月13日，屬民營企業(yè)，自然人投資或控股，統(tǒng)一社會信用代碼：915303255873994782，經(jīng)營范圍：煤炭開采，煤炭及制品銷售;金屬礦石銷售;礦山機(jī)械設(shè)備銷售;煤炭洗選等。公司投資人、董事長、實際控制人為黃某根，法定代表人為陳某平，下屬1處煤礦即阿形煤礦。

　　(二)煤礦概況

　　1.基本情況。阿形煤礦位于曲靖市富源縣竹園鎮(zhèn)茂蘭村委會合樂武村，屬正常生產(chǎn)礦井，2024年春節(jié)后于3月16日恢復(fù)生產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力30萬噸/年，各類證照齊全有效。采礦許可證號：C5300002009101120040103，有效期至2025年2月27日，礦區(qū)面積1.107km2，開采標(biāo)高+2010m～+1400m;安全生產(chǎn)許可證號：(滇)MK安許證字〔20230013〕，有效期至2026年6月26日。該礦屬高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，可采煤層7層，分別為C7、C8、C9、C11、C13、C15b、C16等煤層，可采的7層煤自然傾向性均為不易自燃 (Ⅲ類)，C7、C8、C9、C15b、C16煤層煤塵有爆炸性，C11、C13煤層煤塵無爆炸性。

　　2.機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況。煤礦配有礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機(jī)電副礦長、采掘副總工程師、地測副總工程師、通防副總工程師、安全副總工程師、抽采副總工程師及采煤、掘進(jìn)、機(jī)電運輸、通風(fēng)、地測、防治水、防滅火等專業(yè)技術(shù)人員;設(shè)置有安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、地測防治水科、通防科、機(jī)電運輸科、標(biāo)準(zhǔn)化管理體系辦公室等13個職能科室和綜采隊、掘進(jìn)一、二隊、開拓一、二隊等5個生產(chǎn)連隊，現(xiàn)有在冊職工488人，井下勞動組織形式為“三八制”，早班8時至16時，中班16時至24時，夜班0時至8時。

　　3.各生產(chǎn)系統(tǒng)概況

　　(1)開拓系統(tǒng)。礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井、人行斜井、回風(fēng)斜井共4條井筒;該礦劃分為一個水平(+1850m水平)、兩個采區(qū)(11采區(qū)、12采區(qū))。事故發(fā)生時，井下布置有111103綜采工作面(回撤)、111302綜采工作面(安裝)，111303回風(fēng)順槽、12采區(qū)瓦斯論證巷、1850m水平軌道石門3個掘進(jìn)工作面，5個地點均處于正常生產(chǎn)作業(yè)狀態(tài)。

　　(2)通風(fēng)系統(tǒng)。礦井采用中央并列式通風(fēng)，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，回風(fēng)斜井安裝2臺FBCDZ№27/2×315型防爆對旋軸流式主要通風(fēng)機(jī)，額定風(fēng)量為5280～11000m3/min，額定風(fēng)壓為1100~3780Pa，擔(dān)負(fù)全礦井通風(fēng)任務(wù)。

　　(3)供電系統(tǒng)。礦井為雙回路供電，一回路電源引自茂蘭35kV變電站10kV母線段(064合樂武煤專線)，二回路電源引自竹園35kV變電站10kV母線段(024永安煤專線)，入井電源采用2趟10kV雙回路電源線路沿主斜井敷設(shè)至井下+1850m水平中央變電所。

　　(4)提升運輸系統(tǒng)。礦井主要運輸系統(tǒng)采用帶式輸送機(jī)連續(xù)運輸，采掘工作面生產(chǎn)的原煤經(jīng)采區(qū)膠運石門、主斜井皮帶運輸至地面煤倉;輔助運輸采用DC160/129.5Y型防爆柴油機(jī)單軌吊運輸設(shè)備及材料，使用RJY37-28/1800W(A)型煤礦固定抱索器架空乘人裝置運送人員。

　　(5)排水系統(tǒng)。礦井正常涌水量為30.52m3/h，最大涌水量為53.99m3/h。在+1850m井底車場建有主、副水倉，主水倉容量1250m3、副水倉容量750m3，水泵房安設(shè)有3臺D155-30×8型多級泵，正常涌水時1臺工作、1臺備用、1臺檢修。

　　(6)瓦斯抽放系統(tǒng)。煤礦建設(shè)有高、低負(fù)壓瓦斯抽采系統(tǒng)，高負(fù)壓抽采系統(tǒng)安裝2臺2BEC-62型水環(huán)真空泵，電機(jī)功率450kW，

　　1臺運行、1臺備用;低負(fù)壓抽采系統(tǒng)安裝2臺2BE3420型水環(huán)真空泵，電機(jī)功率185kW，1臺運行、1臺備用。

　　(7)監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。煤礦安裝了KJ90X型安全監(jiān)控系統(tǒng)和KJ251J型精準(zhǔn)人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。通過視頻監(jiān)控系統(tǒng)，對主井口、井下中央變電所等場所實施視頻監(jiān)控，但111103綜采回撤工作面未安裝視頻監(jiān)控裝置;煤礦建有通信系統(tǒng)，井下主要工作場所設(shè)有直通煤礦調(diào)度室的電話。安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測和視頻監(jiān)控系統(tǒng)均實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)上傳功能。

　　(8)供水施救及壓風(fēng)自救系統(tǒng)。煤礦安裝了供水施救及壓風(fēng)自救系統(tǒng)，在采掘作業(yè)地點和其他人員集中地點設(shè)置供水閥門，井下避災(zāi)路線上設(shè)置了供氣閥門，掘進(jìn)工作面設(shè)置了壓風(fēng)自救裝置。

　　(9)防塵、防滅火系統(tǒng)。礦井地面消防水池容量為550m3，備用消防水池容量為600m3，安裝DN100mm鋼管入井，由地面沿副斜井、主斜井敷設(shè)至作業(yè)點，在主要運輸巷、主要回風(fēng)巷、綜采工作面及掘進(jìn)工作面回風(fēng)流中設(shè)置防塵水幕。地面及井下分別設(shè)有消防材料庫，配備有消防和防滅火設(shè)備及材料。

　　(三)事故地點概況

　　事故地點位于111103綜采工作面，該工作面采用走向長壁后退式采煤法，一次采全高綜合機(jī)械化采煤工藝，自然垮落法管理煤層頂板。工作面走向長600m，傾斜長110m，傾角6～8。，于2023年8月開始回采，2024年4月23日回采至臨近停采線時開始鋪網(wǎng)片、鋼絲繩(人工假頂)和施工回撤通道，4月30日回采結(jié)束，此時工作面共有75架液壓支架。

　　回采結(jié)束后，煤礦編制了《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施(含末采支護(hù)方案)》并報經(jīng)竹園鎮(zhèn)能源所備案。2024年5月4日開始回撤膠帶輸送機(jī)、轉(zhuǎn)載機(jī)、破碎機(jī)和刮板輸送機(jī)，5月9日早班開始從機(jī)尾向機(jī)頭方向回撤液壓支架。液壓支架的回撤采用JSDB-19型絞車牽引，用導(dǎo)向輪(重26kg)將絞車鋼絲繩的繩頭固定在支架底部的伸拉桿上，沿煤層底板直接拖拽支架回撤至工作面運輸巷后，使用單軌吊運至備采工作面。

　　發(fā)生事故時，工作面全長119.4m,寬8.4m,高2.3m,傾角6°。支架頂梁和掩護(hù)梁上方約6m寬的頂板采用50×50mm、1000×6000mm菱形網(wǎng)片+φ18.5mm鋼絲繩進(jìn)行支護(hù)?；爻吠ǖ?寬2.4m)頂部采用50×50mm、1000×6000mm菱形網(wǎng)片+φ17.8mm×6300mm鋼絞線(錨索)進(jìn)行支護(hù)，錨索間距1.5m、排距0.8m。錨索采用天津德嘉預(yù)應(yīng)力鋼絞線有限公司生產(chǎn)的1x7礦用預(yù)應(yīng)力鋼絞線，根據(jù)生產(chǎn)廠家提供的檢測合格報告，破斷負(fù)荷最小為356.8KN，最大為362.3KN，錨索用MSCKA2350型樹脂錨固劑3卷固定，錨索預(yù)緊力不小于200KN(35Mpa)，錨索外露長度最長為35mm。

　　111103綜采工作面運輸巷內(nèi)的膠帶輸送機(jī)和工作面的采煤機(jī)、刮板運輸機(jī)已被拆除運至地面，75#、74#支架(型號ZYG4200/13/28)于5月9日早班撤出后，分別擺放在工作面距運輸巷下煤壁26.6m、82.6m處的回撤通道內(nèi)，信號打點裝置擺放在65#支架底座上。事故發(fā)生前，導(dǎo)向輪懸掛在72#、73#液壓支架前移板之間、距采面煤壁1.3m的一根支護(hù)錨索上。現(xiàn)場勘查時，懸掛導(dǎo)向輪的支護(hù)錨索外露部分處于拉斷狀態(tài)，7根細(xì)鋼絲上有新鮮斷口，導(dǎo)向輪及帶鎖具的錨索斷頭位于70#支架下方，周圍散落著水靴、安全帽、打碎的礦燈頭等物品。

　　(四)其他有關(guān)情況

　　1.安全技術(shù)措施編制及執(zhí)行情況。2024年4月22日，阿形煤礦組織編制了《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施(含末采支護(hù)方案)》并通過內(nèi)部審批，5月6日報竹園鎮(zhèn)能源所備案。該措施規(guī)定：工作面回采至距停采線8.4m時開始鋪設(shè)頂網(wǎng)，距停采線7.7m時開始鋪設(shè)600mm間距且直徑不小于φ18.9mm的鋼絲繩，每根鋼絲繩拉緊后固定在上、下順槽的頂板錨桿(錨索)上;回撤方式采用從膠帶順槽直接鋪設(shè)單軌吊到111103綜采工作面回撤通道距上端頭6m處，剩余6m作為掩護(hù)區(qū)域，先抽出74#支架調(diào)向后支護(hù)上端頭煤壁側(cè)、再將75#支架卸載原地調(diào)向支護(hù)采空區(qū)側(cè)，該兩架支架作為回撤其余支架的掩護(hù)支架，每撤出一個支架前移一次掩護(hù)支架，由上至下邊回撤支架、邊拆除單軌吊軌道、邊下移掩護(hù)支架，回撤支架使用慢速絞車配合回頭輪(導(dǎo)向輪)進(jìn)行;但措施未對導(dǎo)向輪懸掛位置及方式、絞車運行期間的人員位置、絞車信號發(fā)送地點和方式等作出明確規(guī)定。經(jīng)現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，單軌吊只鋪設(shè)至采面上端頭的膠帶順槽，未鋪設(shè)到工作面的回撤通道內(nèi);74#、75#支架已被早班撤出運至工作面中部，未作為掩護(hù)支架使用;74#、75#支架支護(hù)的頂板已垮落，上端頭采用2個木垛和單體支柱支護(hù)頂板，鋪設(shè)的頂網(wǎng)和鋼絲繩也隨之掉落失效;支架回撤采用慢速絞車配合導(dǎo)向輪生拉硬拽的方式，從支護(hù)位置拉出后沿工作面底板拖至膠帶順槽再掛單軌吊機(jī)車。

　　2.雙重預(yù)防機(jī)制落實情況。煤礦制定有安全風(fēng)險分級管控工作制度和隱患排查治理制度，每月開展1次風(fēng)險辨識，對風(fēng)險進(jìn)行分級管控，每月召開安全辦公會分析重大安全風(fēng)險管控措施落實情況和管控效果。但未辨識出綜采工作面回撤設(shè)備期間由于導(dǎo)向輪及其懸掛錨索、連接裝置、鋼絲繩斷裂等導(dǎo)致傷人的安全風(fēng)險。調(diào)查期間，煤礦部分安全管理人員反映，煤礦井下其他地點施工過程中，懸掛導(dǎo)向輪的錨索也曾出現(xiàn)過拉斷過的情況，但未引起重視。

　　3.安全管理制度落實情況。煤礦董事長、實際控制人黃某根及法定代表人陳某平自2024年以來均未帶班下井，不履行領(lǐng)導(dǎo)帶班下井職責(zé)，設(shè)3名安全副總工程師專職負(fù)責(zé)井下帶班工作。事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、巡回安全員均未到111103綜采工作面開展風(fēng)險隱患排查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊未按措施拆運綜采支架的違章行為。

　　4.安全教育培訓(xùn)情況。煤礦建立了《安全教育培訓(xùn)制度》，2024年以來，組織開展了復(fù)產(chǎn)前的全員安全教育培訓(xùn)，建立了職工培訓(xùn)

　　檔案。但綜采隊管理人員張某均、夏某兵、駱宗山均未持有安全管理人員考核合格證，部分管理人員和現(xiàn)場作業(yè)人員未參加《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》學(xué)習(xí)、不掌握液壓支架回撤順序及相關(guān)要求，且職工安全意識淡薄，自保互保意識差。

　　(五)煤礦安全監(jiān)管情況

　　富源縣對地方煤礦實施縣能源局、鎮(zhèn)能源所、駐礦監(jiān)管組“三級監(jiān)管”，即縣局安全執(zhí)法檢查組分片監(jiān)管、能源所負(fù)責(zé)轄區(qū)地方煤礦安全監(jiān)管，駐礦監(jiān)管組駐礦盯守包保。縣能源局領(lǐng)導(dǎo)實施分片包保負(fù)責(zé)制、鄉(xiāng)鎮(zhèn)能源所實施分礦包保;產(chǎn)煤鎮(zhèn)由分管領(lǐng)導(dǎo)對全鎮(zhèn)(街道)地方煤礦安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)管，鎮(zhèn)政府班子成員進(jìn)行分礦包保。富源縣能源局掛片聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)為副局長劉某富，竹園鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)為副鎮(zhèn)長高某穩(wěn)，竹園鎮(zhèn)能源所包保責(zé)任人為副所長孔某交，駐礦監(jiān)管組組長為王某，駐礦監(jiān)管員為李某。

　　2024年，駐礦安全監(jiān)管組組長王某下井48次，駐礦安監(jiān)員李某下井43次，共查出問題隱患262條，提出整改意見建議207條，下達(dá)執(zhí)法文書49份。竹園鎮(zhèn)能源所對該礦開展督查檢查16次，查出問題隱患115條，提出整改意見建議111條，下達(dá)執(zhí)法文書16份，實施行政處罰16萬元。富源縣能源局執(zhí)法檢查組對煤礦開展督查檢查8次，查出問題隱患70條，提出整改意見建議56條，下達(dá)執(zhí)法文書8份,其中有4份由竹園鎮(zhèn)能源所下達(dá)，未實施行政處罰。竹園鎮(zhèn)能源所及駐礦監(jiān)管人員對阿形煤礦111103綜采工作面回撤設(shè)備的安全風(fēng)險認(rèn)識不清，未督促煤礦加強(qiáng)現(xiàn)場管理，井下習(xí)慣性“三違”行為未得到及時制止。其中，2024年5月8日，王某對111103綜采工作面開展安全檢查時，發(fā)現(xiàn)雙速絞車運行時有人在繩道內(nèi)的違章行為，當(dāng)場予以制止后，未督促煤礦對“三違”行為進(jìn)行處理處罰，未持續(xù)跟蹤煤礦加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，同類違章行為反復(fù)發(fā)生。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2024年5月9日中班，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師夏某祥，當(dāng)班井下作業(yè)人員73人，主要開展111103綜采工作面回撤、111302綜采工作面安裝、111303回風(fēng)順槽掘進(jìn)、+1850軌道石門掘進(jìn)、大巷運輸、瓦斯檢查等工作。

　　2024年5月9日15時許，綜采隊隊長張某均組織綜采隊中班人員召開班前會，主要安排中班作業(yè)人員駱某先(班長)、張某東(班長)、張某金(遇難者之一)、譚某才(事故傷者)、薛某松(負(fù)責(zé)開雙速絞車)等5人繼續(xù)到111103綜采工作面回撤液壓支架。15時16分，駱某先等5人先后入井，15時31分陸續(xù)到達(dá)111103綜采工作面。同時到達(dá)該工作面的人員還有瓦檢員劉某濤(在回風(fēng)順槽測瓦斯)、巡回安全員保某保(在運輸順槽)、管路工姚某保(在回風(fēng)順槽接抽放管路)。

　　到達(dá)111103綜采工作面后，薛某松在5號液壓支架雙速絞車處等待絞車信號，駱某先、張某東、張某金、譚某才在工作面遇到上一班跟班副隊長夏某兵(遇難者之二)，夏某兵表示繼續(xù)和他們一起回撤支架。夏某兵根據(jù)上一班工作情況對4人進(jìn)行了分工，安排張某東回撤111103綜采工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)的單體液壓支柱用于回撤支架后的臨時支柱，安排駱某先、張某金、譚某才配合他一起將73#支架移動至回撤通道內(nèi)。

　　16時20分，夏某兵、駱某先、張某金、譚某才相互配合，將導(dǎo)向輪懸掛在73#支架左前方3m處的支護(hù)錨索上，將鋼絲繩鉤頭拴在73#支架底座推拉桿上。約16時25分，固定好導(dǎo)向輪和鋼絲繩鉤頭后，夏某兵安排駱某先到65#支架處等待發(fā)送絞車信號，自己站在72#支架頂梁下方將73#支架卸壓并降落了約0.4m，張某金、譚某才分別站在71#、70#支架頂梁下方觀察支架移動情況，16時27分，夏某兵叫駱某先發(fā)送絞車運行信號，當(dāng)絞車鋼絲繩拉緊拉動支架時，懸掛導(dǎo)向輪的支護(hù)錨索突然斷開，鋼絲繩和導(dǎo)向輪瞬間回彈，擊中站在繩道內(nèi)且位于支架立柱前方的夏某兵、張某金、譚某才等3人，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)事故報告情況

　　16時28分，當(dāng)班瓦檢員劉某濤向調(diào)度室值班員劉某報告111103綜采工作面有3人受傷、傷情較重，劉某接報后立即打電話給煤礦工傷管理負(fù)責(zé)人李某虎，讓其聯(lián)系竹園鎮(zhèn)衛(wèi)生院召請救護(hù)車。16時50分，礦長馬某洋接到事故報告。17時32分，馬某洋向竹園鎮(zhèn)能源所匯報了事故情況。竹園鎮(zhèn)能源所接報事故信息后，逐級進(jìn)行了上報。

　　(三)事故應(yīng)急救援情況

　　事故發(fā)生后，當(dāng)班班長駱某先立即發(fā)送絞車停止信號，并大喊“出事了，有人受傷了”。薛某松、張某東、劉某濤、姚某保、保某保趕到事故現(xiàn)場，看到夏某兵、張某金、譚某才躺在地上，隨后幾人開始對受傷的3人進(jìn)行救援。張某東將譚某才背至1900膠運石門后返回事故地點繼續(xù)施救，譚某才自行出井。

　　同時，駱某先現(xiàn)場對夏某兵、張某金進(jìn)行現(xiàn)場急救，其余人利用風(fēng)筒布制作擔(dān)架將夏某兵、張某金抬至1900膠運巷內(nèi)。煤礦總工程師王某軒接事故報告后，安排安全副礦長劉某成、楊某俊、陳某坤攜帶兩副擔(dān)架入井參加救援。

　　16時57分，劉某成等3名救援人員攜帶擔(dān)架入井，在1900m膠運石門與111103膠帶順槽交叉點與現(xiàn)場救援人員相遇，合力將夏某兵、張某金運送至井底車場處，隨即使用單軌吊于17時48分將2人送至井口地面廣場。升井后，趕來的竹園鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員對3名受傷人員進(jìn)行了急救處置。

　　17時58分，3名受傷人員被運往富源縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)醫(yī)院搶救，張某金于5月10日15時36分搶救無效死亡，夏某兵于5月10日16時15分搶救無效死亡。

　　(四)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，富源縣人民政府組織相關(guān)單位(部門)人員在做好遇難職工家屬思想工作的同時,按照國家和云南省有關(guān)規(guī)定積極穩(wěn)妥開展了善后處理工作，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

　　(五)應(yīng)急處置評估

　　富源縣及竹園鎮(zhèn)人民政府對事故應(yīng)急處置反應(yīng)迅速，接報事故后立即啟動應(yīng)急預(yù)案，按規(guī)定報送事故信息，應(yīng)急處置有力有效。阿形煤礦現(xiàn)場作業(yè)人員及時開展自救互救，救援工作協(xié)同有序，發(fā)生事故后及時撤出井下作業(yè)人員。但阿形煤礦未及時啟動應(yīng)急預(yù)案，調(diào)度員接報事故信息后處置不規(guī)范，未第一時間向值班礦領(lǐng)導(dǎo)報送事故信息，兼職救護(hù)隊未能第一時間入井救援。

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　煤礦使用雙速絞車配合導(dǎo)向輪回撤111103綜采工作面液壓支架，在回撤73#支架時，懸掛導(dǎo)向輪的支護(hù)錨索斷裂，絞車鋼絲繩及導(dǎo)向輪回彈，擊中違章站在繩道內(nèi)的作業(yè)人員。

　　(二)事故間接原因

　　1.現(xiàn)場管理不到位。一是未按措施施工。綜采隊未按《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》組織回撤作業(yè)，跟班副隊長夏某兵違章指揮拆除本應(yīng)作為回撤掩護(hù)的74#、75#液壓支架，并在無回撤掩護(hù)支架的情況下回撤73#支架。二是未安排專職安全管理人員或?qū)Ｂ毎踩珕T對111103綜采工作面回撤設(shè)備的重點環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場盯守，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、巡回安全員未優(yōu)先到工作面回撤設(shè)備的高風(fēng)險作業(yè)點檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場不按措施要求拆除綜采液壓支架的違章行為，未及時糾正作業(yè)人員在絞車鋼絲繩繩道內(nèi)指揮、作業(yè)、觀察的習(xí)慣性違章行為。三是111103綜采工作面收尾末采期間頂板支護(hù)不到位，74#、75#液壓支架拆除以及73#液壓支架卸壓后，頂板不同程度的隨之垮落。

　　2.安全管理有漏洞。一是礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度落實不到位，煤礦董事長、實際控制人黃某根，法定代表人陳某平不履行主要負(fù)責(zé)人帶班下井職責(zé)，設(shè)置3名安全副總工程師專職負(fù)責(zé)井下帶班工作。二是雙重預(yù)防機(jī)制落實不到位。煤礦未在111103綜采工作面回撤前對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、作業(yè)環(huán)節(jié)開展全方位的風(fēng)險辨識和隱患排查，未辨識出綜采工作面回撤設(shè)備期間由于導(dǎo)向輪懸掛點錨索斷裂導(dǎo)致絞車鋼絲繩傷人的安全風(fēng)險，對過去其他地點施工過程中曾發(fā)生過拉斷錨索的情況重視不夠，未對111103綜采工作面開展機(jī)電運輸安全檢查。三是煤礦未落實“無視頻監(jiān)控不作業(yè)”要求，111103綜采工作面回撤作業(yè)現(xiàn)場未安裝視頻監(jiān)控，未按要求開展視頻反“三違”。

　　3.技術(shù)管理有差距。一是措施內(nèi)容不全面、針對性不強(qiáng)。煤礦編制的《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》無導(dǎo)向輪安設(shè)位置、方式及其與回撤支架的距離、水平和垂直方向夾角，無回撤支架絞車信號打點位置及其與支架、繩道、導(dǎo)向輪之間的位置關(guān)系，無絞車運行時繩道內(nèi)嚴(yán)禁有人或繩道內(nèi)有人時嚴(yán)禁啟動絞車等相關(guān)內(nèi)容。二是跟蹤督促措施落實不到位。煤礦未適時組織對專項措施的執(zhí)行情況開展監(jiān)督檢查，編制的安全技術(shù)措施形同虛設(shè)。

　　4.安全教育培訓(xùn)不到位。一是《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》學(xué)習(xí)宣貫不全面、不徹底，部分帶班領(lǐng)導(dǎo)不掌握回撤流程和回撤方法，事故當(dāng)班部分作業(yè)人員未參加專項措施學(xué)習(xí)，不清楚措施的相關(guān)規(guī)定。二是職工安全培訓(xùn)效果差，部分從業(yè)人員安全意識淡薄，不了解作業(yè)地點危險因素及防范措施，在多人處于繩道包圍范圍內(nèi)就指揮發(fā)送信號，信號工未確認(rèn)繩道內(nèi)是否有人員的情況下就打點啟動絞車，職工自?；ケＲ庾R淡漠。三是綜采隊3名管理人員均未取得安全管理人員考核合格證，無證上崗。

　　5.屬地監(jiān)管責(zé)任落實有差距。富源縣能源局貫徹落實《國家礦山安監(jiān)局云南局云南省能源局關(guān)于加強(qiáng)煤礦機(jī)電運輸安全管理工作的通知》(礦安云〔2024〕27號)有差距，竹園鎮(zhèn)督促檢查能源所、駐礦安全監(jiān)管組認(rèn)真履職有差距。竹園鎮(zhèn)能源所對阿形煤礦編制的安全技術(shù)措施備案審查不嚴(yán)不細(xì)，未認(rèn)真指導(dǎo)督促煤礦加強(qiáng)安全培訓(xùn)、技術(shù)管理和現(xiàn)場管理，駐礦安全監(jiān)管組在日常入井監(jiān)管過程中，發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員在運行鋼絲繩繩道內(nèi)的違章行為雖給予了及時制止，但未緊盯不放并延伸叮囑其他班組，未將井下發(fā)現(xiàn)的違章行為錄入文書并對區(qū)隊和煤礦提出明確具體的要求。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

　　(一)不予追究責(zé)任人員(1人)

　　夏某兵，綜采隊副隊長，負(fù)責(zé)綜采隊安全生產(chǎn)管理工作。未按煤礦編制的安全技術(shù)措施組織111103綜采工作面設(shè)備回撤作業(yè)，違章指揮作業(yè)人員撤出掩護(hù)支架，違章站在絞車鋼絲繩繩道內(nèi)指揮信號工發(fā)送信號，對本次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任、主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　(二)建議給予行政處罰人員(15人)

　　1.駱某先，阿形煤礦綜采隊班長，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班安全生產(chǎn)管理工作。事故發(fā)生前，未認(rèn)真檢查現(xiàn)場安全情況，在未確認(rèn)絞車?yán)K道內(nèi)是否有人員的情況下就聽從夏某兵指揮發(fā)送信號，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，責(zé)令煤礦予以辭退，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處 罰辦法》第四十五條第(一)項2的規(guī)定，建議給予警告、并處0.7萬元罰款。

　　2.張某均，阿形煤礦綜采隊隊長，負(fù)責(zé)綜采隊安全生產(chǎn)管理工作。未按照《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》組織施工，對綜采隊安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對風(fēng)險辨識管理和隱患排查治理工作不力，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

　　3.保某保，阿形煤礦巡回安全員，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班安全巡查工作。事故當(dāng)班未優(yōu)先到井下高風(fēng)險作業(yè)點111103綜采工作面進(jìn)行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊違章撤運液壓支架的行為，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處0.8萬元罰款。

　　4.王某，阿形煤礦采煤技術(shù)員，負(fù)責(zé)采煤技術(shù)管理、編制工作面收尾及設(shè)備回撤專項安全技術(shù)措施。編制的《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》內(nèi)容不全面、指導(dǎo)性不強(qiáng)，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處0.8萬元罰款。

　　5.徐某，阿形煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)管理工作。對采煤技術(shù)員編制的《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》審查把關(guān)不嚴(yán)，內(nèi)容不全面、指導(dǎo)性不強(qiáng)，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

　　6.任某彪，阿形煤礦安全科科長，負(fù)責(zé)督促落實煤礦安全管理制度，監(jiān)督安全技術(shù)措施執(zhí)行情況。未認(rèn)真落實雙重預(yù)防機(jī)制，未入井對111103綜采工作面設(shè)備拆除等環(huán)節(jié)開展風(fēng)險辨識，對絞車導(dǎo)向輪吊掛點設(shè)置的安全風(fēng)險辨識不到位，對絞車運行期間人員站在繩道內(nèi)的隱患排查治理督促整改不力，對回撤專項措施的執(zhí)行情況督促檢查不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

　　7.張某國，阿形煤礦安全副總工程師，5月9日早班帶班領(lǐng)導(dǎo)，專職負(fù)責(zé)井下帶班及當(dāng)班安全管理工作。未參加《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》的學(xué)習(xí)，不清楚回撤專項措施有關(guān)規(guī)定，未發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊違規(guī)拆除74#、75#液壓支架的違章行為，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證，并處上一年年收入(13.0666萬元)百分之三十的罰款(3.9198萬元)。

　　8.夏某祥，阿形煤礦安全副總工程師，事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)，專職負(fù)責(zé)井下帶班及當(dāng)班安全管理工作。事故當(dāng)班未優(yōu)先到井下高風(fēng)險作業(yè)點111103綜采工作面進(jìn)行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊未按安全技術(shù)措施撤運支架的違章行為，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

　　9.劉某成，阿形煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、職工安全教育培訓(xùn)工作。督促全員安全教育培訓(xùn)、落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位，安全風(fēng)險辨識不全面、分級管控不到位，111103綜采工作面回撤前未組織對該工作面開展隱患排查，反三違工作落實不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證，并處上一年年收入(17.3874萬元)百分之三十的罰款(5.21622萬元)。

　　10.張某偉，阿形煤礦機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電管理工作。未組織對111103綜采工作面開展機(jī)電運輸安全檢查，未督促綜采隊落實機(jī)電運輸管理制度，對井下輔助運輸監(jiān)督管理不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

　　11.劉某勝，阿形煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真組織綜采隊落實煤礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》督促跟蹤落實不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證30日，并處上一年年收入(17.3104萬元)百分之三十的罰款(5.19312萬元)。

　　12.王某軒，阿形煤礦總工程師，負(fù)責(zé)煤礦安全技術(shù)管理工作。未認(rèn)真組織審查、宣貫《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》，未有效監(jiān)督措施落實情況，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議暫停其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證30日，并處上一年年收入(21.924萬元)百分之三十的罰款(6.5772萬元)。

　　13.馬某洋，阿形煤礦礦長，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真組織審查并貫徹落實《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》，未督促落實領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，安全教育培訓(xùn)效果差，對綜采隊管理混亂、違章指揮、違章作業(yè)行為失管失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年年收入(21.874萬元)百分之四十的罰款(8.7496萬元)。

　　14.陳某平，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司法定代表人，負(fù)責(zé)阿形煤礦地面運輸、煤炭外部調(diào)運、地面環(huán)保、地方關(guān)系協(xié)調(diào)等工作，參與煤礦重大決策。督促落實煤礦安全管理制度不到位，不履行帶班下井職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年年收入(22.092萬元)百分之四十的罰款(8.8368萬元)。

　　15.黃某根，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司投資人、董事長，阿形煤礦實際控制人，全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營與煤礦管理工作。未認(rèn)真實企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全管理責(zé)任，不履行帶班下井職責(zé)，對煤礦井下安全疏于管理，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年年收入(因其上一年收入無法確定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二款第一項，按照云南省2023年城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資53944元的10倍計算，即53.944萬元)百分之四十的罰款(21.5776萬元)。

　　(三)相關(guān)單位追究責(zé)任人員(9人)

　　富源縣能源局、中共竹園鎮(zhèn)黨委、竹園鎮(zhèn)人民政府、竹園鎮(zhèn)能源所及駐礦監(jiān)管組等9名國家公職人員已移交富源縣紀(jì)委監(jiān)察委調(diào)查處理。

　　(四)對責(zé)任單位的處理建議

　　1.富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司，未認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理、技術(shù)管理、現(xiàn)場管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第(三)項的規(guī)定，建議給予罰款人民幣壹佰萬元整(¥1000,000.00)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款的規(guī)定，建議由頒發(fā)證照的部門暫扣安全生產(chǎn)許可證。

　　依據(jù)《國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會印發(fā)<關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施>的通知》(安委〔2024〕1號)中關(guān)于“發(fā)生死亡事故的礦山，必須停產(chǎn)整頓”的要求，由富源縣人民政府責(zé)令阿形煤礦停產(chǎn)整頓。

　　2.竹園鎮(zhèn)能源所，落實煤礦安全監(jiān)管責(zé)任有差距，建議富源縣能源局給予其通報批評。

　　3.竹園鎮(zhèn)黨委、政府，履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任有差距，建議向富源縣委、縣政府作出書面檢查。

　　4.富源縣能源局，履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作有差距，督促指導(dǎo)竹園鎮(zhèn)能源所、駐礦安全監(jiān)管組履職有差距，建議向富源縣人民政府作出書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)落實屬地責(zé)任，強(qiáng)化安全監(jiān)管。一要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，堅持“人民至上、生命至上”，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，以堅決的決心和過硬的舉措守牢安全底線。當(dāng)前重點落實好習(xí)近平總書記關(guān)于防汛抗旱重要指示精神及各級貫徹措施要求，督促監(jiān)管部門、基層單位明確責(zé)任、強(qiáng)化措施落實汛期煤礦安全防范措施，以“萬無一失”的責(zé)任感和“一失萬無”的緊迫感抓緊抓實煤礦安全生產(chǎn)工作，切實防風(fēng)險、遏事故、見成效。二要督促監(jiān)管部門認(rèn)真履職。督促縣、鄉(xiāng)煤礦安全監(jiān)管部門加強(qiáng)風(fēng)險分析研判，突出重點，精準(zhǔn)施策，嚴(yán)實管控綜采工作面安裝、回撤等高風(fēng)險作業(yè)的安全風(fēng)險，確保管住、管出成效，防止漏管失控釀成事故。要提高監(jiān)管質(zhì)效，持續(xù)深化監(jiān)管執(zhí)法作風(fēng)整治，完善機(jī)制、壓實責(zé)任、強(qiáng)化考核，一件事全鏈條切實提升監(jiān)管隊伍發(fā)現(xiàn)問題的強(qiáng)烈意愿和解決問題的能力水平，嚴(yán)肅查處監(jiān)管隊伍特別是一線監(jiān)管人員不履職、假履職、濫履職行為，以過硬作風(fēng)為煤礦安全發(fā)展提供堅實保障。三要舉一反三，統(tǒng)籌推進(jìn)落實煤礦安全重點工作。要結(jié)合實際，對照上級部署，復(fù)盤審視“兩辦意見”“煤礦安全條例”“八項硬措施”“治本攻堅三年行動”在行政區(qū)域內(nèi)推進(jìn)落實情況，著力解決煤礦安全領(lǐng)域的共性問題、突出問題。要抓緊做實煤礦隱蔽致災(zāi)因素普查、瓦斯水害火災(zāi)等重大災(zāi)害治理、石門揭煤等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控等重點工作。要深刻吸取事故教訓(xùn)，做到“一礦出事故、萬礦受教育”，堅決防止重蹈覆轍。

　　(二)壓實主體責(zé)任，夯實基層基礎(chǔ)。一要督促煤礦企業(yè)實際控制人依法到現(xiàn)場履職，督促煤礦企業(yè)健全完善有效、實用、管用的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，壓實投資人、技術(shù)人、管理人、從業(yè)人、監(jiān)督人“五類人員”責(zé)任。二要督促引導(dǎo)煤礦企業(yè)落實總工程師“當(dāng)常務(wù)”要求，建立建強(qiáng)以總工程師為首的技術(shù)管理團(tuán)隊，全過程有效加強(qiáng)巷道貫通、石門揭煤、搬家倒面、初采末采、過斷層構(gòu)造等高風(fēng)險作業(yè)的技術(shù)管理和風(fēng)險管控，高風(fēng)險作業(yè)時煤礦帶班領(lǐng)導(dǎo)必須盯在現(xiàn)場指揮，防止責(zé)任懸空、現(xiàn)場失控。三要督促煤礦嚴(yán)格落實“無視頻監(jiān)控不作業(yè)”要求。大力推動電子圍欄建設(shè)，在綜掘機(jī)、采煤機(jī)、耙裝機(jī)等大型機(jī)電設(shè)備作業(yè)區(qū)域，鋼絲繩運行繩道、單軌吊運行軌道等危險區(qū)域安設(shè)電子圍欄。井下各作業(yè)點、尤其是高風(fēng)險作業(yè)點必須安設(shè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，禁止審批備案無視頻監(jiān)控的作業(yè)點。四要督促煤礦提升從業(yè)人員素質(zhì)。要督促煤礦配齊配強(qiáng)“五職礦長”、“五科技術(shù)人員”，抓實“三項崗位人員”和從業(yè)人員全覆蓋分類現(xiàn)場場景下的培訓(xùn)?？h鄉(xiāng)監(jiān)管執(zhí)法要堅持“逢查必考”，發(fā)現(xiàn)假培訓(xùn)、假考試、假證書，不能盲戴自救器入井作業(yè)、不熟悉避災(zāi)路線的，嚴(yán)肅追究責(zé)任。督促煤礦健全安全警示教育制度，按照“四個看待”要求深入開展經(jīng)常性的事故警示教育，結(jié)合實際每月固定一日為安全警示教育日，不斷提升職工安全意識，增強(qiáng)自?；ケＤ芰?。

　　附件：事故地點示意圖

　　富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司“5·9”運輸事故調(diào)查組

　　2024年6月25日

　　附件