河北邢臺冀中能源股份有限公司葛泉礦東井 “3·29”一般頂板事故調(diào)查報告
作者：煤礦安全網(wǎng)
2024-07-25 15:41
來源：煤礦安全網(wǎng)
河北邢臺冀中能源股份有限公司葛泉礦東井
“3·29”一般頂板事故調(diào)查報告
2024年3月29日4時許，冀中能源股份有限公司葛泉礦東井（以下簡稱葛泉礦東井）1277運(yùn)料巷發(fā)生一起一般頂板事故，造成2人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失256.66萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，4月1日經(jīng)與邢臺市人民政府函商，成立由國家礦山安全監(jiān)察局河北局牽頭，邢臺市人民政府、應(yīng)急管理局、公安局、總工會等單位參加的事故調(diào)查組，邀請省應(yīng)急管理廳配合開展調(diào)查，邀請邢臺市監(jiān)察機(jī)關(guān)介入。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過調(diào)閱資料、人員問詢、現(xiàn)場勘查，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失等，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河北邢臺冀中能源股份有限公司葛泉礦東井“3•29”一般頂板事故是一起企業(yè)安全管理不到位，現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）葛泉礦東井及相關(guān)單位概況
1.冀中股份公司基本情況
冀中能源股份有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼911300007183116254。公司前身為河北金牛能源股份有限公司，是經(jīng)原國家經(jīng)貿(mào)委和中國證監(jiān)會批準(zhǔn)，獨家發(fā)起以募集方式設(shè)立的股份有限公司。
2024年3月，組織對葛泉礦東井進(jìn)行安全風(fēng)險分析研判，研判出重大安全風(fēng)險3條，下達(dá)了預(yù)警信息。2024年3月，組織對葛泉礦東井進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題17條，下達(dá)了現(xiàn)場檢查意見書。
2.葛泉礦基本情況
葛泉礦位于邢臺市沙河市，隸屬于冀中能源股份有限公司，為國有重點煤礦，設(shè)計生產(chǎn)能力60萬噸/年，核定生產(chǎn)能力95萬噸/年。井工開采，屬低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為自燃，水文地質(zhì)類型復(fù)雜。礦井證照齊全有效，采礦許可證：C1000002010041120063045，有效期至2030年8月1日；安全生產(chǎn)許可證：（冀）MK安許證字〔2009〕0627，有效期至2025年11月28日；營業(yè)執(zhí)照：91130500731396707J，有效期為長期有效。
2023年12月，葛泉礦印發(fā)東井安全風(fēng)險辨識評估報告，辨識出1277運(yùn)料巷、切眼掘進(jìn)期遇到地質(zhì)構(gòu)造間可能存在頂板冒落的風(fēng)險。
3.葛泉礦東井基本情況
葛泉礦東井位于河北省沙河市十里亭鎮(zhèn)，隸屬于冀中能源股份有限公司葛泉礦，國有重點煤礦，與葛泉礦共用采礦證，有單獨的安全生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照，生產(chǎn)系統(tǒng)獨立。2004年3月開工建設(shè)，2007年2月正式投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力為30萬t/a，2014年12月核定生產(chǎn)能力為90萬t/a，事故發(fā)生時處于生產(chǎn)狀態(tài)。
（1）證照情況
采礦許可證號為C1000002010041120063045，有效期為2010年4月23日至2030年8月1日；安全生產(chǎn)許可證號為（冀）MK安許證字〔2010〕0628，有效期為2022年11月03日至2025年12月31日；企業(yè)統(tǒng)一社會信用代碼為911305827941885500，長期有效；井長張建鋒，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號為140104197008111332，有效期為2022年8月6日至2025年8月5日。
（2）礦井開采條件
目前主要開采7#、9#煤層，7#煤層在9#煤層上方，兩個煤層垂直距離平均約35m，水文地質(zhì)類型為復(fù)雜型，低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，7#煤層為Ⅲ類不易自燃煤層、9#煤層為Ⅱ類自燃煤層。
（3）開拓部署及生產(chǎn)系統(tǒng)
開拓方式為立井單水平上下山開采。目前有作業(yè)地點的采區(qū)有東二、東三右翼兩個采區(qū)。東二采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)，有12914綜采、1298準(zhǔn)備、1296回撤三個回采工作面和1277運(yùn)料巷、12912運(yùn)輸巷、12912運(yùn)料巷三個掘進(jìn)工作面（見圖1）。
（4）內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)情況
配備有井長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電等副井長，設(shè)有生產(chǎn)科、技術(shù)科、地測防治水科、安檢科等科室，設(shè)有綜放隊、薄煤隊、機(jī)掘隊、開拓區(qū)等生產(chǎn)單位。
（二）葛泉礦東井安全管理情況
事故發(fā)生在1277運(yùn)料巷掘進(jìn)工作面迎頭，距開口位置485m。
1.1277工作面情況
1277工作面設(shè)計為東井第五個7#煤工作面，位于大油村向斜構(gòu)造的軸部，位于東二右翼運(yùn)輸巷右側(cè)，下方35m為9#煤1298準(zhǔn)備工作面，東北至7#煤可采邊界線。工作面沿煤層走向布置，兩巷均沿煤層底板掘進(jìn)。走向長度250m、傾斜長170m，擬采用綜采開采方法，頂板管理為全部垮落法。1277工作面平均煤厚1.4m，煤層傾角6°-19°，直接頂為泥質(zhì)粉砂巖，厚度4.7m左右;老頂為粉砂巖，厚度8.9m左右;底板為粉砂巖，厚度5m左右（見圖2）。
事故發(fā)生時，1277工作面僅有運(yùn)料巷在施工作業(yè)，運(yùn)輸巷和切眼尚未開口施工。
2.1277運(yùn)料巷情況
1277運(yùn)料巷為1277工作面回采巷道，擔(dān)負(fù)工作面回采期間
圖1 葛泉礦東井東二采區(qū)巷道布置示意圖
圖2 1277工作面地層綜合柱狀圖
通風(fēng)、行人、物料運(yùn)輸?shù)热蝿?wù)，于2023年11月14日開口施工，使用綜掘機(jī)掘進(jìn)，四六制作業(yè)，總施工量520m，已施工485米。巷道規(guī)格為4.0×2.6m（寬×高），斷面呈矩形，頂板永久支護(hù)采用“螺紋鋼錨桿+錨網(wǎng)+鋼筋梯子梁+錨索+槽鋼錨索梁”聯(lián)合支護(hù)，兩幫永久支護(hù)采用“圓鋼錨桿+菱形金屬網(wǎng)”支護(hù)。錨索梁設(shè)計為順巷“邁步式”布置，掘進(jìn)過程中遇頂板松軟、破碎時改為“三排五花”支護(hù)方式，遇斷層影響頂板破碎嚴(yán)重時錨索梁布置方式改為“桁架支護(hù)”。
2024年3月28日晚班(18:00-24:00)，1277運(yùn)料巷掘進(jìn)工作面迎頭左幫遇見一條走向50°、傾角50°、落差2.4m的正斷層，左幫煤層消失，右?guī)驼?，頂板稍有破碎。（見圖3）。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年3月29日0時30分許，夜班人員申曉坡、郝立科、劉偉雄到達(dá)1277運(yùn)料巷迎頭，發(fā)現(xiàn)錨網(wǎng)支護(hù)跟頭，最前端兩根
錨索（槽鋼、托盤尚未安裝）距迎頭約為1.3m。郝立科操作掘進(jìn)機(jī)進(jìn)尺，割完第一排煤，申曉坡和郝立科、劉偉雄進(jìn)行了錨桿、錨網(wǎng)支護(hù)，未打錨索鉆孔，此時已具備施工錨索梁的條件，申曉波安排繼續(xù)割煤進(jìn)尺。割完第二排煤，申曉坡和郝立科、劉偉雄先施工右邊第二根頂錨桿，施工完成后，頂板碎渣下壓錨網(wǎng)，第三根頂錨桿無法正常施工，申曉坡安排郝立科將一圓木豎放在綜掘機(jī)截割部上面，自己操作綜掘機(jī)抬起截割部頂住錨網(wǎng)作為臨時支護(hù)。
4時許，申曉坡從綜掘機(jī)司機(jī)位置挪到截割部電機(jī)上，郝立科在截割部右后方操作鉆機(jī)、劉偉雄配合打第三根頂錨桿。突然，頂板冒落，郝立科立即從綜掘機(jī)右側(cè)通道跳出冒落區(qū)，申曉坡、劉偉雄被落矸掩埋（見圖4）。
（四）事故現(xiàn)場情況
經(jīng)勘查，1277運(yùn)料巷迎頭頂板冒落長約3.5m，寬約4m，高約3m，支護(hù)采用φ17.8×6000mm錨索配合長2m的12#槽鋼順巷“三排五花”布置，最后一組槽鋼錨索梁前端距迎頭約3.45m（見圖5）。
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成2人遇難（見表1），直接經(jīng)濟(jì)損失256.66萬元，其中：人身傷亡后所支付的費(fèi)用210.495萬元，善后處理費(fèi)用29.507萬元，財產(chǎn)損失價值16.655萬元。
表1 事故遇難人員名單
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況
事故發(fā)生后，東井調(diào)度臺值班員王森皓4時42分接到匯報，5時10分通知正在石家莊參加全國礦山企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體
圖3 葛泉礦東井“3·29”事故地點示意圖
圖4 事故現(xiàn)場示意圖
圖5 葛泉礦東井“3·29”事故發(fā)生時1277運(yùn)料巷迎頭支護(hù)平面
責(zé)任視頻培訓(xùn)班的東井負(fù)責(zé)人張建鋒；5時54分，葛泉礦東井將事故信息上報至邢臺市應(yīng)急管理局；6時03分，葛泉礦將事故信息上報至國家礦山安全監(jiān)察局河北局；6時07分，邢臺市應(yīng)急管理局將事故信息上報至國家礦山安全監(jiān)察局河北局。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，郝立科跳出冒落區(qū)向外跑，遇到正往外取錨桿錨網(wǎng)的陳英（走到綜掘機(jī)履帶處），兩人一起往外跑了大約30米，停住扭頭往回看，沒有發(fā)現(xiàn)申曉坡和劉偉雄，折返回到工作面迎頭，發(fā)現(xiàn)迎頭頂板冒落但右?guī)瓦€有空隙，兩人立即一起搬移渣塊搜索尋找申曉坡和劉偉雄，并呼喊兩人的名字，沒有得到回應(yīng)。搜救過程中，頂板又發(fā)生冒落，兩人趕緊又撤出，再回到工作面迎頭，發(fā)現(xiàn)落石堵住了右?guī)涂障?，郝立科讓陳英搜救，自己到后方的電話處向工區(qū)值班人員靳力濤進(jìn)行了匯報，要求派人救援，掛斷電話就向巷道外找人救援。靳力濤4時30分許接到匯報，緊接著又打電話核實，核實后，向機(jī)掘隊區(qū)長、書記和東井調(diào)度臺電話匯報。東井調(diào)度臺值班員王森皓4時42分接到電話匯報后，安排井下綜放隊、開拓區(qū)人員立即前去救援，之后，通知東井礦領(lǐng)導(dǎo)并向葛泉礦調(diào)度臺匯報。葛泉礦啟動應(yīng)急救援預(yù)案，成立事故搶險救援現(xiàn)場指揮部，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)技術(shù)支持組、搶險救災(zāi)組、醫(yī)療救護(hù)組等10個工作組迅速開展工作，同時協(xié)調(diào)調(diào)動冀中股份救護(hù)中隊、國家礦山應(yīng)急救援峰峰隊實施救援。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
30日18時50分許，被困兩人先后升井，送至華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺總醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)，兩人均院前死亡，已無生命體征。葛泉礦東井對遇難者家屬進(jìn)行了安撫，妥善處理善后工作。
（四）事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，國家礦山安全監(jiān)察局河北局、河北省應(yīng)急管理廳、邢臺市人民政府及市應(yīng)急管理局等到現(xiàn)場指導(dǎo)救援，葛泉礦立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，成立了事故搶險救援現(xiàn)場指揮部，協(xié)調(diào)救護(hù)隊開展工作，被困人員得到及時搶救。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
1277運(yùn)料巷掘進(jìn)工作面受斷層影響頂板破碎，施工過程中未采取加強(qiáng)支護(hù)措施，盲目施工，違章指揮、違章作業(yè)，頂板冒落，作業(yè)人員申曉坡、劉偉雄被落矸掩埋窒息死亡。
（二）間接原因分析
1.違章指揮、違章作業(yè)。當(dāng)班班長在未按照作業(yè)規(guī)程要求施工錨索和使用臨時支護(hù)情況下組織人員掘進(jìn)施工，不安排專人觀山情況下組織進(jìn)行頂板錨桿支護(hù)，空頂作業(yè)。其他人員盲目聽從指揮，冒險作業(yè)。
2.現(xiàn)場安全管理不到位。機(jī)掘隊跟班人員明知1277運(yùn)料巷遇到斷層未到現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查；礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)到1277運(yùn)料巷觀測斷層，未在現(xiàn)場對過斷層情況進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督；未有效監(jiān)督機(jī)掘隊落實作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。
3.安全風(fēng)險管控和隱患排查不到位。1277運(yùn)料巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程未將過斷層破碎帶可能出現(xiàn)片幫、冒頂作為安全風(fēng)險辨識評估；隱患排查時未發(fā)現(xiàn)1277運(yùn)料巷未按照作業(yè)規(guī)程規(guī)定使用機(jī)載式臨時支護(hù)。
4.技術(shù)管理不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行1277運(yùn)料巷過斷層施工安全技術(shù)措施，頂板破碎時未做到縮短錨桿間排距、鋼絞線配合槽鋼垂巷布置及錨桿索支護(hù)不能滿足要求時補(bǔ)加工字鋼或π型鋼棚子補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)等要求。
5.安全教育培訓(xùn)不到位。現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識差，按章作業(yè)觀念淡薄，發(fā)現(xiàn)頂板破碎后未嚴(yán)格按照措施施工；3月27日，機(jī)掘隊組織了以頂板管理規(guī)定為主要內(nèi)容的安全培訓(xùn)教育，到課率為94%，未到人員未再組織學(xué)習(xí)。
6.上級公司監(jiān)督管理不到位。冀中能源股份有限公司日常檢查時，未發(fā)現(xiàn)1277運(yùn)料巷未按照規(guī)定使用機(jī)載式臨時支護(hù)；未指導(dǎo)葛泉礦東井將1277運(yùn)料巷過斷層破碎帶作為安全風(fēng)險進(jìn)行辨識等。
四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）事故責(zé)任人認(rèn)定及處理建議
事故共對14名相關(guān)責(zé)任人員提出處理建議。其中葛泉礦東井井長、黨總支書記、安全副井長、生產(chǎn)副井長等11人分別給予黨政紀(jì)處分、行政罰款、暫停或撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證；對葛泉礦礦長、黨委書記等2人分別給予黨政紀(jì)處分、行政罰款；對冀中能源股份有限公司1人給予組織處理。
（二）事故責(zé)任單位的處理建議
1.葛泉礦東井主體責(zé)任不落實，安全風(fēng)險管控和隱患排查不到位，教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條{1}、第十六條{2}的規(guī)定，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條{3}的規(guī)定給予95萬元的行政罰款。
2.冀中能源股份有限公司安全監(jiān)督管理不到位，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議其向冀中能源集團(tuán)作出深刻書面檢查。
五、事故主要教訓(xùn)
（一）企業(yè)安全意識樹立不牢固
葛泉礦東井未將過斷層破碎帶做為重大風(fēng)險進(jìn)行管控；礦領(lǐng)導(dǎo)得知1277運(yùn)料巷遇到斷層后，未積極響應(yīng)，督促作業(yè)人員落實作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。暴露出礦領(lǐng)導(dǎo)干部未牢固樹立安全生產(chǎn)觀念，心存僥幸心理，沒有堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價這條紅線。
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{1}《安全生產(chǎn)法》第四條:生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。
{2}《安全生產(chǎn)法》第十六條:國家實行生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產(chǎn)安全事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的法律責(zé)任。
{3}《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條:發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。
（二）企業(yè)主體責(zé)任落實不到位
現(xiàn)場人員違章指揮、違章作業(yè)，安全管理人員未盡到監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)，安全教育培訓(xùn)存在欠缺。暴露出葛泉礦東井在落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面還有差距，安全生產(chǎn)第一意識還不夠強(qiáng)，主要負(fù)責(zé)人履行第一責(zé)任人責(zé)任還不到位。
（三）隱患排查流于形式
當(dāng)班安全檢查未發(fā)現(xiàn)掘進(jìn)過斷層應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)頂板支護(hù)的問題，跟班區(qū)長未及時到1277運(yùn)料巷迎頭對上一班施工情況進(jìn)行安全質(zhì)量評估，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)對1277運(yùn)料巷進(jìn)行巡查但未有效督促作業(yè)人員落實安全技術(shù)措施。暴露出葛泉礦東井各級安全檢查人員隱患排查不扎實，流于形式。
（四）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)有差距
現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識薄弱，過斷層期間，班長組織在未按照安全技術(shù)措施要求支護(hù)情況下掘進(jìn)作業(yè)，其他人員未拒絕違章指揮，違章作業(yè)。暴露出葛泉礦東井在教育培訓(xùn)方面還有差距，沒有使職工安全意識得到真正提高。
六、事故整改和防范措施
（一）嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)決策部署
深入吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格貫徹兩辦意見、八項硬措施、治本攻堅三年行動等國家決策部署，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任的履行，進(jìn)一步樹牢安全生產(chǎn)意識,統(tǒng)籌好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅持人民至上、生命至上，切實把保護(hù)礦工生命安全放在首位。
（二）加強(qiáng)頂板管理工作
嚴(yán)格作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施編制、審核工作，充分考慮采掘工作面圍巖狀況、力學(xué)性質(zhì)等因素，確定合理的支護(hù)方式和支護(hù)參數(shù)，特別是錨桿、錨索長度參數(shù)的確定，提高支護(hù)可靠性。在遇頂板破碎、淋水區(qū)，過斷層、老空區(qū)、高應(yīng)力區(qū)、煤體松軟破碎段等特殊地段,應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況采取超前治理措施。強(qiáng)化施工質(zhì)量管理，確保工程質(zhì)量達(dá)到支護(hù)設(shè)計與技術(shù)措施的要求。
（三）加強(qiáng)隱蔽致災(zāi)因素普查
提升采掘工作面隱蔽致災(zāi)因素普查質(zhì)量，查明掘進(jìn)巷道及周邊地質(zhì)構(gòu)造、巖漿巖體、陷落柱、煤層及其頂?shù)装鍘r性、煤(巖）與瓦斯(二氧化碳）突出危險區(qū)、受水威脅區(qū)、技術(shù)邊界、采空區(qū)、地質(zhì)鉆孔等情況，為風(fēng)險防控、重大災(zāi)害治理等相應(yīng)措施的制定和落實提供技術(shù)支撐和時間保障。
（四）加強(qiáng)安全技術(shù)管理
掘進(jìn)工作面要積極應(yīng)用錨桿、錨網(wǎng)、錨噴、錨索等支護(hù)工藝，尤其在構(gòu)造帶、松軟巖層、松軟煤層中掘進(jìn)時應(yīng)積極采用“噴注漿+錨桿+錨索+鋼筋網(wǎng)+鋼梁”等聯(lián)合支護(hù)方式加強(qiáng)頂板支護(hù)。掘進(jìn)工作面必須采用在線礦壓監(jiān)測系統(tǒng)，設(shè)置臨界值及預(yù)警值。
（五）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)
進(jìn)一步強(qiáng)化從業(yè)人員安全培訓(xùn)，切實提升從業(yè)人員自保互保、現(xiàn)場安全風(fēng)險管控、隱患排查治理、應(yīng)急處置的意識和能力。進(jìn)一步加強(qiáng)基層班組建設(shè)，積極推廣“崗位明白卡”，規(guī)范井下作業(yè)程序和行為，提升職工安全風(fēng)險防范處置能力，切實履行安全生產(chǎn)職責(zé)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。
冀中能源股份有限公司葛泉礦東井
“3·29”一般頂板事故調(diào)查組
2024年5月27日
“3·29”一般頂板事故調(diào)查報告
2024年3月29日4時許，冀中能源股份有限公司葛泉礦東井（以下簡稱葛泉礦東井）1277運(yùn)料巷發(fā)生一起一般頂板事故，造成2人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失256.66萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，4月1日經(jīng)與邢臺市人民政府函商，成立由國家礦山安全監(jiān)察局河北局牽頭，邢臺市人民政府、應(yīng)急管理局、公安局、總工會等單位參加的事故調(diào)查組，邀請省應(yīng)急管理廳配合開展調(diào)查，邀請邢臺市監(jiān)察機(jī)關(guān)介入。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過調(diào)閱資料、人員問詢、現(xiàn)場勘查，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失等，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河北邢臺冀中能源股份有限公司葛泉礦東井“3•29”一般頂板事故是一起企業(yè)安全管理不到位，現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）葛泉礦東井及相關(guān)單位概況
1.冀中股份公司基本情況
冀中能源股份有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼911300007183116254。公司前身為河北金牛能源股份有限公司，是經(jīng)原國家經(jīng)貿(mào)委和中國證監(jiān)會批準(zhǔn)，獨家發(fā)起以募集方式設(shè)立的股份有限公司。
2024年3月，組織對葛泉礦東井進(jìn)行安全風(fēng)險分析研判，研判出重大安全風(fēng)險3條，下達(dá)了預(yù)警信息。2024年3月，組織對葛泉礦東井進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題17條，下達(dá)了現(xiàn)場檢查意見書。
2.葛泉礦基本情況
葛泉礦位于邢臺市沙河市，隸屬于冀中能源股份有限公司，為國有重點煤礦，設(shè)計生產(chǎn)能力60萬噸/年，核定生產(chǎn)能力95萬噸/年。井工開采，屬低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為自燃，水文地質(zhì)類型復(fù)雜。礦井證照齊全有效，采礦許可證：C1000002010041120063045，有效期至2030年8月1日；安全生產(chǎn)許可證：（冀）MK安許證字〔2009〕0627，有效期至2025年11月28日；營業(yè)執(zhí)照：91130500731396707J，有效期為長期有效。
2023年12月，葛泉礦印發(fā)東井安全風(fēng)險辨識評估報告，辨識出1277運(yùn)料巷、切眼掘進(jìn)期遇到地質(zhì)構(gòu)造間可能存在頂板冒落的風(fēng)險。
3.葛泉礦東井基本情況
葛泉礦東井位于河北省沙河市十里亭鎮(zhèn)，隸屬于冀中能源股份有限公司葛泉礦，國有重點煤礦，與葛泉礦共用采礦證，有單獨的安全生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照，生產(chǎn)系統(tǒng)獨立。2004年3月開工建設(shè)，2007年2月正式投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力為30萬t/a，2014年12月核定生產(chǎn)能力為90萬t/a，事故發(fā)生時處于生產(chǎn)狀態(tài)。
（1）證照情況
采礦許可證號為C1000002010041120063045，有效期為2010年4月23日至2030年8月1日；安全生產(chǎn)許可證號為（冀）MK安許證字〔2010〕0628，有效期為2022年11月03日至2025年12月31日；企業(yè)統(tǒng)一社會信用代碼為911305827941885500，長期有效；井長張建鋒，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號為140104197008111332，有效期為2022年8月6日至2025年8月5日。
（2）礦井開采條件
目前主要開采7#、9#煤層，7#煤層在9#煤層上方，兩個煤層垂直距離平均約35m，水文地質(zhì)類型為復(fù)雜型，低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，7#煤層為Ⅲ類不易自燃煤層、9#煤層為Ⅱ類自燃煤層。
（3）開拓部署及生產(chǎn)系統(tǒng)
開拓方式為立井單水平上下山開采。目前有作業(yè)地點的采區(qū)有東二、東三右翼兩個采區(qū)。東二采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)，有12914綜采、1298準(zhǔn)備、1296回撤三個回采工作面和1277運(yùn)料巷、12912運(yùn)輸巷、12912運(yùn)料巷三個掘進(jìn)工作面（見圖1）。
（4）內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)情況
配備有井長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電等副井長，設(shè)有生產(chǎn)科、技術(shù)科、地測防治水科、安檢科等科室，設(shè)有綜放隊、薄煤隊、機(jī)掘隊、開拓區(qū)等生產(chǎn)單位。
（二）葛泉礦東井安全管理情況
事故發(fā)生在1277運(yùn)料巷掘進(jìn)工作面迎頭，距開口位置485m。
1.1277工作面情況
1277工作面設(shè)計為東井第五個7#煤工作面，位于大油村向斜構(gòu)造的軸部，位于東二右翼運(yùn)輸巷右側(cè)，下方35m為9#煤1298準(zhǔn)備工作面，東北至7#煤可采邊界線。工作面沿煤層走向布置，兩巷均沿煤層底板掘進(jìn)。走向長度250m、傾斜長170m，擬采用綜采開采方法，頂板管理為全部垮落法。1277工作面平均煤厚1.4m，煤層傾角6°-19°，直接頂為泥質(zhì)粉砂巖，厚度4.7m左右;老頂為粉砂巖，厚度8.9m左右;底板為粉砂巖，厚度5m左右（見圖2）。
事故發(fā)生時，1277工作面僅有運(yùn)料巷在施工作業(yè)，運(yùn)輸巷和切眼尚未開口施工。
2.1277運(yùn)料巷情況
1277運(yùn)料巷為1277工作面回采巷道，擔(dān)負(fù)工作面回采期間
圖1 葛泉礦東井東二采區(qū)巷道布置示意圖
圖2 1277工作面地層綜合柱狀圖
通風(fēng)、行人、物料運(yùn)輸?shù)热蝿?wù)，于2023年11月14日開口施工，使用綜掘機(jī)掘進(jìn)，四六制作業(yè)，總施工量520m，已施工485米。巷道規(guī)格為4.0×2.6m（寬×高），斷面呈矩形，頂板永久支護(hù)采用“螺紋鋼錨桿+錨網(wǎng)+鋼筋梯子梁+錨索+槽鋼錨索梁”聯(lián)合支護(hù)，兩幫永久支護(hù)采用“圓鋼錨桿+菱形金屬網(wǎng)”支護(hù)。錨索梁設(shè)計為順巷“邁步式”布置，掘進(jìn)過程中遇頂板松軟、破碎時改為“三排五花”支護(hù)方式，遇斷層影響頂板破碎嚴(yán)重時錨索梁布置方式改為“桁架支護(hù)”。
2024年3月28日晚班(18:00-24:00)，1277運(yùn)料巷掘進(jìn)工作面迎頭左幫遇見一條走向50°、傾角50°、落差2.4m的正斷層，左幫煤層消失，右?guī)驼?，頂板稍有破碎。（見圖3）。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年3月29日0時30分許，夜班人員申曉坡、郝立科、劉偉雄到達(dá)1277運(yùn)料巷迎頭，發(fā)現(xiàn)錨網(wǎng)支護(hù)跟頭，最前端兩根
錨索（槽鋼、托盤尚未安裝）距迎頭約為1.3m。郝立科操作掘進(jìn)機(jī)進(jìn)尺，割完第一排煤，申曉坡和郝立科、劉偉雄進(jìn)行了錨桿、錨網(wǎng)支護(hù)，未打錨索鉆孔，此時已具備施工錨索梁的條件，申曉波安排繼續(xù)割煤進(jìn)尺。割完第二排煤，申曉坡和郝立科、劉偉雄先施工右邊第二根頂錨桿，施工完成后，頂板碎渣下壓錨網(wǎng)，第三根頂錨桿無法正常施工，申曉坡安排郝立科將一圓木豎放在綜掘機(jī)截割部上面，自己操作綜掘機(jī)抬起截割部頂住錨網(wǎng)作為臨時支護(hù)。
4時許，申曉坡從綜掘機(jī)司機(jī)位置挪到截割部電機(jī)上，郝立科在截割部右后方操作鉆機(jī)、劉偉雄配合打第三根頂錨桿。突然，頂板冒落，郝立科立即從綜掘機(jī)右側(cè)通道跳出冒落區(qū)，申曉坡、劉偉雄被落矸掩埋（見圖4）。
（四）事故現(xiàn)場情況
經(jīng)勘查，1277運(yùn)料巷迎頭頂板冒落長約3.5m，寬約4m，高約3m，支護(hù)采用φ17.8×6000mm錨索配合長2m的12#槽鋼順巷“三排五花”布置，最后一組槽鋼錨索梁前端距迎頭約3.45m（見圖5）。
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成2人遇難（見表1），直接經(jīng)濟(jì)損失256.66萬元，其中：人身傷亡后所支付的費(fèi)用210.495萬元，善后處理費(fèi)用29.507萬元，財產(chǎn)損失價值16.655萬元。
表1 事故遇難人員名單
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況
事故發(fā)生后，東井調(diào)度臺值班員王森皓4時42分接到匯報，5時10分通知正在石家莊參加全國礦山企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體
圖3 葛泉礦東井“3·29”事故地點示意圖
圖4 事故現(xiàn)場示意圖
圖5 葛泉礦東井“3·29”事故發(fā)生時1277運(yùn)料巷迎頭支護(hù)平面
責(zé)任視頻培訓(xùn)班的東井負(fù)責(zé)人張建鋒；5時54分，葛泉礦東井將事故信息上報至邢臺市應(yīng)急管理局；6時03分，葛泉礦將事故信息上報至國家礦山安全監(jiān)察局河北局；6時07分，邢臺市應(yīng)急管理局將事故信息上報至國家礦山安全監(jiān)察局河北局。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，郝立科跳出冒落區(qū)向外跑，遇到正往外取錨桿錨網(wǎng)的陳英（走到綜掘機(jī)履帶處），兩人一起往外跑了大約30米，停住扭頭往回看，沒有發(fā)現(xiàn)申曉坡和劉偉雄，折返回到工作面迎頭，發(fā)現(xiàn)迎頭頂板冒落但右?guī)瓦€有空隙，兩人立即一起搬移渣塊搜索尋找申曉坡和劉偉雄，并呼喊兩人的名字，沒有得到回應(yīng)。搜救過程中，頂板又發(fā)生冒落，兩人趕緊又撤出，再回到工作面迎頭，發(fā)現(xiàn)落石堵住了右?guī)涂障?，郝立科讓陳英搜救，自己到后方的電話處向工區(qū)值班人員靳力濤進(jìn)行了匯報，要求派人救援，掛斷電話就向巷道外找人救援。靳力濤4時30分許接到匯報，緊接著又打電話核實，核實后，向機(jī)掘隊區(qū)長、書記和東井調(diào)度臺電話匯報。東井調(diào)度臺值班員王森皓4時42分接到電話匯報后，安排井下綜放隊、開拓區(qū)人員立即前去救援，之后，通知東井礦領(lǐng)導(dǎo)并向葛泉礦調(diào)度臺匯報。葛泉礦啟動應(yīng)急救援預(yù)案，成立事故搶險救援現(xiàn)場指揮部，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)技術(shù)支持組、搶險救災(zāi)組、醫(yī)療救護(hù)組等10個工作組迅速開展工作，同時協(xié)調(diào)調(diào)動冀中股份救護(hù)中隊、國家礦山應(yīng)急救援峰峰隊實施救援。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
30日18時50分許，被困兩人先后升井，送至華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺總醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)，兩人均院前死亡，已無生命體征。葛泉礦東井對遇難者家屬進(jìn)行了安撫，妥善處理善后工作。
（四）事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，國家礦山安全監(jiān)察局河北局、河北省應(yīng)急管理廳、邢臺市人民政府及市應(yīng)急管理局等到現(xiàn)場指導(dǎo)救援，葛泉礦立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，成立了事故搶險救援現(xiàn)場指揮部，協(xié)調(diào)救護(hù)隊開展工作，被困人員得到及時搶救。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
1277運(yùn)料巷掘進(jìn)工作面受斷層影響頂板破碎，施工過程中未采取加強(qiáng)支護(hù)措施，盲目施工，違章指揮、違章作業(yè)，頂板冒落，作業(yè)人員申曉坡、劉偉雄被落矸掩埋窒息死亡。
（二）間接原因分析
1.違章指揮、違章作業(yè)。當(dāng)班班長在未按照作業(yè)規(guī)程要求施工錨索和使用臨時支護(hù)情況下組織人員掘進(jìn)施工，不安排專人觀山情況下組織進(jìn)行頂板錨桿支護(hù)，空頂作業(yè)。其他人員盲目聽從指揮，冒險作業(yè)。
2.現(xiàn)場安全管理不到位。機(jī)掘隊跟班人員明知1277運(yùn)料巷遇到斷層未到現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查；礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)到1277運(yùn)料巷觀測斷層，未在現(xiàn)場對過斷層情況進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督；未有效監(jiān)督機(jī)掘隊落實作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。
3.安全風(fēng)險管控和隱患排查不到位。1277運(yùn)料巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程未將過斷層破碎帶可能出現(xiàn)片幫、冒頂作為安全風(fēng)險辨識評估；隱患排查時未發(fā)現(xiàn)1277運(yùn)料巷未按照作業(yè)規(guī)程規(guī)定使用機(jī)載式臨時支護(hù)。
4.技術(shù)管理不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行1277運(yùn)料巷過斷層施工安全技術(shù)措施，頂板破碎時未做到縮短錨桿間排距、鋼絞線配合槽鋼垂巷布置及錨桿索支護(hù)不能滿足要求時補(bǔ)加工字鋼或π型鋼棚子補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)等要求。
5.安全教育培訓(xùn)不到位。現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識差，按章作業(yè)觀念淡薄，發(fā)現(xiàn)頂板破碎后未嚴(yán)格按照措施施工；3月27日，機(jī)掘隊組織了以頂板管理規(guī)定為主要內(nèi)容的安全培訓(xùn)教育，到課率為94%，未到人員未再組織學(xué)習(xí)。
6.上級公司監(jiān)督管理不到位。冀中能源股份有限公司日常檢查時，未發(fā)現(xiàn)1277運(yùn)料巷未按照規(guī)定使用機(jī)載式臨時支護(hù)；未指導(dǎo)葛泉礦東井將1277運(yùn)料巷過斷層破碎帶作為安全風(fēng)險進(jìn)行辨識等。
四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）事故責(zé)任人認(rèn)定及處理建議
事故共對14名相關(guān)責(zé)任人員提出處理建議。其中葛泉礦東井井長、黨總支書記、安全副井長、生產(chǎn)副井長等11人分別給予黨政紀(jì)處分、行政罰款、暫停或撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證；對葛泉礦礦長、黨委書記等2人分別給予黨政紀(jì)處分、行政罰款；對冀中能源股份有限公司1人給予組織處理。
（二）事故責(zé)任單位的處理建議
1.葛泉礦東井主體責(zé)任不落實，安全風(fēng)險管控和隱患排查不到位，教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條{1}、第十六條{2}的規(guī)定，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條{3}的規(guī)定給予95萬元的行政罰款。
2.冀中能源股份有限公司安全監(jiān)督管理不到位，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議其向冀中能源集團(tuán)作出深刻書面檢查。
五、事故主要教訓(xùn)
（一）企業(yè)安全意識樹立不牢固
葛泉礦東井未將過斷層破碎帶做為重大風(fēng)險進(jìn)行管控；礦領(lǐng)導(dǎo)得知1277運(yùn)料巷遇到斷層后，未積極響應(yīng)，督促作業(yè)人員落實作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。暴露出礦領(lǐng)導(dǎo)干部未牢固樹立安全生產(chǎn)觀念，心存僥幸心理，沒有堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價這條紅線。
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{1}《安全生產(chǎn)法》第四條:生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。
{2}《安全生產(chǎn)法》第十六條:國家實行生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產(chǎn)安全事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的法律責(zé)任。
{3}《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條:發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。
（二）企業(yè)主體責(zé)任落實不到位
現(xiàn)場人員違章指揮、違章作業(yè)，安全管理人員未盡到監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)，安全教育培訓(xùn)存在欠缺。暴露出葛泉礦東井在落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面還有差距，安全生產(chǎn)第一意識還不夠強(qiáng)，主要負(fù)責(zé)人履行第一責(zé)任人責(zé)任還不到位。
（三）隱患排查流于形式
當(dāng)班安全檢查未發(fā)現(xiàn)掘進(jìn)過斷層應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)頂板支護(hù)的問題，跟班區(qū)長未及時到1277運(yùn)料巷迎頭對上一班施工情況進(jìn)行安全質(zhì)量評估，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)對1277運(yùn)料巷進(jìn)行巡查但未有效督促作業(yè)人員落實安全技術(shù)措施。暴露出葛泉礦東井各級安全檢查人員隱患排查不扎實，流于形式。
（四）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)有差距
現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識薄弱，過斷層期間，班長組織在未按照安全技術(shù)措施要求支護(hù)情況下掘進(jìn)作業(yè)，其他人員未拒絕違章指揮，違章作業(yè)。暴露出葛泉礦東井在教育培訓(xùn)方面還有差距，沒有使職工安全意識得到真正提高。
六、事故整改和防范措施
（一）嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)決策部署
深入吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格貫徹兩辦意見、八項硬措施、治本攻堅三年行動等國家決策部署，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任的履行，進(jìn)一步樹牢安全生產(chǎn)意識,統(tǒng)籌好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅持人民至上、生命至上，切實把保護(hù)礦工生命安全放在首位。
（二）加強(qiáng)頂板管理工作
嚴(yán)格作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施編制、審核工作，充分考慮采掘工作面圍巖狀況、力學(xué)性質(zhì)等因素，確定合理的支護(hù)方式和支護(hù)參數(shù)，特別是錨桿、錨索長度參數(shù)的確定，提高支護(hù)可靠性。在遇頂板破碎、淋水區(qū)，過斷層、老空區(qū)、高應(yīng)力區(qū)、煤體松軟破碎段等特殊地段,應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況采取超前治理措施。強(qiáng)化施工質(zhì)量管理，確保工程質(zhì)量達(dá)到支護(hù)設(shè)計與技術(shù)措施的要求。
（三）加強(qiáng)隱蔽致災(zāi)因素普查
提升采掘工作面隱蔽致災(zāi)因素普查質(zhì)量，查明掘進(jìn)巷道及周邊地質(zhì)構(gòu)造、巖漿巖體、陷落柱、煤層及其頂?shù)装鍘r性、煤(巖）與瓦斯(二氧化碳）突出危險區(qū)、受水威脅區(qū)、技術(shù)邊界、采空區(qū)、地質(zhì)鉆孔等情況，為風(fēng)險防控、重大災(zāi)害治理等相應(yīng)措施的制定和落實提供技術(shù)支撐和時間保障。
（四）加強(qiáng)安全技術(shù)管理
掘進(jìn)工作面要積極應(yīng)用錨桿、錨網(wǎng)、錨噴、錨索等支護(hù)工藝，尤其在構(gòu)造帶、松軟巖層、松軟煤層中掘進(jìn)時應(yīng)積極采用“噴注漿+錨桿+錨索+鋼筋網(wǎng)+鋼梁”等聯(lián)合支護(hù)方式加強(qiáng)頂板支護(hù)。掘進(jìn)工作面必須采用在線礦壓監(jiān)測系統(tǒng)，設(shè)置臨界值及預(yù)警值。
（五）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)
進(jìn)一步強(qiáng)化從業(yè)人員安全培訓(xùn)，切實提升從業(yè)人員自保互保、現(xiàn)場安全風(fēng)險管控、隱患排查治理、應(yīng)急處置的意識和能力。進(jìn)一步加強(qiáng)基層班組建設(shè)，積極推廣“崗位明白卡”，規(guī)范井下作業(yè)程序和行為，提升職工安全風(fēng)險防范處置能力，切實履行安全生產(chǎn)職責(zé)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。
冀中能源股份有限公司葛泉礦東井
“3·29”一般頂板事故調(diào)查組
2024年5月27日
