山西坤龍煤業(yè)有限公司“10·1”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

山西坤龍煤業(yè)有限公司“10·1”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2018年10月1日12時(shí)18分許，山西坤龍煤業(yè)有限公司4101綜采工作面回風(fēng)順槽發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失142.25萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，10月1日，山西煤礦安全監(jiān)察局呂梁監(jiān)察分局會(huì)同呂梁市煤炭工業(yè)局、中陽(yáng)縣人民政府，組織中陽(yáng)縣公安局、中陽(yáng)縣安監(jiān)局、中陽(yáng)縣煤炭工業(yè)局、中陽(yáng)縣總工會(huì)等單位，并邀請(qǐng)中陽(yáng)縣監(jiān)察委員會(huì)派員參加成立了事故聯(lián)合調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，以及防范和整改措施?！　　　∫?、事故單位基本情況

(一)山西大土河焦化有限責(zé)任公司概況

山西大土河焦化有限責(zé)任公司是呂梁市一座民營(yíng)企業(yè)，地址位于山西省呂梁市離石區(qū)蓮花街道辦大土河村。

山西大土河焦化有限責(zé)任公司現(xiàn)有煤業(yè)公司6座，(離石區(qū)3座分別為賈家溝煤業(yè)、炭窯坪煤業(yè)、王家莊煤業(yè)；中陽(yáng)縣3座分別為西合煤業(yè)，付家焉煤業(yè)、坤龍煤業(yè))，總井田面積54.1km2，總保有資源儲(chǔ)量約49057.3萬(wàn)噸，資源儲(chǔ)量約35571萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量約20276.6萬(wàn)噸，總設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為6.3Mt/a，批準(zhǔn)開(kāi)采4、5、6、10號(hào)煤層；安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，編號(hào)為(晉)MK安許證字〔2017〕XQ029Y2B1，有效期：2017年12月22日至2020年12月21日。山西大土河焦化有限責(zé)任公司設(shè)山西大土河礦業(yè)投資有限公司，具體管理煤礦安全生產(chǎn)，公司內(nèi)設(shè)8個(gè)職能部門(mén)，即：安全管理部、生產(chǎn)調(diào)度指揮部、通防部、機(jī)電部、地質(zhì)測(cè)繪部、人力資源部、綜合部、財(cái)務(wù)部，公司在冊(cè)人員59人。

(二)山西坤龍煤業(yè)有限公司概況

山西坤龍煤業(yè)有限公司隸屬于山西大土河焦化有限責(zé)任公司，企業(yè)性質(zhì)為民營(yíng)獨(dú)資，位于中陽(yáng)縣金羅鎮(zhèn)土河村。根據(jù)晉煤重組辦發(fā)﹝2009﹞45號(hào)文批復(fù)山西坤龍煤業(yè)有限公司為單獨(dú)保留礦井。礦井于2017年7月1日進(jìn)入聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)，礦井現(xiàn)有在冊(cè)職工385人。

山西坤龍煤業(yè)有限公司現(xiàn)開(kāi)采4號(hào)煤層，礦井井田地質(zhì)構(gòu)造簡(jiǎn)單，水文地質(zhì)類(lèi)型中等，低瓦斯礦井，煤層平均厚度為1.39m，自燃傾向性為Ⅱ級(jí)自燃煤層，發(fā)火期為88天，煤塵具有爆炸性。4號(hào)煤全井田全區(qū)不帶壓開(kāi)采，標(biāo)高高于奧灰水水位標(biāo)高；礦井正常涌水量為16m3/h，最大涌水量為34m3/h。

山西坤龍煤業(yè)有限公司建立了以“六長(zhǎng)”為核心的安全管理機(jī)構(gòu)，并配備了通風(fēng)、機(jī)電、地測(cè)副總工程師，設(shè)有調(diào)度信息指揮中心、技術(shù)科、地測(cè)科、通風(fēng)科、機(jī)電科、安檢科、質(zhì)標(biāo)辦、職防科和教育培訓(xùn)中心等科室，6個(gè)生產(chǎn)輔助隊(duì)組，包括回采隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、地面機(jī)電隊(duì)、井下機(jī)電隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、探水隊(duì)。

建設(shè)情況：

1.設(shè)計(jì)能力：根據(jù)晉煤重組辦發(fā)〔2009〕45號(hào)文批準(zhǔn)礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為60萬(wàn)噸/年。

2.采掘布置：山西坤龍煤業(yè)有限公司現(xiàn)采4號(hào)煤層，劃分為2個(gè)采區(qū)：41采區(qū)和42采區(qū)，現(xiàn)作業(yè)區(qū)域?yàn)?1采區(qū)，布置有4101綜采工作面(工作面長(zhǎng)度200m，順槽剩余長(zhǎng)度214m)，4102運(yùn)輸順槽、4102回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面(已貫通)?；夭晒ぷ髅娌捎米呦蜷L(zhǎng)壁綜合機(jī)械化采煤、全部垮落法管理頂板，掘進(jìn)工作面采用掘進(jìn)機(jī)(爆破)落煤、錨桿(索)+金屬網(wǎng)+W鋼帶支護(hù)。

3.礦井開(kāi)拓方式：礦井采用斜—豎混合開(kāi)拓方式，即主斜井、副立井和回風(fēng)立井。主斜井斜長(zhǎng)560米，傾角23度，用于提煤、進(jìn)風(fēng)等任務(wù)，兼礦井安全出口；副立井垂深230米，凈直徑5米，擔(dān)負(fù)礦井運(yùn)料、提矸、進(jìn)風(fēng)、人員上下和敷設(shè)管路等任務(wù)；回風(fēng)立井垂深208米，凈直徑5米，擔(dān)負(fù)礦井回風(fēng)任務(wù)，裝備梯子間，為礦井的另一個(gè)安全出口。

4.提升運(yùn)輸系統(tǒng)：主斜井安裝DTL-100/20型帶式輸送機(jī)，配套電機(jī)功率為2×160kW，擔(dān)負(fù)礦井原煤提升任務(wù);副立井選用JK-3×2.2/31.5E型單滾筒提升機(jī), 電機(jī)型號(hào)：YSP-10，功率：560kW，擔(dān)負(fù)礦井輔助提升任務(wù)；運(yùn)輸上山配備DTL-80/20型帶式輸送機(jī)，配套電機(jī)：YBK2-250M-4，功率：2×55kW，擔(dān)負(fù)礦井原煤運(yùn)輸任務(wù)；軌道大巷至軌道上山安裝一部SQ-120/132B型無(wú)極繩連續(xù)牽引車(chē)，電機(jī)型號(hào)：YBK2，功率:132kW，鋪設(shè)24kg/m鋼軌；采掘工作面輔助運(yùn)輸采用JD-1.6調(diào)度絞車(chē)牽引1t系列礦車(chē)、材料車(chē)、平板車(chē)接力運(yùn)輸。

5.供電系統(tǒng)：礦井供電采用雙回路電源供電，一回引自距礦井3.5km的山西大土河焦化有限公司的110/35/10kV中心(南山)變電站10kV電源側(cè)，架空導(dǎo)線(xiàn)為L(zhǎng)GJ-150。另一回引自距礦3.5km的大土河2×1.5×104kVA電廠的10kV電源側(cè)，架空導(dǎo)線(xiàn)為L(zhǎng)GJ-150，兩回線(xiàn)路分列運(yùn)行，一回工作，一回帶電備用。

6.排水系統(tǒng)：副立井井底車(chē)場(chǎng)附近設(shè)主排水泵房和主、副水倉(cāng)，水倉(cāng)總?cè)萘繛?100m3；主排水泵房安裝三臺(tái)DF155-30×10型水泵，配套電機(jī)：YB3-4型，功率：220kW，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用，一臺(tái)檢修。

7.通風(fēng)系統(tǒng)：礦井采用中央并列式通風(fēng)，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。在回風(fēng)立井安裝兩臺(tái)軸流式通風(fēng)機(jī)，型號(hào)：FBCDZ№-22/2×132，配備電機(jī)型號(hào)：YBF2355S-8，功率為2×132kW，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用。主斜井、副立井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)，礦井總進(jìn)風(fēng)量4126m3/min，總回風(fēng)量4234m3/min；通風(fēng)總阻力789.38Pa，等積孔2.99m2，礦井通風(fēng)難易程度為容易。

8.防滅火系統(tǒng)：采煤工作面采用黃泥灌漿和噴灑阻化劑兩種防滅火方式，配備1套JSG9型礦井移動(dòng)式束管采樣系統(tǒng)和GC-6980A型煤礦專(zhuān)用火災(zāi)氣體色譜分析系統(tǒng)對(duì)煤層自然發(fā)火進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。地面站安裝有二臺(tái)DQ-50YPN25-20型離心式下液泥漿泵，灌漿管路選用Φ108×4mm無(wú)縫鋼管，沿回風(fēng)立井、回風(fēng)大巷、回風(fēng)上山經(jīng)工作面回風(fēng)順槽到達(dá)采空區(qū)進(jìn)行注漿。

9.“六大系統(tǒng)”：礦井選用KJ340型監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)井下瓦斯、一氧化碳濃度、溫度、風(fēng)速等的動(dòng)態(tài)監(jiān)控；選用KJ278型人員定位系統(tǒng)，實(shí)時(shí)掌握井下各個(gè)作業(yè)區(qū)域人員的動(dòng)態(tài)分布及變化情況；選用KT450-D型WU無(wú)線(xiàn)數(shù)字調(diào)度系統(tǒng)，容量256門(mén)，完成礦井內(nèi)部行政、生產(chǎn)調(diào)度等功能，井下設(shè)固定電話(huà)，局部直通電話(huà)；在井下采掘巷道、回風(fēng)巷道作業(yè)處以及避難硐室均按設(shè)計(jì)安裝了ZY-J型壓風(fēng)自救裝置和GZJ-6型供水施救裝置；在井底軌道大巷處設(shè)一個(gè)可容納100人的永久避難硐室，在軌道上山與4101綜采工作面順槽聯(lián)絡(luò)巷處設(shè)2個(gè)可容納25人的臨時(shí)避難硐室。

(三)礦井證照

礦井證照齊全且在有效期內(nèi)：

《采礦許可證》證號(hào)：C1400002009111220044250，有效自2016年11月2日至2023年11月2日。

《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》注冊(cè)號(hào)：140000115995245，營(yíng)業(yè)期限2012年9月7日至2031年9月7日。

(四)礦井輔助運(yùn)輸系統(tǒng)

輔助運(yùn)輸由運(yùn)料隊(duì)負(fù)責(zé)，采用早、中班兩班制作業(yè)。4101回采工作面所需的材料、設(shè)備在地面裝車(chē)后，由副立井JK-3×2.2E提升機(jī)下放到井底車(chē)場(chǎng)，井下輔助運(yùn)輸線(xiàn)路敷設(shè)24kg/m鋼軌，采用串車(chē)運(yùn)輸，在軌道大巷和41采區(qū)軌道上山采用SQ-120/132B無(wú)極繩連續(xù)牽引車(chē)運(yùn)輸，在采掘工作面順槽內(nèi)采用JD-1.6調(diào)度絞車(chē)接力運(yùn)輸，運(yùn)至工作面用料地點(diǎn)。

輔助運(yùn)輸設(shè)備選用見(jiàn)下表：

軌道大巷、軌道上山無(wú)極繩連續(xù)牽引車(chē)(位于軌道上山頂部)

JD-1.6調(diào)度絞車(chē)×2(位于4101回風(fēng)順槽80-110m處)

MPC1-6型平板車(chē)

梭車(chē)與平板車(chē)鏈接使用三環(huán)鏈，型號(hào)為：Φ34×135×55×3；板車(chē)與平板車(chē)鏈接，礦車(chē)與平板車(chē)鏈接使用五環(huán)鏈，型號(hào)為：34×135×55×5；插銷(xiāo)Φ50×175。

二、事故發(fā)生前安全管理及政府監(jiān)管情況

(一)事故單位、主體企業(yè)安全管理情況

1、主體企業(yè)安全管理情況

山西坤龍煤業(yè)有限公司主體企業(yè)為山西大土河焦化有限責(zé)任公司，主體企業(yè)專(zhuān)設(shè)山西大土河礦業(yè)投資有限公司管理所有礦業(yè)企業(yè)，負(fù)責(zé)山西大土河焦化有限責(zé)任公司所屬煤礦安全技術(shù)、安全管理、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)保和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作的監(jiān)督、指導(dǎo)和服務(wù)，負(fù)責(zé)所屬煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的日常檢查，結(jié)合實(shí)際情況開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，抓“三違”，對(duì)“三違”人員按照公司相關(guān)制度考核執(zhí)行，對(duì)上級(jí)部門(mén)和公司檢查存在的安全隱患，進(jìn)行跟蹤、督促、落實(shí)，實(shí)現(xiàn)閉合管理，每月定期召開(kāi)安全辦公會(huì)議，解決公司所屬煤礦安全生產(chǎn)中存在的各類(lèi)問(wèn)題。

山西大土河礦業(yè)投資有限公司明確一名副總經(jīng)理，專(zhuān)門(mén)分管下屬各煤礦安全生產(chǎn)工作，具體工作由安全管理部承擔(dān)。同時(shí)，制定安全辦公會(huì)議制度、安全檢查制度、事故隱患排查與治理報(bào)告制度等安全生產(chǎn)管理制度，要求公司各直屬機(jī)構(gòu)和所屬煤礦嚴(yán)格執(zhí)行，確保煤礦生產(chǎn)安全。2018年度3至10月份公司各管理部門(mén)對(duì)山西坤龍煤業(yè)有限公司安全檢查共9次，查出各類(lèi)隱患42條；其中在6月26日、7月25日、8月15日三次檢查中，因礦井聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)工期到期，責(zé)令礦井停工停產(chǎn)辦理相關(guān)手續(xù)。

2、煤礦安全管理情況

山西坤龍煤業(yè)有限公司成立了以礦長(zhǎng)為首的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，設(shè)立了礦、科、隊(duì)三級(jí)安全管理機(jī)構(gòu),并配備了安全生產(chǎn)管理人員。礦長(zhǎng)為安全第一責(zé)任人，配備了安全礦長(zhǎng)分管礦井安全管理工作，并設(shè)有專(zhuān)職安全管理機(jī)構(gòu)(安檢科)。所有安全生產(chǎn)管理人員均取得了安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(安全資格證)，特種作業(yè)人員取得特殊工種證件。煤礦對(duì)所有從業(yè)人員均進(jìn)行了安全教育和培訓(xùn)。地面和井下所有作業(yè)場(chǎng)所和安全設(shè)施、設(shè)備、工藝符合有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程要求。

煤礦制定了安全生產(chǎn)大檢查制度，每月由礦長(zhǎng)組織不少于3次的安全隱患大檢查，定期組織開(kāi)展“一通三防”、防治水、頂板、機(jī)電、運(yùn)輸專(zhuān)項(xiàng)檢查，礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)跟帶班下井日常巡查嚴(yán)格按照制度執(zhí)行。2018年4至10月份由礦長(zhǎng)及副礦長(zhǎng)組織開(kāi)展事故隱患排查31次，查出各類(lèi)隱患323條，嚴(yán)格按照“五落實(shí)”要求進(jìn)行整改，整改完畢后，由整改責(zé)任人申請(qǐng)驗(yàn)收，安檢科組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收銷(xiāo)號(hào)。

(二)地方人民政府及安全監(jiān)管部門(mén)履職情況

中陽(yáng)縣人民政府派駐山西坤龍煤業(yè)有限公司駐礦安監(jiān)組，負(fù)責(zé)對(duì)山西坤龍煤業(yè)有限公司安全監(jiān)管，對(duì)各級(jí)單位查出的隱患督促整改。

中陽(yáng)縣煤炭工業(yè)局五人包保小組2018年4至10月份對(duì)山西坤龍煤業(yè)有限公司安全檢查共24次，下達(dá)文書(shū)24份，查出各類(lèi)隱患113條，對(duì)查出的隱患以“五落實(shí)”下發(fā)礦方責(zé)任人限期整改、復(fù)查驗(yàn)收銷(xiāo)號(hào)。6月1日在檢查工作時(shí)因礦井聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)工期到期向該礦下達(dá)了停止一切生產(chǎn)建設(shè)作業(yè)指令，8月20日下達(dá)了同意復(fù)工復(fù)產(chǎn)的指令。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年10月1日早班運(yùn)料隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)郝長(zhǎng)生組織召開(kāi)班前會(huì)，安排當(dāng)班運(yùn)料隊(duì)在4101回風(fēng)順槽回收道軌、枕木及風(fēng)水管，同時(shí)講了安全注意事項(xiàng)，并安排了具體工作。早上6：35分劉全明、付志軍、馮福平、張耀文入井，通過(guò)軌道上山無(wú)極繩絞車(chē)把礦車(chē)運(yùn)送到4101首采工作面回風(fēng)順槽。到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)后四人把物料裝到平板車(chē)上，裝好物料捆綁一道繩后，劉全明安排付志軍、馮福平兩人分別開(kāi)上下兩部調(diào)度絞車(chē)，張耀文負(fù)責(zé)跟車(chē)。隨后張耀文把沿途擋車(chē)門(mén)打開(kāi)后又返回原地發(fā)開(kāi)車(chē)信號(hào)，張耀文發(fā)了電鈴信號(hào)，平板車(chē)就開(kāi)始行車(chē)，張耀文與平板車(chē)同行，劉全明繼續(xù)在裝料點(diǎn)整理。付志軍在絞車(chē)運(yùn)行時(shí)發(fā)現(xiàn)鋼絲繩突然松動(dòng)并隱約聽(tīng)到叫聲，立即停止絞車(chē)運(yùn)行并剎車(chē)，事故發(fā)生，此時(shí)時(shí)間為12點(diǎn)18分許。

(二)事故搶救情況

事故發(fā)生后，付志軍離開(kāi)絞車(chē)沿著礦車(chē)行進(jìn)的方向察看，當(dāng)行走約50米(此處距4101綜采工作面回風(fēng)順槽與回風(fēng)上山交叉口126m)時(shí)發(fā)現(xiàn)礦車(chē)掉道側(cè)翻，張耀文側(cè)躺在回收的道軌、水管下面呻吟，付志軍立即叫喊在裝料點(diǎn)的帶班長(zhǎng)劉全明進(jìn)行救援，劉全明立即跑過(guò)來(lái)，隨后馮福平也從下部絞車(chē)處趕過(guò)來(lái)，三個(gè)人開(kāi)始組織搶救，搶救的同時(shí)劉全明向調(diào)度主任劉成旺進(jìn)行了匯報(bào)，調(diào)度主任劉成旺立即安排劉全明現(xiàn)場(chǎng)急救并及時(shí)護(hù)送出井，12點(diǎn)22分劉成旺安排值班調(diào)度員通知地面值班礦長(zhǎng)任兆明趕緊去副立井口接應(yīng)，12點(diǎn)25分劉成旺到礦長(zhǎng)辦公室向宋玉亮進(jìn)行了口頭報(bào)告。

礦長(zhǎng)宋玉亮隨即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，立即安排調(diào)度主任劉成旺，通知司機(jī)康建宏準(zhǔn)備車(chē)輛到副立井井口等候。隨后礦長(zhǎng)宋玉亮、值班礦長(zhǎng)任兆明、調(diào)度主任劉成旺趕到副立井口等待接應(yīng)，任兆明安排井口信號(hào)工劉長(zhǎng)發(fā)將罐籠停在井底等候傷員，隨后康建宏把車(chē)開(kāi)到井口等候傷員出井。12點(diǎn)40分許劉全明、付志軍、馮福平用簡(jiǎn)易的擔(dān)架把張耀文平抬著護(hù)送出井，并將張耀文抬到車(chē)上。約12點(diǎn)55分送到離石區(qū)人民醫(yī)院，13點(diǎn)08分死亡。

(三)事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，12點(diǎn)20分許運(yùn)料班長(zhǎng)劉全明電話(huà)報(bào)告礦調(diào)度主任劉成旺，12點(diǎn)25分劉成旺向礦長(zhǎng)宋玉亮口頭報(bào)告，宋玉亮立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)用電話(huà)上報(bào)了主體企業(yè)和中陽(yáng)縣煤炭工業(yè)局值班室：“井下發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人重傷，現(xiàn)正在全力搶救”。12點(diǎn)55分傷者張耀文被送到離石區(qū)人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效于13點(diǎn)08分死亡。13點(diǎn)22分中陽(yáng)縣煤炭工業(yè)局值班室向山西煤礦安全監(jiān)察局呂梁監(jiān)察分局值班室電話(huà)匯報(bào)了事故情況。13點(diǎn)35分宋玉亮再次向中陽(yáng)縣煤炭工業(yè)局值班室電話(huà)匯報(bào)了事故情況，隨后書(shū)面報(bào)告上報(bào)中陽(yáng)縣煤炭工業(yè)局值班室。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析

(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查

2018年10月2日—3日，事故調(diào)查技術(shù)組先后兩次對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察。

勘察路線(xiàn)：

副立井(入井)——副立井井底車(chē)場(chǎng)——軌道大巷——軌道上山——4101綜采工作面運(yùn)輸順槽——4101綜采工作面——4101綜采工作面回風(fēng)順槽——軌道上山——軌道大巷——副立井井底車(chē)場(chǎng)——副立井(出井)

(二)現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

1.無(wú)極繩連續(xù)牽引車(chē)位于軌道上山上部停車(chē)場(chǎng)，未見(jiàn)異常，軌道大巷及軌道上山的軌道、擋車(chē)設(shè)施均完好。

2.在4101綜采工作面回風(fēng)順槽126m處，一輛平板車(chē)前輪向軌道南側(cè)掉道。車(chē)上裝載一層水泥枕木，枕木上面為長(zhǎng)6m的道軌、鋼管。

3.平板車(chē)上裝載的道軌、鋼管捆扎一道鋼絲繩，鋼管、道軌前端向平板車(chē)南側(cè)散開(kāi)并撞擊到巷道南側(cè)巷幫底部，并向前滑移，

4.4101綜采工作面回風(fēng)順槽126m處巷道右側(cè)巷幫底部有長(zhǎng)1.5m明顯的撞擊痕跡,一根鋼管端頭焊接的支閥門(mén)掉落，斷裂面無(wú)銹蝕。

5.平板車(chē)兩頭均掛有與絞車(chē)相連的鋼絲繩，鋼絲繩護(hù)繩在平板車(chē)上搭著，未與平板車(chē)連接。

6.4101綜采工作面回風(fēng)順槽調(diào)度絞車(chē)、軌道、擋車(chē)欄、捕車(chē)器均完好。

(二)事故技術(shù)分析

1.事故發(fā)生的時(shí)間

通過(guò)詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，查閱出入井記錄、調(diào)度記錄及搶險(xiǎn)救援報(bào)告，認(rèn)定事故發(fā)生的時(shí)間為2018年10月1日12時(shí)18分許。

2.事故發(fā)生的地點(diǎn)

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，井下除4101綜采工作面回風(fēng)順槽距回風(fēng)上山126m處一輛平板車(chē)前輪掉道外，其余運(yùn)輸路線(xiàn)上均未見(jiàn)異常。掉道平板車(chē)上裝載的道軌、鋼管捆扎一道鋼絲繩，車(chē)上裝載的道軌、鋼管散開(kāi)撞擊到巷道南側(cè)巷幫底部，并向前滑移，巷幫有長(zhǎng)1.5m明顯的撞擊痕跡。

通過(guò)詢(xún)問(wèn)運(yùn)料隊(duì)當(dāng)班作業(yè)人員，結(jié)合礦方搶險(xiǎn)救援報(bào)告，事故發(fā)生時(shí)傷者張耀文面向煤壁爬在下行平板車(chē)右前方、車(chē)上裝載道軌的下方，故認(rèn)定事故發(fā)生的地點(diǎn)為山西坤龍煤業(yè)有限公司4101綜采工作面回風(fēng)順槽距回風(fēng)上山126m處。

(三)事故類(lèi)別認(rèn)定

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為運(yùn)輸事故。

五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失142.25萬(wàn)元。

六、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

綜合現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、查閱相關(guān)資料、技術(shù)分析認(rèn)定：運(yùn)料隊(duì)在運(yùn)輸回收道軌、鋼管等長(zhǎng)件物料時(shí)，捆綁不牢固，裝載物件重心偏后，物料在運(yùn)輸過(guò)程中震動(dòng)散開(kāi)，撞擊巷幫，導(dǎo)致平板車(chē)掉道；跟車(chē)工張耀文違章行走于下行運(yùn)輸平板車(chē)右前方附近,受到掉道平板車(chē)上裝載道軌、鋼管的撞擊致顱腦損傷而死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

(1)安全生產(chǎn)制度、規(guī)程和安全技術(shù)措施執(zhí)行不嚴(yán)格，4101綜采工作面回收物料屢次違章作業(yè)。

(2)安全教育培訓(xùn)不扎實(shí)，安全培訓(xùn)內(nèi)容不全面，缺乏針對(duì)性，員工對(duì)崗位工藝技術(shù)、操作規(guī)程、規(guī)章制度及存在的安全風(fēng)險(xiǎn)等安全知識(shí)和規(guī)定不熟悉。

(3)主體企業(yè)和煤礦安全管理人員履職不夠到位，安全生產(chǎn)檢查不徹底、不全面，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)超長(zhǎng)物料運(yùn)輸中存在的違章行為。

(4)中陽(yáng)縣煤炭工業(yè)局包保小組和駐礦五人小組監(jiān)管人員履職盡責(zé)不夠到位，在日常檢查和跟班作業(yè)過(guò)程中，安全檢查和現(xiàn)場(chǎng)隱患排查不嚴(yán)密，未發(fā)現(xiàn)超長(zhǎng)物料運(yùn)輸中存在的問(wèn)題。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：本起事故是一起責(zé)任事故。

七、責(zé)任劃分與處理建議

(一)對(duì)責(zé)任人的處理

1、張耀文，男，32歲，群眾，中陽(yáng)縣金羅鎮(zhèn)東合村人，山西坤龍煤業(yè)有限公司運(yùn)料隊(duì)工人。

身為山西坤龍煤業(yè)有限公司運(yùn)料隊(duì)工人，安全意識(shí)差, 違章作業(yè)，在平板車(chē)裝運(yùn)超長(zhǎng)物料時(shí)未按本礦《運(yùn)輸超長(zhǎng)物料安全措施》的規(guī)定進(jìn)行捆綁，違章行走在下行運(yùn)輸平板車(chē)右前方，造成這起事故的發(fā)生，對(duì)這起事故負(fù)直接責(zé)任。

鑒于已在事故中死亡，不予追究。

2、劉全明，男，48歲，群眾，中陽(yáng)縣金羅鎮(zhèn)張子山村人，山西坤龍煤業(yè)有限公司運(yùn)料隊(duì)一班班長(zhǎng)。

身為山西坤龍煤業(yè)有限公司運(yùn)料隊(duì)一班班長(zhǎng)，違章指揮、違章作業(yè)，在平板車(chē)裝運(yùn)超長(zhǎng)物料時(shí)未按本礦《運(yùn)輸超長(zhǎng)物料安全措施》的規(guī)定進(jìn)行捆綁，且未及時(shí)糾正張耀文違章跟車(chē)行為，造成這起事故發(fā)生，對(duì)這起事故負(fù)有主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(二)項(xiàng)之規(guī)定，給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(二)項(xiàng)之規(guī)定，處3000元的罰款。

3、付志軍，男，47歲，群眾，離石區(qū)交口鎮(zhèn)王家塔村人，山西坤龍煤業(yè)有限公司運(yùn)料隊(duì)工人。

身為山西坤龍煤業(yè)有限公司運(yùn)料隊(duì)工人，安全意識(shí)差,違章作業(yè)，在平板車(chē)裝運(yùn)超長(zhǎng)物料時(shí)未按本礦《運(yùn)輸超長(zhǎng)物料安全措施》的規(guī)定進(jìn)行捆綁，造成這起事故的發(fā)生，對(duì)這起事故負(fù)有主要責(zé)任。

建議：調(diào)離工作崗位；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，處3000元的罰款。

4、馮福平，男，45歲，群眾，柳林縣李家灣鄉(xiāng)劉家灣村人，山西坤龍煤業(yè)有限公司運(yùn)料隊(duì)工人。

身為山西坤龍煤業(yè)有限公司運(yùn)料隊(duì)工人，安全意識(shí)差，違章作業(yè)，違章在平板車(chē)裝運(yùn)超長(zhǎng)物料時(shí)未按本礦《運(yùn)輸超長(zhǎng)物料安全措施》的規(guī)定進(jìn)行捆綁，造成這起事故的發(fā)生，對(duì)這起事故負(fù)有主要責(zé)任。

建議：調(diào)離工作崗位；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，處3000元的罰款。

5、郝常生，男，55歲，群眾，中陽(yáng)縣金羅鎮(zhèn)高家溝村人，山西坤龍煤業(yè)有限公司運(yùn)料隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。

身為山西坤龍煤業(yè)有限公司運(yùn)料隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，對(duì)工人安全教育不夠，在工人作業(yè)之前對(duì)作業(yè)安全檢查不到位，當(dāng)班未認(rèn)真巡查巡檢工人工作區(qū)域，對(duì)這起事故負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(三)項(xiàng)規(guī)定，給予撤職處分。

6、高金有，男，52歲，群眾，中陽(yáng)縣枝柯鎮(zhèn)麻子山村人，山西坤龍煤業(yè)有限公司安全員。

身為山西坤龍煤業(yè)有限公司安全員，在工人作業(yè)之前對(duì)作業(yè)區(qū)域安全檢查不到位，當(dāng)班未認(rèn)真開(kāi)展巡查檢查，對(duì)這起事故負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，吊銷(xiāo)其安全員操作資格證書(shū)；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，處3000元的罰款。

7、李宏強(qiáng)，男，29歲，群眾，中陽(yáng)縣寧鄉(xiāng)鎮(zhèn)南街居委人，山西坤龍煤業(yè)有限公司安全科科長(zhǎng)。

身為山西坤龍煤業(yè)有限公司安全科科長(zhǎng)，對(duì)運(yùn)輸隊(duì)日常的監(jiān)督檢查不到位，對(duì)這起事故負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，處6000元的罰款。

8、劉應(yīng)虎，男，44歲，群眾，柳林縣留譽(yù)鎮(zhèn)上岔溝村人，山西坤龍煤業(yè)有限公司生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，分管生產(chǎn)和井下運(yùn)輸工作。

身為山西坤龍煤業(yè)生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，分管運(yùn)輸工作，平時(shí)對(duì)工人安全教育不夠，對(duì)制定的措施落實(shí)不到位，對(duì)工人長(zhǎng)期違章操作行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)這起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予撤職處分。

9、任兆明，男，50歲，中陽(yáng)縣金羅鎮(zhèn)羅家峁村委范家山村人，山西坤龍煤業(yè)有限公司安全副礦長(zhǎng)。

身為山西坤龍煤業(yè)有限公司安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)，對(duì)分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作檢查督促不到位，對(duì)工人長(zhǎng)期違章操作行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)這起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予撤職處分。

10、任杰，男，30歲，群眾，離石區(qū)田家會(huì)街道田家會(huì)村人，山西坤龍煤業(yè)有限公司總工程師(當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo))。

身為山西坤龍煤業(yè)有限公司總工程師，當(dāng)班跟班下井，未全面巡查礦井作業(yè)點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位，對(duì)這起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，處8000元的罰款。

11、宋玉亮，男，49歲，中共黨員，山西省大同市左云縣人，2017年8月至今任山西坤龍煤業(yè)有限公司礦長(zhǎng)。

身為山西坤龍煤業(yè)有限公司礦長(zhǎng)，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不力，對(duì)這起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十七條第一款第(三)項(xiàng)、第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十八條第(一)項(xiàng)規(guī)定，處19698元的罰款(按上一年年收入百分之三十的罰款)。

12、王秀龍，男，54歲，中共黨員，呂梁市離石區(qū)人，山西大土河礦業(yè)投資有限公司安全管理部部長(zhǎng)。

身為山西大土河礦業(yè)投資有限公司安全管理部部長(zhǎng)，安全監(jiān)管不到位，對(duì)山西坤龍煤業(yè)有限公司運(yùn)料隊(duì)在運(yùn)輸超長(zhǎng)物料時(shí)，沒(méi)有進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，對(duì)這起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十七條第一款第(三)項(xiàng)、第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。

13、白榮平，男，48歲，群眾，中陽(yáng)縣枝柯鎮(zhèn)枝柯村人，山西大土河礦業(yè)投資有限公司副總經(jīng)理，分管行政人事，負(fù)責(zé)中陽(yáng)片區(qū)礦井安全生產(chǎn)工作。

身為山西大土河礦業(yè)投資有限公司副總經(jīng)理，分管中陽(yáng)片區(qū)礦井安全生產(chǎn)工作，對(duì)主體企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不力，對(duì)這起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，處8000元的罰款。

14、郭艷軍，男，29歲，群眾，中陽(yáng)縣暖泉鎮(zhèn)桔槔村人，中陽(yáng)縣煤炭局派駐山西坤龍煤業(yè)有限公司駐礦五人小組成員。

身為駐礦五人監(jiān)管小組成員，當(dāng)班跟班下井，安全監(jiān)管不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，履職不力，對(duì)這起事故負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，給予行政記過(guò)處分。

15、張衛(wèi)平，男，33歲，群眾，中陽(yáng)縣武家莊鎮(zhèn)人，中陽(yáng)縣煤炭局派駐山西坤龍煤業(yè)有限公司駐礦五人小組組長(zhǎng)。

身為中陽(yáng)縣煤炭局駐礦五人小組組長(zhǎng)，對(duì)組員日常管理不到位，對(duì)山西坤龍煤業(yè)有限公司運(yùn)料隊(duì)在運(yùn)輸超長(zhǎng)物料時(shí)，沒(méi)有進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，對(duì)這起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，給予警告處分。

16、楊海兵，男，34歲，中共黨員，中陽(yáng)縣枝柯鎮(zhèn)枝柯村人，中陽(yáng)縣煤炭局五人包保小組組長(zhǎng)。

身為中陽(yáng)縣煤炭局五人包保小組組長(zhǎng)，履行安全監(jiān)管職責(zé)不力，對(duì)這起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，給予警告處分。

17、崔文平，男，53歲，中共黨員，汾陽(yáng)市人，中陽(yáng)縣煤炭局副局長(zhǎng)。

身為中陽(yáng)縣煤炭局分管五人包保小組的副局長(zhǎng)，安全監(jiān)管不到位，對(duì)這起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》第七條第二款第(二)項(xiàng)之規(guī)定，給予誡勉談話(huà)。

(二)對(duì)責(zé)任單位的處理

山西坤龍煤業(yè)有限公司發(fā)生一起一般事故，造成1人死亡，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條 第一款的規(guī)定，建議給予山西坤龍煤業(yè)有限公司罰款人民幣35萬(wàn)元。

八、防范和整改措施建議

煤礦企業(yè)和有關(guān)部門(mén)必須嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定和要求，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”意識(shí)，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念，落實(shí)生產(chǎn)安全責(zé)任，加強(qiáng)安全管理，促進(jìn)煤礦生產(chǎn)安全健康、穩(wěn)定發(fā)展。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找生產(chǎn)安全漏洞，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下防范措施建議：

(一)礦井必須認(rèn)真汲取本起事故血的教訓(xùn)，加強(qiáng)輔助運(yùn)輸安全管理，嚴(yán)格落實(shí)小絞車(chē)運(yùn)輸管理的有關(guān)規(guī)定、措施，按規(guī)定掛車(chē)、甩車(chē)，確保裝運(yùn)超長(zhǎng)物料安全。

(二)礦井要舉一反三，強(qiáng)化運(yùn)輸系統(tǒng)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各類(lèi)操作規(guī)程和有關(guān)安全技術(shù)措施，確保運(yùn)輸安全。

(三)礦井必須加大安全管理力度，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為，加強(qiáng)各系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控，加大安全隱患排查治理力度，確保礦井不安全不作業(yè)、隱患不整改不生產(chǎn)。

(四)礦井要加大全員安全培訓(xùn)教育力度，在加強(qiáng)安全業(yè)務(wù)技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的同時(shí)，要經(jīng)常性進(jìn)行警示教育，特別是要用身邊的事教育身邊的人，全面提高全員安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管控能力。

(五)山西大土河焦化有限責(zé)任公司要認(rèn)真汲取這起事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全主體責(zé)任，舉一反三，強(qiáng)化安全管理，進(jìn)一步加大安全隱患排查治理力度，不斷提高礦井安全管理水平，從根本上預(yù)防和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

(六)中陽(yáng)縣煤礦安全監(jiān)管部門(mén)要加大安全監(jiān)管力度，要督促煤礦企業(yè)及時(shí)消除安全隱患，確保全縣煤礦安全生產(chǎn)。