山西平定古州偉峰煤業(yè)有限公司 “3·27” 一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
山西平定古州偉峰煤業(yè)有限公司
“3·27” 一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
2018年3月27日19時(shí)30分，山西平定古州偉峰煤業(yè)有限公司副斜井井底車場(chǎng)與中央水泵房北通道交叉處發(fā)生一起機(jī)電事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失壹佰捌拾萬(wàn)元(1，800，000元)。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，3月28日，山西煤礦安全監(jiān)察局陽(yáng)泉監(jiān)察分局組織平定縣公安局、總工會(huì)、煤炭工業(yè)局等有關(guān)單位成立了事故聯(lián)合調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)平定縣紀(jì)委監(jiān)委參加事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的基本原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范措施。
一、事故單位基本情況
(一)主體企業(yè)基本情況
山西平定古州煤業(yè)有限公司是2009年9月經(jīng)省資源整合工作領(lǐng)導(dǎo)組確定的煤炭主體企業(yè)，國(guó)有地方煤炭企業(yè)。公司總部位于陽(yáng)泉市平定縣城府新街，距太舊高速公路平定入口處一公里。公司原有12個(gè)子公司，其中：3個(gè)地面非煤企業(yè)，平定古州中天新能源有限公司、平定古州礦山設(shè)備有限公司、山西億隆古州能源股份有限公司；礦井9個(gè),總規(guī)模(生產(chǎn)能力)630萬(wàn)噸/年，其中山西平定古州陳家莊煤業(yè)有限公司(生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年)于2017年底按照去產(chǎn)能相關(guān)政策實(shí)施了關(guān)閉。公司現(xiàn)有生產(chǎn)礦井5個(gè),山西平定古州東升陽(yáng)勝煤業(yè)有限公司(生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年)、山西平定古州冠裕煤業(yè)有限公司(生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年)、山西平定古州富鑫煤業(yè)有限公司(生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年)、山西平定古州衛(wèi)東煤業(yè)有限公司(生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年)、山西平定古州偉峰煤業(yè)有限公司(生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年)；建設(shè)礦井3個(gè)，山西平定古州豐泰煤業(yè)有限公司(生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年)、山西平定古州同意煤業(yè)有限公司(生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年)、山西平定古州中盛煤業(yè)有限公司(生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年)；
安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為：(晉)MK安許證字[2016]DQ011Y1B1，有效期從2016年4月13日至2019年4月12日。營(yíng)業(yè)執(zhí)照社會(huì)信用代碼為：911403216942657900，有效期從2009年9月10日至2019年9月9日。
該公司依照《公司法》成立了董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層等完善的經(jīng)營(yíng)管理體系和法人治理結(jié)構(gòu)。公司管理機(jī)構(gòu)設(shè)置有：黨委會(huì)、董事會(huì)、經(jīng)理層、監(jiān)事會(huì)；中層管理機(jī)構(gòu)設(shè)置：二室(辦公室、黨委辦公室)、四部(安全監(jiān)察部、技術(shù)部、財(cái)務(wù)監(jiān)審部、企業(yè)管理部)、一中心(生產(chǎn)調(diào)度中心)。
(二)煤礦基本情況
1.礦井基本情況
山西平定古州偉峰煤業(yè)有限公司位于陽(yáng)泉市平定縣鎖簧鎮(zhèn)東鎖簧村，隸屬于山西平定古州煤業(yè)有限公司，生產(chǎn)礦井，現(xiàn)開采15號(hào)煤，核定生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年。該礦由山西平定古州煤業(yè)有限公司控股，山西平定古州煤業(yè)有限公司和新疆大金地能源投資有限公司的控股比例為51:49，企業(yè)性質(zhì)為有限責(zé)任公司，國(guó)有地方煤礦。該公司成立于2009年，經(jīng)山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室晉煤重組辦發(fā)〔2009〕72號(hào)批準(zhǔn)，由原山西陽(yáng)泉五指山煤業(yè)有限公司和原山西偉峰煤礦有限公司整合而成。礦井安全管理機(jī)構(gòu)健全，礦井采掘隊(duì)組為本礦自有，銷售由主體企業(yè)管理。
2.礦井開采自然條件
井田內(nèi)可采煤層共3層，分別為山西組的6號(hào)、太原組的10、15號(hào)煤層?，F(xiàn)開采的15號(hào)煤層位于太原組下部，煤層厚度5.04-6.57m，平均5.81m，為穩(wěn)定全區(qū)可采煤層。含0-3層巖性為泥巖或灰質(zhì)泥巖，厚度為0-0.56m的夾矸，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單。15號(hào)煤層直接頂為泥巖，局部為砂質(zhì)泥巖和細(xì)砂巖，平均厚度為3.98m；老頂為(K2)石灰?guī)r，平均厚度為8m；直接底為泥巖、沙質(zhì)泥巖，平均厚度為4m。煤層走向?yàn)槲鞅敝翓|南，傾向?yàn)闁|北，傾角為0-18°，平均9°。該礦井田面積為4.6729 km2，保有儲(chǔ)量1852.4萬(wàn)噸。該礦為高瓦斯礦井，現(xiàn)開采15號(hào)煤，15號(hào)煤煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，15號(hào)煤煤層自燃傾向性等級(jí)為Ⅲ級(jí)，水文地質(zhì)類型為中等。
3.礦井各生產(chǎn)系統(tǒng)情況
(1)開拓開采系統(tǒng)：該礦采用斜井開拓，有主斜井、副斜井和回風(fēng)斜井3個(gè)井筒。礦井現(xiàn)布置回采工作面一個(gè)，掘進(jìn)工作面兩個(gè)?；夭晒ぷ髅娌擅悍椒榫C采放頂煤，全部垮落法管理頂板；掘進(jìn)工作面掘進(jìn)方式為綜掘，采用錨網(wǎng)索支護(hù)。
(2)通風(fēng)系統(tǒng)：礦井通風(fēng)方式為中央并列抽出式。主斜井、副斜井2個(gè)進(jìn)風(fēng)井，1個(gè)回風(fēng)井?；仫L(fēng)斜井選用FBCDZ-№21對(duì)旋抽出式通風(fēng)機(jī)2臺(tái)，一用一備，功率為2×132KW。
(3)供電系統(tǒng)：工業(yè)場(chǎng)地建有10KV變電站，一回路引自距離7.2km的蠶石變電站，另一回路引自距離4.8km的陳家莊變電站。 10KV變電站內(nèi)設(shè)2臺(tái)S11-M-1000/10變壓器，變比10/0.4KV;容量1000KVA 動(dòng)力變壓器。以10KV電壓供井下用電。
(4)提升運(yùn)輸系統(tǒng)：主運(yùn)輸系統(tǒng)：主斜井采用DTL80/20/132型帶式輸送機(jī)運(yùn)輸，井下主運(yùn)輸為帶式輸送機(jī)，采煤工作面采用刮板輸送機(jī)運(yùn)輸，順槽和采區(qū)采用帶式輸送機(jī)運(yùn)輸。副斜井采用單鉤串車提升，安裝一部JK-2.5×2型單滾筒提升機(jī)，擔(dān)負(fù)礦井矸石、材料、設(shè)備等所有輔助提升任務(wù)。副斜井安裝一部RJKY37-27/1000型架空乘人裝置運(yùn)送人員。
(5)主排水系統(tǒng)：在副斜井井底車場(chǎng)附近設(shè)有主、副水倉(cāng)和主排水泵房，主、副水倉(cāng)有效容積2050m3(主水倉(cāng)1200m3，副水倉(cāng)850m3)，能夠容納礦井8小時(shí)的正常涌水量。主排水泵房安裝3臺(tái)MDF155-30×6型離心水泵，功率132KW，流量155m3/h,揚(yáng)程180m，正常涌水量時(shí)1臺(tái)運(yùn)行，1臺(tái)備用，1臺(tái)檢修，最大涌水量時(shí)2臺(tái)運(yùn)行，1臺(tái)備用。
(6)安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”：井下共布置有1個(gè)永久避難硐
室，布置在15號(hào)煤層軌道大巷與15101回風(fēng)順槽聯(lián)絡(luò)巷附近，可以容納80人。礦井配有KJ70N型監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、KJ128A人員定位系統(tǒng)。通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)有KTJ113調(diào)度通訊系統(tǒng)、KTT103型井下數(shù)字廣播系統(tǒng)、KT190R型礦用無(wú)線通信系統(tǒng)。供水施救系統(tǒng)和壓風(fēng)自救系統(tǒng)均在所有避災(zāi)路線配設(shè)有管路，安設(shè)了三通和閥門，工作面配有ZYJ(A)礦井壓風(fēng)自救裝置和ZYJ-(A)型供水施救裝置。安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”運(yùn)行正常。
(7)安全管理體制：該礦安全管理機(jī)構(gòu)健全，成立了以總經(jīng)
理為首的安全管理領(lǐng)導(dǎo)組，下設(shè)“四科兩室”，分別為通風(fēng)科、技術(shù)科、安全科、機(jī)運(yùn)科、調(diào)度室、防治水辦公室。
該礦總經(jīng)理王金明，安全副總經(jīng)理王建平，生產(chǎn)副總經(jīng)理王
旭，機(jī)電副總經(jīng)理張軍，總工程師王軍平，通風(fēng)助理李軍平。該礦安全管理制度完善健全，以《關(guān)于我公司安全生產(chǎn)管理制度實(shí)施的通知》(平古偉煤[2018]12號(hào))文件下發(fā)至各部門、科室、隊(duì)組。
(三)礦井證照
山西平定古州偉峰煤業(yè)有限公司為正常生產(chǎn)礦井。其采礦許可證證號(hào)為C1400002009111220045306，有效期至2024年12月21日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為：(晉)MK安許證字[2016]D146B1,有效期至2019年2月3日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91140000810700471T，有效期至2024年12月21日。
(四)事故相關(guān)情況
事故設(shè)備為原中央配電室6號(hào)移動(dòng)變壓器，型號(hào)為KBSGZY-630，該設(shè)備于2018年3月10日進(jìn)行了防爆性能檢查，符合使用標(biāo)準(zhǔn)要求。
移動(dòng)變壓器出廠時(shí)未配有移動(dòng)對(duì)輪，這次移動(dòng)變壓器運(yùn)輸方案為將6號(hào)移變從中央配電室人工搬運(yùn)至副斜井井底車場(chǎng)后裝至平板車運(yùn)輸至6#煤移動(dòng)變電硐室。
中央配電室北部與中央水泵房相連，西部為副斜井井底車場(chǎng)，東部為中央主副水倉(cāng)；配電室分為主體段及2個(gè)通道，主體段長(zhǎng)60m，每個(gè)通道長(zhǎng)15m，發(fā)生事故處位于北部通道與副斜井井底車場(chǎng)交叉處。中央配電室及通道采用砌碹支護(hù)。
二、事故發(fā)生前安全管理及政府監(jiān)管情況
(一)事故單位、主體企業(yè)安全管理情況
偉峰煤業(yè)每月5號(hào)、15號(hào)、25號(hào)為安全檢查日，其中每月25日為全礦井安全大檢查，由總經(jīng)理組織，各副總經(jīng)理、各科室正副科長(zhǎng)及各隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)參加；每月5號(hào)、15號(hào)安全檢查由分管副總經(jīng)理組織，各科室正副科長(zhǎng)及各隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)參加，檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由安全科負(fù)責(zé)落實(shí)處理。
2018年春節(jié)過(guò)后，古州公司對(duì)偉峰煤業(yè)公司進(jìn)行了2次檢查，分別為：1、2018年3月9日對(duì)該礦實(shí)施節(jié)后復(fù)產(chǎn)前整頓維護(hù)工程進(jìn)展情況檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)了6條隱患，已全部整改。2、2018年3月17日對(duì)該礦組織復(fù)產(chǎn)初驗(yàn)檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)21條問(wèn)題，已全部整改。 2018年3月26日古州公司根據(jù)市煤炭工業(yè)局現(xiàn)場(chǎng)安全例會(huì)精神，對(duì)偉峰煤業(yè)公司下達(dá)了緊急通知，要求該礦從3月27日零時(shí)起，礦井施工作業(yè)的6號(hào)煤層，只準(zhǔn)進(jìn)行6號(hào)煤層運(yùn)輸巷(南)工作面作業(yè)，其他施工作業(yè)的掘進(jìn)工作面立即停止作業(yè)。
(二)地方人民政府及安全監(jiān)管部門履職情況
平定縣礦井行業(yè)管理由縣煤炭工業(yè)局負(fù)責(zé)。2018年1月至3月，平定縣煤炭工業(yè)局對(duì)該礦開展了安全生產(chǎn)大檢查等各類專項(xiàng)檢查15次，排查隱患問(wèn)題44條，已全部整改。
3月20日按照平煤字[2018]25號(hào)文復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作要求，該局組織安全、行管、信息中心、糾察隊(duì)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、五人小組等涉煤科室及部門對(duì)偉峰煤業(yè)進(jìn)行了復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收。3月23日，經(jīng)縣政府批準(zhǔn)下達(dá)復(fù)產(chǎn)通知書。
2018年1月1日起，偉峰煤業(yè)有限公司由平定縣煤炭工業(yè)局所屬“五人小組”第一組包保負(fù)責(zé)，主要負(fù)責(zé)采掘機(jī)運(yùn)通等方面的安全檢查工作，成員有朱志容、葛兵義、朱玉明、穆潤(rùn)吉、李德雍。平定縣煤炭工業(yè)局派駐在偉峰的駐礦安監(jiān)員有四名，分別是郭珍良、劉建平、焦盛永、賈曉斌，由郭珍良負(fù)責(zé)。駐礦安監(jiān)員重點(diǎn)盯守煤礦是否在批準(zhǔn)的采掘作業(yè)計(jì)劃范圍內(nèi)作業(yè)，杜絕計(jì)劃外其它作業(yè)及隱蔽工程非法生產(chǎn)。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置評(píng)估情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2018年3月27日14:15，機(jī)電礦長(zhǎng)張軍主持召開班前會(huì)，參加人員有當(dāng)班的瓦斯員、安全員、當(dāng)班隊(duì)長(zhǎng)等。班前會(huì)上張軍強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)，同時(shí)要求掘進(jìn)隊(duì)安排6名工人將中央配電室6號(hào)移動(dòng)變壓器運(yùn)輸至6#煤移變硐室。14:30掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)朱孝保組織召開班前會(huì)，參加會(huì)議的有31人。會(huì)上朱孝保安排班長(zhǎng)郝立兵帶領(lǐng)周紀(jì)明、龔永華、付海明、王傳兵、張才聽跟隨張軍運(yùn)輸移動(dòng)變壓器，同時(shí)交代了需要攜帶的材料和安全注意事項(xiàng)。 14:32張軍乘坐架空乘人裝置下井，14:46其他人員陸續(xù)乘坐架空乘人裝置下井。15:00張軍和掘進(jìn)隊(duì)郝立兵、龔永華等6人到達(dá)中央配電室，6號(hào)移動(dòng)變壓器高壓側(cè)的電源線上一個(gè)班已經(jīng)拆除，現(xiàn)場(chǎng)有兩個(gè)電工正在拆除低壓側(cè)的負(fù)荷線。拆完后，張軍具體安排移動(dòng)變壓器的運(yùn)行路線、具體工作方法和安全注意事項(xiàng)，開始作業(yè)。作業(yè)人員先將變壓器低壓側(cè)撬起，依次放入四根地滾(鉆桿)循環(huán)人工前移，一直將變壓器推移到了水泵房門口。張軍安排一個(gè)人在軌道上掛著5T的倒鏈，向斜上拉移變的高壓側(cè)，高壓側(cè)上到井底車場(chǎng)的軌道上以后，又用另一5T倒鏈拉低壓側(cè)，將移動(dòng)變壓器移入軌道后擺正，剩余的5個(gè)人，一個(gè)人在下面看地滾(鉆桿)，還有4人在移變的兩側(cè)，用撬棍支撐著移變防止傾倒，慢慢的將移變上到了軌道上。在調(diào)向過(guò)程中，四根地滾(鉆桿)脫落了兩根。此時(shí)移變基本擺正，剩余兩根鉆桿各有一端從軌道上脫落，斜搭在軌道上。張軍安排將倒鏈拆除，然后和郝立兵、周紀(jì)明、付海明、王傳兵、張才聽研究下一步如何作業(yè)。此時(shí)兩根鉆桿對(duì)移動(dòng)變壓器形成主要受力支點(diǎn)，龔永華從中央水泵房北通道口沿軌道大巷東幫往井底車場(chǎng)方向走時(shí)，移動(dòng)變壓器突然失衡，重心偏移側(cè)翻，砸傷龔永華。移動(dòng)變壓器將龔永華擠在軌道巷東幫墻角，龔永華身下是一堆散亂的鋼絲繩。
(二)事故應(yīng)急處置情況
1.應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)的張軍等人利用連接的探水鉆桿、撬棍墊上道木撬動(dòng)變壓器將龔永華抱出。龔永華神智清醒，只說(shuō)左腿疼。然后安排把鉤工翟建平向調(diào)度匯報(bào)，調(diào)度記錄時(shí)間為19時(shí)34分?，F(xiàn)場(chǎng)人員把龔永華放到了礦車上，當(dāng)班班長(zhǎng)郝立兵安排王傳兵與龔永華一同升井，然后向掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)部電話匯報(bào)。調(diào)度員馮玉旭向值班領(lǐng)導(dǎo)機(jī)運(yùn)副總馬華敏做了匯報(bào)。馬華敏向董事會(huì)成員胡丕享匯報(bào)，然后安排采購(gòu)員張俊峰開車將龔永華送至陽(yáng)泉煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院救治。3月27日21時(shí)左右就診于陽(yáng)泉煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院急診科，22時(shí)左右轉(zhuǎn)入普通病房，23時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。3月28日凌晨1：41，龔永華經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。張俊峰聯(lián)系殯儀館將死者拉走，張俊峰手機(jī)沒(méi)電了，直至5:50返回到礦上，向總經(jīng)理王金明進(jìn)行了匯報(bào)。
2.事故報(bào)告情況
山西平定古州偉峰煤業(yè)有限公司總經(jīng)理王金明于3月28日6:45向山西平定古州煤業(yè)有限公司調(diào)度室電話報(bào)告事故情況，6:55向平定縣煤炭工業(yè)局調(diào)度指揮中心電話報(bào)告事故情況，耿瑞庭接的電話，向周宏軍局長(zhǎng)匯報(bào)了事故，周宏軍局長(zhǎng)安排調(diào)度指揮中心按程序上報(bào)。7:15平定縣煤炭工業(yè)局調(diào)度指揮中心耿瑞庭向山西煤礦安全監(jiān)察局陽(yáng)泉監(jiān)察分局調(diào)度室電話報(bào)告事故情況。7:20分別向縣委、縣政府辦公室報(bào)告了事故情況。本起事故屬于遲報(bào)。
四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察及技術(shù)分析
(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察
1、KBSGZY-630/10(1140V)移動(dòng)變壓器側(cè)翻在井底車場(chǎng)與
中央水泵房北通道交叉處，移變長(zhǎng)4m、高0.89m、寬1.1mm、重5.3T、底座寬0.48m?，F(xiàn)場(chǎng)有8根Φ0.045m鉆桿，其中6根鉆桿兩兩相接，接為3根，放在井底車場(chǎng)大巷中；另外兩根斜搭在軌道上，每根鉆桿一端分別向上翹起，另一端向道心脫軌落在道心。
2、移動(dòng)變壓器一端斜堵在中央水泵房北通道門口，一端斜
搭在軌道上，移動(dòng)變壓器與軌道大巷東幫相接處壓著一盤雜散鋼絲繩，移動(dòng)變壓器距中央水泵房通道口東墻最小距離0.28m,最大距離0.67m。
3、現(xiàn)場(chǎng)地面放著一把鐵錘。在距移動(dòng)變壓器3.8m處軌道上
停放一輛平板車。上方巷道頂板上打了準(zhǔn)備吊裝的錨索。
4、軌道面高度為0.065m,軌道內(nèi)寬0.6m,外側(cè)寬0.7m。軌
道中心距井底車場(chǎng)巷道墻體距離為1.52m。從中央配電室6號(hào)移變位置至事故發(fā)生地點(diǎn)，有移動(dòng)變壓器的移動(dòng)痕跡，底板為陶磚鋪地或水泥抹地。
(二)事故技術(shù)分析
1、現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)一側(cè)翻移動(dòng)變壓器，移動(dòng)變壓器外側(cè)最突出部分與中央水泵房北通道門口間距最小為0.28m,具備傷人條件；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員指認(rèn)該處為事故發(fā)生點(diǎn)。
2、移動(dòng)變壓器的底座寬0.48m,而整體寬度為1.1m,處于頭重腳輕狀，重心易偏移。
3、現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)兩根Φ0.045m的鉆桿斜搭在軌道上，當(dāng)移動(dòng)變壓器平放于軌道上的鉆桿時(shí)，兩根鉆桿成為移動(dòng)變壓器重力主要支點(diǎn)，移除任何一支點(diǎn)，變壓器的重心就會(huì)偏移。
4、現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)一盤雜亂的鋼絲繩，人員通道不暢?，F(xiàn)場(chǎng)的鋼絲繩對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境影響較大，當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員通過(guò)移變時(shí)，鋼絲繩可能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員行走造成纏絆；現(xiàn)場(chǎng)照明不足，作業(yè)人員從移變旁通過(guò)時(shí)，也可能踩到翹起的鉆桿上，引起鉆桿轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)致移變重心偏移側(cè)翻。
綜上所述，現(xiàn)場(chǎng)人員將移動(dòng)變壓器調(diào)向移入軌道后，兩根鉆桿各有一端從軌道上脫落，斜搭在軌道上，兩根鉆桿對(duì)移動(dòng)變壓器形成主要受力支點(diǎn)，移動(dòng)變壓器失去平衡，重心偏移側(cè)翻，砸傷現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員是造成這起事故的直接原因。
現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)未采取防傾倒措施是造成這起事故的主要技術(shù)原因。現(xiàn)場(chǎng)鋼絲繩、鉆桿等器具未及時(shí)清理，造成通行不暢是導(dǎo)致這起事故的重要技術(shù)原因。
(三)事故類型
經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，本起事故為一般機(jī)電事故。
五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故共造成1人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失180萬(wàn)元。
六、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1、直接原因
現(xiàn)場(chǎng)人員將移動(dòng)變壓器調(diào)向移入軌道后，兩根鉆桿各有一端從軌道上脫落，斜搭在軌道上，兩根鉆桿對(duì)移動(dòng)變壓器形成主要受力支點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員經(jīng)過(guò)移變時(shí)觸碰到鉆桿，移動(dòng)變壓器失衡，重心偏移側(cè)翻，砸傷現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員是造成這起事故的直接原因。
2、間接原因
(1)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，跟班礦長(zhǎng)、當(dāng)班班長(zhǎng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患認(rèn)識(shí)不足，指揮不力，勞動(dòng)組織不合理，分工不明，未及時(shí)采取有效的防傾倒措施是造成事故的主要原因。
(2)安全培訓(xùn)不到位，職工素質(zhì)不高，安全意識(shí)淡薄，自?；ケＲ庾R(shí)差，未能充分認(rèn)識(shí)到移動(dòng)變壓器頭重腳輕極易發(fā)生側(cè)翻的風(fēng)險(xiǎn)，是造成事故的主要原因。
(3)安全技術(shù)措施針對(duì)性不強(qiáng)。制定移動(dòng)變壓器的安全技術(shù)措施時(shí)，未能充分認(rèn)識(shí)移動(dòng)變壓器頭重腳輕的風(fēng)險(xiǎn)，未明確防止移變傾倒的相關(guān)內(nèi)容，是造成事故的重要原因。
(4)古州公司對(duì)偉峰煤業(yè)安全管理監(jiān)督檢查不力，風(fēng)險(xiǎn)管控措施未落到實(shí)處，也是造成這起事故的重要原因。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。
七、處理建議
針對(duì)這起事故，事故調(diào)查組建議黨紀(jì)處分3人，政紀(jì)處分10人，行政處罰2人，事故單位罰款人民幣50萬(wàn)元整。
八、防范和整改措施及建議
(一)偉峰煤業(yè)要強(qiáng)化規(guī)程措施的執(zhí)行。認(rèn)真編制符合實(shí)際、切實(shí)可行的作業(yè)規(guī)程和有關(guān)措施，重視貫徹學(xué)習(xí)，強(qiáng)化規(guī)程執(zhí)行力度，杜絕不按規(guī)程及措施進(jìn)行作業(yè)的行為。制定大型設(shè)備運(yùn)輸安全技術(shù)措施時(shí)，要全面評(píng)估運(yùn)輸過(guò)程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，防止零打碎敲事故的發(fā)生。
(二)偉峰煤業(yè)要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)班組管理。將“關(guān)口前移、重心下移”，以現(xiàn)場(chǎng)為重點(diǎn)，制定班組現(xiàn)場(chǎng)管理措施，完善管理制度，推進(jìn)精細(xì)化管理，提高班組長(zhǎng)素質(zhì)，強(qiáng)化班組建設(shè)，有效促進(jìn)礦井生產(chǎn)。
(三)偉峰煤業(yè)要強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)管理教育。強(qiáng)化員工安全風(fēng)險(xiǎn)教育，激勵(lì)和引導(dǎo)員工樹立安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、熟悉崗位安全風(fēng)險(xiǎn)并嚴(yán)格按管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，提高煤礦從業(yè)人員技術(shù)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)安全防范意識(shí)，增強(qiáng)自?；ケＤ芰?。
(四)偉峰煤業(yè)要強(qiáng)化機(jī)電設(shè)備管理。高度重視機(jī)電運(yùn)輸管理工作，加強(qiáng)對(duì)機(jī)電設(shè)備隱患排查、整改和落實(shí)，強(qiáng)化重點(diǎn)崗位關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，確保安全生產(chǎn)。
(五)偉峰煤業(yè)要加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，規(guī)范煤礦事故信息上報(bào)工作，發(fā)生事故后要嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、如實(shí)上報(bào)，不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)。
(六)山西平定古州煤業(yè)有限公司要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，開展警示教育活動(dòng)，舉一反三，查找安全生產(chǎn)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，查缺補(bǔ)漏，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；切實(shí)加強(qiáng)對(duì)礦井機(jī)電設(shè)備運(yùn)輸環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查，督促所屬煤礦加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)工作，杜絕“三違”現(xiàn)象；加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦的管理和檢查，確保礦井安全生產(chǎn)。
(七)平定縣人民政府及其煤炭行業(yè)管理部門要督促全縣煤礦認(rèn)真做好安全隱患排查工作，加強(qiáng)對(duì)礦井機(jī)電設(shè)備運(yùn)輸環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查；加強(qiáng)對(duì)駐礦安監(jiān)員的培訓(xùn)和管理工作；督促煤礦加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)工作，提高職工安全防范意識(shí)，確保煤礦安全生產(chǎn)。
