天祝旭東煤業(yè)有限責(zé)任公司“1·5“較大瓦斯事故（CO中毒）事故調(diào)查報告

天祝旭東煤業(yè)有限責(zé)任公司“1·5“較大瓦斯事故(CO中毒)事故調(diào)查報告

注：天祝旭東煤業(yè)有限責(zé)任公司“1·5“較大瓦斯事故(CO中毒)調(diào)查處理意見》已經(jīng)甘煤監(jiān)監(jiān)二(2015)49號文件批復(fù)，現(xiàn)按規(guī)定將事故調(diào)查報告公布如下。

事故單位：天祝旭東煤業(yè)有限責(zé)任公司

事故時間：2015年1月5日5時50分

事故類別：瓦斯事故(CO中毒)

死亡人數(shù)：4人

天祝旭東煤業(yè)有限責(zé)任公司

“1·5”較大瓦斯事故(CO中毒)調(diào)查報告

2015年1月5日5時50分，天祝旭東煤業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱旭東煤業(yè)公司)發(fā)生一起較大瓦斯事故(CO中毒)，造成4人死亡、5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失306.8萬元。

事故發(fā)生后，天祝縣委、縣政府及其相關(guān)部門按規(guī)定報告了事故。省委書記王三運、副省長黃強就事故搶險救援做了重要批示。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監(jiān)察局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、武威市委市政府、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、天?？h委縣政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門人員立即趕赴事故現(xiàn)場，指揮搶險救援工作。

經(jīng)過科學(xué)合理、緊張有序的救援，至2015年1月7日3時18分，4名遇險人員被全部搶救出井，救援結(jié)束。當(dāng)日，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同甘肅煤礦安全監(jiān)察局相關(guān)處室、武威市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會同志，并邀請武威市人民檢察院派員參加，依法成立了天祝旭東煤業(yè)有限責(zé)任公司“1·5”較大事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過地面各系統(tǒng)勘察、查閱有關(guān)資料、詢問取證、綜合分析論證，查清了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、類別和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位、相關(guān)責(zé)任人員的處理建議及事故防范措施。現(xiàn)報告如下：

一、事故單位概況

(一)天祝旭東煤業(yè)有限責(zé)任公司概況

旭東煤業(yè)公司位于天祝藏族自治縣炭山嶺鎮(zhèn)塔窩村千馬龍溝，該礦為原天?？h炭山嶺鎮(zhèn)千馬龍煤礦，屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，始建于1990年，1993年建成投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力9萬噸/年。

1.股權(quán)變更及安全管理情況

2007年3月，天?？h炭山嶺鎮(zhèn)將天祝縣炭山嶺鎮(zhèn)千馬龍煤礦整體轉(zhuǎn)讓給馬福德、楊宏等人經(jīng)營，改制為股份制民營企業(yè)，即旭東煤業(yè)公司，法定代表人楊宏。2010年10月，該公司又整體轉(zhuǎn)讓給龔孝華、陳祿均、郭建國等人經(jīng)營至今，并保留馬福德、楊宏的部分股份。其中，董事長龔孝華占股54.3%，為最大股東。董事會書面協(xié)議指定由龔孝華負(fù)責(zé)該公司全面工作，龔孝華為礦井的實際控制人，但其未經(jīng)安全資格培訓(xùn)，未取得安全管理人員資格證；在該礦的日常經(jīng)營管理工作中，龔孝華主要負(fù)責(zé)辦理礦井相關(guān)手續(xù)和煤炭銷售，未按職責(zé)要求參與礦井安全生產(chǎn)管理工作。

2011年11月，董事會授權(quán)費世元為法定代表人，并辦理了安全生產(chǎn)許可證等證照的變更手續(xù)。2013年8月，由于費世元身體原因，董事會授權(quán)江林松為該公司法定代表人，并聘請江林松為該礦礦長，接替費世元負(fù)責(zé)礦井全面管理工作至今。因該礦被列為兼并重組礦井，目前，安全生產(chǎn)許可證、工商營業(yè)執(zhí)照等證照均未變更，該礦法定代表人仍為費世元。2014年11至12月江林松因病住院，于12月12日簽定委托協(xié)議，委托該礦安全副礦長王倫順負(fù)責(zé)礦井全面管理工作，委托期限為30天。江林松于12月19日出院回礦后，因病情較重不能下井，由王倫順繼續(xù)負(fù)責(zé)礦井全面管理工作。

礦井采礦許可證(證號：C6200002010031120058008)有效期為2010年3月5日至2015年12月5日，礦長(江林松)安全資格證(證號：1406201ww0004)有效期為2014年7月30日至2017年7月30日，安全生產(chǎn)許可證(證號：(甘)MK安許證字〔2011〕X0070B)和工商營業(yè)執(zhí)照(證號：620000000017071)于2013年5月20日過期。

礦井屬瓦斯礦井，相對瓦斯涌出量3.27m3/t，絕對瓦斯涌出量0.27m3/min，煤塵具有爆炸性，開采煤層屬Ⅱ類自燃煤層。

該礦安全管理機構(gòu)不健全，除配備6名礦領(lǐng)導(dǎo)以外，未設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理部室。礦領(lǐng)導(dǎo)分別是礦長江林松、總工程師種好漢(安全管理人員資格證已于2014年7月過期)，安全副礦長王倫順，生產(chǎn)副礦長陳祿靖，主管通滅副礦長胡秉元(安全管理人員資格證已于2014年7月過期)，機電副礦長張鴻波。

2.礦井停產(chǎn)整頓及兼并重組情況

2012年9月，甘肅省年產(chǎn)30萬噸及以下煤礦停產(chǎn)整頓后，根據(jù)省政府關(guān)于兼并重組的意見以及武威市煤礦企業(yè)資源整合重組實施方案，該礦被列為兼并重組礦井。2014年3月，該礦與其它4處礦井共同組建成立了甘肅嘉泰煤業(yè)有限公司，并于4月15日在甘肅省工商行政管理局登記注冊，取得了工商營業(yè)執(zhí)照。

3.礦井各系統(tǒng)情況

礦井采用平硐暗斜井開拓，現(xiàn)有一對井口，主平硐進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井(斜井)回風(fēng)。井田南北走向長1500m，傾斜寬800m，井田面積0.2011km2。

礦井含煤層數(shù)為頂、上、中、下四層，平均總厚度為9.94m。上、中、下為主可采煤層，頂煤層為局部可采煤層。礦井只有一個采區(qū)，采區(qū)巷道主要沿煤層布置，沿上層煤布置有2766軌道巷和2809回風(fēng)巷，沿中層煤布置了2766皮帶巷。在上層煤布置了四、五、六號三條上山，連接2766軌道巷和2809回風(fēng)巷，其中四號上山斜長128m，安裝有兩組四道風(fēng)門；五號上山斜長100m，兩端砌筑密閉墻；六號上山斜長105m，連接2766皮帶巷、2766軌道巷及2809回風(fēng)巷。

礦井通風(fēng)系統(tǒng)：礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主平硐進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)，配備了2臺軸流式主要通風(fēng)機，1臺工作，1臺備用，型號為FBCZNo11/2×22，礦井總進(jìn)風(fēng)量630m3/min，總回風(fēng)量677.5m3/min，通風(fēng)難易程度為較易。

事故發(fā)生前礦井通風(fēng)路線為：主平硐→皮帶暗斜井→2755中層煤運輸巷→2766中層煤皮帶巷、2766上層煤軌道巷→六號上山→2809回風(fēng)巷→2775中層煤回風(fēng)巷→回風(fēng)井。

該礦采用雙回路供電，一路來自窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司6kv母線端,一路來自金沙變電所10kv母線端；主平硐采用蓄電池電機車運輸、暗斜井采用皮帶運輸。

礦井防滅火系統(tǒng)：礦井采用灌漿防滅火，灌漿站位于辦公樓北側(cè)，距主平硐口直線距離58米，灌漿管路沿主平硐經(jīng)2826聯(lián)絡(luò)巷進(jìn)入風(fēng)井，沿2775中層煤回風(fēng)巷鋪設(shè)至各用漿地點。礦井主要利用雪山融水制漿，因10月中旬至翌年4月為結(jié)凍期，且未引入其它制漿水源，所以礦井灌漿主要集中在每年5至9月份。礦井未采取其它防滅火措施，無火災(zāi)監(jiān)測系統(tǒng)。

安全避險“六大系統(tǒng)”除緊急避險系統(tǒng)外，其它系統(tǒng)均已建成。

礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)：礦井安裝了型號為KJ76的安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，井下設(shè)置3個分站。1#分站安設(shè)在主平硐機電硐室內(nèi)，該分站共安裝安全監(jiān)測傳感器5個；2#分站安設(shè)在2755中層煤運輸巷材料上山處，3#分站安設(shè)在2809中層煤運料上山處，2#、3#分站事故發(fā)生時均不能正常傳輸數(shù)據(jù)。

人員定位系統(tǒng)：礦井安裝了型號為KJ353的人員定位系統(tǒng)，井下共設(shè)置4個監(jiān)測分站。事故發(fā)生時該系統(tǒng)運行不正常，不能正常顯示入井人員軌跡、時間等狀態(tài)；系統(tǒng)無信息存儲功能，無法查詢歷史數(shù)據(jù)；人員定位卡配備不足，大部分入井人員未按規(guī)定攜帶人員定位卡。

礦井未建立專職救護(hù)隊，與窯街煤電集團(tuán)有限公司礦山救護(hù)中心天祝中隊簽訂的救護(hù)協(xié)議于2014年3月過期；礦井有兼職救護(hù)隊員5名和氧氣呼吸器5臺，配備有ZH30型自救器103臺，但未按規(guī)定進(jìn)行常規(guī)試驗，職工不能熟練掌握自救器的使用方法。

4.事故發(fā)生前的礦井狀態(tài)

2014年7月1日，武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局印發(fā)《武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于同意天祝旭東煤業(yè)有限責(zé)任公司礦井隱患整改作業(yè)的通知》(武安監(jiān)發(fā)〔2014〕114號)，批準(zhǔn)同意該礦對暗斜井、總回風(fēng)部分沒有支護(hù)的裸體巷道、采用木支護(hù)且變形嚴(yán)重的回風(fēng)下山，以及長期淤積的井底主、副水倉進(jìn)行維修整改。

2014年7月3日，該礦得到天?？h煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局下發(fā)的《天?？h煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于天祝旭東煤業(yè)有限責(zé)任公司礦井隱患整改報告的批復(fù)》(天煤管發(fā)〔2014〕82號)文件后，按照維修方案及安全技術(shù)措施逐項進(jìn)行了整改，至事故發(fā)生前，井底主、副水倉清理和擴(kuò)建維修工程尚未完工。

2014年12月至2015年1月3日，該礦主要對總回風(fēng)巷及水倉附近失修巷道進(jìn)行了維修，清理和擴(kuò)建了主、副水倉部分地段，并擅自超出批復(fù)的維修范圍間斷性對水倉以里的巷道進(jìn)行了維修。

2015年1月3日早班，種好漢、胡秉元在井下巡查時發(fā)現(xiàn)2809回風(fēng)巷五號上山上口密閉破損漏風(fēng)、密閉內(nèi)采空區(qū)有發(fā)火征兆, 當(dāng)日中班，王倫順下井再次勘察；19時，該礦召開了礦領(lǐng)導(dǎo)班子會議，王倫順、種好漢和胡秉元提議加固該密閉，會議決定由王倫順、胡秉元組織工人于4日夜班對該密閉維修加固，并鋪設(shè)灌漿管路用于來年灌漿。

1月4日早班及中班，該礦對2755巷道進(jìn)行了維修，并將部分維修材料運至2809回風(fēng)巷內(nèi)。事故發(fā)生時，該礦處于維修狀態(tài)。

5.安全監(jiān)管情況

天祝縣人民政府及其相關(guān)部門事故發(fā)生前履行安全監(jiān)管職責(zé)情況如下：

天祝縣人民政府于2014年9月6日、12月24日召開了煤礦安全生產(chǎn)專題會議，就煤礦安全生產(chǎn)、關(guān)閉淘汰落后產(chǎn)能、兼并重組等工作進(jìn)行了安排部署；天?？h安全生產(chǎn)委員會全年共召開了四次全體會議，就安全生產(chǎn)面臨的形勢、安全生產(chǎn)工作重點等進(jìn)行了安排部署。

天?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局為縣政府工作部門，加掛縣煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和縣安全生產(chǎn)執(zhí)法隊牌子。主要職責(zé)為：承擔(dān)縣政府安全生產(chǎn)委員會辦公室的日常工作，綜合管理全縣安全生產(chǎn)工作，依法行使全縣安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職能，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督有關(guān)部門的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作等。

天?？h煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局主要職責(zé)為：負(fù)責(zé)全縣煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，對煤炭企業(yè)貫徹落實國家和甘肅省相關(guān)法律法規(guī)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，按照分級負(fù)責(zé)、屬地管理的原則對全縣煤礦企業(yè)進(jìn)行日常監(jiān)管等，縣煤管局內(nèi)設(shè)4個機構(gòu)，分別是辦公室、礦監(jiān)股、費征股、及炭山嶺煤炭管理站。

礦監(jiān)股主要負(fù)責(zé)全縣煤炭企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查、督促檢查煤炭企業(yè)貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)等。

炭山嶺煤炭管理站主要負(fù)責(zé)炭山嶺礦區(qū)煤炭企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、督促煤炭企業(yè)安全生產(chǎn)隱患的排查治理和整改驗收等，該站實行礦井包片巡回監(jiān)管。自2014年7月至事故發(fā)生前，炭山嶺煤管站安監(jiān)員靳生國、祁有壽、童俊山3人共同負(fù)責(zé)包括旭東煤業(yè)公司在內(nèi)的3處礦井的日常安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作；其中，2014年12月29日至2015年1月6日，靳生國請公休假休息。

2014年7月3日，天祝縣煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批復(fù)文件的要求，下發(fā)了《天祝縣煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于天祝旭東煤業(yè)有限責(zé)任公司礦井隱患整改報告的批復(fù)》(天煤管發(fā)〔2014〕82號)，提出了11項要求；2014年下半年，共對該礦進(jìn)行了17次日常監(jiān)管檢查，下達(dá)安全檢查日志17份，共發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患93條；最后一次檢查是2014年12月30日，共發(fā)現(xiàn)5條問題。在整個監(jiān)管檢查過程中未發(fā)現(xiàn)該礦進(jìn)入四號上山以里進(jìn)行維修的現(xiàn)象。

(二)事故地點概況

事故地點位于2809回風(fēng)巷自四號上山上口至五號上山上口的260m范圍內(nèi)。

根據(jù)窯街煤電集團(tuán)有限公司礦山救護(hù)中心天祝中隊的救援報告：2809回風(fēng)巷為梯形斷面，四號上山上口至五號上山上口巷道總長260m，采用木棚支護(hù)，棚間距0.3至0.5m，巷道斷面最大處下凈寬1.4m，上凈寬1.0m，凈高1.6m，凈斷面積為1.92m2，最小處下凈寬1.0m，上凈寬0.8m，凈高1.0m，凈斷面積為0.9 m2；巷道內(nèi)存在多處折梁斷柱，行人較為困難。巷道內(nèi)無冒頂情況，未安設(shè)電氣設(shè)備，無瓦斯和煤塵爆炸跡象；巷道底板正中有一趟Φ108mm塑料灌漿管，為事故當(dāng)班鋪設(shè)。

2809回風(fēng)巷內(nèi)五號上山以里8m處設(shè)置了一道木柵欄，柵欄以里巷道變形嚴(yán)重；五號上山兩側(cè)為采空區(qū)，該上山上口原密閉墻破損嚴(yán)重，存在漏風(fēng)現(xiàn)象，事故當(dāng)班臨近原密閉施工一道新密閉，事故發(fā)生前砌筑了約1.6m高。事故發(fā)生后，經(jīng)救護(hù)隊多次檢查，巷道內(nèi)有害氣體濃度及溫度持續(xù)為：CH4：0.6%、C02：0.4%、CO：0.125%、T：23℃。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2015年1月4日23時，生產(chǎn)副礦長陳祿靖主持召開了夜班班前會，參加班前會的有當(dāng)班帶班礦長王倫順、主管通滅副礦長胡秉元、班長夏登海、瓦檢員李發(fā)林、電工孟思海、檢修工張明成、維修工周漢青、歐立柱、李傳超、王禮友、王紹祿、運輸工徐文寶、李培堂、王勛小、木料運輸人員金統(tǒng)友、姜佑武、李學(xué)超共18人。會上，陳祿靖強調(diào)了安全注意事項，安排了當(dāng)班工作任務(wù)。會后，生產(chǎn)副礦長陳祿靖及木料運輸人員金統(tǒng)友、姜佑武、李學(xué)超4人未入井，其余14人相繼入井作業(yè)。

23時50分左右，14人到達(dá)2809回風(fēng)巷后，班長夏登海進(jìn)行了工作分工，所有人員進(jìn)入了工作地點。事故發(fā)生前，孟思海在四號上山上口的絞車硐室，張明成、李傳超在四號上山上口以里(2809回風(fēng)巷內(nèi)，下同)20-120m范圍內(nèi)運料，胡秉元、徐文寶在四號上山上口以里130m處接灌漿管，周漢青、歐立柱在四號上山上口以里180m處運料，王倫順、夏登海和李發(fā)林在五號上山上口絞車硐室指揮和監(jiān)護(hù)，王禮友、王紹祿、李培堂、王勛小在密閉處砌墻。1月5日5時50分左右，五號上山密閉以里的采空區(qū)內(nèi)突然傳出“轟”的一聲，隨即從密閉的裂隙中涌出熱氣，該密閉處及回風(fēng)巷內(nèi)的所有作業(yè)人員緊急向四號上山上口撤離，撤離過程中有9人中毒。

(二)事故救援和報告情況

事故發(fā)生后，當(dāng)班作業(yè)人員展開了自救。王倫順、胡秉元、孟思海、張明成、周漢青、歐立柱6人先后自行撤離至四號上山新鮮風(fēng)流側(cè)；李傳超在撤離過程中，將昏迷的李發(fā)林扶至新鮮風(fēng)流后，由于體力不支暈倒；王倫順脫離危險后，再次返回事故巷道，先后將昏迷的夏登海、徐文寶救出，之后也昏迷暈倒。約20分鐘后，有3名傷者癥狀得到緩解，李傳超、徐文寶2人仍昏迷不醒。工友將李傳超、徐文寶分別放在礦車內(nèi)推出，其余人員相互攙扶出井。接到井下報告后，等候在井口的人員將李傳超、徐文寶、李發(fā)林、夏登海4人送至炭山嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行搶救，王倫順因傷勢較輕，未到醫(yī)院進(jìn)行治療，胡秉元、孟思海、張明成、周漢清、歐立柱等5人脫離危險區(qū)域后均自行安全出井。

胡秉元在脫離危險后，于6時50分左右向地面調(diào)度室值班員王朋報告稱井下氣體超限，有人中毒暈倒。王朋接到電話后隨即向值班礦長陳祿靖進(jìn)行了匯報。江林松于7時左右接到陳祿靖的匯報后，立即安排陳祿靖等8人下井救援，8人到達(dá)四號上山上口后，初步核對發(fā)現(xiàn)有2人被困；瓦檢員對四號上山上口瓦斯情況進(jìn)行了2次檢查，發(fā)現(xiàn)CO濃度均在0.125%左右，因此本班救援人員未進(jìn)入事故地點進(jìn)行救援。

8時50分，江林松向炭山嶺煤管站報告了事故，稱井下氣體超限，有2人未逃出危險區(qū)域。炭山嶺煤管站隨即安排人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援，同時向縣煤管局報告了事故情況，天?？h煤管局立即將事故情況向天?？h人民政府進(jìn)行了報告，天?？h人民政府隨即啟動了應(yīng)急響應(yīng)程序，同時將事故情況向武威市委、市政府作了匯報，并迅速組織有關(guān)部門人員趕赴現(xiàn)場，成立了事故救援指揮部。武威市人民政府接到事故報告后，立即啟動了應(yīng)急響應(yīng)程序，按照有關(guān)程序向甘肅省委、省政府，甘肅煤礦安全監(jiān)察局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報告了事故，并派員趕赴現(xiàn)場成立了事故應(yīng)急救援工作指導(dǎo)組。

窯街煤電集團(tuán)有限公司礦山救護(hù)中心天祝中隊接到天祝縣煤管局的救援請求后，立即派員趕赴事故現(xiàn)場，并入井展開了偵察和搜救。初步偵察發(fā)現(xiàn)了3名遇險人員，經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)，3人均已無生命體征，因事故巷道斷面小、折梁斷柱多，CO嚴(yán)重超限，當(dāng)時未將此3名遇難人員搶救出井。

救援指揮部經(jīng)過反復(fù)核查人數(shù)，于14時40分確定井下有4人被困，立即向有關(guān)部門進(jìn)行了匯報。隨后，救援指揮部和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共同研究制定了搶救遇難人員和繼續(xù)搜救的方案。1月6日1時15分，救護(hù)隊員將距離四號上山上口100m處的王禮友、王勛小搶救出井；15時25分，將距離四號上山上口150m處的李培堂搶救出井，并立即送往窯街煤電集團(tuán)總醫(yī)院天祝分院搶救，經(jīng)醫(yī)生診斷確認(rèn)，以上3人均已死亡。

根據(jù)救援實際情況，救援指揮部聘請了相關(guān)專家參與救援，再次制定了搜救方案。20時08分，救護(hù)隊再次入井，經(jīng)過反復(fù)偵察及搜救，于23時左右在距離四號上山200m處發(fā)現(xiàn)第4名遇險人員王紹祿，經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)，已無生命體征；1月7日3時18分，王紹祿被搶救出井，并立即送往窯街煤電集團(tuán)總醫(yī)院天祝分院搶救，經(jīng)醫(yī)生診斷確認(rèn)，該被困人員已死亡。至此，井下?lián)岆U救援工作結(jié)束。

至1月11日，被送至天?？h炭山嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院接受治療的4名傷者經(jīng)醫(yī)院救治后，均已康復(fù)出院。

法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定書顯示：王禮友、王紹祿、李培堂和王勛小等4人尸體外表無其他損傷，尸斑呈櫻紅色，有窒息癥像，符合一氧化碳中毒特征，鑒定意見均為一氧化炭中毒死亡。

(三)善后處理情況

事故發(fā)生后，天?？h人民政府和旭東煤業(yè)公司積極開展善后處理工作，對受傷人員進(jìn)行治療，對遇難職工家屬進(jìn)行耐心細(xì)致地安撫工作，按照有關(guān)規(guī)定與遇難礦工家屬全部簽署了賠償協(xié)議并落實到位，保持了礦區(qū)和社會穩(wěn)定。

三、事故原因、類別及性質(zhì)

(一)直接原因

該礦冒險組織人員在五號上山上口加固密閉，密閉以里的采空區(qū)頂板突然垮落，將該采空區(qū)內(nèi)的大量CO氣體從密閉裂隙壓出，高濃度的CO氣體導(dǎo)致在2809回風(fēng)巷內(nèi)的作業(yè)人員中毒。

(二)間接原因

1.礦井未按規(guī)定認(rèn)真進(jìn)行隱患排查治理工作，未采取綜合預(yù)防煤層自燃發(fā)火措施，未對采空區(qū)采取綜合防滅火措施；存在違章指揮和冒險作業(yè)行為，在已發(fā)現(xiàn)采空區(qū)有自燃發(fā)火征兆的情況下，未采取安全有效的防范措施就冒險組織人員進(jìn)入危險區(qū)域加固密閉。

2.現(xiàn)場安全管理不到位。未按規(guī)定管理及觀測密閉，多處密閉漏風(fēng)致采空區(qū)內(nèi)煤炭自燃發(fā)火；未按規(guī)定由外向里進(jìn)行維修；現(xiàn)場勞動組織不合理，多項工作交叉作業(yè)；2809回風(fēng)巷斷面小、折梁斷柱多、行人不暢；事故當(dāng)班現(xiàn)場未安排專職安檢員。

3.技術(shù)管理欠缺。未制定加固密閉的安全技術(shù)措施；未配備小量程CO鑒定管；安全監(jiān)控系統(tǒng)運行不正常；未按規(guī)定安裝火災(zāi)監(jiān)測系統(tǒng)。

4.超范圍、違規(guī)組織維修作業(yè)。違規(guī)在批復(fù)維修范圍以外設(shè)計通風(fēng)系統(tǒng)和組織維修作業(yè)。

5.安全管理基礎(chǔ)薄弱。安全管理機構(gòu)不健全，各類圖紙填繪不及時，人員定位系統(tǒng)運行不正常，且大部分入井人員未按規(guī)定攜帶人員定位卡，現(xiàn)場應(yīng)急救援工作不到位，出入井檢身記錄和班前會記錄填寫不規(guī)范。

6.安全培訓(xùn)落實不到位。職工安全意識淡薄、自?；ケＤ芰Σ?，新員工未經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)就安排入井作業(yè)，大部分職工未熟練掌握自救器使用方法以及井下遇險時的逃生方式；礦領(lǐng)導(dǎo)班子中有兩位安全管理人員資格證過期。

7.天祝縣人民政府部署煤礦安全生產(chǎn)工作不周密；縣安監(jiān)局指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)不全面；縣煤管局對煤礦企業(yè)的日常監(jiān)管工作不嚴(yán)不細(xì)，督促煤礦企業(yè)落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，未及時發(fā)現(xiàn)旭東煤業(yè)公司存在的超范圍維修行為和管理人員證照過期等問題。

(三)事故類別

通過調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，結(jié)合尸檢報告結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為瓦斯事故(CO中毒)。

(四)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、查閱資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)建議移交司法機關(guān)處理的責(zé)任人員

1.王倫順，安全副礦長，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，自2014年12月12日起接受礦長江林松委托全面負(fù)責(zé)該礦安全生產(chǎn)工作。已發(fā)現(xiàn)批準(zhǔn)維修范圍以外的采空區(qū)有發(fā)火情況，仍提議、組織和帶領(lǐng)人員冒險加固密閉；安全生產(chǎn)管理職責(zé)不落實，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)管理人員資格，并移交司法機關(guān)依法處理。

2.種好漢，總工程師，礦井技術(shù)總負(fù)責(zé)人(安全管理人員資格證過期)。在批準(zhǔn)維修范圍以外設(shè)計2809回風(fēng)巷通風(fēng)系統(tǒng)；已發(fā)現(xiàn)批準(zhǔn)維修范圍以外的采空區(qū)有發(fā)火情況，仍提議和組織人員冒險加固密閉，且未組織制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施；技術(shù)管理不到位：礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)失效，未按規(guī)定安裝火災(zāi)監(jiān)測系統(tǒng)，未配備小量程CO鑒定管，未按規(guī)定組織職工由外向里實施維修作業(yè)；安全生產(chǎn)管理職責(zé)不落實，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)管理人員資格，并移交司法機關(guān)依法處理。

3.胡秉元，通滅副礦長，負(fù)責(zé)礦井“一通三防”工作，當(dāng)班跟班礦長(安全管理人員資格證過期)。已發(fā)現(xiàn)批準(zhǔn)維修范圍以外的采空區(qū)有發(fā)火情況，仍提議、組織和帶領(lǐng)人員冒險加固密閉；未對采空區(qū)自燃發(fā)火情況進(jìn)行有效監(jiān)測，未采取有效措施防治采空區(qū)自燃發(fā)火，礦井綜合防滅火措施落實不到位；安全生產(chǎn)管理職責(zé)不落實，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)管理人員資格，并移交司法機關(guān)依法處理。

4.龔孝華，旭東煤業(yè)公司董事長，礦井實際控制人。未取得安全管理人員資格證，未按規(guī)定主持和參與礦井安全生產(chǎn)管理工作，未按規(guī)定保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，安全生產(chǎn)管理職責(zé)不落實，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條之規(guī)定，建議移交司法機關(guān)依法處理。

(二)建議給予行政處罰的責(zé)任人員

1.李發(fā)林，當(dāng)班瓦檢員，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班瓦斯等有害氣體的檢查。事故當(dāng)班對密閉處的CO分析不透徹，對CO等有害氣體檢查結(jié)果不重視；在對有自燃發(fā)火的危險情況未采取任何安全措施的情況下冒險參與加固密閉；安全檢查職責(zé)不落實，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議給予李發(fā)林開除處分，并吊銷其瓦檢員特種作業(yè)操作證。

2.夏登海，當(dāng)班班長兼安檢員，負(fù)責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場作業(yè)人員的分工和現(xiàn)場安全檢查工作。未嚴(yán)格履行安全隱患排查治理職責(zé)，對在危險區(qū)域冒險作業(yè)的情況不加制止并參與違章作業(yè)；安全檢查職責(zé)不落實，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規(guī)定，建議給予夏登海罰款人民幣捌仟元(￥8000.00)的行政處罰。

3.陳祿靖，生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)維修工作安排，當(dāng)班班前會組織者。已發(fā)現(xiàn)批準(zhǔn)維修范圍以外的采空區(qū)有發(fā)火情況仍安排人員冒險加固密閉；安全生產(chǎn)管理職責(zé)不落實，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規(guī)定，建議撤銷陳祿靖安全生產(chǎn)管理人員資格，并給予其罰款人民幣玖仟元(￥9000.00)的行政處罰。

4.江林松，旭東煤業(yè)公司礦長、法定代表人，負(fù)責(zé)煤礦的全面工作，事故發(fā)生前其礦長職責(zé)已委托他人代理。礦井安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理工作不到位，未按規(guī)定設(shè)置專門的安全管理機構(gòu)，職工安全培訓(xùn)工作不落實，超出批準(zhǔn)范圍組織維修作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條和九十二條之規(guī)定，建議給予江林松撤職處分，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人，并處罰款人民幣貳萬壹仟元整(￥21000.00)的行政處罰(上年年收入的40%)。

(三)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的責(zé)任人員

1.祁有壽，中共黨員，天?？h煤管局炭山嶺煤管站安監(jiān)員，旭東煤業(yè)公司包片安監(jiān)員。日常監(jiān)管存在漏洞，在事故發(fā)生前的檢查中，未及時發(fā)現(xiàn)該礦超范圍維修作業(yè)的行為，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予祁有壽黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

2.童俊山，中共黨員，天祝縣煤管局炭山嶺煤管站安監(jiān)員，旭東煤業(yè)公司包片安監(jiān)員。日常監(jiān)管存在漏洞，在事故發(fā)生前的檢查中，未及時發(fā)現(xiàn)該礦超范圍維修作業(yè)的行為，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予童俊山黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

3.靳生國，中共黨員，天?？h煤管局炭山嶺煤管站安監(jiān)員，旭東煤業(yè)公司包片安監(jiān)員。日常監(jiān)管存在漏洞，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予靳生國行政記過處分。

4.鄧發(fā)俊，中共黨員，天祝縣煤管局炭山嶺煤管站站長。督促煤管站安監(jiān)員履行安全檢查職責(zé)工作不全面，對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予鄧發(fā)俊黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

5.馬曉文，中共黨員，天?？h煤管局礦監(jiān)股股長。對旭東煤業(yè)公司的安全巡查不細(xì)致，對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予馬曉文黨內(nèi)警告、行政記大過處分。

6.張德俊，中共黨員，天祝縣煤管局副局長，分管煤礦安全監(jiān)管工作。對本單位履行煤礦安全檢查管理職責(zé)督促力度不夠，對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予張德俊黨內(nèi)警告、行政記大過處分。

7.盧謙，中共黨員，天祝縣煤管局局長(兼任安監(jiān)局副局長)，負(fù)責(zé)煤管局全面工作。督促本單位履行安全檢查管理職責(zé)不嚴(yán)格，對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予盧謙行政記過處分。

8.杜文壽，中共黨員，天?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長，負(fù)責(zé)縣安監(jiān)局全面工作。指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)不全面，對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予杜文壽行政警告處分。

9.王英東，中共黨員，中共天?？h縣委副書記、人民政府縣長。地方政府安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，督促、指導(dǎo)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門履行職責(zé)工作力度不夠。依據(jù)《甘肅省行政過錯責(zé)任追究辦法》第二十八條之規(guī)定,建議對其進(jìn)行誡勉談話。

10.張發(fā)基，中共黨員，中共天?？h縣委書記。地方黨委安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，督促、指導(dǎo)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門履行職責(zé)工作力度不夠。依據(jù)《甘肅省行政過錯責(zé)任追究辦法》第二十八條之規(guī)定,建議對其進(jìn)行誡勉談話。

(四)對相關(guān)單位的處理建議

1.建議天?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、天?？h煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局向天?？h委、縣政府作出書面檢查。

2.建議天?？h委、縣政府向武威市委、市政府作出書面檢查。

(五)對事故單位的處理建議

1.2015年1月5日5時50分，旭東煤業(yè)公司發(fā)生一起較大一氧化碳中毒事故，造成4人死亡、5人受傷。該起事故是一起責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議給予旭東煤業(yè)公司罰款捌拾萬元整(￥800000.00)的行政處罰。

2.旭東煤業(yè)公司發(fā)生一起較大責(zé)任事故，依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》(國辦發(fā)〔2013〕99號)和《甘肅省人民政府辦公廳印發(fā)甘肅省貫徹落實國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作意見實施方案的通知》(甘政辦發(fā)〔2014〕40號)，建議由天?？h人民政府對旭東煤業(yè)公司依法做出進(jìn)一步處理。

五、防范措施

(一)天?？h人民政府及相關(guān)部門要嚴(yán)把煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收關(guān)，按照國家和甘肅省有關(guān)文件要求，嚴(yán)格驗收審批程序，對不具備復(fù)工復(fù)產(chǎn)條件的煤礦，嚴(yán)禁人員入井組織維修、生產(chǎn)或施工。

(二)天祝縣人民政府及相關(guān)部門要進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，開展長期性的安全隱患排查治理活動，經(jīng)常深入井下現(xiàn)場，做實做細(xì)安全監(jiān)管工作，督促轄區(qū)內(nèi)各煤礦企業(yè)做好以下各項工作：

1.煤礦主要負(fù)責(zé)人、實際控制人要切實承擔(dān)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任，依法依規(guī)管理礦井，全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)；嚴(yán)格落實監(jiān)管指令，加大安全投入；嚴(yán)禁違法非法組織生產(chǎn)或施工。

2.切實加強“一通三防”管理。建立完善火災(zāi)監(jiān)測系統(tǒng)，采取切實有效的綜合防滅火措施，認(rèn)真落實瓦斯、CO等有毒有害氣體的檢查制度，配齊相關(guān)崗位人員，確保礦井安全避險“六大系統(tǒng)”可靠運行。

3.進(jìn)一步加強安全基礎(chǔ)及技術(shù)管理。建立健全專職安全管理機構(gòu)，認(rèn)真落實“雙七條”規(guī)定，嚴(yán)格人員入井檢身登記及入井人員清點制度，嚴(yán)格規(guī)范各種作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)范和安全技術(shù)措施的制定、審批、貫徹和實施，保證各項制度和安全技術(shù)措施落實到位。

4.加大企業(yè)職工安全培訓(xùn)力度。認(rèn)真開展職工安全培訓(xùn)，督促從業(yè)人員熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，各崗位人員持證上崗，入井人員自救能力培訓(xùn)，不斷提高職工安全意識和自我保安能力。

5.做好隱患排查治理和隱蔽致災(zāi)因素普查工作。加大隱患排查治理的力度，深入開展隱蔽致災(zāi)因素普查，發(fā)現(xiàn)隱患及時查明原因，落實整改措施；對未開展隱蔽致災(zāi)因素普查，或者隱蔽致災(zāi)因素普查不清的礦井，不得恢復(fù)生產(chǎn)、建設(shè)。

6.提高礦井應(yīng)急救援能力。嚴(yán)格按國家規(guī)定建立健全應(yīng)急救援體系，編制完善的應(yīng)急救援方案，并按規(guī)定定期組織演練。

(三)天祝縣人民政府要按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》(國辦發(fā)〔2013〕99號)的文件要求，建立隱蔽致災(zāi)因素普查治理機制，對小煤礦集中的礦區(qū)，進(jìn)行區(qū)域性瓦斯、水、火等災(zāi)害普查治理，對每個煤礦的老空區(qū)積水劃定警戒線和禁采線。

(四)天?？h人民政府要依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》要求，建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府安全監(jiān)管機構(gòu)，授予其安全管理職責(zé)，并按照職責(zé)范圍加強煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，協(xié)助上級人民政府相關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。

(五)天祝縣人民政府及相關(guān)部門要進(jìn)一步完善煤礦安全監(jiān)管機制，強化隊伍建設(shè)，配齊專業(yè)監(jiān)管人員，提高監(jiān)管人員專業(yè)素質(zhì)和監(jiān)管能力；在政策、經(jīng)費方面，加大對煤礦監(jiān)管隊伍建設(shè)的支持力度；加強對企業(yè)安全生產(chǎn)的現(xiàn)場監(jiān)管和技術(shù)指導(dǎo)，督促煤礦企業(yè)及時整改安全隱患。

附件：

1.天祝旭東煤業(yè)有限責(zé)任公司“1·5”瓦斯事故(CO中毒)調(diào)查組成員名單。

2.天祝旭東煤業(yè)有限責(zé)任公司“1·5”瓦斯事故(CO中毒)現(xiàn)場示意圖。

3.死亡及受傷人員基本情況表。

傷亡人員基本情況表