窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司“5?30”頂板事故調(diào)查報(bào)告

　2017年5月30日9時(shí)38分，窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司1202綜放工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失72.71萬元。

事故發(fā)生后，窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司及時(shí)向窯街煤電集團(tuán)有限公司報(bào)告了事故情況，窯街煤電集團(tuán)有限公司向武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

2017年5月30日，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、公安局(委托天?？h公安局)、總工會依法成立了窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司“5·30”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，事故調(diào)查組邀請武威市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對事故展開了全面調(diào)查，查清了事故原因及性質(zhì)，對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并提出了防范措施。

一、事故單位概況

(一)窯街煤電集團(tuán)有限公司概況

1958年8月成立了窯街礦務(wù)局，原為煤炭部所屬國有重點(diǎn)煤炭企業(yè)之一，1998年交甘肅省管理。國家批準(zhǔn)該公司債轉(zhuǎn)股后，2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達(dá)資產(chǎn)管理股份有限公司、中國華融資產(chǎn)管理公司共同出資重組為股份制企業(yè)，2008年7月16日經(jīng)國家工商總局核準(zhǔn)，更名為窯街煤電集團(tuán)有限公司。截止2017年5月底，集團(tuán)公司管理與控制的子分公司(單位)有30個(gè)，其中全資公司(全民所有制單位)12個(gè)，控股公司5個(gè)，分公司(單位)13個(gè)；資產(chǎn)總額93.16億元，在冊職工13689人。現(xiàn)有窯街三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、長山子煤礦、天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司等5處礦井。

(二)窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司概況

1.基本情況

窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司位于武威市天?？h炭山嶺鎮(zhèn)。始建于1952年，2004年改制為有限責(zé)任公司，是窯街煤電集團(tuán)有限公司五個(gè)骨干礦井之一，屬國有煤炭企業(yè)。

窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司所采煤田南北長10km，東西寬1.09km。2009年6月30日，經(jīng)甘肅省發(fā)改委批復(fù)，同意該礦三號井進(jìn)行改擴(kuò)建，將原有一、三采區(qū)的兩套生產(chǎn)系統(tǒng)改造整合為現(xiàn)有的一套生產(chǎn)系統(tǒng)。截止2016年底，礦井保有工業(yè)儲量5863.1萬噸，可采儲量3573.5萬噸；核定生產(chǎn)能力為150萬噸/年。礦井現(xiàn)有職工2009人，其中于2017年2月10日、5月24日分別從長山子煤礦調(diào)入38人和27人，上述人員分配到綜采一隊(duì)28人、綜采二隊(duì)37人。礦井制定了培訓(xùn)方案、計(jì)劃和內(nèi)容，但未嚴(yán)格按照培訓(xùn)計(jì)劃對新調(diào)入人員進(jìn)行理論知識培訓(xùn)。

礦井采用斜井開拓方式,現(xiàn)生產(chǎn)采區(qū)為一、三采區(qū)，二采區(qū)正在開拓延伸?，F(xiàn)有2個(gè)回采工作面和2個(gè)準(zhǔn)備工作面，分別為3200、1202綜放工作面,3203、1205準(zhǔn)備工作面。采用走向長壁采煤方法，綜合機(jī)械化放頂煤采煤工藝。

礦井采用分區(qū)對角機(jī)械抽出式通風(fēng)，總進(jìn)風(fēng)量為7119m3/min，總回風(fēng)量為7271m3/min；排水系統(tǒng)一區(qū)采用一級排水方式，三采區(qū)采用二級排水方式；采用兩回路供電，分別引自菜子灣110KV變電所Ⅰ、Ⅱ母線段。

礦井相對瓦斯涌出量19.65m3/t，絕對瓦斯涌出量27.36m3/min，為高瓦斯礦井。煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，發(fā)火期為3～6個(gè)月，最短48天，煤塵具有爆炸性；水文地質(zhì)類型為中等。

礦井裝備有安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”以及制氮防滅火系統(tǒng)、礦用光纖分布式測溫及多氣體監(jiān)測火災(zāi)預(yù)測預(yù)報(bào)系統(tǒng)。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。其中，采礦許可證號：C6200002009121120053006，有效期至2017年11月30日；安全生產(chǎn)許可證號：(甘)MK安許證字〔2017〕G0173B，有效期至2017年11月30日；礦長李滋榮，礦長安全資格證號：第610113196805270058號，有效期至2019年9月30日；工商營業(yè)執(zhí)照號：91620623756560374C，發(fā)證日期2016年10月27日。

3.事故發(fā)生時(shí)礦井狀態(tài)：

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，當(dāng)班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)為礦長李滋榮，當(dāng)時(shí)位于三采區(qū)3200綜放工作面。

(三)一采區(qū)及1202綜放工作面概況

1.一采區(qū)概況

該采區(qū)位于二號井田西部，北以F12逆斷層與地方開采區(qū)為界，南以12勘探線與千馬龍礦為界，東以中層煤底板2400等高線垂直向上投影至地表為界，西以礦區(qū)邊界為界。南北走向長約2km，東西傾斜寬約0.48km。截止2016年年底，剩余保有工業(yè)儲量817.1萬噸，剩余可采儲量612.8萬噸。

含煤地層是侏羅系中統(tǒng)窯街組(J2y)，共含煤2層?？碧絻?nèi)上層煤煤層厚度2.22～3.96m，頂板巖性以油頁巖為主，其厚度11～33m；下層煤煤層厚度1.38～14.16m，頂板巖性為團(tuán)塊狀劣質(zhì)油頁巖，性脆易碎，灰褐色，位于上、下層煤之間，其厚度0.34～14.16m，底板巖性以泥質(zhì)粉砂巖為主，厚度大于20m。

2.1202綜放工作面概況

工作面標(biāo)高2468～2551m，位于上層煤1102綜采工作面下部，利用1102進(jìn)風(fēng)上山和煤倉，施工1202進(jìn)風(fēng)運(yùn)輸聯(lián)絡(luò)巷后，以-22°坡度施工1202運(yùn)輸順槽，于J6點(diǎn)(2495.00)前11m處破頂板進(jìn)入下層煤，然后沿下層煤底板中線控制掘進(jìn)，切眼沿下層煤底板布置。進(jìn)風(fēng)順槽設(shè)計(jì)長度263m，凈斷面為12.59㎡；回風(fēng)順槽設(shè)計(jì)長度295m，凈斷面為11.04㎡。工作面煤層平均厚度6.35m，煤層走向120°，傾向EW，傾角11～20°，平均13°。頂板為油頁巖，厚度5.65m，直接底為泥質(zhì)粉砂巖，厚度大于20m。截止5月30日早班，1202綜放工作面煤幫推進(jìn)至停采線20m處，運(yùn)輸順槽推進(jìn)至破頂板穿層處。

工作面設(shè)計(jì)可采走向長度205m，傾斜長151m，可采儲量27.4萬噸。2016年11月30日開始回采，回采時(shí)先俯采后仰采。采煤工藝為綜合機(jī)械化放頂煤開采，機(jī)采高度平均2.8m,放頂煤高度平均4.0m。工作面采用1套ZT14400/20/31型端頭支架、4套ZFG5200/20/32型過渡支架和101套ZF4800/17/31型支撐掩護(hù)式放頂煤液壓支架，使用MG250/601-WD型雙滾筒采煤機(jī)割煤，全部垮落法管理頂板。工作面兩道采用錨網(wǎng)索支護(hù)，超前20m采用長0.3m、寬不小于0.2m的半圓木柱帽配合單體液壓支柱的“帶帽點(diǎn)柱”支護(hù)。

(四)事故發(fā)生地點(diǎn)概況

通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證認(rèn)定事故地點(diǎn)位于：1202綜放工作面下出口1#過渡架和端頭架處。

現(xiàn)場勘查時(shí)，1202綜放工作面進(jìn)風(fēng)順槽采用錨網(wǎng)索支護(hù)，巷寬4.2m，高度3.2m，坡度25°，錨網(wǎng)索與超前支護(hù)完好，巷道完整無變形，進(jìn)風(fēng)順槽與工作面拐角處，有4根單體液壓支柱斜抵在底板與煤壁間，頂板無淋水。工作面1#、2#過渡支架、1#基本支架伸縮梁與煤壁間約有600mm的間隙，其余基本支架已拉到最小控頂距離，護(hù)幫板已頂住煤壁。端頭架至4#基本支架間堆積冒落體。冒落煤巖體約84m3，以團(tuán)塊狀劣質(zhì)油頁巖為主，松散破碎，呈類半圓錐形斜坡狀堆積，上部填實(shí)1#、2#過渡支架和1#基本支架與煤壁間空隙，下部最大延伸至液壓支架底座，頂板冒落高度為3.8m。實(shí)測現(xiàn)場溫度16℃、風(fēng)速0.7m/s、CH4濃度0.13%、CO濃度0ppm。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后情況

(一)事故經(jīng)過

2017年5月30日5時(shí)，綜采二隊(duì)技術(shù)隊(duì)長(分管技術(shù)的副隊(duì)長)杜榮華主持召開早班班前會。參加班前會的人員有帶班副隊(duì)長俞瑞軍，班長寧蔡年，質(zhì)量驗(yàn)收員葉軍生，工人楊素麻、呂澤奎等共計(jì)14人。班前會安排當(dāng)班工作任務(wù)有：割煤1刀、1-60#基本支架超前移架、清理浮煤等工作，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。

班前會后綜采二隊(duì)14人及安檢員王寶生、瓦檢員張正兵下井，6時(shí)20分陸續(xù)到達(dá)1202綜放工作面。交接班檢查完后開始組織生產(chǎn)，對1-60#支架端面距超過作業(yè)規(guī)程規(guī)定的350mm處進(jìn)行超前移架。8時(shí)30分開始割煤，從第30#支架割煤至機(jī)頭處，將采煤機(jī)返回停至10#支架處并由下而上逐個(gè)移動基本架。9時(shí)20分，帶班副隊(duì)長俞瑞軍發(fā)現(xiàn)1#基本支架、1#、2#過渡支架空頂距離超過350mm，認(rèn)為頂板破碎嚴(yán)重不能再繼續(xù)移架，便安排班長寧蔡年進(jìn)行支架前空頂區(qū)域臨時(shí)支護(hù)的工作任務(wù)。9時(shí)30分，安檢員王寶生檢查完臨時(shí)支護(hù)作業(yè)地點(diǎn)安全情況后，去轉(zhuǎn)載機(jī)機(jī)頭處打電話向地面安監(jiān)站匯報(bào)當(dāng)班工作情況。班長寧蔡年帶領(lǐng)工人楊素麻、呂澤奎進(jìn)行支護(hù)工作，副隊(duì)長俞瑞軍在一旁指揮。9時(shí)38分，呂澤奎在1#過渡支架前空頂區(qū)域下手扶單體支柱，楊素麻在1#基本架下拿柱帽，1#過渡支架和端頭架前端頂板突然冒落，將2人掩埋。

(二)事故搶救及上報(bào)過程

事故發(fā)生后，質(zhì)量驗(yàn)收員葉軍生立即向礦調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)，副隊(duì)長俞瑞軍組織其它地點(diǎn)作業(yè)人員施救被埋的楊素麻、呂澤奎2名人員。9時(shí)44分，當(dāng)班值班礦領(lǐng)導(dǎo)通知天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司救護(hù)隊(duì)入井救援。10時(shí)10分，調(diào)度員蔡金龍向窯街煤電集團(tuán)公司調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)。10時(shí)11分，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李滋榮等人員到達(dá)事故現(xiàn)場，組織人員施救被埋人員。10時(shí)27分，將被埋的楊素麻成功救出，升井送往窯街煤電集團(tuán)總醫(yī)院天礦分院進(jìn)行檢查。10時(shí)35分，救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場實(shí)施救援。10時(shí)50分，集團(tuán)公司向甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局報(bào)告了事故。12時(shí)03分將呂澤奎救出，采取了心肺復(fù)蘇等搶救措施后將其運(yùn)送出井。12時(shí)27分升井，傷者呂澤奎被送往窯街煤電集團(tuán)總醫(yī)院天礦分院進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無效后于12時(shí)47分被確認(rèn)死亡。

(三)傷亡人員情況

法醫(yī)學(xué)尸體鑒定意見書認(rèn)定：死者呂澤奎胸腹部遭受鈍性物體(如：擠壓、掩埋等)作用造成胸腔肺部活動受損致機(jī)械性窒息死亡。 傷亡人員基本情況

(四)對本次事故應(yīng)急處置的評估

對于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析救援報(bào)告及現(xiàn)場實(shí)際救援經(jīng)過，綜合評價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時(shí)、處置措施得當(dāng)。

(五)善后處理情況

事故發(fā)生后，窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司認(rèn)真開展了善后處理工作，按照國家有關(guān)規(guī)定與遇難礦工家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，善后工作得到妥善處理。

三、事故原因、類別及性質(zhì)

(一)直接原因

1202綜放工作面下出口頂板破碎、壓力大，工作面割煤后過渡架及1#基本支架端面距過大造成空頂，當(dāng)班作業(yè)人員進(jìn)入1#過渡架前空頂區(qū)架設(shè)單體液壓支柱加強(qiáng)支護(hù)，頂板突然垮落，冒落的煤矸將2人掩埋。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場安全管理責(zé)任落實(shí)不到位。工作面支架端面距超過作業(yè)規(guī)程規(guī)定，出現(xiàn)空頂后未對頂板進(jìn)行有效的處理；現(xiàn)場跟班安全管理人員在隱患處理時(shí)，對該地點(diǎn)進(jìn)行“敲幫問頂”檢查不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)冒頂征兆；工作面空頂處理工作方式方法不當(dāng)，自保互保意識差；當(dāng)班安檢員未對該支護(hù)安全作業(yè)情況進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督，未隨時(shí)監(jiān)控頂板變化情況。

2.礦井技術(shù)管理存在漏洞。設(shè)計(jì)的工作面停采線與上層煤實(shí)際停采線部分重疊，運(yùn)輸順槽穿破碎頂板進(jìn)入煤層，造成工作面后期下出口應(yīng)力集中、頂板破碎；礦井管理人員對運(yùn)輸順槽穿層時(shí)對頂板穩(wěn)定性造成的影響重視不足，未制定工作面穿層過破碎帶的補(bǔ)充專項(xiàng)安全技術(shù)措施；《1202綜放工作面回采作業(yè)規(guī)程》中對支架端面距離超過規(guī)定時(shí)，提出的支護(hù)措施不具體，對現(xiàn)場工作的針對性、技術(shù)指導(dǎo)性不強(qiáng)。

3.隱患排查及安全檢查責(zé)任未有效落實(shí)。礦井管理人員及相關(guān)部室對工作面頂板破碎的隱患重視程度不夠；審批作業(yè)規(guī)程、措施把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)工作面作業(yè)規(guī)程及相關(guān)安全技術(shù)措施不完善、缺乏針對性等問題；在采煤工作面過頂板松軟、破碎帶時(shí)，未及時(shí)督促制定針對性措施消除隱患。

4.從業(yè)人員安全防范意識差。未嚴(yán)格按計(jì)劃組織培訓(xùn)工作，未針對礦井地質(zhì)條件變化和應(yīng)力集中區(qū)、頂板破碎帶下開采的情況，對新調(diào)入職工進(jìn)行培訓(xùn)；職工安全防范意識淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識能力不足，對工作面存在的事故隱患認(rèn)識不清，在空頂區(qū)域有冒頂危險(xiǎn)的情況下，仍然繼續(xù)盲目作業(yè)；綜采二隊(duì)未向全隊(duì)所有職工貫徹學(xué)習(xí)《1202工作面仰采專項(xiàng)安全技術(shù)措施》。

(三)事故類別

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、查閱相關(guān)資料，并結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體鑒定意見書結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為頂板事故。

(四)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

(一)建議免于追究責(zé)任人員

呂澤奎，當(dāng)班采煤工。對作業(yè)現(xiàn)場危險(xiǎn)源辨識不清，在工作面空頂區(qū)域作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，建議免予追究其責(zé)任。

(二)建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分和行政處罰的人員

1.俞瑞軍，當(dāng)班跟班副隊(duì)長，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。工作面支架端面距超過作業(yè)規(guī)程規(guī)定，出現(xiàn)空頂后未對頂板進(jìn)行及時(shí)有效的處理；隱患處理時(shí)，進(jìn)行“敲幫問頂”安全檢查不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)冒頂征兆。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其撤職處分，并處以4000元的罰款。

2.寧蔡年，當(dāng)班班長，負(fù)責(zé)當(dāng)班任務(wù)分工等工作。沒有隨時(shí)觀察工作面頂板并根據(jù)頂板情況提出正確處理空頂措施。沒有及時(shí)改正不當(dāng)?shù)目枕斕幚砉ぷ鞣绞椒椒āκ鹿拾l(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處以5000元的罰款。

3.王寶生，當(dāng)班安檢員，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全檢查工作。工作面隱患處理時(shí)，未對支護(hù)作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督，未隨時(shí)監(jiān)控頂板變化情況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)冒頂征兆并及時(shí)制止違章行為。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處以4000元的罰款，并調(diào)離安檢員崗位。

4.杜榮華，綜采二隊(duì)技術(shù)隊(duì)長，負(fù)責(zé)本隊(duì)的技術(shù)管理及規(guī)程措施編制等工作。對運(yùn)輸順槽穿層造成頂板破碎重視不足，未制定工作面穿層過破碎帶的補(bǔ)充專項(xiàng)安全技術(shù)措施。對本起事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其撤職處分，并處以2000元的罰款。

5.祁吉春，綜采二隊(duì)黨支部書記，負(fù)責(zé)本隊(duì)職工教育培訓(xùn)等工作。未認(rèn)真履行職工安全培訓(xùn)工作職責(zé)，未組織向全隊(duì)所有職工貫徹學(xué)習(xí)工作面相關(guān)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。對本起事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分，并處以3000元的罰款。

6.朱多強(qiáng)，綜采二隊(duì)隊(duì)長，本隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對本隊(duì)職工安全教育管理不夠，對工作面過破碎帶重視不夠，致使事故當(dāng)班現(xiàn)場人員未能及時(shí)有效的處理空頂。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其撤職處分，并處以3000元的罰款。

7.趙文強(qiáng)，生產(chǎn)副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部部長，負(fù)責(zé)采掘安全技術(shù)管理。對作業(yè)規(guī)程、措施審批把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)《1202綜放工作面回采作業(yè)規(guī)程》對現(xiàn)場工作的針對性、技術(shù)指導(dǎo)性不強(qiáng)的問題。對工作面穿層出現(xiàn)的事故隱患重視不夠，未根據(jù)現(xiàn)場情況督促補(bǔ)充編制專項(xiàng)安全技術(shù)措施。對本起事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其降級處分，并處以4000元的罰款。

8.張家祥，安全副總工程師兼安全管理部部長，負(fù)責(zé)安全管理部全面工作。對當(dāng)班安檢員教育管理不細(xì)致，未根據(jù)1202綜放工作面下段頂板破碎的實(shí)際情況，提出重點(diǎn)監(jiān)督要求。對新調(diào)入職工培訓(xùn)工作監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)教育內(nèi)容針對性不強(qiáng)的問題。對本起事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其降級處分，并處以3000元的罰款。

9.張華，生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)工作。對綜采二隊(duì)采煤工作管理不力，對工作面穿層出現(xiàn)的事故隱患重視不夠，未提出防止頂板冒落的工作要求。未指導(dǎo)制定工作面過破碎帶的補(bǔ)充安全技術(shù)措施。對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記大過處分，并處以6000元的罰款。

10.趙忠，總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作。對礦井技術(shù)人員工作督促指導(dǎo)不力，審批作業(yè)規(guī)程、措施把關(guān)不嚴(yán)。工作面地質(zhì)條件發(fā)生變化后，未及時(shí)提出技術(shù)方案措施。對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記大過處分，并處以5000元的罰款。

11.賈登興，安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。對新調(diào)入職工培訓(xùn)工作監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)教育內(nèi)容針對性不強(qiáng)的問題。對安全管理部工作管理不細(xì)致，致使當(dāng)班人員未能有效履行管理職責(zé)。對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記大過處分，并處以4000元的罰款。

12.劉建榮，礦黨委書記，全面負(fù)責(zé)礦井黨委、工會工作。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不嚴(yán)不細(xì)，未認(rèn)真督促相關(guān)部門排查治理事故隱患；督促實(shí)施職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不足。對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照安全生產(chǎn)工作“黨政同責(zé)”的要求，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處以2016年度年收入30%計(jì)1.8萬元的罰款。

13.李滋榮，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。帶班下井時(shí)未加強(qiáng)對重點(diǎn)工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不嚴(yán)不細(xì)，未認(rèn)真督促相關(guān)部門排查治理事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議給予其記大過處分，處以2016年度年收入30%計(jì)1.56萬元的罰款。

14.朱小寧，駐礦安監(jiān)處處長，負(fù)責(zé)監(jiān)督天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司落實(shí)安全生產(chǎn)管理規(guī)定的執(zhí)行情況。監(jiān)督礦井落實(shí)頂板管理相關(guān)規(guī)定、安全檢查、培訓(xùn)教育工作不力。對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其警告處分，并處以4000元的罰款。

五、對事故單位的行政處罰建議

窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司1202綜放工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，該起事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，對窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司處以35萬元罰款的行政處罰。

六、防范措施

(一)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督。采掘工作面要嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的要求管理頂板，支護(hù)牢靠，管理到位，出現(xiàn)頂板破碎或支護(hù)失效的，要立即停止作業(yè)，徹底排除隱患，并組織進(jìn)行專門的安全質(zhì)量驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)正常作業(yè)。

(二)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)管理工作。工作面布置要充分考慮上下煤層及相鄰工作面的影響，優(yōu)化開采設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)中避免應(yīng)力集中區(qū)、地質(zhì)構(gòu)造帶對工作面或巷道造成安全威脅。在頂板管理上，要準(zhǔn)確研判，加強(qiáng)地質(zhì)勘探和地質(zhì)資料的分析研究，掌握煤層地質(zhì)構(gòu)造、頂?shù)装鍘r性等情況，為頂板管理和維護(hù)提供真實(shí)可靠的基礎(chǔ)資料；要根據(jù)煤層頂?shù)装鍘r性和礦壓顯現(xiàn)情況，合理制定采掘工程支護(hù)設(shè)計(jì)和作業(yè)規(guī)程，確定相應(yīng)的支護(hù)方式和支護(hù)參數(shù)；遇工作面穿層、地質(zhì)構(gòu)造破碎帶等特殊情況或應(yīng)力集中區(qū)域時(shí)，要及時(shí)補(bǔ)充安全技術(shù)措施并按規(guī)定審批，組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格實(shí)施，確保作業(yè)安全。

(三)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要扎實(shí)開展事故隱患排查治理。要舉一反三，認(rèn)真排查治理頂板管理等方面的事故隱患，各級安全管理人員要強(qiáng)化責(zé)任意識，認(rèn)真負(fù)責(zé)落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，檢查前要做到有預(yù)案、有內(nèi)容、有重點(diǎn)，認(rèn)真扎實(shí)排查事故隱患，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患，要及時(shí)督促處理和消除隱患。嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場跟班責(zé)任及礦領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，加強(qiáng)巡回安全檢查力度，避免安全檢查流于形式。

(四)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要強(qiáng)化職工安全教育培訓(xùn)。重點(diǎn)抓好各工種崗位責(zé)任制、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的學(xué)習(xí)，提高職工危險(xiǎn)源辨識能力和自保互保意識。各區(qū)隊(duì)要嚴(yán)格貫徹學(xué)習(xí)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，堅(jiān)決杜絕職工安全培訓(xùn)不到位而組織作業(yè)情況的發(fā)生。對于新調(diào)入職工，要嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)規(guī)定的時(shí)間要求進(jìn)行培訓(xùn)。

(五)窯街煤電集團(tuán)有限公司對所屬煤礦要均衡下達(dá)生產(chǎn)計(jì)劃任務(wù)，對采掘工作面接替安排和采區(qū)設(shè)計(jì)等事項(xiàng)，要做到嚴(yán)格審核把關(guān)，并對礦井可能出現(xiàn)的頂板隱患問題，組織開展風(fēng)險(xiǎn)評估。要強(qiáng)化對各礦井職工培訓(xùn)工作的管理指導(dǎo)工作，強(qiáng)化培訓(xùn)針對性和指導(dǎo)性，完善培訓(xùn)記錄，保證培訓(xùn)效果。要嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故。

(六)武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要進(jìn)一步加強(qiáng)對窯街煤電集團(tuán)有限公司和天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，不斷提高事故防范能力。

窯街煤電集團(tuán)有限公司天祝煤業(yè)

有限責(zé)任公司“5·30”事故調(diào)查組