山西蒲縣蛤蟆溝煤業(yè)有限公司“1.20”一般頂板事故調(diào)查報告
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山西蒲縣蛤蟆溝煤業(yè)有限公司
“1·20”一般頂板事故調(diào)查報告
2018 年 1 月 20 日 22 時許，山西蒲縣蛤蟆溝煤業(yè)有限公
司井下 30201 運輸順槽掘進工作面發(fā)生一起頂板事故，造成
1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 330 萬元。
事故發(fā)生后，該公司未按規(guī)定上報。臨汾市互聯(lián)網(wǎng)信息
辦公室以《網(wǎng)上輿情》第 60 期將百度貼吧等媒體上反映的
“蛤蟆溝煤業(yè)發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故涉嫌蓄意瞞報”的舉報
呈報給市政府領導。按照市委書記岳普煜的安排部署及市長
劉予強的有關批示，副市長張翔組織有關部門經(jīng)過認真扎實
的工作對該起事故進行了查實。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條
例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安全
事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)，2018 年 3 月 6 日，
山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局按照臨汾市人民政府的
要求，組織臨汾市公安局、安監(jiān)局、煤炭局、總工會及蒲縣
人民政府并邀請臨汾市監(jiān)委成立了事故調(diào)查組，對事故展開
調(diào)查。
事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重
實效的基本要求和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)
查取證、技術認定及綜合分析，查清了事故經(jīng)過和原因，認
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定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任人和責任單位的處理建
議，制定了防范和整改措施，現(xiàn)報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)公司概況
山西蒲縣蛤蟆溝煤業(yè)有限公司位于蒲縣喬家灣鄉(xiāng)屯里
村。礦井始建于 1995 年，1997 年投產(chǎn)，生產(chǎn)能力 30 萬噸/
年。2009 年 11 月 8 日，山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作
領導組辦公室以晉煤重組辦發(fā)[2009]86 號文件批復該礦為
單獨保留礦井，井田面積 1.8161k ㎡，批準開采 2-11#煤層。
2010 年 1 月 26 日，山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤行發(fā)[2010]71
號文件批復該礦生產(chǎn)能力為 90 萬噸/年。由于 2
#煤層資源枯
竭，山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤行發(fā)[2010]617 號文件批復該
礦利用 2
#煤層生產(chǎn)系統(tǒng)開采 3
#煤層。2011 年 3 月 2 日，臨汾
市煤炭工業(yè)局以臨煤審發(fā)[2011]11 號文件批準該礦開工建
設；2014 年 1 月 13 日，通過臨汾市煤炭局竣工驗收。2014
年 11 月 5 日，山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤行發(fā)[2014]1282 號
文件批復該礦生產(chǎn)能力為 120 萬噸/年。該礦現(xiàn)開采 3
#煤層，
3
#煤層煤塵具有爆炸危險性，自燃傾向性為Ⅱ類，屬自燃煤
層，水文地質(zhì)類型屬中等，屬低瓦斯礦井。公司為民營獨資
企業(yè)，未設立董事會和黨組織。
(二)礦井主要系統(tǒng)
1.開拓開采系統(tǒng)
礦井采用“一斜兩立”混合開拓方式，即主斜井、副立
井和回風立井。主斜井擔負全礦井原煤提升、進風任務，兼
3
作安全出口；副立井擔負礦井人員提升、輔助提升、進風任
務；回風立井擔負全礦井回風任務，兼作安全出口。
井下劃分為 301 和 302 兩個采區(qū)，布置有軌道、運輸和
回風三條大巷?，F(xiàn)井下布置 30104 綜采工作面和 30201 運輸
順槽綜掘工作面。
2.通風系統(tǒng)
礦井通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式，
主斜井和副立井進風，回風立井回風。礦井裝備兩臺 FBCDZ
№18/2×132KW 型對旋軸流式主要通風機，一用一備。礦井
總進風量 2930m3
/min，負壓 1350Pa。
3.排水系統(tǒng)
礦井主斜井底建有中央水泵房及主、副水倉。水泵房安
裝三臺 MD85-45×8 型多級離心泵，一臺工作，一臺檢修，
一臺備用。主水倉容量為 800m3
,副水倉容量為 500m3
, 水倉
總?cè)萘繛?1300m3。主斜井井筒敷設兩趟φ108mm 排水管至地
面。
4.運輸、提升系統(tǒng)
主斜井采用皮帶運輸，并安裝一臺 JK-2.5×2 型單滾筒
絞車，提升大型設備等。
副立井安裝一臺 JTP-1.6 型單滾筒絞車，提升人員、材
料等。
井下大巷及采掘工作面采用皮帶運輸，采用無極繩絞車、
調(diào)度絞車輔助運輸。
井下 2#煤層軌道運輸巷采用 1 部 JWB-75BJ 型單軌無極
4
繩絞車完成輔助運輸，其它地點采用調(diào)度絞車牽引礦車運輸。
5.供電系統(tǒng)
礦井采用雙回路供電。一回路引自喬家灣 35kV 變電站
10kV 母線段 816 蛤蟆溝專線，另一回路引自太林 110kV 變電
站 10kV 母線段 860 蛤蟆溝Ⅱ回路專線，一用一備。井下中
央變電所實現(xiàn)雙回路供電。
6.防塵、防火系統(tǒng)
主斜井井口附近建有兩座容量 200m3 靜壓水池，一趟φ
108mm 靜壓水管路由主斜井入井。大巷和采掘工作面分別采
用Φ108mm 和φ65mm 管路供水。在井下采掘工作面、煤倉、
轉(zhuǎn)載點等均設有防塵噴霧裝置。
采煤工作面運輸、回風順槽、綜掘工作面距迎頭 50m 內(nèi)、
采區(qū)大巷及總回風巷等地點均設有風流凈化水幕。
礦井回風立井工業(yè)廣場建有一座黃泥灌漿站，灌漿管路
通過回風立井，沿回風大巷經(jīng)過 30104 回風順槽向采空區(qū)注
漿。
選用 RH-40-2.5 型阻化劑噴射泵，通過主管路(φ25.4mm
高壓膠管)和支管路(φ13mm 高壓軟膠管)，向采空區(qū)噴灑工
業(yè)氯化鈣阻化劑預防煤炭自燃。
同時安裝有一套 JSG-7 型煤礦自然發(fā)火束管監(jiān)測系統(tǒng)。
7.緊急避險“六大系統(tǒng)”
(1)安全監(jiān)控系統(tǒng)
安裝一套 KJ-90NB 安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。
(2)人員定位系統(tǒng)
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安裝一套 KJ150A 井下人員定位系統(tǒng)。
(3)壓風自救系統(tǒng)
地面安裝一臺 SRC-270SA 型和一臺 DH-300A 型螺桿式空
氣壓縮機。壓風管路沿主斜井敷設，30104 綜采工作面兩端
頭外 25～40m 及兩順槽每隔 200m設一組 ZYJ 型壓風自救裝
置；30201 運輸順槽距工作面 25～40m 及巷道每隔 200m設
一組 ZYJ 型壓風自救裝置。
(4)供水施救系統(tǒng)
30104 綜采工作面兩端頭外 40m處及兩順槽每隔 200m
設一組 ZYJ 型供水施救裝置；30201 運輸順槽距工作面 25～
40m 及巷道每隔 200m設一組 ZYJ 型供水施救裝置。中央變
電所、水泵房、井底車場等人員較集中地點均設有 ZYJ 型供
水施救裝置。
(5)通訊聯(lián)絡系統(tǒng)
調(diào)度室安裝一部 KTJ103 型調(diào)度交換機和一套 KT190 型
礦用廣播系統(tǒng)以及 KTW134 型無線通訊系統(tǒng)。
(6)緊急避險系統(tǒng)
副立井井底附近建有 1 個可容納 80 人的永久避難硐室；
301 采區(qū)膠帶運輸巷建有 1 個可容納 40 人的臨時避難硐室。
該礦設有礦長、總工程師、安全礦長、生產(chǎn)礦長、機電
礦長、通風礦長兼礦長助理等 6 名礦級領導，管理科室設有
調(diào)度室、安全科、技術科、機電科、通風科、地測科、監(jiān)控
室等 7 個職能部門，安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種操作人員
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按規(guī)定取得了資格證書。
(四)礦井證照
采礦許可證號為 C1400002009111220045109，有效期至
2018 年 6 月 15 日；安全生產(chǎn)許可證號為(晉)MK 安許證字
[2016]X142Y2B2，有效期至 2018 年 6 月 15 日；營業(yè)執(zhí)照證
號為 91140000X02877252L，有效期至 2021 年 8 月 15 日；礦
長安全資格證號為 15014010700021，有效期至 2018 年 7 月
17 日。
二、事故工作面(30201 運輸順槽掘進工作面)情況
(一)概況
該工作面位于井田南部，臨近礦界。無斷層陷落柱等地
質(zhì)構(gòu)造，上部為 2
#煤采空區(qū)，區(qū)域整體西高東低。頂板為細
粒砂巖，底板為泥巖。設計長度為 830m，巷道寬度為 4m，
高度為 2.5m，開口位置在 302 采區(qū)膠帶運輸巷，方位角為
270°0′00″。2017 年 5 月開始掘進，現(xiàn)已掘進 246m。巷
道開口至 109m 采用錨桿+錨索+錨梁+金屬網(wǎng)聯(lián)合支護；109m
至 246m 采用錨桿+錨梁+金屬網(wǎng)+11#工字鋼棚聯(lián)合支護；事故
發(fā)生后，該工作面補齊支護后停止作業(yè)。
(二)支護規(guī)定
臨時支護：綜掘機停掘退出后，在提前打好的臨時錨桿
上固定 120mm 的方形鐵吊環(huán)，將兩根 3.3m 長的π梁穿入吊
環(huán)，直至工作面迎頭，然后在π梁上方墊襯木板與頂板背緊。
錨網(wǎng)支護：每個循環(huán) 1.6m，打設兩排錨桿，每排 5 根，
排距 0.8m，間距 0.9m。先施工靠外一排，再施工靠里一排。
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每排錨桿按照先中間再右側(cè)后左側(cè)的順序打設，移臨時支護
前探梁的同時掛金屬網(wǎng)，并在迎頭頂板多打 2 根臨時支護錨
桿，用于懸掛前探梁的吊環(huán)。
錨索、架棚與 U 型鋼支護：根據(jù) 2
#和 3
#煤層間距大小采
取不同的支護方式，大于 4.5m，在錨網(wǎng)支護的基礎上增設錨
索支護；3-4.5m，在錨網(wǎng)支護的基礎上架設工字鋼棚支護；
小于 3m，采用 U 型鋼可縮支架支護。事故所處地段，層間距
為 3.7m，采用錨桿+金屬網(wǎng)+錨梁+工字鋼棚支護。
(一)事故單位安全管理情況
2018 年 1 月 1 日至 20 日，該公司自檢 2 次(1 月 5 日
和 1 月 15 日各一次)，查出隱患 55 條，已全部整改銷號。
(二)安全監(jiān)管部門履職情況
蒲縣煤炭工業(yè)局喬家灣五人小組自 2018 年 1 月 1 日至
20 日共檢查蛤蟆溝煤業(yè) 3 次(1 月 1 日、1 月 10 日、和 1 月
16 日各一次)，查出隱患 11 條，已全部整改銷號。
四、事故經(jīng)過、救援過程、瞞報及核查情況
(一)事故經(jīng)過
2018 年 1 月 20 日 14 時，綜掘隊隊長張雁斌主持召開班
前會，安排班長衛(wèi)靈杰、綜掘機司機席曉曉、支護工馬紅鎖、
賀建平、雜工喬金良和皮帶工劉云紅 6 人到 30201 運輸順槽
綜掘工作面進行掘進作業(yè)，并強調(diào)了安全注意事項。
15 時，衛(wèi)靈杰等 6 人到達作業(yè)地點。衛(wèi)靈杰先對工作面
進行了全面檢查，確認工作面無隱患后，安排劉云紅開皮帶，
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席曉曉開機組，馬紅鎖、賀建平清煤、看護電纜，喬金良運
料，自己負責現(xiàn)場安全。
15 時 30 分，開始掘進割煤。16 時 30 分，完成第一個
循環(huán)掘進進尺 1.6m，之后進行前探梁臨時支護和永久支護。
在工作面支護期間，除席曉曉檢查綜掘機外，其余 5 人共同
完成支護工作，劉云紅與喬金良負責綁網(wǎng)、扛料，衛(wèi)靈杰、
馬紅鎖和賀建平負責打錨桿、掛網(wǎng)。18 時，第一循環(huán)工序全
部結(jié)束，之后開始第二循環(huán)作業(yè)，開機割了 1m 時，機組切
割部回轉(zhuǎn)油缸液壓油管爆裂，停掘更換油管。20 時，換好油
管后繼續(xù)掘進。
21 時左右，第二循環(huán)割煤結(jié)束，席曉曉將機組退后 5m。
衛(wèi)靈杰說:“咱們今天修機組已耽擱了 1 個多小時，如再進
行臨時支護，將影響本班下班時間，我們 6 人都得加班。咱
們就別進行臨時支護了，直接打錨桿”。之后，馬紅鎖就開
始打錨桿眼。衛(wèi)靈杰嫌馬紅鎖打眼速度慢，便自己親自操作。
他們按照打錨桿的工藝操作流程，在距迎頭 2.3m 處先打第
一排中間第一根錨桿。依次打好了右側(cè)的兩根，賀建平緊固
安裝好錨桿螺帽。
22 時許，左側(cè)第一根錨桿眼打完后，衛(wèi)靈杰操作錨桿機
往錨桿眼內(nèi)送錨固劑，馬紅鎖轉(zhuǎn)身取錨桿時，突然聽到衛(wèi)靈
杰“啊”地叫了一聲，轉(zhuǎn)身看見頂板塌下一塊巖石壓在衛(wèi)靈
杰右肩部，衛(wèi)靈杰頭朝左前方趴在底板上。
(二)救援過程
事故發(fā)生后，劉云紅與席曉曉聞聲跑過來將巖石搬開，
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把衛(wèi)靈杰拉到掘進機切割頭旁，此時衛(wèi)靈杰睜著眼睛，已無
鼻息，席曉曉和馬紅鎖對衛(wèi)靈杰進行胸部按壓搶救，劉云紅
用工作面電話向隊長張雁斌進行了匯報。張雁斌立即安排劉
云紅等將傷者衛(wèi)靈杰抬出井，隨即向生產(chǎn)礦長助理馮慶元做
了匯報，馮慶元向礦長孫林平進行了匯報，孫林平立即安排
李金龍、胡支安、張建庭等人參與搶救工作。席曉曉讓賀建
平提前到副立井底聯(lián)系罐籠，同時和劉云紅、馬紅鎖、喬金
良四人用簡易擔架將衛(wèi)靈杰抬至副立井井底。23 時 30 分，
乘坐罐籠升井后，將衛(wèi)靈杰抬上由張建庭駕駛的車牌號為晉
LMH955 車上。23 時 55 分，張建庭駕車同胡支安前往醫(yī)院，
途經(jīng)喬家灣鄉(xiāng)曹村遇到堵車，改河灘繞行，路上與胡支安先
前聯(lián)系的救護車相遇，便將衛(wèi)靈杰轉(zhuǎn)移至救護車上。21 日 3
時 28 分，到達臨汾市第二人民醫(yī)院急診科。21 日 4 時 10 分，
衛(wèi)靈杰經(jīng)搶救無效死亡。
(三)事故瞞報情況
1 月 21 日早晨，礦長孫林平向法人代表張弘榮匯報了事
故情況，張弘榮要孫林平全權處置。孫林平安排賀新民(副
總經(jīng)理)、賀立峰(安保部部長)和家屬在臨汾德斯凱酒店
協(xié)商賠償；1 月 23 日與死者家屬達成 268 萬元死亡賠償金協(xié)
議，并按協(xié)議進行了賠付，家屬提供了相關收據(jù)。孫林平隨
后將賠付情況向張弘榮作了匯報。
1 月 21 日，孫林平、楊小明、李衛(wèi)東、馮慶元四人在孫
林平辦公室商量：“如果上報后煤礦要停產(chǎn)幾個月的時間，
還要走復產(chǎn)程序”，所以決定瞞報，于是，孫林平安排李春
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錄(安全科科長，當天檢身房值班人員)將所有掘進隊的相
關資料全部銷毀。1 月 22 日，孫林平又安排孫華(機電科科
長)將掘進隊領取礦燈及自救器記錄的中班(下午 3 點)所
有掘進隊的名字抽取掉并銷毀。
為了應對事故核查，孫林平安排安保部部長賀立峰、副
部長劉利鵬謊稱“發(fā)現(xiàn)衛(wèi)靈杰突發(fā)心臟病并送往臨汾市第二
人民醫(yī)院搶救”，讓皮帶隊隊長趙海林說衛(wèi)靈杰是皮帶隊的
工人，并讓賀立峰叮囑死者家屬對外說“衛(wèi)靈杰是在礦上突
發(fā)疾病死亡的，礦上只給了 68 萬元”，并讓家屬寫了 68 萬
元假收據(jù)。核查組對事故核查時，賀立峰、劉利鵬、趙海林
和死者家屬一直提供虛假信息，掩蓋事實真相。
(四)縣、市兩級政府核查情況
2018 年 2 月 24 日，臨汾市互聯(lián)網(wǎng)信息辦公室以《網(wǎng)上
輿情》第 60 期將百度貼吧等媒體上反映的“蛤蟆溝煤業(yè)發(fā)
生一起生產(chǎn)安全事故涉嫌蓄意瞞報”的舉報呈報給市政府領
導。按照劉予強市長的指示要求，蒲縣政府成立了核查組，
并于 2018 年 2 月 27 日向市政府作了回復。由于煤礦刻意隱
瞞，未查明事故真相。按照市委書記岳普煜的安排部署及市
長劉予強的有關批示，副市長張翔組織有關部門成立了市政
府核查組，于 2018 年 2 月 28 日上午 10 時進駐蒲縣對舉報
事故進行核查。經(jīng)過認真扎實的工作，市政府核查組于 2018
年 3 月 1 日取得突破，查實了該起舉報事故，并于 3 月 2 日
向市政府作了書面匯報。
五、事故現(xiàn)場勘查及技術分析
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(一)事故現(xiàn)場勘查
2018 年 3 月 7 日上午、3 月 9 日下午，事故調(diào)查組專家
組會同煤礦相關人員對事故現(xiàn)場進行了勘查。
勘查路線：地面——副立井——軌道大巷——302 采區(qū)
聯(lián)絡巷——302 采區(qū)膠帶運輸巷——30201 運輸順槽掘進工
作面。
1.地面勘查情況
在掘進隊會議室，對崗位操作規(guī)程、30201 掘進工作面
作業(yè)規(guī)程、全員崗前培訓花名冊等資料進行了查閱；對 2018
年 1 月 20 日 4 點班職工出入井記錄、出入井人員檢身登記
表、人員行走軌跡、掘進隊班前會記錄、調(diào)度匯報記錄等進
行核查時，礦方均無法提供。
2.事故現(xiàn)場勘查情況
事故現(xiàn)場已被破壞。事故發(fā)生后，礦方已對現(xiàn)場進行了
清理，并對當時未支護的空頂區(qū)域進行了支護，之后一直停
掘至今。為了了解和掌握事故狀況，事故現(xiàn)場作業(yè)人員綜掘
機司機席曉曉、支護工馬紅鎖對事發(fā)地點和過程進行了指證
和描述，大致還原了事故情形。
2018 年 1 月 20 日中班割完第二循環(huán)開始支護前，未架
設前探梁臨時支護，現(xiàn)場實測當時第二循環(huán)最大空頂距為
2.55m。第一排第四根錨桿眼打完后，衛(wèi)靈杰操作錨桿鉆機，
往眼底送錨固劑時頂板冒落，衛(wèi)靈杰被砸倒趴在地上。事故
現(xiàn)場還原見圖 1
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圖 1 山西蒲縣蛤蟆溝煤業(yè)有限公司“1·20”頂板事故現(xiàn)場還原圖
頂板垮落地點位于工作面迎頭 2.3m 處，經(jīng)測量垮落巖
石形成的凹痕，垮落區(qū)域為 0.5m、0.51m、0.78m 的三角區(qū)，
垮落巖石厚度 0.4m,垮落區(qū)域見圖 2。工作面巷道頂板層理、
節(jié)理發(fā)育，頂板完整性較差。頂?shù)讕r性見圖 3。
圖 2 30201 運輸順槽掘進工作面巖石垮落區(qū)域圖
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圖 2 30201 運輸順槽掘進工作面巖石垮落區(qū)域圖
圖 3 巖層柱狀圖
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3.30201 運輸順槽掘進工作面技術特征
(1)巷道斷面：寬度 4.1m，高度 2.5m。
(2)巷道頂板支護：巷道開口至 109m 采用錨桿+錨索+錨
梁+金屬網(wǎng)聯(lián)合支護；錨桿排距 0.8m，每排 5 架，間距 0.9m，
錨索排距 2.4m，間距 1.5m。109m 至 243.4m 采用錨桿+mm 鋼
筋錨梁+金屬網(wǎng)+11#工字鋼棚聯(lián)合支護；錨桿排距 0.8m，每
排 5 架，間距 0.9m，鋼棚棚距 1.m。頂錨桿選用φ18mm×
2000mm 的左旋螺紋鋼錨桿，錨索選用φ15.24mm×4500mm 鋼
絞線，錨梁采用φ12mm 圓鋼制作，錨桿托盤規(guī)格：120mm×
120mm×8mm 方托盤、錨索托盤規(guī)格為 200mm×200mm×12mm
方托盤。
(3)巷道兩幫支護：幫錨桿排距 0.8m，間距 0.9m，幫錨
桿φ16mm×1500mm 的圓鋼錨桿。
(4)事故后支護：補打錨桿 3 排，15 根，架設工字鋼棚
2 架。
30201 運輸順槽掘進工作面頂板支護示意圖見圖 4。
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圖 4 30201 運輸順槽掘進工作面頂板支護示意圖
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“1·20”頂板事故現(xiàn)場急救位置示意圖見圖 5；
30201 運輸順槽掘進工作面 EBZ-132 型掘進機
30201 運輸順槽掘進工作面現(xiàn)場勘查圖附后；
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勘查人員現(xiàn)場勘查見圖 6；
圖 6 現(xiàn)場勘查圖
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(二)事故技術分析
事故發(fā)生后瞞報，事故現(xiàn)場已被破壞，結(jié)合 30201 運輸順
槽掘進工作面作業(yè)規(guī)程、井下現(xiàn)場勘查及詢問筆錄，分析如下：
30201 運輸順槽掘進工作面循環(huán)掘進作業(yè)完成后，按照煤
礦編制審核通過的《30201 運輸順槽掘進工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)
定要求，將綜掘機退出工作面迎頭，對巷道頂板進行前探梁臨
時支護，之后再進行打錨網(wǎng)永久支護。
2018 年 1 月 20 日中班，在掘進工作面完成第二次循環(huán)掘
進前，因維修綜掘機液壓油管耽誤一小時左右，為了不影響中
班正常下班，班長衛(wèi)靈杰便私自決定不進行前探梁臨時支護，
直接對超控頂距的頂板進行打錨桿掛網(wǎng)永久支護。
在空頂冒險作業(yè)過程中，頂板冒落矸石將操作錨桿機的衛(wèi)
靈杰砸倒，導致事故發(fā)生。
(三)事故類型
依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為頂板事故。
六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故共造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 330 萬元。
蛤蟆溝煤業(yè)“1.20”頂板事故傷亡人員基本情況表
序號 姓名 性別 年齡 籍貫 學歷 工齡 工種
傷亡
情況
培訓情況
1 衛(wèi)靈杰 男 45
蒲縣黑龍關鎮(zhèn)
武家溝村人
高中 3 個月 掘進工 工亡
參加煤礦
崗前培訓
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七、事故原因及性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
班長衛(wèi)靈杰在未架設臨時支護的情況下，違章指揮工人一
起進入到空頂區(qū)域內(nèi)作業(yè)，導致其被頂板垮落的巖石砸傷致死
是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
(1)作業(yè)人員既不認真觀察頂板、又未嚴格執(zhí)行“敲幫問頂”
制度, 是事故發(fā)生的主要原因。
(2)現(xiàn)場無安全員監(jiān)督檢查,致使作業(yè)現(xiàn)場存在重大安全隱
患的情況下發(fā)生違章指揮、違章作業(yè)行為是事故發(fā)生的又一主
要原因。
(3)安全教育培訓不到位，職工安全意識淡薄，反“三違”
力度不夠, 是事故發(fā)生的又一主要原因。
(4)蒲縣有關部門安全管理及安全監(jiān)督檢查指導不到位，是
事故發(fā)生的重要原因。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認定，本起事故是責任事故。
八、責任劃分與處理建議
(一)不予追究責任人員 1 人
1. 衛(wèi)靈杰，男，45 歲，群眾，山西蒲縣蛤蟆溝煤業(yè)有限
公司(以下簡稱蛤蟆溝煤業(yè))掘進隊支護工，事故當班班長，配
合隊長抓安全生產(chǎn)工作，帶領當班進行掘進作業(yè)。安全自保意
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識差，未嚴格執(zhí)行“敲幫問頂”制度，違章指揮工人一起進入
到空頂區(qū)域內(nèi)作業(yè)，對這起事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其
已死亡，故不予追究。
(二)給予黨紀、政紀及行政處罰人員共 21 人
2.冀海平，男，50 歲，群眾，蛤蟆溝煤業(yè)安全員，負責當
班工作面安全檢查，發(fā)現(xiàn)并監(jiān)督排除作業(yè)地點隱患；監(jiān)督制止
“三違”行為。未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場工人存在的“三違”行
為，對這起事故的發(fā)生負有主要責任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)
定》第十二條規(guī)定，解除勞動合同，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告
和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，吊銷其安全員特殊工種資格
證。
3.張雁斌，男，49歲，群眾，蛤蟆溝煤業(yè)掘進隊隊長，負
責該隊全面工作。作業(yè)規(guī)程、安全措施未落實到現(xiàn)場，安全管
理及培訓教育不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)
定》第十二條規(guī)定，撤銷其掘進隊隊長職務;根據(jù)《安全生產(chǎn)違
法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對其罰款1萬元。
4.李春錄, 男，58 歲, 中專文化，群眾，蛤蟆溝煤業(yè)安全
科科長，負責礦井安全檢查、隱患排查等工作。對作業(yè)規(guī)程、
安全措施執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力，反“三違”力度不夠，參與
事故瞞報，對這起事故的發(fā)生和瞞報負有重要責任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五
21
條規(guī)定,對其罰款5000元；根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理
條例》第三十六規(guī)定，對其罰款37618元(上一年收入62698×
60%=37618)。
5.閆毓廣, 男，53 歲, 中專文化，群眾，蛤蟆溝煤業(yè)技術
科科長，負責礦井安全技術管理和礦井作業(yè)規(guī)程及安全技術措
施的審核工作。對作業(yè)規(guī)程執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力，對這起事
故的發(fā)生負有重要責任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規(guī)定,對其罰款5000元。
6.任華榮，男，32 歲，群眾，蛤蟆溝煤業(yè)總工程師，負責
井作業(yè)規(guī)程及安全技術措施的審核工作,為當班帶班礦領導。未
認真履行帶班礦長職責，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，對當班
工人存在的違章作業(yè)行為未予發(fā)現(xiàn)并制止，對這起事故的發(fā)生
負有重要責任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規(guī)定,對其罰款1萬元。
7.趙海林，男，52 歲，群眾，蛤蟆溝煤業(yè)井上高架皮帶隊
隊長，負責高架皮帶隊全面工作，參與事故瞞報，對這起事故
的瞞報負有重要責任。
建議：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十
六規(guī)定，對其罰款33275元(上一年收入55459×60%=33275)。
22
8.劉利鵬，男，38 歲，群眾，蛤蟆溝煤業(yè)安保部副部長，
負責礦井安保工作，參與事故瞞報，對這起事故的瞞報負有重
要責任。
建議：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十
六規(guī)定，對其罰款22600元(上一年收入37667×60%=22600)。
9.孫華，男，32 歲，群眾，蛤蟆溝煤業(yè)機電科科長，協(xié)助
機電礦長抓礦井機電管理工作。參與事故瞞報，對這起事故的
瞞報負有重要責任。
建議：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十
六規(guī)定，對其罰款40485元(上一年收入67475×60%=40485)。
10.賀立峰，男，38 歲，中共預備黨員，蛤蟆溝煤業(yè)安保
部部長兼總經(jīng)理助理，負責安保并協(xié)助總經(jīng)理抓公司經(jīng)營工作，
參與事故瞞報，對這起事故的瞞報負有重要責任。
建議：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十
六規(guī)定，對其罰款52690元(上一年收入87818×60%=52690)；
根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條規(guī)定，取消
其預備黨員資格。
11.馮慶元，男，65 歲，中共黨員，蛤蟆溝煤業(yè)生產(chǎn)礦長
助理，協(xié)助生產(chǎn)礦長抓礦井采掘生產(chǎn)管理工作，參與事故瞞報，
對這起事故的瞞報負有重要責任。
建議：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十
六規(guī)定，對其罰款87832元(上一年收入146387×60%=87832)；
根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條規(guī)定，給予
23
其留黨察看二年處分。
12. 李衛(wèi)東，男，50歲，中共黨員，蛤蟆溝煤業(yè)生產(chǎn)副礦
長，負責礦井采掘生產(chǎn)管理工作。未認真履行管生產(chǎn)必須管安
全的規(guī)定，作業(yè)規(guī)程落實不力，參與事故瞞報，對這起事故的
發(fā)生及瞞報負有重要責任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規(guī)定,對其罰款1萬元; 根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理
條例》第三十六規(guī)定，對其罰款87832元(其中：瞞報罰款為上
一年收入109728×60%=65836)；根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條
例》第一百二十五條規(guī)定，給予其留黨察看二年處分。
13.楊小明，男，38 歲，中共黨員，蛤蟆溝煤業(yè)安全副礦
長，負責礦井安全管理、安全培訓工作。安全隱患排查不嚴不
細，安全規(guī)章制度落實不力，安全管理、安全培訓不到位，參
與事故瞞報,對這起事故的發(fā)生和瞞報負有重要責任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規(guī)定,對其罰款 1 萬元; 根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理
條例》第三十六規(guī)定，對其罰款 88756 元(其中：瞞報罰款為
上一年收入 147928×60%=88756)；根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分
條例》第一百二十五條規(guī)定，給予其留黨察看二年處分。
14.孫林平，男，55 歲，群眾，蛤蟆溝煤業(yè)礦長，負責礦
井全面工作，為礦井安全生產(chǎn)第一責任人。對職工安全教育培
訓重視不夠，安全管理不到位，事故發(fā)生后組織參與事故瞞報，
對這起事故的發(fā)生和瞞報負有重要責任。
24
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)
定》第十二、十三條規(guī)定，撤銷其礦長職務；根據(jù)《生產(chǎn)安全
事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六、三十八條規(guī)定，對其罰
款 189201 元(其中：瞞報罰款為上一年收入 100%，一般事故
罰款 30%，合計罰款上一年年收入的 100%；上一年實際收入
189201 元)。
15.張弘榮，男，50 歲，群眾，蛤蟆溝煤業(yè)法人代表，負
責公司全面工作。對職工安全教育培訓重視程度不夠，安全管
理不到位，在這起事故中負有重要責任；事故發(fā)生后對事故瞞
報，對這起事故的發(fā)生和瞞報負有重要責任。
建議：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十
八條規(guī)定，對其罰款 189201 元(其中：瞞報罰款為上一年收入
100%，一般事故罰款 30%，合計罰款上一年年收入的 100%；上
一年實際收入 189201 元)。
16.閆俊龍，男，47歲，群眾，蒲縣煤炭工業(yè)局喬家灣“五
人小組”副組長，負責喬家灣區(qū)域內(nèi)煤礦日常安全檢查工作。
2018年1月，雖然6次下井檢查，但沒有深入排查隱患，應當發(fā)
現(xiàn)沒有發(fā)現(xiàn)，應當上報沒有上報，入井檢查流于形式，對蛤蟆
溝煤業(yè)安全監(jiān)督檢查不到位，隱患排查不深入，對這起事故的
發(fā)生負有重要領導責任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)
定》第八條規(guī)定，給予其降低崗位等級處分。
17.田俊，男，39歲，中共黨員，蒲縣煤炭工業(yè)局喬家灣煤
25
管站站長兼“五人小組”組長，負責喬家灣區(qū)域內(nèi)煤礦和洗煤
廠日常安全檢查工作。2018年1月，雖然6次下井檢查，但沒有
深入排查隱患，應當發(fā)現(xiàn)沒有發(fā)現(xiàn)，應當上報沒有上報，入井
檢查流于形式，對蛤蟆溝煤業(yè)安全監(jiān)督檢查不到位，隱患排查
不深入，對這起事故的發(fā)生負有重要領導責任。
建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條
規(guī)定，給予其留黨察看二年處分。
18.翟經(jīng)緯，男，34歲，中共黨員，蒲縣煤炭工業(yè)局行業(yè)管
理股副股長，為蛤蟆溝煤業(yè)的股室包礦人。2018年1月沒有下井
檢查，違反《蒲縣煤炭工業(yè)局關于明確煤礦安全生產(chǎn)包礦監(jiān)管
的通知》(蒲煤字【2016】208號文件)每月下井檢查至少一次
的規(guī)定，對該礦安全監(jiān)督檢查不到位，隱患排查不深入，對這
起事故的發(fā)生負有重要領導責任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)
定》第八條規(guī)定，給予其降低崗位等級處分。
19.張寶虎，男，45歲，中共黨員，蒲縣煤炭工業(yè)局行業(yè)管
理股股長，為包礦股室負責人。2018年1月沒有下井檢查，違反
《蒲縣煤炭工業(yè)局關于明確煤礦安全生產(chǎn)包礦監(jiān)管的通知》(蒲
煤字【2016】208號文件)每月下井檢查至少一次的規(guī)定，對該
礦日常安全監(jiān)督檢查不到位，隱患排查不深入，對這起事故的
發(fā)生負有重要領導責任。
建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條
規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。
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20.姚偉偉，男，33歲，群眾，喬家灣鄉(xiāng)政府安全小分隊隊
員，為包礦負責人。對該礦日常安全監(jiān)督檢查不到位，隱患排
查不深入，對這起事故的發(fā)生負有重要領導責任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)
定》第八條規(guī)定，給予其降低崗位等級處分。
21.弓月喜，男，46歲，中共黨員，蒲縣煤炭工業(yè)局副局長，
負責縣煤礦安全生產(chǎn)專項整治領導組辦公室工作，為蛤蟆溝煤
業(yè)包礦領導。監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生負有領導責
任。
建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條
規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。
22.付延平，男，35歲，中共黨員，喬家灣鄉(xiāng)政府副鄉(xiāng)長，
分管喬家灣鄉(xiāng)轄區(qū)煤礦安全監(jiān)管工作。對蛤蟆溝煤業(yè)日常安全
監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生負有領導責任。
建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條
規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告處分。
(三)對煤礦實施行政處罰的建議
1.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第
一款的規(guī)定，建議對山西蒲縣蛤蟆溝煤業(yè)有限公司處以50萬元
人民幣罰款。
2.事故發(fā)生后，山西蒲縣蛤蟆溝煤業(yè)有限公司瞞報事故。
建議：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十
六條第一款規(guī)定，建議對山西蒲縣蛤蟆溝煤業(yè)有限公司處以
27
150 萬元人民幣罰款。
3. 根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)
定，建議暫扣山西蒲縣蛤蟆溝煤業(yè)有限公司安全生產(chǎn)許可證；
蒲縣人民政府依照相關規(guī)定對該礦實施停產(chǎn)整頓。
九、防范和整改措施
(一)山西蛤蟆溝煤業(yè)有限公司要深刻吸取這起事故教訓，
切實落實安全生產(chǎn)主體責任，夯實基礎管理工作，立即開展事
故大反思教育活動，從思想上、現(xiàn)場管理上、監(jiān)督機制上找差
距、查漏洞、定措施、抓整改，修訂完善各項規(guī)章制度和安全
技術措施，建立健全安全生產(chǎn)責任制，嚴格按照審核通過的采
掘工作面作業(yè)規(guī)程組織采掘作業(yè)。
(二)山西蒲縣蛤蟆溝煤業(yè)有限公司要加強主要領導及全
體職工的安全技術教育培訓工作，不斷提高職工安全意識、操
作技術水平、業(yè)務素質(zhì)和識別重大隱患的能力，強化職工安全
防范意識，增強職工自保和互保能力，特別要加強掘進工作面
支護管理，及時排除存在的安全隱患。
(三)蒲縣煤炭工業(yè)局要立即組織開展全縣煤礦隱患大排
查、大整治、大反思活動，同時組織開展好以頂板支護安全為
主的專項檢查。對存在的問題逐條分析原因，制定措施，安排
專人及時整改銷號;要督促煤礦企業(yè)對各工種專業(yè)知識、操作能
力進行培訓考核，不合格人員立即調(diào)整崗位，嚴禁違反作業(yè)規(guī)
程、操作規(guī)程及安全措施進行作業(yè)，確保煤礦安全生產(chǎn)。
(四)蒲縣煤炭工業(yè)局要立即組織全縣煤礦主要負責人開
28
展一次法律法規(guī)的學習教育，強化煤礦主要負責人的法律意識，
使他們嚴格按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查
處理條例》的規(guī)定上報事故，杜絕瞞報事故的發(fā)生。
2018 年 4 月 23 日
