山西曙光船窩煤業(yè)有限公司“12.24”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
山西曙光船窩煤業(yè)有限公司
“12·24”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
2018 年 12 月 24 日 12：40 分，山西曙光船窩煤業(yè)有限公司
(簡(jiǎn)稱(chēng)船窩煤業(yè))井下 20105 綜采工作面切眼發(fā)生一起機(jī)電事
故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 225 萬(wàn)元。事故發(fā)生后，該
公司按規(guī)定向上級(jí)有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了上報(bào)。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條
例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦生產(chǎn)安
全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)，2018 年 12 月 28 日，
山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局組織運(yùn)城市公安局、總工會(huì)、
安監(jiān)局并邀請(qǐng)運(yùn)城市監(jiān)委成立了事故調(diào)查組，對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重
實(shí)效”的基本要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜
合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提
出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改
措施，現(xiàn)報(bào)告如下：
一、事故單位概況
(一)山西曙光煤焦集團(tuán)有限公司
山西曙光煤焦集團(tuán)有限公司組建于 2002 年 6 月，是一家集
采煤、洗煤、煉焦、發(fā)電、建材、公路運(yùn)輸、鐵路發(fā)運(yùn)為一體
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的煤炭綜合利用民營(yíng)企業(yè)。集團(tuán)注冊(cè)資本 2.18 億元，資產(chǎn)總額
22 億元。集團(tuán)公司下設(shè)四個(gè)子公司：山西曙光船窩煤業(yè)有限公
司、山西曙光電力有限公司、山西曙光建材有限公司、山西曙
光運(yùn)輸有限公司。
集團(tuán)公司設(shè)置股東會(huì)、黨委、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層，
總部設(shè) 5 個(gè)職能部室。現(xiàn)有職工 1800 人，其中黨員 58 人。集
團(tuán)公司不設(shè)生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，僅對(duì)各子公司行政人事、產(chǎn)量、質(zhì)
量、工藝、消耗等指標(biāo)進(jìn)行考核，各子公司安全生產(chǎn)管理工作
由各子公司負(fù)責(zé)。
(二)山西曙光船窩煤業(yè)有限公司
山西曙光船窩煤業(yè)有限公司是山西曙光煤焦集團(tuán)有限公司
的全資子公司。2009 年 9 月 28 日，經(jīng)晉煤重組辦發(fā)[2009]46
號(hào)文件批復(fù)為兼并重組整合礦井，批準(zhǔn)開(kāi)采 2
#、10#煤層，井田
面積 12.8439km2。礦井核定生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年，設(shè)計(jì)可采儲(chǔ)
量 3869 萬(wàn)噸，服務(wù)年限 23 年，其中 2
#煤層服務(wù)年限 5 年、10#
煤層服務(wù)年限 18 年。原集團(tuán)公司下屬山西曙光誠(chéng)信焦化有限公
司于 2017 年 9 月并入船窩煤業(yè)。公司共有職工 1150 人(煤礦
682 人)，資產(chǎn)總額 13.5 億元(煤礦 10.25 億元)。
1.礦井基本情況
船窩煤業(yè)礦井采用斜井開(kāi)拓。通風(fēng)方式為中央分列式，通
風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。供電系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了雙回路供電。礦井瓦斯
等級(jí)為高瓦斯，絕對(duì)瓦斯涌出量為 24.03m3
/min、相對(duì)瓦斯涌出
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量為 9.79m3
/t；回采工作面絕對(duì)瓦斯涌出量為 15.81m3
/min、相
對(duì)瓦斯涌出量為 6.87m3
/t。煤層自燃傾向性為Ⅱ級(jí)自燃煤層。
安全監(jiān)控系統(tǒng)完善，運(yùn)行正常。
2.礦井主要系統(tǒng)
(1)開(kāi)拓開(kāi)采
礦井現(xiàn)開(kāi)采 2
#煤層，煤層平均厚度為 5.85m。目前布置一個(gè)
綜采工作面、一個(gè)掘進(jìn)工作面。分別為：20105 綜采工作面，
20105 回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面(與 201 回風(fēng)上山貫通，優(yōu)化通風(fēng)方
式)。礦井共有 3 個(gè)井筒，即主斜井、副斜井、回風(fēng)立井。主
斜井：斜長(zhǎng) 786m，傾角 13.5°，主要承擔(dān)原煤提升、行人任務(wù)，
兼做進(jìn)風(fēng)井和安全出口。副斜井：斜長(zhǎng) 532m，傾角 23°，主要
承擔(dān)材料提升任務(wù)，兼做進(jìn)風(fēng)井和安全出口。回風(fēng)立井：垂深
185m，承擔(dān)回風(fēng)任務(wù)，兼做安全出口。
(2)通風(fēng)系統(tǒng)
通風(fēng)方式采用中央分列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。主扇
采用 FBCDZ №30 型軸流式通風(fēng)機(jī)兩臺(tái)，電機(jī)功率 2×710KW，電
壓 10KV,轉(zhuǎn)速 740rpm。掘進(jìn)工作面使用 FBDNo7.1/2×37Kw 型局
部通風(fēng)機(jī)，電機(jī)功率 2×37Kw，風(fēng)筒直徑為 1000mm。礦井總進(jìn)
風(fēng)量 8813m3/min，總回風(fēng)量 8886m3/min，有效風(fēng)量 8487m3/min，
有效風(fēng)量率 96.30%，滿(mǎn)足通風(fēng)需求。
(3)排水系統(tǒng)
公司健全了防治水管理機(jī)構(gòu)，成立了防治水工作領(lǐng)導(dǎo)組，
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設(shè)立了地測(cè)防治水科，配備了 2 名水文地質(zhì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，組
建了 16 人的專(zhuān)職探放水隊(duì)伍。購(gòu)置了YCS1024 礦用本安型瞬變
電磁儀,配備探水設(shè)備 8 臺(tái)。中央水泵房選用 3 臺(tái)DF280-43×6
型多級(jí)泵，電機(jī)功率 355Kw，主排水管選用 2 趟φ245×7mm無(wú)縫
鋼管，吸水管選用φ245×7 型無(wú)縫鋼管。井下采掘工作面選用
BQS50-40-11 型礦用潛水泵排水。
(4)供電系統(tǒng)
①地面供電
礦井建設(shè)一座 35KV 變電站，主變壓器選用 2 臺(tái)
SZ11-10000/35 雙繞組變壓器，容量為 10000KVA，1 用 1 備。礦
井為雙回路供電，一回 35 KV電源引自河津石廟梁 110KV站
35KV母線(xiàn)段，輸電距離約 6.3 km ；另一回 35KV電源引自下化
35KV變電站 35KV母線(xiàn)段，輸電距離約 3.1km。導(dǎo)線(xiàn)型號(hào)均為
LGJ-185mm2，電源線(xiàn)路采用鐵塔架設(shè)。兩回路電源互為備用，當(dāng)
任一回電源停止供電時(shí)，另一回電源能保障井下全部用電負(fù)荷。
礦井主斜井架空乘人裝置、副斜井絞車(chē)、主扇風(fēng)機(jī)、局扇
風(fēng)機(jī)、瓦斯抽放系統(tǒng)、調(diào)度室、監(jiān)控系統(tǒng)、礦井排水系統(tǒng)、壓
風(fēng)系統(tǒng)等全部實(shí)現(xiàn)雙回路供電。
②井下供電
井下雙電源分別取自地面變電所 10KV不同母線(xiàn)側(cè)，通過(guò)兩
條高壓電纜(MYJV22-3×150mm2)入井，井下中央變電所承擔(dān)水
泵 房 、 采 區(qū) 變 電 所 、 副 斜 井 井 底 車(chē) 場(chǎng) 供 電 。 安 裝 了
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KBSGZY-1000KVA變壓器 1 臺(tái)、KBSG-630KVA變壓器 1 臺(tái)。裝備了
16 臺(tái)高壓開(kāi)關(guān)、3 臺(tái)高壓真空電磁起動(dòng)器、8 臺(tái)低壓饋電開(kāi)關(guān)及
2 臺(tái)照明信號(hào)綜合保護(hù)裝置，高低壓開(kāi)關(guān)均配備有短路、過(guò)電流
及漏電等安全保護(hù)裝置。采區(qū)變電所承擔(dān)采、掘工作面供電。
(5)六大安全系統(tǒng)
礦井配備了安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、井下人員定位、通訊聯(lián)絡(luò)、壓
風(fēng)自救、供水施救、緊急避險(xiǎn)等六大安全避險(xiǎn)系統(tǒng)。
①安全監(jiān)控系統(tǒng)。安裝 1 套 KJ95X 型煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)控系
統(tǒng)，在地面監(jiān)控室設(shè)中心站，目前設(shè)有 19 臺(tái)監(jiān)控分站。
②人員定位系統(tǒng)。安裝 1 套 KJ69J 型煤礦井下作業(yè)人員管
理系統(tǒng)，設(shè)有人員定位分站 13 臺(tái)，在主副斜井口、主副斜井底、
回風(fēng)立井井口及井下施工巷道等處設(shè)置讀卡器，共設(shè)置讀卡器
51 臺(tái)。
③通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。安裝 1 套 KTJ4H 型礦用調(diào)度通信系統(tǒng)，
在主副斜井口、副井絞車(chē)房、主風(fēng)機(jī)房、瓦斯抽放泵站、井底
車(chē)場(chǎng)、井下主變電所及水泵房、主要機(jī)電設(shè)備硐室、采掘工作
面、避難硐室等處設(shè)有固定電話(huà)。安裝 1 套 KXT23 型礦用語(yǔ)音
廣播系統(tǒng)，井下設(shè)有播放音響。安裝 1 套 KT28C 型礦用無(wú)線(xiàn)通
訊系統(tǒng)，采用 TD-CDMA 信號(hào)傳輸，實(shí)現(xiàn)礦用無(wú)線(xiàn)通訊，井上下
移動(dòng)終端之間，移動(dòng)終端與調(diào)度、移動(dòng)終端與固定電話(huà)聯(lián)網(wǎng)互
通。
④壓風(fēng)自救系統(tǒng)。礦井建設(shè)了地面空壓機(jī)房，安裝 3 臺(tái)
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BLT-350A/8 型空氣壓縮機(jī)(其中 1 臺(tái)額定風(fēng)量為 43.5 m3
/min ，
2 臺(tái)額定風(fēng)量為 40.8 m3
/min ，額定壓力均為 0.8MPa，配用電
機(jī)功率均為 250kw,10kv)，1 臺(tái)使用，2 臺(tái)備用。主斜井鋪設(shè)φ
219×6mm 無(wú)縫鋼管、副斜井鋪設(shè)φ133×5mm 無(wú)縫鋼管，采區(qū)巷
道采用φ133×5mm 無(wú)縫鋼管，采掘工作面采用φ108×4.5mm 無(wú)
縫鋼管。大巷及順槽巷道中每隔 100m 設(shè)置一組三通及閥門(mén)。主
副斜井、主要進(jìn)回風(fēng)巷、采掘工作面、車(chē)場(chǎng)等重要場(chǎng)所安裝了
壓風(fēng)自救裝置。
⑤供水施救系統(tǒng)。礦井供水施救(ZYJ 型)系統(tǒng)水源引自
高山水池，管道沿主、副斜井引入井下，送至采掘工作面及所
有工作地點(diǎn)。在運(yùn)輸巷道中每隔 50m 設(shè)有 1 組供水三通閥門(mén)，
其它巷道每隔 100m 設(shè)有 1 組供水三通閥門(mén)，主管為Φ133×5
型無(wú)縫鋼管、支管為Φ108×4.5 型無(wú)縫鋼管。主副斜井、主要
進(jìn)回風(fēng)巷、采掘工作面、車(chē)場(chǎng)等重要場(chǎng)所安裝了供水施救裝置。
⑥緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)。礦井在副斜井井底車(chē)場(chǎng)附近建有一座可
容納 80 人的永久避難硐室，在 2#運(yùn)輸下山與 2#軌道下山之間
建有一座可容納80人的采區(qū)避難硐室，硐室均為半圓拱形斷面，
鋼筋混凝土支護(hù)，按《煤礦井下緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)
定》裝備了設(shè)備、儀器以及救生物品等，其中各配備隔絕式壓
縮氧自救器 96 個(gè)。
(6)提升、運(yùn)輸系統(tǒng)
①提升系統(tǒng)
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主斜井安裝 1 部 DTL100/32/1×400 型帶式輸送機(jī)，電機(jī)功
率 400KW，帶寬為 1000mm；安裝一部 RJY45-35/1400(A)型架
空乘人裝置，電機(jī)功率 45KW。副斜井安裝 1 臺(tái) 2JK-2.5 型提升
機(jī)，牽引礦車(chē)運(yùn)輸。提升系統(tǒng)各種安全保護(hù)裝置齊全，并組建
了專(zhuān)職檢修隊(duì)伍，實(shí)行班巡查、日檢修。
②運(yùn)輸系統(tǒng)
2
#運(yùn)輸下山選用一套 DTL100/30/1×200 型膠帶輸送機(jī)，電
機(jī)功率 200KW，帶寬為 1000mm，膠帶輸送機(jī)各種安全保護(hù)裝置
齊全。2
#軌道下山選用一部 SQ-80/90B 型無(wú)極繩絞車(chē)，連續(xù)牽引
礦車(chē)運(yùn)輸。
3.安全管理機(jī)構(gòu)
船窩煤業(yè)設(shè)礦長(zhǎng)、總工程師、安全礦長(zhǎng)、生產(chǎn)礦長(zhǎng)、機(jī)電
礦長(zhǎng)、通風(fēng)礦長(zhǎng) 6 名礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)生產(chǎn)、機(jī)電、“一通三防”、
防治水、采掘、安全 7 名副總工程師，設(shè)調(diào)度室、安全科、生
產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科、通防科、地測(cè)防治水科、設(shè)備材料科、財(cái)
務(wù)科、辦公室等職能部門(mén)，配備安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種
操作人員。
4.礦井證照
船窩煤業(yè) 各 類(lèi) 證 照 齊 全 有 效 ， 采 礦 許 可 證 證 號(hào) 為
C1400002009111230042947，有效期自 2012 年 8 月 29 日至 2032
年 8 月 29 日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為(晉)MK 安許證字
[2018]X187Y1B1，有效期自 2018 年 9 月 5 日-2021 年 9 月 4 日；
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營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為 91140000563590032E，有效期自
2010 年 11 月 12 日至 2040 年 11 月 11 日。
二、事故工作面(20105 綜采工作面)情況
(一)概況
20105 綜采工作面位于一采區(qū)東南部，西北側(cè)緊鄰 20104
綜采工作面采空區(qū)，其它三面為實(shí)體煤。20105 綜采工作面切眼
長(zhǎng) 137m，面長(zhǎng)逐漸過(guò)渡到 174m，工作面走向推進(jìn)長(zhǎng)度為 1032 m，
工作面平均傾角為 20o，可采期 11.6 個(gè)月。工作面采用走向長(zhǎng)
壁后退式采煤方法、放頂煤開(kāi)采工藝。煤層平均厚度 5.85m，采
煤高度為 2.4m，放頂煤高度 3.45m，采放比 1:1.4。兩順槽均為
矩形斷面，20105 運(yùn)輸順槽支護(hù)形式為錨、網(wǎng)、梁、索聯(lián)合支護(hù)
及 12#工字鋼梁梯形棚復(fù)合支護(hù)；20105 回風(fēng)順槽支護(hù)形式為錨、
網(wǎng)、梁、索聯(lián)合支護(hù)。
工 作 面 主 要 設(shè) 備 ： MG250/601-WD 型 采 煤 機(jī) 1 臺(tái) ，
ZF6000/15/29 型液壓中間支架 109 架，ZTZ20000/20/36 型端頭
支架 1 組，ZFG6500/19/34 型過(guò)渡支架 8 架。 SGZ764/630 型可
彎曲刮板輸送機(jī) 1 部，SGZ764/630 型可彎曲刮板輸送機(jī) 1 部，
SZZ764/315 型轉(zhuǎn)載機(jī) 1 部，PCM132 型破碎機(jī) 1 臺(tái)，DSJ100/10/2
×160 型可伸縮帶式輸送機(jī) 1 部，YTH630-1000-75KW-2.5 電滾
筒一部，BRW400/31.5 型乳化液泵站 2 臺(tái)，BPW500/12.5 型噴霧
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泵 2 臺(tái)，KBSGZY-1600/10 型移動(dòng)變電站 2 臺(tái)，QJZ-1600/1140-8
型八組合開(kāi)關(guān) 2 臺(tái)。
運(yùn)輸順槽、回風(fēng)順槽各設(shè)置 2 部固定電話(huà)。乳化液泵站、
工作面溜子機(jī)頭、工作面每 10 架支架各安設(shè) 1 部 KJC-YJ 語(yǔ)音
打點(diǎn)通信控制預(yù)警機(jī)，用于相互傳遞語(yǔ)音信息。正對(duì)切眼回風(fēng)
順槽絞車(chē)硐室安裝 2 部型號(hào)為 JSDB-19 型雙速絞車(chē)(1
#、2
#)。
(二)《20105 綜采放頂煤工作面安裝作業(yè)規(guī)程》有關(guān)規(guī)
定
聯(lián)接支架與前溜連接頭銷(xiāo)軸需要調(diào)架時(shí)，必須使用防倒裝
置將上方最少五架鎖定在一起。調(diào)架時(shí)，稍稍降底支架立柱(不
大于 20 ㎝)，緩慢推出防倒油缸，使支架移位。待支架移動(dòng)到
位后將支架升起，然后依次移動(dòng)后部支架，防止支架傾斜傾倒。
調(diào)架時(shí)人員必須在架內(nèi)操作，嚴(yán)禁身體任何部位伸出支架，無(wú)
關(guān)人員嚴(yán)禁在附近行走或逗留。
在調(diào)架時(shí)若使用單體支柱，必須使用遠(yuǎn)控，操作人員要躲
進(jìn)架懷內(nèi)，用大立柱保護(hù)好自己，并避開(kāi)單體液壓支柱可能打
滑的方向，調(diào)架時(shí)其他人員要撤到 5m 外的安全地點(diǎn)。
下放支架時(shí)，使用回風(fēng)順槽硐室 1#絞車(chē)通過(guò)反滑輪固定在
支架頂梁起吊環(huán)上，并由專(zhuān)人摘掛鉤頭、專(zhuān)人發(fā)送信號(hào)；絞車(chē)
司機(jī)必須精力集中，聽(tīng)清信號(hào)，按章操作，防止支架傾倒。
三、事故發(fā)生前安全管理及政府監(jiān)管情況
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(一)事故單位安全管理情況
2018 年 1 月 1 日至 12 月 24 日，船窩煤業(yè)自查 34 次，查處
隱患 175 條，所查隱患已全部整改。
(二)安全監(jiān)管部門(mén)履職情況
運(yùn)城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 2018 年 1 月至 12 月共檢查船
窩煤業(yè) 21 次，共查處 173 條隱患，整改完成 171 條，剩余 2 條
整改期限為 2018 年 12 月 30 日。
四、事故經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
(一)事故經(jīng)過(guò)
2018 年 12 月 24 日 6：30 分，綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王偉世組織召開(kāi)
早班班前會(huì)，安排在 20105 綜采工作面進(jìn)行調(diào)整支架、對(duì)連接
頭等工作，并強(qiáng)調(diào)在調(diào)整支架和對(duì)連接頭過(guò)程中安全注意事項(xiàng)。
7:40 分，綜采一班 18 人(衛(wèi)王杰在地面干活，未下井)陸
續(xù)到達(dá)井下作業(yè)地點(diǎn)。班長(zhǎng)郝彥新進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)工作分工，他本
人帶領(lǐng)支架工組長(zhǎng)朱美斌、支架工郭明軍在工作面調(diào)架、對(duì)連
接頭，其余人員在運(yùn)輸順槽調(diào)試轉(zhuǎn)載機(jī)、回風(fēng)巷運(yùn)單體液壓支
柱。
郝彥新安排郭明軍去回風(fēng)順槽找螺絲、鏈子，然后與朱美
斌兩人調(diào)整 52#架。12 時(shí)許，52#架調(diào)整到位。郝彥新將鋼絲繩
繩頭從 52#架移至 53#架，朱美斌和找東西回來(lái)的郭明軍打設(shè) 52#
架和 53#架之間的單體液壓支柱。前部溜子不能啟動(dòng)，郝彥新就
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去工作面機(jī)頭查看情況。12:30 分許，郝彥新返回 53#架處，朱
美斌和郭明軍正在爭(zhēng)執(zhí)：在調(diào)整 53#支架過(guò)程中，尾梁調(diào)整一次
后，支架不能完全靠攏(一根單體液壓支柱支撐 53#支架)，朱
美斌安排郭明軍卸掉單體液壓支柱進(jìn)行調(diào)架作業(yè)，郭明軍查看
現(xiàn)場(chǎng)情況后，告訴朱美斌單體液壓支柱不能卸，支架可能發(fā)生
傾倒。朱美斌說(shuō)沒(méi)事，并隨手遞給郭明軍一個(gè)卸壓手把，郭明
軍沒(méi)有接，對(duì)朱美斌說(shuō)：“要放你放，我不放。”郝彥新了解
情況后告訴他們：不要爭(zhēng)吵了，這根單體液壓支柱不能卸，并
向他們說(shuō)明了卸掉單體液壓支柱可能導(dǎo)致的后果。郝彥新說(shuō)“你
們兩個(gè)躲到安全地點(diǎn)(已安裝好的支架內(nèi))，我去聯(lián)系讓絞車(chē)
將支架牽引牢靠后再卸這根單體液壓支柱”，他倆回答說(shuō)“可
以”。郭明軍隨即向機(jī)頭方向走去，朱美斌還在原地觀察，郝
彥新向機(jī)尾方向信號(hào)裝置走去。郝彥新剛走到 57#架處就聽(tīng)到支
架滑動(dòng)的響聲，就返回到 53#架處，發(fā)現(xiàn) 53#架傾斜下滑，單體
液壓支柱倒在一旁，朱美斌趴在 52#和 53#架中間、頭部流血。
(二)救援過(guò)程
郝彥新到事故現(xiàn)場(chǎng)后喊朱美斌，沒(méi)有應(yīng)答，上前查看發(fā)現(xiàn)
朱美斌頭部受傷，就立即通過(guò) 52#架處的語(yǔ)音信號(hào)喊跟班副隊(duì)長(zhǎng)
楊偉學(xué)，說(shuō)“工作面有人受傷，趕緊過(guò)來(lái)幾個(gè)人幫忙”，并向
調(diào)度作了電話(huà)匯報(bào)。聽(tīng)到語(yǔ)音廣播后，師偉榮、王喜珠陸續(xù)趕
到現(xiàn)場(chǎng)，跟班副隊(duì)長(zhǎng)楊偉學(xué)隨后趕到。對(duì)朱美斌進(jìn)行簡(jiǎn)單包扎
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后，用風(fēng)筒布制作了簡(jiǎn)易擔(dān)架，將朱美斌抬送到副斜井井底車(chē)
場(chǎng)，再用礦車(chē)運(yùn)輸升井。13：40 分傷者朱美斌出井，立即轉(zhuǎn)移
到已停在井口的救護(hù)車(chē)上，緊急送往河津市圣濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行救治。
14：50 分，醫(yī)院宣布朱美斌經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(三)事故報(bào)告
12 月 24 日 12：40 分，班長(zhǎng)郝彥新向地面調(diào)度室作了電話(huà)
匯報(bào)；12：45 分，礦長(zhǎng)朱利軍到達(dá)調(diào)度室，安排安全科向上級(jí)
部門(mén)進(jìn)行電話(huà)及書(shū)面材料匯報(bào)；13 時(shí)，臨汾監(jiān)察分局接到船窩
煤業(yè)關(guān)于這起事故的報(bào)告。
事故發(fā)生后礦方在 1 小時(shí)內(nèi)向上級(jí)有關(guān)部門(mén)作了報(bào)告。根
據(jù)有關(guān)規(guī)定，本次事故礦方屬于正常上報(bào)。
五、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)分析及事故要素認(rèn)定
(一)勘查路線(xiàn)
地面→主斜井→醫(yī)療硐室→井底車(chē)場(chǎng)→20105運(yùn)輸順槽繞
道→20105運(yùn)輸順槽→20105工作面切眼→事故地點(diǎn)
(二)地面勘查情況
經(jīng)查證綜采隊(duì)12月24日早班班前會(huì)會(huì)議記錄、綜采一班和
檢修班考勤表、井口檢身記錄表、井下人員出入井記錄、人員
定位軌跡、調(diào)度綜合臺(tái)賬，綜采隊(duì)當(dāng)班出勤33人，其中生產(chǎn)班
(綜采一班)19人、檢修班14人。1人(生產(chǎn)班)在地面，32人
下井。綜采工作面整個(gè)區(qū)域作業(yè)人員為32人，均為班前會(huì)安排
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的入井作業(yè)人員。
(三)井下事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1.在井下事故現(xiàn)場(chǎng)，同組作業(yè)人員郝彥新模擬了朱美斌當(dāng)
班作業(yè)時(shí)的情況。
2.事故地點(diǎn)情況：
事故地點(diǎn)位于井下一采區(qū)20105綜采工作面52#與53#支架
之間。現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，工作面已安裝完成88臺(tái)支架，前部溜子和
采煤機(jī)已經(jīng)安裝調(diào)試完成，后部溜子尚未安裝。事故發(fā)生時(shí)正
在調(diào)整支架，進(jìn)行支架的推移桿與前部溜子連接作業(yè)。
現(xiàn)場(chǎng)52#支架已經(jīng)調(diào)整連接完畢(從機(jī)頭到機(jī)尾方向逐架
調(diào))，53#支架調(diào)架尚未完成，52#與53#支架的底座前部間距
670mm、支架底座后部間距400mm，53#架傾斜角度為29°，切眼
上口絞車(chē)鋼絲繩繩頭連接在53#架頂梁起吊環(huán)上。52#與53#架之
間有一根歪倒在一旁的DW38-250型單體液壓支柱，52#與53#架
之間的Q-100/70×580型防倒油缸已經(jīng)拆開(kāi)，油缸一端固定于
53#架頂梁下耳座上，另一端自然下垂，距離底板700mm(見(jiàn)附
照片)。
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(四)事故原因分析
1.該工作面在開(kāi)切眼時(shí)，由于受老空影響，斷面一次到位
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難度較大，造成支架安裝時(shí)，切眼寬度不足，加上坡度較大
(220
-230)，致使支架就位不正、架間存有浮煤，支架與前溜
無(wú)法正常連接，需進(jìn)行二次調(diào)架作業(yè)。
2.郝彥新在現(xiàn)場(chǎng)講述了 52#架調(diào)架時(shí)單體液壓支柱卸載過(guò)
程：先把絞車(chē)鋼絲繩拉緊，郝彥新扶著單體，朱美斌站在 51#
與 52#架之間的底板上操作卸壓手把進(jìn)行單體液壓支柱卸載。
3.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況表明： 53#架發(fā)生了傾斜下滑，該架的防
倒油缸與傷者進(jìn)行了碰撞。
4.醫(yī)院診斷證明：死者朱美斌重度顱腦損傷、右側(cè)額顎部
及面部皮膚可見(jiàn) 3 道重物撞擊跡痕、皮膚輕度內(nèi)陷，這進(jìn)一步
驗(yàn)證了朱美斌當(dāng)時(shí)所處的位置及受傷原因。
通過(guò)以上調(diào)查和分析，判定朱美斌在進(jìn)行卸載單體液壓支
柱作業(yè)時(shí)是站在 52#與 53#支架之間底板上的，53#支架在失去
單體液壓支柱支撐后瞬間發(fā)生傾斜下滑，該架的防倒油缸撞擊
到朱美斌頭部，致其受傷倒地。
(五)事故時(shí)間認(rèn)定
根據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場(chǎng)人員的定位軌跡等綜合分析，認(rèn)定事
故發(fā)生時(shí)間為：2018 年 12 月 24 日 12 時(shí) 40 分。
(六)事故地點(diǎn)認(rèn)定
根據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場(chǎng)勘查分析，認(rèn)定事故發(fā)生地點(diǎn)為：
20105 綜采工作面 52#和 53#支架之間。
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(七)事故類(lèi)別
根據(jù)煤礦傷亡事故分類(lèi)規(guī)定，本起事故為機(jī)電事故。
六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 225 萬(wàn)元。
七、事故原因及性質(zhì)
(一) 事故原因
1.直接原因
朱美斌違反《20105 綜采放頂煤工作面安裝作業(yè)規(guī)程》進(jìn)
行調(diào)架作業(yè)，且未聽(tīng)從班長(zhǎng)郝彥新和同組作業(yè)人員郭明軍的勸
阻，在 53#支架防倒鋼絲繩未完全受力拉緊的情況下，站位不當(dāng)
且擅自卸載單體液壓支柱，造成 53#支架突然傾斜下滑，該支架
防倒油缸擊中其頭部，致其重度顱腦損傷并死亡。
2.間接原因
(1)安裝作業(yè)規(guī)程現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)不到位，未按照規(guī)程“調(diào)架時(shí)
使用防倒油缸將上方相鄰的至少 5 架連鎖在一起，依次推移、
循環(huán)作業(yè)”的要求進(jìn)行操作，而是單架移動(dòng)調(diào)架。
(2)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理不到位，事發(fā)當(dāng)班工作面沒(méi)有安全
員現(xiàn)場(chǎng)盯守。
(3)安全教育培訓(xùn)不到位，職工自保、互保意識(shí)差，安全
觀念淡薄。
(4)有關(guān)煤礦管理部門(mén)安全管理及安全監(jiān)督檢查不到位。
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(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，本事故是一起責(zé)任事故。
八、責(zé)任劃分與處理建議
(一)不予追究責(zé)任人員 1 人
1. 朱美斌，男，45歲，綜采隊(duì)液壓支架工組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本小
組的移架、調(diào)架工作。違章操作，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接
責(zé)任，鑒于其已死亡，故不予追究。
(二)給予黨紀(jì)、政務(wù)處分及行政處罰人員共15人
2. 張青峰，男，35 歲，群眾，中專(zhuān)文化，事故當(dāng)班安全員，
負(fù)責(zé)當(dāng)班礦井安全檢查工作。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止綜采工作面工
人存在的違章作業(yè)行為，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十
條規(guī)定，撤銷(xiāo)其安全員資格證；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政
處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告、對(duì)其處以人民幣5000
元罰款。
3.郝彥新，男，36歲，初中文化，群眾，綜采隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)，
負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。安裝作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行不力，違章
作業(yè)并對(duì)當(dāng)班責(zé)任區(qū)域內(nèi)工人存在的違章作業(yè)行為未予制止，
對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條規(guī)定，給予其開(kāi)除處分。
4.楊偉學(xué)，男，45歲，初中文化，群眾，綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，
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負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。安裝作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行不力，對(duì)當(dāng)
班責(zé)任區(qū)域內(nèi)工人存在的違章作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位，對(duì)這
起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分。
5.王偉世，男，41 歲，中專(zhuān)文化，群眾，綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)
責(zé)全隊(duì)安全生產(chǎn)工作。對(duì)全隊(duì)工人日常安全培訓(xùn)教育不到位，
安裝作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行不力，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)
任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分。
6. 高耀澤，男，漢族，42歲，大專(zhuān)文化，群眾，機(jī)電科科
長(zhǎng)，負(fù)責(zé)機(jī)電管理工作。機(jī)電技術(shù)管理不到位，安裝作業(yè)規(guī)程
未落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分。
7.劉勝利，男，漢族，52歲，本科文化，中共黨員，生產(chǎn)
技術(shù)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全技術(shù)措施的編制及貫徹落實(shí)工作。技術(shù)
管理不到位，安裝作業(yè)規(guī)程未落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)這起事故的發(fā)生
負(fù)有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分。
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8.馬元平, 男，36 歲, 大專(zhuān)文化，群眾，安全科科長(zhǎng)，負(fù)
責(zé)礦井安全檢查、隱患排查等工作。對(duì)安裝作業(yè)規(guī)程執(zhí)行情況
監(jiān)督檢查不力，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分。
9. 解良，男，52 歲，大專(zhuān)文化，群眾，采掘副總工程師，
協(xié)助總工程師抓生產(chǎn)技術(shù)管理工作，為當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)
真履行帶班礦長(zhǎng)職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)當(dāng)班工
人存在的違章作業(yè)行為未予發(fā)現(xiàn)并制止，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)
有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分。
10. 張軍亮，男，55歲，大專(zhuān)文化，群眾，機(jī)電副礦長(zhǎng)，
負(fù)責(zé)礦井機(jī)電管理工作?，F(xiàn)場(chǎng)管理不到位，安裝作業(yè)規(guī)程未貫
徹到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行
為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對(duì)其罰款 10000 元。
11.馬正平，男，38 歲，大專(zhuān)文化，群眾，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)
責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行管生產(chǎn)必須管安全的規(guī)定，
現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
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定》第十二條規(guī)定，給予其行政記大過(guò)處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)
違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對(duì)其罰款 10000 元。
12.楊銀華，男，49 歲，本科文化，群眾，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)
責(zé)礦井安全管理及對(duì)職工的安全培訓(xùn)工作。安全培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)安
全管理不到位，對(duì)安裝作業(yè)規(guī)程執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力，對(duì)這
起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條規(guī)定，給予其行政記大過(guò)處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)
違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對(duì)其罰款 10000 元。
13.朱利軍，男，33 歲，本科文化，群眾，礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井
全面工作，為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)職工安全教育培訓(xùn)
重視程度不夠，安全管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要
責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第十二條規(guī)定，給予其行政記過(guò)處分；根據(jù)《生產(chǎn)安全事
故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一款規(guī)定，對(duì)其罰款 2.73
萬(wàn)元(上一年實(shí)際收入 9.115575 萬(wàn)元×30%=2.73 萬(wàn)元)。
14.邵榮朱，男，57 歲，群眾，高中文化，運(yùn)城市安全生
產(chǎn)監(jiān)督管理局駐船窩煤業(yè)安監(jiān)員，負(fù)責(zé)該礦日常安全檢查工作。
對(duì)該礦安全檢查監(jiān)督不到位，隱患排查不深入，對(duì)這起事故的
發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
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建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第八條規(guī)定，給予其行政警告處分。
15. 李永軍，男，50歲，中共黨員，大學(xué)文化，運(yùn)城市安
全生產(chǎn)監(jiān)督管理局煤炭綜合科負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)運(yùn)城市煤礦的科技
裝備、職業(yè)健康、勞動(dòng)用工監(jiān)管工作。對(duì)船窩煤業(yè)安全監(jiān)管檢
查不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)
定》第八條規(guī)定，給予其行政警告處分。
16.高小勇，男，53歲，中共黨員，大專(zhuān)文化，運(yùn)城市安全
生產(chǎn)監(jiān)督管理局煤礦安全科負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)運(yùn)城市煤礦的安全監(jiān)
管、安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化及“一通三防”管理工作。對(duì)船窩煤業(yè)安
全監(jiān)管檢查不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：向運(yùn)城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局作出深刻檢查。
(三)對(duì)船窩煤業(yè)實(shí)施行政處罰的建議
1.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條
第一款規(guī)定，建議對(duì)船窩煤業(yè)處以30萬(wàn)元人民幣罰款。
2.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條規(guī)
定，建議暫扣船窩煤業(yè)安全生產(chǎn)許可證。
3.根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦
安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》(晉政辦發(fā)【2012】34號(hào))第四
條第二款規(guī)定，建議對(duì)船窩煤業(yè)實(shí)行整頓恢復(fù)機(jī)制。
九、防范和整改措施
- 23 -
(一)船窩煤業(yè)要深刻反思事故教訓(xùn),強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理,
加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，教育職工遵守安全規(guī)章制度,熟練掌握
崗位安全操作技能,不斷提高職工責(zé)質(zhì)和安全意識(shí)，增強(qiáng)職工自
保和互保能力，杜絕違章作業(yè)行為。
(二)船窩煤業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。按照安全生
產(chǎn)管理權(quán)限，層層落實(shí)、責(zé)任到人，做到每項(xiàng)工作都有責(zé)任人
負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，形成從上到下層層負(fù)責(zé)的模式，消除安全管理
上的漏洞。
(三)運(yùn)城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要組織全市煤礦企業(yè)結(jié)
合本次事故開(kāi)展一次警示教育活動(dòng)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)
控和崗位風(fēng)險(xiǎn)防控“雙預(yù)控”管理，完善相關(guān)管理措施，切實(shí)
履行政府監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防
范和遏制生產(chǎn)安全事故。
事故調(diào)查組
2019 年 2 月 2 日
