耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦“8·13”頂板事故（瞞報(bào)）調(diào)查報(bào)告

耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦2018年“8·13”頂板事故（瞞報(bào)）調(diào)查報(bào)告

2018年8月13日18時(shí)，衡陽市耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦（以下簡(jiǎn)稱皂塘煤礦）發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失129萬元。事故發(fā)生后，煤礦隱瞞未報(bào)。

2019年12月16日，衡陽市公安局掃黑辦在收到湖南省掃黑辦《關(guān)于舉報(bào)耒陽市劉俊等人涉嫌違法犯罪線索的線索》（湘掃黑辦轉(zhuǎn)[2019]767號(hào)）、經(jīng)對(duì)比與2019年4月中央掃黑除惡第十六督導(dǎo)組下發(fā)的《關(guān)于舉報(bào)南陽鎮(zhèn)興田煤業(yè)項(xiàng)目中，遭到劉俊黑惡勢(shì)力的欺壓，并受到持槍威脅、歐打、砸毀辦公室等問題》（編號(hào)X11-19-00593、X13-17-00292）的舉報(bào)內(nèi)容一致后，成立線索核查小組，開展線索核查。2020年8月20日，湖南省掃黑辦對(duì)劉俊涉嫌違法犯罪提出督辦要求，衡陽市公安局成立“8·19”專案組，對(duì)劉俊系列違法犯罪進(jìn)行深挖徹查。2020年12月21日，衡陽市公安局以《關(guān)于耒陽市“8·19”劉俊涉惡案相關(guān)線索的移送函》將相關(guān)線索移送衡陽市應(yīng)急管理局。2021年1月6日，衡陽市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室以《關(guān)于耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦瞞報(bào)事故核查情況的函》（衡安辦函[2021]4號(hào)）函告耒陽市人民政府組織核查。2021年1月13日，耒陽市人民政府指定由耒陽市應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同衡陽市公安局“8·19”專案組、耒陽市公安局開展核查工作，2021年1月22日向耒陽市人民政府提交《關(guān)于興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦瞞報(bào)一起安全生產(chǎn)事故的初查報(bào)告》。2021年1月26日，耒陽市人民政府以《關(guān)于耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦瞞報(bào)一起安全生產(chǎn)事故有關(guān)問題的線索的函》（耒政函[2021]8號(hào)）函告衡陽市應(yīng)急管理局，提請(qǐng)依法成立事故調(diào)查組進(jìn)行事故調(diào)查。2021年2月1日，衡陽市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室以《關(guān)于耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦瞞報(bào)事故再次核查情況的報(bào)告》（衡安辦函[2021]15號(hào)）將有關(guān)情況報(bào)告湖南煤礦安全監(jiān)察局。2021年2月25日，湖南煤礦安全監(jiān)察局以《湖南煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于啟動(dòng)耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦2018年“8·13”頂板事故（瞞報(bào)）調(diào)查的通知》（湘煤監(jiān)調(diào)查函[2021]16號(hào)），責(zé)成湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局會(huì)同耒陽市人民政府依法成立事故調(diào)查組開展事故調(diào)查。遵照湖南煤礦安全監(jiān)察局的《通知》要求，根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2021年3月2日至5日，由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同耒陽市人民政府及其市監(jiān)察委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)等部門，并邀請(qǐng)衡陽市應(yīng)急管理局、衡陽市公安局“8·19”專案組參加，成立耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦“8·13”頂板事故（瞞報(bào)）聯(lián)合調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），組織開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，在衡陽市公安局“8·19”專案組核查的基礎(chǔ)上，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家論證，查清了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和瞞報(bào)情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，同時(shí)，針對(duì)事故暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

㈠煤礦概況

1. 煤礦開辦情況。皂塘煤礦位于耒陽市南陽鎮(zhèn)田心村境內(nèi)。礦井始建于1995年4月，1998年8月投產(chǎn)，原名耒陽市南陽鎮(zhèn)皂塘煤礦，從2008年10月起相繼整合耒陽市南陽鎮(zhèn)金山嶺煤礦、振興煤礦等煤礦后，2013年4月更名為耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦。2015年經(jīng)批準(zhǔn)保留為規(guī)劃技改擴(kuò)能礦井，核定生產(chǎn)能力6萬噸/年，規(guī)劃生產(chǎn)能力15萬噸/年①，2018年、2020年又經(jīng)批準(zhǔn)列為具備條件升級(jí)改造礦井，但技改擴(kuò)能（升級(jí)改造）《礦井初步設(shè)計(jì)》和《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》一直沒有批復(fù)。2021年1月27日，經(jīng)煤礦自愿申請(qǐng)、南陽鎮(zhèn)人民政府提請(qǐng)，耒陽市人民政府以《關(guān)于依法關(guān)閉興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦、導(dǎo)子煤業(yè)有限公司導(dǎo)子二礦的決定》（耒政函[2021]9號(hào)文）依法對(duì)該礦作出關(guān)閉決定，2021年2月22日實(shí)施關(guān)閉。

煤礦股權(quán)情況。皂塘煤礦屬私營股份制企業(yè)，共計(jì)股東三人，分別為劉俊、資少林和資明煌，其中劉俊占股57%，資少林占股24.94%，資明煌占股18.06%。劉俊任法人代表兼董事長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦決策管理和財(cái)務(wù)管理；資少林負(fù)責(zé)煤炭銷售；資明煌只投資入股，未參與煤礦管理。

2. 煤礦證照情況。皂塘煤礦采礦許可證（證號(hào)C4300002011071120117482）2018年3月22日到期后，2018年7月26日重新辦理新的采礦許可，并再經(jīng)連續(xù)三次延期后有效期至2021年8月26日。安全生產(chǎn)許可證（證號(hào)湘MK安許證字[2016]1545G2Y3）2018年3月22日到期，2018年5月17日被湖南煤礦安全監(jiān)察局注銷。

3. 經(jīng)營管理情況。2016年10月9日，劉俊、周桂英代表皂塘煤礦與承包方代表黃云和簽訂《耒陽市興田煤業(yè)公司皂塘煤礦井下采掘工程托管協(xié)議》，按采出煤量散煤248元/噸、塊煤350元/噸，將井下采掘工程托管給分別以秦顯春、黃經(jīng)斌為首的承包方，協(xié)議期限六年（2016年10月10日至2022年10月9日），2016年10月25日正式托管。協(xié)議執(zhí)行過程中，因雙方對(duì)簽訂的協(xié)議中的礦權(quán)轉(zhuǎn)讓、資產(chǎn)購置等存在異議，2017年4月30日，皂塘煤礦股東代表周桂英又與黃經(jīng)斌簽訂了《耒陽市興田煤業(yè)公司皂塘煤礦井下采掘工程托管協(xié)議的補(bǔ)充協(xié)議》。

秦顯春、黃經(jīng)斌等人以個(gè)人投資形式承包皂塘煤礦井下全部采掘工程，沒有依法進(jìn)行工商登記和單位注冊(cè)，沒有相關(guān)的資格證明，不具備承包資質(zhì)。承包初期，承包方以秦顯春、黃經(jīng)斌兩人為首，至2017年3月，承包方共有投資人3人、股東4人，分別為秦顯春、黃經(jīng)松、黃經(jīng)斌和黃云和，其中，黃云和沒有出資，以技術(shù)入股，占20%干股。截止2017年8月，承包方共投入資金235萬元。

托管期間，劉俊委托劉君仁（未取得煤礦安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證）負(fù)責(zé)煤礦日常管理，陳平球負(fù)責(zé)煤礦后勤管理，井下安全生產(chǎn)概由承包方負(fù)責(zé)，有關(guān)安全生產(chǎn)管理人員也全部由承包方配備。

4. 安全管理情況。事故發(fā)生前，承包方主要管理人員為黃經(jīng)松、秦顯春和黃云和三人。黃經(jīng)松負(fù)總責(zé)，并具體負(fù)責(zé)對(duì)外協(xié)調(diào)和承包費(fèi)用結(jié)算；黃云和任承包方總經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作；秦顯春負(fù)責(zé)后勤和接待工作。并聘請(qǐng)張朝國任礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)全面工作；湯正清任總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作；李建中任安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井日常安全管理工作；洪如兵任機(jī)電副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電、運(yùn)輸管理工作；蔣公仕任生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井采掘作業(yè)和生產(chǎn)管理工作。配備有五職技術(shù)員，分別為采礦技術(shù)員蔣明志、掘進(jìn)技術(shù)員王美剛、通風(fēng)技術(shù)員陽祖春、機(jī)電技術(shù)員黃增糧、地測(cè)技術(shù)員王友慶。礦長(zhǎng)張朝國持有煤礦礦長(zhǎng)資格證。

㈡ 開采技術(shù)條件

1. 礦井地質(zhì)概況。皂塘煤礦開采永耒礦區(qū)田心井田北部煤炭資源，含煤地層為二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上段，共含煤5層，分別為1、2、5、6、7煤層，其中5、6、7煤層為可采煤層，煤炭類型為中灰、低硫、高熱值無煙煤。事故地點(diǎn)開采6煤層。6煤層位于龍?zhí)督M上段的中下部，上距5煤層41.0m～70.4m，下距7煤層45.0～90.0m；煤層直接頂板為粉砂巖，局部相變?yōu)橹屑?xì)粒砂巖，底板為細(xì)砂巖；煤層呈似層狀產(chǎn)出，平均厚度1.16m，構(gòu)造相對(duì)簡(jiǎn)單，賦存基本穩(wěn)定，但局部變化較大。

礦井屬低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，正常涌水量90m3/h，最大涌水量550m3/h，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險(xiǎn)性。

2. 礦井生產(chǎn)系統(tǒng)。礦井采用斜井開拓，中央分列式通風(fēng)，布置有主井、排水井、風(fēng)井三個(gè)井筒。主井井口標(biāo)高+126.021m、落底標(biāo)高-85.4m、坡度28°、斜長(zhǎng)450.3m，使用單鉤串車提升，斜巷人車運(yùn)輸人員，擔(dān)負(fù)礦井全能提升運(yùn)輸任務(wù)；排水井井口標(biāo)高+113.42m、落底標(biāo)高-70.3m、坡度28°、斜長(zhǎng)391.3m，專門用于本礦和相鄰礦井的排水使用；風(fēng)井井口標(biāo)高+130.46m、落底標(biāo)高-24.4m、坡度31°、斜長(zhǎng)300.8m，專門用于礦井通風(fēng)。井下劃分有-25m、-85m、-178m三個(gè)水平，其中-25m水平為回風(fēng)水平，-85m水平開采完畢，-178m水平為生產(chǎn)水平，-250m水平為規(guī)劃技改水平。主要布置有-25m回風(fēng)巷、-85m運(yùn)輸巷、-178m運(yùn)輸巷以及連通各水平的暗斜井等開拓巷道。鑒于事發(fā)距今已接近三年，煤礦已經(jīng)關(guān)閉，人員早已遣散，調(diào)查取證困難，圖紙資料缺失，無法現(xiàn)場(chǎng)勘察，有關(guān)礦井當(dāng)時(shí)的采掘部署、礦井供電、礦井排水、井下運(yùn)輸以及礦井安全監(jiān)控、人員位置、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水、通訊等系統(tǒng)的建設(shè)與運(yùn)行情況等，本報(bào)告不再述及。

礦井作業(yè)制度。礦井采用三班作業(yè)制：早班，7時(shí)30分-15時(shí)30分；中班，15時(shí)30分-23時(shí)30分；晚班，23時(shí)30分-次日7時(shí)30分。勞力不足時(shí)，每天早、中二班作業(yè)。

㈢事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生在-178m水平東翼270m處6煤上山20m處維修地點(diǎn)。6煤上山掘進(jìn)工作面布置在6煤底板中（揭煤后沿6煤層布置），工作面坡度20°，計(jì)劃與-140m水平回風(fēng)巷貫通形成-178m水平東翼通風(fēng)系統(tǒng)。該上山于2018年8月8日開門施工，巷道設(shè)計(jì)長(zhǎng)度80m、上寬1.6m、下寬2m、高2m，棚距0.6m，采用梯形木支架支護(hù)，支護(hù)材料為φ12cm的松木，茅柴背幫背頂，事故發(fā)生前已施工40m。因局部煤層變厚（達(dá)6m）,煤體松散，巷道壓力大，造成局部地段支架變形、斷梁折柱、斷面過小，影響運(yùn)輸和行人。礦井研究決定對(duì)巷道進(jìn)行擴(kuò)刷維修，施工前未制定維修安全技術(shù)措施。

該上山8月13日早班開始維修，每班維修2架棚（約1.2m）。

事故當(dāng)班作業(yè)人員在開門以里20m處撤除舊支架頂梁時(shí)，由于未先采取臨時(shí)支護(hù)，加固作業(yè)地點(diǎn)的支架，導(dǎo)致巷頂松動(dòng)煤矸突然冒落，發(fā)生冒頂事故。

㈣安全監(jiān)管情況

1. 批準(zhǔn)啟動(dòng)情況。2018年，皂塘煤礦先后二次經(jīng)過批準(zhǔn)，同意啟動(dòng)。一是為消除國家安全體檢發(fā)現(xiàn)的水患，保障煤礦安全渡汛，2018年4月14日，耒陽市煤礦安全生產(chǎn)整治領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室以《關(guān)于同意興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦臨時(shí)啟動(dòng)完善-178m水平排水系統(tǒng)的通知》（耒煤安整[2018]16號(hào)）批準(zhǔn)皂塘煤礦完善-178m水平排水系統(tǒng)，限期3個(gè)月。但2018年5月13日，耒陽市煤礦安全生產(chǎn)整治領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室又依據(jù)耒陽市市委辦公室《關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)有關(guān)工作的會(huì)議紀(jì)要》，下發(fā)《關(guān)于全市煤礦立即停止生產(chǎn)作業(yè)的通知》（耒煤安整[2018]32號(hào)），要求全市煤礦從2018年5月11日起一律停止生產(chǎn)作業(yè)，只允許礦井通風(fēng)排水。二是耒陽市煤礦安全生產(chǎn)整治領(lǐng)導(dǎo)小組在2018年8月8日組織對(duì)皂塘煤礦現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收后，2018年8月17日下發(fā)《關(guān)于同意興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦啟動(dòng)隱患排查整改和開拓延深施工的通知》（耒煤安整[2018]57號(hào)），同意皂塘煤礦啟動(dòng)隱患排查整改和開拓延深施工。但《通知》下達(dá)前，事故已經(jīng)發(fā)生。

2. 原耒陽市煤炭局安全監(jiān)管情況。原耒陽市煤炭局負(fù)責(zé)全市煤礦安全監(jiān)管工作，下設(shè)四個(gè)區(qū)域性監(jiān)管分局，其中南陽監(jiān)管分局負(fù)責(zé)監(jiān)管南陽鎮(zhèn)、大義鄉(xiāng)所屬煤礦。主要職責(zé)是對(duì)煤礦進(jìn)行日常安全監(jiān)管和安全巡查，查處煤礦安全隱患和違法違規(guī)行為，其中對(duì)正常生產(chǎn)建設(shè)的煤礦和經(jīng)批準(zhǔn)啟動(dòng)的煤礦每月現(xiàn)場(chǎng)檢查不少于3次，對(duì)不予啟動(dòng)的煤礦開展不定期巡查，每2至3天進(jìn)行1次巡查。原南陽監(jiān)管分局安全監(jiān)管員鄧建岸負(fù)責(zé)聯(lián)系皂塘煤礦。2018年7月11日，原南陽監(jiān)管分局監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)皂塘煤礦有違規(guī)組織生產(chǎn)出煤跡象，向皂塘煤礦下達(dá)了停止作業(yè)通知書（耒煤安監(jiān)停字﹝2018﹞第0711號(hào)），責(zé)令皂塘煤礦立即停止井下一切采掘作業(yè)活動(dòng)，撤出井下所有作業(yè)人員，只允許抽風(fēng)排水。

3. 南陽鎮(zhèn)人民政府安全監(jiān)管情況。南陽鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)南陽鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)煤礦屬地監(jiān)管，人大副主任黃利民分管煤礦安全生產(chǎn)工作，下設(shè)煤管站負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)管和駐礦盯守，其中梁先黨任皂塘煤礦駐礦盯守人員，負(fù)責(zé)對(duì)皂塘煤礦進(jìn)行24小時(shí)駐礦盯守。駐礦盯守職責(zé)主要為檢查煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班、煤礦職工下井和煤礦出煤出矸等情況。事故發(fā)生前后，梁先黨一直在礦駐礦盯守。

㈤非法生產(chǎn)情況

皂塘煤礦采礦許可證2018年3月23日至7月25日過期失效，安全生產(chǎn)許可證2018年3月22日到期、2018年5月17日被注銷，同時(shí)作為規(guī)劃技改擴(kuò)能煤礦，《礦井初步設(shè)計(jì)》和《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》尚未批復(fù)，按照《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》（國務(wù)院446號(hào)令）①，礦井必須停工待建，只能通風(fēng)排水，嚴(yán)禁采掘作業(yè)；未經(jīng)批準(zhǔn)同意，不得啟動(dòng)整改；擅自組織生產(chǎn)的，屬于非法生產(chǎn)。但從衡陽市公安局專案組調(diào)取的《皂塘煤礦原煤銷售臺(tái)帳》顯示，皂塘煤礦2018年4月份至8月份，每月都在生產(chǎn)銷售煤炭，共計(jì)生產(chǎn)銷售原煤10760.99噸，其中4月份銷售原煤2440.3噸、5月份銷售原煤1229.35噸、6月份銷售原煤2411.04噸、7月份銷售原煤1580.3噸、8月份銷售原煤3100噸。盡管期間的2018年4月14日至5月11日礦井經(jīng)批準(zhǔn)啟動(dòng)整改，但批準(zhǔn)的整改工程只核定為-178m水平水倉增容（巖巷施工），不存在整改出煤的情況。尤其是經(jīng)調(diào)查核實(shí)，2018年8月8日耒陽市煤礦安全生產(chǎn)整治領(lǐng)導(dǎo)小組現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收一結(jié)束，尚未拿到正式批文，皂塘煤礦就立即開始組織職工下井作業(yè)，其中事故地點(diǎn)-178m水平東翼6煤上山工作面就是當(dāng)時(shí)開始安排作業(yè)的，以致事故當(dāng)日礦井本應(yīng)停工停產(chǎn)，但由于擅自非法生產(chǎn)而釀成事故。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

㈠事故發(fā)生經(jīng)過

事故當(dāng)班為2018年8月13日中班。15時(shí)30分，礦總工程師湯正清主持召開進(jìn)班會(huì)。當(dāng)班進(jìn)班11人，分別為-178m水平6煤上山工作面維修人員4人（大工田曉華兼班長(zhǎng)、王莉智；小工康中貴、宋明山），-250m水平暗斜井上部車場(chǎng)掘進(jìn)工作面3人，管理人員2人，分別為帶班礦領(lǐng)導(dǎo)1人（湯正清）、安全員1人

（劉興福）；輔助人員2人。

16時(shí)，作業(yè)人員開始下井。16時(shí)30分，劉興福、田曉華、王莉智、康中貴、宋明山五人一起到達(dá)6煤上山維修工作面，首先由劉興福檢查工作面瓦斯和安全狀況。確認(rèn)安全后，田曉華和王莉智開始作業(yè)，由田曉華負(fù)責(zé)更換支架，王莉智在后方5m處砍材料準(zhǔn)備支架，康中貴、宋明山負(fù)責(zé)裝運(yùn)煤炭與支護(hù)材料。

18時(shí)，當(dāng)田曉華在低頭挖柱腳、準(zhǔn)備取出失修的支柱時(shí)，由于事先未加固支護(hù)，就拆掉原有支架，導(dǎo)致巷道頂部松動(dòng)的煤矸突然冒落，將其當(dāng)場(chǎng)掩埋。

㈡ 事故救援情況

事故發(fā)生后，王莉智、康中貴立即實(shí)施搶救，但由于頂板冒落面積較大，垮落煤炭較多，二人見無法將田曉華救出，就叫宋明山去通知其它工作面的人員參與搶救，并打電話向地面報(bào)告事故情況。

湯正清、劉興福等人接到事故報(bào)告后，馬上帶領(lǐng)人員趕到事故地點(diǎn)。搶救人員在冒頂處下方進(jìn)行清煤救人，但由于巷道堵塞嚴(yán)重，頂部又不斷冒落煤炭，搶救人員仍無法將被困人員從巷道的下方救出。之后，蔣明志到達(dá)事故地點(diǎn)，采用加固支架，再打擋板等方式清理煤炭，直至晚上22時(shí)，搶救人員才將田曉華從煤炭中救出，救出時(shí)人已死亡，煤礦就用礦車將田曉華遺體運(yùn)送出井。至此，事故救援工作結(jié)束。

三、事故瞞報(bào)及善后處理情況

㈠事故瞞報(bào)及核查情況

2018年8月13日18時(shí)10分，礦長(zhǎng)張朝國接到調(diào)度室事故報(bào)告，隨即通知承包方。承包方黃經(jīng)松接到通知后，第一時(shí)間向法人代表、董事長(zhǎng)劉俊電話報(bào)告，但劉俊以“如果上報(bào)，礦里肯定要停產(chǎn)整頓，可能會(huì)引起關(guān)閉，會(huì)對(duì)生產(chǎn)造成影響”為由，決定隱瞞事故不報(bào)。

2019年4月2日，湖南煤礦安全監(jiān)察局接到群眾舉報(bào)，以湘煤監(jiān)調(diào)查函〔2019〕28號(hào)文①批轉(zhuǎn)耒陽市人民政府組織核查。2019年4月15日，按照耒陽市人民政府的批示，由南陽鎮(zhèn)人民政府牽頭，原耒陽市煤炭局、應(yīng)急管理局、綜合執(zhí)法局、南陽鎮(zhèn)派出所配合，組成核查組到皂塘煤礦進(jìn)行實(shí)地調(diào)查核實(shí)，因當(dāng)時(shí)該礦停工停產(chǎn)、人員放假返鄉(xiāng)，核查組只對(duì)該礦留守的管理人員和鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦盯守人員進(jìn)行了詢問，未核實(shí)出該礦2018年8月13日發(fā)生過事故。

2019年7月5日，耒陽市應(yīng)急管理局接到耒陽市掃黑辦移交的督辦意見書（耒掃黑督整〔2019〕59號(hào)）后，又成立核查組對(duì)接報(bào)信息進(jìn)行復(fù)核，并經(jīng)公安機(jī)關(guān)批準(zhǔn)同意對(duì)該礦董事長(zhǎng)劉?。ㄒ蛏婧谏鎼阂驯还矙C(jī)關(guān)拘押）進(jìn)行當(dāng)面調(diào)查詢問，劉俊回答不清楚煤礦2018年8月13日發(fā)生過事故。

2020年2月18日，湖南煤礦安全監(jiān)察局接到原國家煤礦安全監(jiān)察局辦公室《信訪事項(xiàng)交辦單》（辦信交字〔2020〕第3號(hào))后，以湘煤監(jiān)調(diào)查函〔2020〕19號(hào)文①批轉(zhuǎn)衡陽市人民政府組織核查。2020年3月9日，衡陽市安全生產(chǎn)委員會(huì)又批轉(zhuǎn)耒陽市人

民政府組織核查。2020年4月8日，耒陽市人民政府牽頭組織市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)，并邀請(qǐng)市監(jiān)察委參加，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)煤礦（含托管方）部分控制人、承包人、管理人員，以及駐礦盯守人員和死者家屬等進(jìn)行了調(diào)查詢問，被調(diào)查人員承認(rèn)煤礦2018年

8月13日發(fā)生過一起死亡1人的摩托車交通事故，煤礦也出具耒陽市人民醫(yī)院門診外科開具的“田曉華2018年8月13日車禍（現(xiàn)場(chǎng)死亡）”的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》。同時(shí)，經(jīng)詢問舉報(bào)人，舉報(bào)人也改口稱為討回農(nóng)民工勞務(wù)工資而進(jìn)行了不真實(shí)的舉報(bào)，死者死于交通意外。

2021年1月13日，耒陽市人民政府組織市應(yīng)急管理局、公安局，聯(lián)合衡陽市公安局“8·19”專案組繼續(xù)核查，先后趕赴重慶、廣州等地對(duì)相關(guān)的知情人員進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)。最終查實(shí)皂塘煤礦2018年8月13日井下頂板事故。

㈡ 善后處理情況

死者田曉華遺體運(yùn)至地面后，礦長(zhǎng)張朝國立即要求調(diào)度室電話通知醫(yī)院，在經(jīng)醫(yī)生檢查確認(rèn)已經(jīng)死亡后，死者遺體被運(yùn)往鄰近資興市殯儀館。為防止死者家屬舉報(bào)，黃勁松建議劉俊與死者家屬私了，劉俊采納了黃經(jīng)松的建議。2018年8月14日凌晨5時(shí)，死者父親田景育接到兒子死亡信息，與親戚朋友當(dāng)天深夜趕到資興市東江湖賓館。8月15日，秦顯春、黃經(jīng)松、資少林等人來到賓館，以“田曉華因突發(fā)疾病死亡”進(jìn)行協(xié)商，并經(jīng)多輪洽談，最終一次性賠償死者家屬129萬元。8月29日，田曉華遺體被火化。

為達(dá)到瞞報(bào)事故、火化遺體的目的，皂塘煤礦法人代表、董事長(zhǎng)劉俊等人還涉嫌伙同他人開具“田曉華2018年8月13日車禍（現(xiàn)場(chǎng)死亡）”的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》，捏造偽證、謊報(bào)事故（擬移送另案?jìng)刹椋?/p>

四、事故原因及性質(zhì)

㈠事故直接原因

1.6煤上山維修作業(yè)地點(diǎn)煤層變厚（達(dá)6m），煤體松軟破碎，巷道壓力大，支架變形、斷梁折柱，具有極大冒頂危險(xiǎn)性。

2.死者田曉華違章作業(yè)，在撤換原支架前沒有進(jìn)行加固，致使巷道頂部松動(dòng)的煤矸突然冒落，將其當(dāng)場(chǎng)壓埋致死。

㈡ 事故間接原因

1. 非法違法組織生產(chǎn)。無視法律法規(guī)規(guī)定和耒陽市煤礦安全生產(chǎn)整治領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于全市煤礦立即停止生產(chǎn)作業(yè)的通知》（耒煤安整[2018]32號(hào)）要求，拒不執(zhí)行安全監(jiān)管指令，在技改設(shè)計(jì)未經(jīng)批復(fù)、安全生產(chǎn)許可證已經(jīng)過期且被注銷，只允許進(jìn)行排水通風(fēng)的情況下，非法違法組織生產(chǎn)，違規(guī)布置-178m水平6煤上山等工作面進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，2018年4至8月份月月生產(chǎn)出煤，共計(jì)生產(chǎn)銷售原煤1.07萬噸。

2. 違規(guī)外包以包代管。違規(guī)將井下全部采掘工程托管給沒有依法進(jìn)行工商登記注冊(cè)、沒有相應(yīng)資格證明、不具備承包資質(zhì)的投資人；井下以包代管，委托未取得煤礦安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證的人員負(fù)責(zé)煤礦日常管理，安全生產(chǎn)概由承包方負(fù)責(zé)，有關(guān)安全生管理人員也全部由承包方配備。

3. 頂板管理不到位。對(duì)《煤礦安全規(guī)程》有關(guān)頂板管理的規(guī)定不執(zhí)行、不落實(shí)，巷道掘進(jìn)遇煤層突然變厚未加強(qiáng)支護(hù)，煤巷掘進(jìn)違規(guī)使用淘汰的木支護(hù)；巷道維修無措施施工，維修作業(yè)時(shí)未安排管理人員現(xiàn)場(chǎng)盯守把關(guān)。

4. 安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識(shí)淡薄、安全防范能力缺失，不具備與崗位工作相適應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能，對(duì)作業(yè)地點(diǎn)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)和作業(yè)危害不熟悉、不知曉，對(duì)巷道維修的施工順序及操作流程不掌握，違章作業(yè)，冒險(xiǎn)蠻干。

5. 安全監(jiān)管不到位。安全監(jiān)管責(zé)任未壓實(shí)，安全監(jiān)管人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，聯(lián)礦監(jiān)管不嚴(yán)不細(xì)，駐礦監(jiān)管如同虛設(shè)，對(duì)煤礦長(zhǎng)時(shí)間非法違法生產(chǎn)出煤監(jiān)管不力，對(duì)煤礦發(fā)生事故失察。

㈢事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，皂塘煤礦“8·13”頂板事故是一起擅自非法違法組織生產(chǎn)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

四、責(zé)任劃分及對(duì)責(zé)任者的處理建議

㈠建議不再追究責(zé)任的人員

1. 田曉華，男，群眾，皂塘煤礦事故當(dāng)班大工、班長(zhǎng)。違章作業(yè)，維修撤換支架前不進(jìn)行加固，致使巷道頂部松動(dòng)的煤矸突然冒落，被當(dāng)場(chǎng)壓埋致死。違反《煤礦安全規(guī)程》第一百二十六條之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。

㈡ 建議移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員

2. 劉俊，男，群眾，皂塘煤礦主要控制人、法人代表兼董事長(zhǎng)。違規(guī)托管、以包代管井下采掘工程；在技改設(shè)計(jì)未經(jīng)批復(fù)，采礦許可證過期、安全生產(chǎn)許可證過期且被注銷的情況下，非法違法組織生產(chǎn)；事故發(fā)生后決定謊報(bào)、瞞報(bào)事故。違反《安全生

產(chǎn)法》第十八條、第八十條、第四十六條、第十七條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，對(duì)事故的謊報(bào)、瞞報(bào)負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《刑法》第一百三十九條、第一百三十五條之規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條、第三十六條規(guī)定，由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局對(duì)其事故責(zé)任處上年度收入（2017年工資8000元/月）30%的罰款，計(jì)28800元，對(duì)其瞞報(bào)事故行為處上年度收入100%的罰款，計(jì)96000元，合計(jì)124800元；自刑罰執(zhí)行完畢之日起，

五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。

黃云和，男，群眾，皂塘煤礦采掘工程承包人之一、承包方總經(jīng)理，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)全面工作。違規(guī)承包皂塘煤礦井下采掘工程，參與非法違法組織生產(chǎn)，未履行事故報(bào)告法定職責(zé)，頂板管理、安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故的發(fā)生及事故的謊報(bào)、瞞報(bào)負(fù)有主要責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定，根據(jù)《刑法》第一百三十五條、第一百三十九條規(guī)定，建議移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹棰冖邰?。依?jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條、第三十六條規(guī)定，由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局對(duì)其事故責(zé)任處上年度收入（2017年8月份進(jìn)礦任職，議定工資10000元/月，實(shí)領(lǐng)工資4個(gè)月）30%的罰款，計(jì)12000元，對(duì)其瞞報(bào)事故行為處上年度收入60%的罰款，計(jì)24000元，合計(jì)36000元。自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。

3. 張朝國，男，群眾，皂塘煤礦礦長(zhǎng)、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)全面工作。對(duì)煤礦安全生產(chǎn)督促檢查不力，參與非法違法組織生產(chǎn)，未履行事故報(bào)告法定職責(zé)，頂板管理、安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故的發(fā)生和事故瞞報(bào)負(fù)有主要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，根據(jù)《刑法》第一百三十五條、第一百三十九條規(guī)定，建議移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。鑒于其2018年3月份入職，2017年未在皂塘煤礦領(lǐng)取報(bào)酬，不再處罰；自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。

㈢建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員

鄧建岸，男，群眾，原耒陽市煤炭局南陽分局煤礦安全監(jiān)管員，聯(lián)系皂塘煤礦安全監(jiān)管。督促落實(shí)監(jiān)管指令不到位，對(duì)煤礦長(zhǎng)時(shí)間非法違法生產(chǎn)監(jiān)管失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）款規(guī)定和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。

4. 梁先黨，男，中共黨員，南陽鎮(zhèn)煤管站煤礦安全監(jiān)管員，負(fù)責(zé)皂塘煤礦駐礦盯守。駐礦盯守職責(zé)不落實(shí)，24小時(shí)駐礦盯守不到位，對(duì)煤礦長(zhǎng)時(shí)間非法違法生產(chǎn)疏于監(jiān)管，對(duì)煤礦發(fā)生事故失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）款規(guī)定和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予政務(wù)記過處分。

㈣建議給予行政處罰的責(zé)任單位

耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦無視法律法規(guī)規(guī)定，不執(zhí)行煤礦安全監(jiān)管指令，非法組織生產(chǎn)，造成1人死亡，且事故發(fā)生后隱瞞不報(bào)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條、第三十六條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局對(duì)其事故責(zé)任罰款，計(jì)15萬元；對(duì)其瞞報(bào)事故罰款，計(jì)110萬元；合計(jì)125萬元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

㈠切實(shí)壓實(shí)責(zé)任，嚴(yán)防煤礦非法違法生產(chǎn)。一是壓實(shí)煤礦主體責(zé)任。深刻汲取源江山煤礦“11˙29”重大透水事故和本起事故的教訓(xùn)，推動(dòng)煤礦切實(shí)增強(qiáng)法制意識(shí)和法制觀念，嚴(yán)格按照法律法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)辦礦管礦，堅(jiān)決防范和杜絕煤礦證照不全非法生產(chǎn)、未經(jīng)批準(zhǔn)違法違規(guī)生產(chǎn)和超深越界開采、邊技改邊生產(chǎn)以及以產(chǎn)代整、以產(chǎn)代改等非法違法生產(chǎn)行為。二是壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦盯守責(zé)任。緊盯停產(chǎn)整頓、停止建設(shè)、證照過期（注銷）和未經(jīng)批準(zhǔn)啟動(dòng)的礦井，督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府加強(qiáng)對(duì)駐礦盯守的監(jiān)督管理，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，保障煤礦24小時(shí)不間斷專人駐礦盯守到位，保障駐礦盯守人員盡職履責(zé)、盯死看牢。三是壓實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任。進(jìn)一步落實(shí)落細(xì)部門監(jiān)管職責(zé)，督促應(yīng)急、能源、公安、自然資源、發(fā)改等部門嚴(yán)格按照各自職責(zé)落實(shí)對(duì)煤礦安全生產(chǎn)、資源開采、電力供應(yīng)、民爆物品、礦產(chǎn)品稅費(fèi)征收等綜合監(jiān)管，督促加強(qiáng)部門間的工作協(xié)調(diào)和配合，建立健全聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，構(gòu)建工作合力，形成監(jiān)管震懾。

㈡強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法，推動(dòng)落實(shí)“四個(gè)到位”。一是停工停產(chǎn)礦井必須停到位。對(duì)未予批準(zhǔn)啟動(dòng)的礦井，要嚴(yán)禁井下任何采掘與維修作業(yè)，只允許進(jìn)行通風(fēng)排水。二是非法違法行為必須查處到位。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)煤礦存在的無證或證照不齊非法生產(chǎn)、違規(guī)轉(zhuǎn)包分包、巷道式開采、超深越界開采、邊技改邊生產(chǎn)等行為，要堅(jiān)決按照省安委辦關(guān)于“四關(guān)閉一到位”的斷然措施進(jìn)行處置。三是重大隱患必須整改到位。對(duì)于“四關(guān)閉一到位”安全體檢或安全監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患，必須按照“一單四制”的要求進(jìn)行掛牌督辦，煤礦未整改到位并整改銷號(hào)前，不得批準(zhǔn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。四是技改礦井必須監(jiān)管到位。對(duì)已批復(fù)的技改擴(kuò)能礦井，只能進(jìn)行技改擴(kuò)能作業(yè)，并嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)和工程順序進(jìn)行施工，嚴(yán)禁煤礦超技改范圍作業(yè)和邊技改邊生產(chǎn)。

㈢加強(qiáng)外包監(jiān)管，嚴(yán)禁違規(guī)承包轉(zhuǎn)包井下工程。組織有關(guān)單位和部門對(duì)轄區(qū)煤礦違規(guī)承包轉(zhuǎn)包分包情況即行開展一次全面排查，發(fā)現(xiàn)煤礦將井下采掘作業(yè)和井巷維修作業(yè)以獨(dú)立工程發(fā)包給其他企業(yè)或個(gè)人，將技改建設(shè)項(xiàng)目和新水平延深開拓工程承包或轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)或違規(guī)掛靠施工資質(zhì)的施工單位和個(gè)人，以及煤礦對(duì)外包工程的安全管理、現(xiàn)場(chǎng)檢查和監(jiān)督考核存在“三不管”現(xiàn)象的，要督促煤礦立即整改，整改不到位的，要按“四關(guān)閉一到位”斷然措施予以關(guān)閉。

㈣加強(qiáng)頂板管理，推進(jìn)支護(hù)改革。督促煤礦嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)定》的規(guī)定實(shí)施采掘作業(yè)，采掘作業(yè)前必須編制作業(yè)規(guī)程，情況發(fā)生變化時(shí)，必須及時(shí)修訂并補(bǔ)充安全措施，嚴(yán)禁煤礦無設(shè)計(jì)隨意開門掘進(jìn)巷道；井巷維修必須要有安全技術(shù)措施，嚴(yán)防頂板冒落和支架歪倒，尤其在獨(dú)頭巷道維修支架時(shí)，必須保證通風(fēng)安全并由外向里逐架維修，架設(shè)和撤除支架時(shí)，必須事前加固支架。要積極推進(jìn)科技進(jìn)步，引導(dǎo)和鼓勵(lì)煤礦采用新技術(shù)、新工藝和新材料，堅(jiān)決淘汰落后的采掘工藝和支護(hù)方式。

㈤堅(jiān)持依法依標(biāo)，加強(qiáng)關(guān)閉礦井后續(xù)管理。目前，皂塘煤礦已被決定關(guān)閉退出，并已相繼關(guān)閉了技改主井和風(fēng)井。對(duì)已關(guān)閉的井筒，要嚴(yán)格按照《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》（國務(wù)院446號(hào)令）的關(guān)閉標(biāo)準(zhǔn)關(guān)閉到位。對(duì)于尚未關(guān)閉的主井，要認(rèn)真落實(shí)關(guān)閉礦井“一對(duì)一”的監(jiān)管責(zé)任，督促封閉井口、現(xiàn)場(chǎng)盯守和加強(qiáng)巡查，并落實(shí)“電子封條”管控①；未經(jīng)批準(zhǔn)同意，嚴(yán)禁擅自保留利用井筒。

㈥抓實(shí)水患管控，強(qiáng)化區(qū)域水害治理。皂塘煤礦關(guān)閉前，與相鄰礦井存在水力聯(lián)系，該礦關(guān)閉后井下停止排水，勢(shì)必對(duì)相鄰煤礦構(gòu)成水患威脅。要舉一反三，督促安全監(jiān)管部門組織對(duì)源江山煤礦、導(dǎo)子二礦、皂塘煤礦等已實(shí)施關(guān)閉礦井和友誼煤礦、楓樹煤礦和觀山坳煤礦等已決定關(guān)閉礦井在礦井關(guān)閉后對(duì)周邊礦井的水害威脅情況進(jìn)行評(píng)估，責(zé)成周邊礦井加強(qiáng)井下水情監(jiān)測(cè)和預(yù)警，認(rèn)真落實(shí)“三專兩探一撤”措施，及時(shí)消除事故隱患。要建立政府主導(dǎo)、部門配合、專家參與、企業(yè)負(fù)責(zé)的區(qū)域水害聯(lián)防聯(lián)治機(jī)制，有效防范重特大水害事故發(fā)生。

㈦規(guī)范事故報(bào)告，依法依規(guī)報(bào)告煤礦事故。進(jìn)一步加強(qiáng)法律法規(guī)宣傳，引導(dǎo)、督促煤礦企業(yè)和有關(guān)單位嚴(yán)格按照《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定及時(shí)如實(shí)報(bào)告煤礦生產(chǎn)安全事故，嚴(yán)厲打擊煤礦遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)事故行為，堅(jiān)決防止和杜絕遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)事件的再次發(fā)生。

耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦“8·13”頂板事故聯(lián)合調(diào)查組