華亭煤業(yè)集團(tuán)赤城煤礦有限責(zé)任公司 “2·20”瓦斯（窒息）事故調(diào)查報(bào)告
2022年2月20日21時(shí)11分，華亭煤業(yè)集團(tuán)赤城煤礦有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱赤城煤礦)地面副井環(huán)形車場(chǎng)22#檢查井地下管溝內(nèi)發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失230.87萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，赤城煤礦按程序向相關(guān)單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局(以下簡(jiǎn)稱甘肅局)、平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅局牽頭，會(huì)同平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局、平?jīng)鍪泄簿帧⑵經(jīng)鍪锌偣?huì)(委托崇信縣總工會(huì))等部門依法成立了華亭煤業(yè)集團(tuán)赤城煤礦有限責(zé)任公司“2·20”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)平?jīng)鍪屑o(jì)委監(jiān)委派員參加。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、分析論證、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員提出了處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。
一、事故單位概況
(一)華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司概況
華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司成立于2002年4月，地處陜、甘、寧交匯處的甘肅平?jīng)龅貐^(qū)華亭市、崇信縣境內(nèi)。礦區(qū)煤田總面積134平方公里，地質(zhì)儲(chǔ)量34億噸，核定生產(chǎn)能力2040萬(wàn)噸/年，公司現(xiàn)有10處生產(chǎn)礦井。
(二)赤城煤礦有限責(zé)任公司概況
1.礦井基本情況
赤城煤礦為華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司全額投資并管理的生產(chǎn)礦井，位于甘肅省崇信縣黃花鄉(xiāng)水磨村，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年。礦井水文地質(zhì)類型為中等，屬低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，開(kāi)采的煤5-2層為容易自燃煤層。礦井開(kāi)拓方式為斜井開(kāi)拓，采煤工藝為綜合機(jī)械化放頂煤，通風(fēng)方式為中央并列抽出式，采用雙回路供電系統(tǒng)，安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”運(yùn)行正常。采掘地點(diǎn)有1502-1采煤工作面、1502-2回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面、1502-2運(yùn)輸順槽膠帶機(jī)機(jī)頭硐室掘進(jìn)工作面。
2.礦井注氮防滅火情況
礦井注氮地點(diǎn)有1501工作面采空區(qū)(于2021年5月17日因煤層自燃發(fā)火封閉)及1502-1采煤工作面采空區(qū)。由地面注氮機(jī)房敷設(shè)一趟注氮管路，經(jīng)22#檢查井進(jìn)入地下管溝，沿地下管溝至回風(fēng)斜井，通往井下注氮地點(diǎn)。為增加注氮量，在地面工業(yè)廣場(chǎng)增設(shè)液氮汽化擴(kuò)散塔，其管路與注氮機(jī)房地面制氮管路在22#檢查井口處并接，采取地面注氮機(jī)和液氮罐車交替注入方式向井下采空區(qū)注氮。
3.礦井三證一照情況
礦井“三證一照”齊全有效。
證照名稱
證照號(hào)
有效期
采礦許可證
C6200002015031120137514
2035-03-19
安全生產(chǎn)許可證
甘MK安許證字〔2021〕YJ0008X
2024-12-28
工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照
91620823MA71AR7J91
2024-08-23
礦長(zhǎng)安全資格證
620403197407207416(霍天佑)
2023-12-23
赤城煤礦現(xiàn)有領(lǐng)導(dǎo)9名，五職礦長(zhǎng)齊全，設(shè)有9個(gè)職能科室，6個(gè)基層區(qū)隊(duì)?，F(xiàn)有在冊(cè)職工675人,其中安全生產(chǎn)管理人員101人，特種作業(yè)人員137人。
礦井成立了由27人組成的安全生產(chǎn)委員會(huì)，履行安全管理職責(zé)，安全生產(chǎn)委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在安全檢查科，安全檢查科現(xiàn)有工作人員20名，其中科長(zhǎng)1名，副科長(zhǎng)2名，科員1人，井下安全檢查員11名，檢身員5人。華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司設(shè)有駐礦安監(jiān)處處長(zhǎng)1名。
5.事故發(fā)生前礦井狀態(tài)
事故發(fā)生前，礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。井下防滅火主要采取對(duì)封閉的1501工作面采空區(qū)和正在開(kāi)采的1502-1采煤工作面采空區(qū)連續(xù)注氮作業(yè)。當(dāng)班值班礦領(lǐng)導(dǎo)為總工程師高利軍，井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為副經(jīng)理任祿紅。
(三)事故地點(diǎn)概況
通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查詢問(wèn)和調(diào)取視頻監(jiān)控，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)位于赤城煤礦地面副井環(huán)形車場(chǎng)22#檢查井地下管溝內(nèi)(往回風(fēng)斜井方向段)。
22#檢查井井口為圓形，直徑700mm，因地下管溝內(nèi)管路通過(guò)檢查井與地面管路相連，井蓋無(wú)法關(guān)閉，處于常開(kāi)狀態(tài);井深1.83m，井底地下管溝呈矩形，寬950mm、高930mm，至回風(fēng)斜井方向10m后寬1010mm、高990mm，地下管溝至回風(fēng)斜井盡頭為沙袋墻，從井底至沙袋墻長(zhǎng)29.1m，坡度0°，沙袋墻地面對(duì)應(yīng)回風(fēng)斜井內(nèi)防爆門位置。地下管溝頂、底及兩幫均采用水泥砌筑支護(hù)良好，經(jīng)18#檢查井與礦井主地下管溝相連。
22#檢查井地下管溝內(nèi)有一趟注氮管路(直徑180mm)距底板400mm、距右?guī)?05mm，水平向前經(jīng)過(guò)地下管溝盡頭沙袋墻后向上彎曲進(jìn)入回風(fēng)斜井內(nèi)，注氮管路經(jīng)檢查井分別與液氮汽化擴(kuò)散塔、地面制氮管路(直徑108mm)相連;液氮汽化擴(kuò)散塔與液氮槽車相連，地面制氮管路與制氮機(jī)房相連。
1.華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司《煤礦零星工程安全管理規(guī)范(試行)》第5條規(guī)定“調(diào)度管理部門對(duì)零星工程安全管理工作負(fù)全面管理責(zé)任，是零星工程歸口管理部門。”“安全檢查管理部門對(duì)零星工程安全管理工作負(fù)監(jiān)督責(zé)任，是零星工程安全管理監(jiān)督部門。”“生產(chǎn)技術(shù)業(yè)務(wù)主管部門對(duì)零星工程安全管理工作負(fù)主要管理責(zé)任，是零星工程安全管理工作直接管理部門。”
該規(guī)范附件1《零星工程界定項(xiàng)目清單》第7項(xiàng)“洗選系統(tǒng)及地面”中列有“進(jìn)入窨井、地下管溝等封閉空間及有限空間作業(yè)”。
2.赤城煤礦《注氮、灌漿管理制度》第十五條規(guī)定：“注氮管路由通滅隊(duì)安裝、維修、維護(hù)，安裝時(shí)必須保證管路、三通閥門連接嚴(yán)密不漏氣，通滅隊(duì)每天必須安排對(duì)注氮系統(tǒng)進(jìn)行巡回檢查，檢查人員不得單崗作業(yè)，檢查管溝、受限空間等管路前，必須先采取通風(fēng)處理，然后由瓦檢員檢查有毒有害氣體及氧氣濃度，確保作業(yè)環(huán)境安全。發(fā)現(xiàn)漏氣、管路損壞等情況立即關(guān)閉制氮設(shè)備并上報(bào)礦調(diào)度室安排處理。”
二、事故經(jīng)過(guò)、救援、報(bào)告及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2022年2月20日20時(shí)30分，赤城煤礦通滅隊(duì)值班隊(duì)長(zhǎng)張華元主持召開(kāi)夜班班前會(huì)，跟班隊(duì)長(zhǎng)任世榮、管道工張?chǎng)蔚?2人參加了班前會(huì)。會(huì)上安排了當(dāng)班井下工作任務(wù)并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)，當(dāng)班主要任務(wù)是1502-1采煤工作面回風(fēng)順槽施工灌漿鉆孔、回收舊管路、工作面注漿和檢查瓦斯等工作。21時(shí)3分，張華元接中班瓦檢員電話匯報(bào)井下1501工作面運(yùn)輸順槽密閉內(nèi)外壓差較小，需要檢查注氮管路，接完電話后張華元安排管道工張?chǎng)螜z查注氮管路。21時(shí)11分(事故后調(diào)取視頻監(jiān)控顯示)，張?chǎng)螖y帶礦燈獨(dú)自一人步行至地面副井環(huán)形車場(chǎng)22#檢查井口，沒(méi)有攜帶氣體檢測(cè)儀器，沒(méi)有采取通風(fēng)措施，脫下棉衣放在注氮管路上立即進(jìn)入檢查井內(nèi)。
22時(shí)45分，調(diào)度室與副井口檢身站核對(duì)入井人員時(shí)發(fā)現(xiàn)張?chǎng)挝慈刖焱ㄖ獜埲A元尋找。23時(shí)27分，張華元在地面工業(yè)廣場(chǎng)22#檢查井口發(fā)現(xiàn)棉衣，上前查看發(fā)現(xiàn)張?chǎng)蝹?cè)臥在檢查井底地下管溝內(nèi)，頭朝向檢查井，腳朝向回風(fēng)斜井方向，距檢查井底約0.8m。
(二)搶險(xiǎn)救援過(guò)程
張華元發(fā)現(xiàn)張?chǎng)魏罅⒓春艚衅錈o(wú)反應(yīng)，隨即在未采取任何防護(hù)措施的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入檢查井地下管溝內(nèi)施救。多次拉拽未能扶起張?chǎng)危螂娫捦ㄖ珀?duì)黨支部書(shū)記楊明帶人前來(lái)救援。23時(shí)40分，楊明帶領(lǐng)4名職工趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，共同將張?chǎng)螐臋z查井內(nèi)救出，立即對(duì)其實(shí)施了急救措施。
23時(shí)44分，張華元向礦調(diào)度室匯報(bào)了事故，調(diào)度室立即向值班領(lǐng)導(dǎo)及主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行了電話匯報(bào)，并啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案。次日0時(shí)17分，張?chǎng)伪凰屯缧趴h人民醫(yī)院急救，0時(shí)50分左右到達(dá)醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(三)事故發(fā)生時(shí)間和報(bào)告情況
根據(jù)調(diào)查取證、調(diào)取視頻監(jiān)控等資料，分析認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為2022年2月20日21時(shí)11分。
事故發(fā)生后，值班調(diào)度員于2月20日23時(shí)47分向礦井主要負(fù)責(zé)人霍天佑進(jìn)行了電話報(bào)告，赤城煤礦于2月21日1時(shí)26分向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局電話報(bào)告了事故情況，于1時(shí)52分向崇信縣應(yīng)急管理局進(jìn)行了報(bào)告。自礦井主要負(fù)責(zé)人接到報(bào)告到向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報(bào)告事故間隔1小時(shí)39分，向崇信縣應(yīng)急管理局報(bào)告事故間隔2小時(shí)5分，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)告，屬于遲報(bào)事故。
(四)事故發(fā)生后破壞事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組多次組織對(duì)22#檢查井內(nèi)氧氣、甲烷、二氧化碳、一氧化碳、硫化氫等氣體濃度進(jìn)行實(shí)測(cè)，由于氧氣濃度低于12%，現(xiàn)場(chǎng)勘察人員無(wú)法進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)。至2月25日由救護(hù)隊(duì)員在檢查井內(nèi)地下管溝4.5m處安設(shè)了一臺(tái)氧氣傳感器連續(xù)監(jiān)測(cè)，顯示氧氣濃度最大值20.2%，最小值18.6%。2月27日事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)，在回風(fēng)斜井內(nèi)靠近防爆門底板注氮管路根部附近發(fā)現(xiàn)七個(gè)直徑42mm鉆孔連通地下管溝與回風(fēng)斜井，利用礦井主要通風(fēng)機(jī)的吸風(fēng)作用對(duì)22#檢查井地下管溝進(jìn)行通風(fēng)。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)施工痕跡并調(diào)取視頻監(jiān)控、調(diào)查取證確認(rèn)其中五個(gè)鉆孔為事故發(fā)生后，由礦方擅自安排人員于2月22-24日夜班施工?，F(xiàn)場(chǎng)勘察人員將22#檢查井內(nèi)氧氣傳感器移至井底向回風(fēng)斜井15m處，并將回風(fēng)斜井內(nèi)與地下管溝相通的新施工五個(gè)鉆孔進(jìn)行封堵后，氧氣傳感器連續(xù)監(jiān)測(cè)7小時(shí)，顯示氧氣濃度最大值13.2%，最小值3.1%。
綜合分析認(rèn)定：事故發(fā)生后礦方擅自組織在回風(fēng)斜井施工通風(fēng)鉆孔，改變事故現(xiàn)場(chǎng)氣體環(huán)境，故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，企圖掩蓋事故真相，影響事故調(diào)查工作。
(五)對(duì)本次事故應(yīng)急處置的評(píng)估
對(duì)于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析現(xiàn)場(chǎng)救援經(jīng)過(guò)，綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)基本迅速，現(xiàn)場(chǎng)處置措施不當(dāng)，存在個(gè)人盲目冒險(xiǎn)施救行為，所幸未造成事故擴(kuò)大。
(六)善后處理情況
事故發(fā)生后，赤城煤礦與遇難職工家屬積極協(xié)商，按照國(guó)家相關(guān)政策給予了經(jīng)濟(jì)賠償和撫恤金，已簽訂善后處理協(xié)議，善后工作得到妥善處理。
三、事故原因、性質(zhì)及類別
(一)直接原因
管道工張?chǎng)卧谖床扇∪魏瓮L(fēng)措施、未檢測(cè)有毒有害氣體及氧氣濃度的情況下，違章獨(dú)自進(jìn)入通風(fēng)不良的地下管溝內(nèi)檢查注氮管路，缺氧窒息死亡。
(二)間接原因
1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。當(dāng)班布置檢查注氮管路任務(wù)時(shí)違章指揮安排一人單崗作業(yè)，致使現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)缺失。檢查地下管溝內(nèi)注氮管路前未采取通風(fēng)處理，未對(duì)有毒有害氣體及氧氣濃度進(jìn)行檢測(cè)。
2.隱患排查治理不到位。沒(méi)有排查發(fā)現(xiàn)并治理22#檢查井地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患。在處于常開(kāi)狀態(tài)的檢查井井口未設(shè)置警示標(biāo)志和防止人員隨意進(jìn)入的安全防護(hù)設(shè)施。
3.安全管理檢查不到位。對(duì)地面有限空間的日常安全管理監(jiān)督檢查缺失，不執(zhí)行《注氮、灌漿管理制度》，不落實(shí)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，未檢查發(fā)現(xiàn)人員進(jìn)入檢查井地下管溝作業(yè)的違章行為。
4.安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識(shí)淡薄，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，缺乏基本的安全常識(shí)。存在嚴(yán)重的違章指揮、違章作業(yè)行為。未組織通滅隊(duì)職工學(xué)習(xí)《煤礦零星工程安全管理規(guī)范(試行)》，對(duì)進(jìn)入窨井、地下管溝等封閉空間及有限空間作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)及管理流程不清楚不掌握。發(fā)現(xiàn)事故后應(yīng)急處置措施不當(dāng)，存在盲目冒險(xiǎn)施救行為。法治意識(shí)淡薄，事故發(fā)生后遲報(bào)事故且故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)。
(三)事故類別
通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察，結(jié)合尸檢報(bào)告意見(jiàn)，綜合分析認(rèn)定，本起事故為瓦斯(窒息)事故。
(四)事故性質(zhì)
通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察和查閱資料，綜合分析認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.張?chǎng)?，通滅?duì)管道工。在未通風(fēng)、未檢測(cè)有毒有害氣體及氧氣濃度的情況下，違章冒險(xiǎn)進(jìn)入通風(fēng)不良的有限空間作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究責(zé)任。
2.張華元，中共預(yù)備黨員，通滅隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)(主持工作)，當(dāng)班值班隊(duì)長(zhǎng)。不落實(shí)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，在常開(kāi)的檢查井井口未設(shè)置警示標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施;不執(zhí)行《注氮、灌漿管理制度》，事故當(dāng)班違章指揮安排單崗檢查注氮管路，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道工違章進(jìn)入地下管溝作業(yè);事故后應(yīng)急處置措施不當(dāng)，盲目冒險(xiǎn)施救，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條[①]規(guī)定，建議給予留用察看1年處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[②]規(guī)定，建議給予警告，處6000元的罰款。
3.楊明，中共黨員，通滅隊(duì)黨支部書(shū)記。本隊(duì)職工安全培訓(xùn)教育工作不到位，未組織學(xué)習(xí)上級(jí)公司安全管理規(guī)范，對(duì)進(jìn)入窨井、地下管溝等封閉空間及有限空間作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)及管理流程不清楚不掌握，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，缺乏基本的安全常識(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條[③]規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，處5000元的罰款。
4.崇立國(guó)，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)直接管理礦井零星工程安全管理工作。督促執(zhí)行《注氮、灌漿管理制度》不到位，不落實(shí)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患;事故發(fā)生后盲目聽(tīng)從安排帶領(lǐng)人員在回風(fēng)斜井內(nèi)施工通風(fēng)鉆孔，故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，處8000元的罰款。
5.王平平，中共黨員，安全檢查科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督礦井零星工程安全管理工作。對(duì)地面有限空間的日常安全管理監(jiān)督檢查缺失，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患，沒(méi)有檢查發(fā)現(xiàn)常開(kāi)的檢查井井口未設(shè)置警示標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，處6000元的罰款。
6.劉曉宏，中共黨員，調(diào)度室主任，負(fù)責(zé)全面管理礦井零星工程安全管理工作。對(duì)地面零星工程管控不到位，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)常開(kāi)的檢查井井口未設(shè)置警示標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，處6000元的罰款。
7.毛澤輝，中共黨員，培訓(xùn)中心主任，負(fù)責(zé)礦井安全教育培訓(xùn)工作。職工安全意識(shí)淡薄，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，存在違章指揮、違章作業(yè)行為，應(yīng)急處置不當(dāng)，缺乏法治意識(shí)，職工安全培訓(xùn)教育工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，處6000元的罰款。
8.高利軍，中共黨員，總工程師，當(dāng)班值班礦領(lǐng)導(dǎo)，主管礦井技術(shù)管理工作。值班期間未組織對(duì)地面安全生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和巡查，未檢查發(fā)現(xiàn)人員進(jìn)入檢查井地下管溝作業(yè)的違章行為，督促落實(shí)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控措施不到位，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過(guò)處分。
發(fā)生事故后擅自組織安排人員在回風(fēng)斜井內(nèi)施工通風(fēng)鉆孔，故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，依據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號(hào))第二條第(九)項(xiàng)[④]規(guī)定，建議將高利軍納入聯(lián)合懲戒對(duì)象;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條[⑤]規(guī)定，處上年收入的60%的罰款。
9.張學(xué)飛，中共黨員，安全副經(jīng)理，主管礦井安全管理監(jiān)督檢查工作。組織隱患排查治理不到位，地面生產(chǎn)系統(tǒng)安全監(jiān)督檢查不到位，有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控措施落實(shí)不到位，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患;在事故發(fā)生后參與商量在回風(fēng)斜井內(nèi)施工通風(fēng)鉆孔，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條[⑥]規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明，并處上年收入的20%的罰款。
10.馮斌，中共黨員，經(jīng)理，主管礦井安全生產(chǎn)工作。組織地面安全生產(chǎn)系統(tǒng)檢查不到位，隱患排查治理不到位，落實(shí)有限空間風(fēng)險(xiǎn)管控措施不到位，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患;在事故發(fā)生后參與商量在回風(fēng)斜井內(nèi)施工通風(fēng)鉆孔，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)[⑦]規(guī)定，建議處上年收入的40%的罰款。
11.霍天佑，中共黨員，執(zhí)行董事、黨委書(shū)記，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作。礦井安全管理制度不落實(shí)，隱患排查治理不到位，有限空間風(fēng)險(xiǎn)管控措施不落實(shí)，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患，職工安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定，建議處上年收入的40%的罰款。
作為赤城煤礦主要負(fù)責(zé)人，在接到事故后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告，屬于遲報(bào)事故，依據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號(hào))第二條第(六)項(xiàng)規(guī)定，建議將霍天佑納入聯(lián)合懲戒對(duì)象;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款[⑧]規(guī)定，建議處上年收入的60%的罰款。
綜上，建議給予霍天佑記過(guò)處分，納入聯(lián)合懲戒對(duì)象，合并處上年收入的100%的罰款。
五、對(duì)事故單位的處理建議
(一)赤城煤礦“2﹒20”事故是一起責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)[⑨]規(guī)定，建議對(duì)赤城煤礦處80萬(wàn)元的罰款。
(二)對(duì)赤城煤礦遲報(bào)事故、發(fā)生事故后故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，依據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號(hào))第二條第(六)項(xiàng)、第(九)項(xiàng)規(guī)定，建議將赤城煤礦納入聯(lián)合懲戒對(duì)象。
(三)事故發(fā)生后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告，屬于遲報(bào)事故。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條[⑩]規(guī)定，建議給予警告，并對(duì)赤城煤礦處15萬(wàn)元的罰款。
(四)事故發(fā)生后擅自施工通風(fēng)鉆孔，改變事故現(xiàn)場(chǎng)氣體環(huán)境，故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，企圖掩蓋事故真相，影響事故調(diào)查工作。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條規(guī)定，建議對(duì)赤城煤礦處150萬(wàn)元的罰款。
六、防范措施
(一)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理。嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)管理制度，必須執(zhí)行先通風(fēng)、后檢測(cè)、再作業(yè)的原則，堅(jiān)決杜絕單崗作業(yè)，配齊作業(yè)監(jiān)護(hù)人員必備的安全儀器儀表和防護(hù)設(shè)備設(shè)施，作業(yè)過(guò)程中對(duì)危險(xiǎn)有害因素做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，確保整個(gè)作業(yè)期間處于安全受控狀態(tài)。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)警，堅(jiān)決杜絕盲目冒險(xiǎn)施救行為。
(二)加大隱患排查治理力度。定期組織對(duì)全礦井有限空間作業(yè)場(chǎng)所開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估和隱患排查治理，按規(guī)定設(shè)置警示標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施。切實(shí)發(fā)揮技術(shù)管理保障作用，優(yōu)化改造注氮防滅火系統(tǒng)，從源頭上消除通風(fēng)不良的重大隱患，為職工創(chuàng)造安全良好的工作環(huán)境。
(三)嚴(yán)格安全管理監(jiān)督檢查。壓緊壓實(shí)各級(jí)管理人員和從業(yè)人員的安全責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行零星工程安全管理制度和崗位操作規(guī)程，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為，從根本上杜絕安全管理漏洞和盲區(qū)。
(四)強(qiáng)化職工安全教育培訓(xùn)。切實(shí)提升培訓(xùn)質(zhì)量，對(duì)職工開(kāi)展分層次、分專業(yè)、分崗位的精準(zhǔn)培訓(xùn)，確保職工具備必要的安全知識(shí)和崗位操作技能。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)規(guī)章制度和規(guī)程措施，開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，強(qiáng)化從業(yè)人員安全意識(shí)，提高職工的安全防范能力。
(五)認(rèn)真開(kāi)展事故警示教育。華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全管理和監(jiān)督檢查。切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)法治教育，提高職工遵法守法意識(shí)，堅(jiān)決打擊不及時(shí)不如實(shí)報(bào)告事故，偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)的違法行為。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，制作事故警示教育片，在全公司各煤礦開(kāi)展安全警示教育，舉一反三，引以為戒，采取有效的管控措施，提高各礦井安全防范意識(shí)和能力。
華亭煤業(yè)集團(tuán)赤城煤礦有限責(zé)任公司
“2·20”事故調(diào)查組
2022年3月18日
[①]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條 國(guó)有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過(guò)或者記大過(guò)處分;情節(jié)較重的，給予降級(jí)、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴(yán)重的，給予開(kāi)除處分：(一)對(duì)存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的;(三)未按規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的;(四)制造、銷售、使用國(guó)家明令淘汰或者不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)施、設(shè)備、器材或者產(chǎn)品的;(五)超能力、超強(qiáng)度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，拒不執(zhí)行有關(guān)部門整改指令的;(六)拒絕執(zhí)法人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查或者在被檢查時(shí)隱瞞事故隱患，不如實(shí)反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。
[②]《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬(wàn)元以下的罰款：(一)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的;(二)違章指揮從業(yè)人員或者強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險(xiǎn)作業(yè)的;(三)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的;(四)超過(guò)核定的生產(chǎn)能力、強(qiáng)度或者定員進(jìn)行生產(chǎn)的;(五)對(duì)被查封或者扣押的設(shè)施、設(shè)備、器材、危險(xiǎn)物品和作業(yè)場(chǎng)所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問(wèn)題的;(七)拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達(dá)的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。
[③]《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條 工作中不負(fù)責(zé)任或者疏于管理，貫徹執(zhí)行、檢查督促落實(shí)上級(jí)決策部署不力，給黨、國(guó)家和人民利益以及公共財(cái)產(chǎn)造成較大損失的，對(duì)直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，給予警告或者嚴(yán)重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、留黨察看或者開(kāi)除黨籍處分。
[④]《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其有關(guān)人員存在下列失信行為之一的，納入聯(lián)合懲戒對(duì)象:(一)發(fā)生較大及以上生產(chǎn)安全責(zé)任事故，或1年內(nèi)累計(jì)發(fā)生3起及以上造成人員死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故的;(二)未按規(guī)定取得安全生產(chǎn)許可，擅自開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)活動(dòng)的;(三)發(fā)現(xiàn)重大生產(chǎn)安全事故隱患，或職業(yè)病危害嚴(yán)重超標(biāo)，不及時(shí)整改，仍組織從業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)的;(四)采取隱蔽、欺騙或阻礙等方式逃避、對(duì)抗安全監(jiān)管監(jiān)察的;(五)被責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，仍然從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)活動(dòng)的;(六)瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)生產(chǎn)安全事故的;(七)礦山、危險(xiǎn)化學(xué)品、金屬冶煉等高危行業(yè)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施未經(jīng)驗(yàn)收合格即投入生產(chǎn)和使用的;(八)礦山生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位存在超層越界開(kāi)采、以探代采行為的;(九)發(fā)生事故后，故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，偽造有關(guān)證據(jù)資料，妨礙、對(duì)抗事故調(diào)查，或主要負(fù)責(zé)人逃逸的;(十)安全生產(chǎn)和職業(yè)健康技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具虛假報(bào)告或證明，違規(guī)轉(zhuǎn)讓或出借資質(zhì)的。
[⑤]《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條 事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對(duì)事故發(fā)生單位處100萬(wàn)元以上500萬(wàn)元以下的罰款;對(duì)主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處上一年年收入60%至100%的罰款;屬于國(guó)家工作人員的，并依法給予處分;構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機(jī)關(guān)依法給予治安管理處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：(一)謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的;(二)偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)的;(三)轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財(cái)產(chǎn)，或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資料的;(四)拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的;(五)在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的;(六)事故發(fā)生后逃匿的。
[⑥]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款;導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
[⑦]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。
[⑧]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人在本單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故時(shí)，不立即組織搶救或者在事故調(diào)查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級(jí)、撤職的處分，并由應(yīng)急管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款;對(duì)逃匿的處十五日以下拘留;構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)生產(chǎn)安全事故隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào)的，依照前款規(guī)定處罰。
[⑨]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處一百萬(wàn)元以上二百萬(wàn)元以下的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處二百萬(wàn)元以上一千萬(wàn)元以下的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處一千萬(wàn)元以上二千萬(wàn)元以下的罰款。
[⑩]《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條 煤礦發(fā)生事故，有下列情形之一的，由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告，可以并處3萬(wàn)元以上15萬(wàn)元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)責(zé)令停產(chǎn)整頓;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級(jí)直至開(kāi)除的紀(jì)律處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：(一)不按照規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告煤礦事故的;(二)偽造、故意破壞煤礦事故現(xiàn)場(chǎng)的;(三)阻礙、干涉煤礦事故調(diào)查工作，拒絕接受調(diào)查取證、提供有關(guān)情況和資料的。
