廣西東懷礦業(yè)有限責(zé)任公司東懷煤礦一號井“6?12”機電事故調(diào)查報告

　　2023年6月12日15時45分，廣西東懷礦業(yè)有限責(zé)任公司東懷煤礦一號井(以下簡稱東懷煤礦)14I05備采工作面乳化液泵站處發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局廣西局依法牽頭組織百色市人民政府、市應(yīng)急管理局、發(fā)展和改革委員會、公安局、總工會等部門成立東懷煤礦“6·12”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組，并邀請百色市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，同時委托湖南煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心對事故進(jìn)行了技術(shù)鑒定。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、查閱資料、人員問詢等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員死亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議，形成了事故調(diào)查報告。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故煤礦概況。東懷煤礦隸屬吉利百礦集團(tuán)有限公司下屬的百色雙田礦業(yè)有限公司，位于百色市右江區(qū)，距百色市約5km。始建于1998年5月，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為民營煤礦，核定生產(chǎn)能力180萬t/a，屬于證照齊全有效的正常生產(chǎn)礦井，安全管理機構(gòu)設(shè)置、安全技術(shù)管理人員和特種作業(yè)人員配備符合相關(guān)規(guī)定。

　　該礦礦區(qū)面積約10.0164km2，礦井劃分為兩個開拓水平即一水平(0m)、二水平(-146m)，共八個采區(qū)。目前，礦井開采為一水平(0m)四采區(qū)和二水平(-146m)五采區(qū)，其中，四采區(qū)布置有14I01工作面(正在回撤)、14I05備采工作面(正在調(diào)試綜采掩護(hù)支架)、14I06切眼和14I06回風(fēng)巷兩個掘進(jìn)工作面;五采區(qū)布置有25C05綜采工作面、25A05軌道巷、25A05皮帶巷兩個掘進(jìn)工作面。礦井采用長壁式后退采煤法，頂板為全部垮落法管理，綜合機械化采煤;掘進(jìn)采用綜掘，巷道支護(hù)為錨桿(索)+錨網(wǎng)支護(hù)，部分開拓巷道為錨網(wǎng)噴支護(hù)。

　　(二)事故發(fā)生區(qū)域基本情況。事故發(fā)生地點在該礦14I05備采工作面乳化液泵站處。該乳化液泵站位于礦井一水平(0m)四采區(qū)行人下山無極繩絞車房與四采區(qū)運輸下山的聯(lián)絡(luò)巷，此處巷道底板標(biāo)高為-153m，巷道寬5.6m，高3.1m，長12m，永久支護(hù)為錨網(wǎng)噴支護(hù)，巷道內(nèi)安設(shè)有1號、2號共2臺乳化液泵和1臺乳化液箱，專供掩護(hù)液壓支架及單體支柱。2臺乳化液泵均安裝在巷道的右?guī)?由西往東方向)，距右?guī)拖锉?.5m，其中，1號乳化液泵安裝在2號乳化液泵往西1.4m處，2號乳化液泵安裝在14I05備采工作面乳化液泵站東端，乳化液箱安裝在1號乳化液泵往西1.4m處，2臺乳化液壓泵各自配備有一臺同型號的125kw電機并通過液壓高壓膠管連接乳化液箱。乳化液泵開關(guān)硐室位于四采區(qū)運輸下山的聯(lián)絡(luò)巷往東與四采區(qū)運輸下山交岔點右側(cè)，硐室內(nèi)有1臺乳化液泵站總控制開關(guān)及2臺乳化液泵控制開關(guān)(具體詳見事故現(xiàn)場示意圖)。

　
　圖1 事故現(xiàn)場示意圖

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故報告和應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生地點和經(jīng)過。事故發(fā)生在該礦14I05備采工作面1號乳化液泵電機旁。2023年6月12日，東懷煤礦礦長李新球在調(diào)度指揮中心主持召開早班(8時至16時)調(diào)度會，會上安裝中隊隊長蔣漢臣匯報14I05備采工作面乳化液泵站2號乳化液泵軸瓦故障，無法正常使用，需要機電隊安排人員檢修。機電副礦長梁江在調(diào)度會上安排機電隊下井處理2號乳化液泵故障，會后，機電隊隊長黃華克在班前會上安排乳化液泵維修工黃常攀、農(nóng)生龍、龍昌朋3人下井維修2號乳化液泵，在維修過程中發(fā)現(xiàn)油封、軸承均已損壞，因井下現(xiàn)場無配件，于14時50分左右全部升井至地面查找配件。15時30分，14I05備采工作面需要調(diào)整液壓支架，安裝中隊帶班隊長黃植鋒通知14I05備采工作面乳化液泵站司機彭宗發(fā)啟動乳化液泵。由于2號乳化液泵故障未維修好，司機彭宗發(fā)便啟動1號乳化液泵，但啟動后又發(fā)現(xiàn)1號乳化液泵淡水泵漏水，便停泵并向帶班隊長黃植鋒匯報，黃植鋒即讓司機彭宗發(fā)拆2號乳化液泵淡水泵更換至1號乳化液泵上使用，由于司機彭宗發(fā)無法單獨更換淡水泵，遂即叫附近四采區(qū)上部車場的安裝中隊譚金程和羅紅對前來幫忙，15時40分，司機彭宗發(fā)報告帶班隊長黃植鋒淡水泵更換完畢。隨后司機彭宗發(fā)交代譚金程和羅紅對遠(yuǎn)離1號乳化液泵，譚金程便叫羅紅對一起前往約距1號乳化液泵5m的四采區(qū)上部車場，但羅紅對沒有與譚金程同行。司機彭宗發(fā)則往乳化液泵開關(guān)硐室啟動1號乳化液泵，運行約5分鐘左右司機彭宗發(fā)和譚金程同時聽見“嘭”的一聲異響，2人發(fā)現(xiàn)羅紅對仰躺倒在1號乳化液泵電機旁邊，頭部流血，雙腳猛踢，安全帽已不在頭上。司機彭宗發(fā)馬上停泵并與譚金程一起救援羅紅對，2人詢問其傷勢情況，羅紅對講可能排骨(肋骨)斷了，之后就不再說話。至此，事故已發(fā)生。

　　(二)事故報告和應(yīng)急處置情況。2023年6月12日15時45分，該礦中班(16時至24時)調(diào)度員陸琦接到井下事故現(xiàn)場譚金程匯報后，立即電話報告礦長李新球、安全副礦長韋乃營，礦長李新球接到電話后立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，調(diào)度員陸琦隨即電話聯(lián)系百色市人民醫(yī)院“120”并通知井下早班帶班機電副總工程師顏景高和中班帶班生產(chǎn)副礦長梁國歷趕往事故現(xiàn)場指揮救援。譚金程電話匯報調(diào)度員后，立即趕去I煤8號皮帶機叫巷一中隊7人前來救援。16時58分，該礦救援人員將羅紅對運送到二號主井井口，正在該礦待命的百色市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員隨即將其送往醫(yī)院進(jìn)行救治。6月13日1時10分，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)，羅紅對搶救無效死亡，至此，救援結(jié)束。

　　礦長李新球接到事故報告后立即向百色雙田礦業(yè)有限公司匯報，百色雙田礦業(yè)有限公司接到報告后分別向百色市及右江區(qū)應(yīng)急管理局、自治區(qū)應(yīng)急管理廳、國家礦山安全監(jiān)察局廣西局報告事故情況。自治區(qū)及市縣接到事故報告后，各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視。百色市應(yīng)急管理局、右江區(qū)應(yīng)急管理局、自治區(qū)應(yīng)急管理廳、國家礦山安全監(jiān)察局廣西局立即派員趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援和善后處理工作。

　　三、事故現(xiàn)場勘查、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　(一)事故現(xiàn)場勘查情況。1號乳化液泵與乳化液箱連接的液壓高壓膠管已從接頭處脫落(圖2)，該液壓高壓膠管型號為XINCHIGUANYE DIN EN 856 4SP DN32 SAE 100R 9R11/4 WP 400 BAR MA MEE050024，長2.85m、外徑φ40mm、內(nèi)徑φ32mm;接頭扣壓長度40mm(按規(guī)定應(yīng)為68mm)，接頭扣壓僅有2個凹凸鋸齒(按規(guī)定應(yīng)為5個凹凸鋸齒)。據(jù)現(xiàn)場搶救人員陳述，遇難者羅紅對仰躺倒在1號乳化液泵電機旁，頭部流血，雙腳猛踢，安全帽已不在頭上。

　　
圖2 液壓高壓膠管和接頭

　　(二)事故液壓高壓膠管采購情況。百色雙田礦業(yè)有限公司分別于2021年1月5日、3月17日與百色市桂和泰物資銷售有限公司簽訂東懷礦高壓膠管采購輔料采購合同，采購合同規(guī)定供應(yīng)商(百色市桂和泰物資銷售有限公司)供應(yīng)的液壓高壓膠管為高壓管(4層)，產(chǎn)品參數(shù)為φ32mm*2.3m。供應(yīng)商實際供應(yīng)產(chǎn)品參數(shù)為φ32mm*2.85m，型號為XINCHIGUANYE DIN EN 856 4SP DN32 SAE 100R 9R 11/4 WP 400 BAR MA MEE050024的液壓高壓膠管，標(biāo)注的生產(chǎn)廠家為鑫馳管業(yè)、安標(biāo)證書號為MEE050024。經(jīng)湖南煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心技術(shù)鑒定：鑫馳管業(yè)實際持有的安標(biāo)證書號為MEE190728，安標(biāo)證書號為MEE050024的實際持證單位為河北永達(dá)橡膠科技有限公司。供應(yīng)商供應(yīng)的該液壓高壓膠管標(biāo)注的生產(chǎn)廠家與標(biāo)注的安標(biāo)證書號不同(圖3)。

　

　圖3 液壓高壓膠管廠家與安標(biāo)證書號

　　(三)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。本次事故造成1人死亡。遇難者肝右葉挫裂傷，右腎挫裂傷，右肺挫傷，右側(cè)第5-8肋骨折;直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。

　　四、事故類型分析

　　依據(jù)現(xiàn)場勘查和現(xiàn)場人員陳述，與14I05備采工作面乳化液泵站事故現(xiàn)場情況相符。

　　本次事故類別為：機電事故。

　　五、事故原因分析及事故性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　正在運行的1號乳化液泵液壓高壓膠管與接頭突然脫落，高壓乳化液(25MPa)直接沖擊在1號乳化液泵電機旁的羅紅對，造成重傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

　　(二)間接原因。

　　1.煤礦礦用產(chǎn)品采購使用管理不到位。一是供應(yīng)商供應(yīng)的該液壓高壓膠管標(biāo)注的生產(chǎn)廠家與標(biāo)注的安標(biāo)證書號不同。二是百色雙田礦業(yè)有限公司負(fù)責(zé)該礦統(tǒng)一采購物資，對供應(yīng)商的資質(zhì)審查不嚴(yán)，采購的事故液壓高壓膠管為假冒產(chǎn)品。三是該礦對事故液壓高壓膠管入井投入使用把關(guān)不嚴(yán)，未及時發(fā)現(xiàn)液壓高壓膠管是不符合煤礦礦用要求的設(shè)備材料。

　　2.現(xiàn)場安全管理不到位。一是安全管理混亂。該礦4月25日將1號、2號乳化液泵從地面礦機廠運至14I05備采工作面乳化液泵站，于4月27日夜班安裝完成，4月27日早班經(jīng)組織機電、生產(chǎn)、通風(fēng)等部門5人驗收，驗收時乳化液泵壓力設(shè)定在18MPa，運行正常，驗收人員簽字確認(rèn)。6月11日，因14I05備采工作面需要，安裝中隊又將1號、2號乳化液泵壓力值調(diào)為25MPa，未經(jīng)驗收確認(rèn)就調(diào)試運行。二是違章指揮，帶班隊長未經(jīng)請示匯報，擅自指揮司機彭宗發(fā)拆2號乳化液泵淡水泵更換至1號乳化液泵。三是安全確認(rèn)流于形式，司機彭宗發(fā)在1號乳化液泵啟動之前，雖已提醒與其一起維修的譚金程和羅紅對安全避讓，但未設(shè)置警戒，未確認(rèn)現(xiàn)場人員是否全部撤離1號乳化液泵后才啟動運行。

　　3.安全培訓(xùn)教育不到位。一是司機彭宗發(fā)明知維修乳化液泵需要經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)并考試合格才能上崗作業(yè)，但還是讓未經(jīng)過培訓(xùn)的譚金程和羅紅參與維修。二是自保互保能力不足，啟動1號乳化液泵過程中附近人員未意識到要遠(yuǎn)離設(shè)備。

　　4.企業(yè)主體責(zé)任不落實。一是作業(yè)人員安全意識淡薄，作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)。二是未全面落實機電設(shè)備檢修制度。三是未全面落實乳化液泵站維修工、乳化液泵司機安全操作規(guī)程。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　羅紅對，群眾，當(dāng)班安裝中隊清理工。明知有人已提醒撤離危險區(qū)域(14I05備采工作面乳化液泵站)，但自我保護(hù)意識淡薄，對本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中遇難，建議不予追究其責(zé)任。

　　彭宗發(fā)，群眾，14I05備采工作面乳化液泵站當(dāng)班司機，負(fù)責(zé)該礦14I05備采工作面乳化液泵操作。明知維修乳化液泵站必須經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，考試合格才能從事乳化液泵站維修工作，但擅自讓未經(jīng)過培訓(xùn)的譚金程和羅紅對參與維修，對本起事故負(fù)主要責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(安監(jiān)總局令第77號修正)第四十五條第(一)項之規(guī)定，建議國家礦山安全監(jiān)察局廣西局給予其警告，并處罰款玖仟捌佰元(￥9，800.00)的行政處罰。

　　黃植鋒，群眾，14I05備采工作面安裝中隊當(dāng)班帶班隊長。違章指揮，擅自指揮司機彭宗發(fā)拆2號乳化液泵淡水泵更換至1號乳化液泵，對本起事故負(fù)主要責(zé)任。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)第四十條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(安監(jiān)總局令第77號修正)第四十五條第(二)項之規(guī)定，建議百色市應(yīng)急管理局撤銷其與煤礦安全生產(chǎn)有關(guān)的資格證書、國家礦山安全監(jiān)察局廣西局給予其警告并處罰款玖仟玖佰元(￥9，900.00)的行政處罰;建議東懷煤礦參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其撤職處分。

　　梁江，中共黨員，機電副礦長，負(fù)責(zé)全礦機電管理、綜采設(shè)備管理等工作。履行安全生產(chǎn)管理監(jiān)督職責(zé)不到位，明知14I05備采工作面乳化液泵壓力值從18MPa調(diào)至25MPa后，沒有組織驗收確認(rèn)就同意調(diào)試運行使用，對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十三條第二款、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)第四十條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議東懷煤礦黨組織給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、百色市應(yīng)急管理局撤銷其與煤礦安全生產(chǎn)有關(guān)的資格證書、國家礦山安全監(jiān)察局廣西局給予其處上一年年收入百分之四十五的罰款計肆萬叁仟壹佰元(￥43，100.00)的行政處罰;建議東懷煤礦參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其記過的行政處分。

　　韋乃營，群眾，安全副礦長，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)監(jiān)管管理等工作。對該礦安全生產(chǎn)管理制度中的乳化泵站檢查、維修管理制度、安全操作規(guī)程以及乳化液泵安全培訓(xùn)監(jiān)督管理落實不到位，對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《中華人民 共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議國家礦山安全監(jiān)察局廣西局給予其處上一年年收入百分之三十的罰款計叁萬零捌佰元(￥30，800.00)的行政處罰。

　　李新球，中共黨員，礦長，負(fù)責(zé)該礦全面工作，是礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未全面履行該礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，對該礦安全培訓(xùn)教育、機電設(shè)備檢修制度的落實督促檢查不到位，對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)款之規(guī)定，建議國家礦山安全監(jiān)察局廣西局給予處上一年年收入百分之四十的罰款計肆萬貳仟元(￥42，000.00)。

　　農(nóng)光睦，中共黨員，原百色雙田礦業(yè)有限公司供銷處采購員，負(fù)責(zé)百色雙田礦業(yè)有限公司所屬礦井材料采購合同的草擬和簽訂并組織實施。對東懷煤礦液壓高壓膠管的供應(yīng)商以假充真審查把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致沒有安標(biāo)的液壓高壓膠管下井使用，對本起事故負(fù)主要責(zé)任。按照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十三條第二款、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)第四十條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議百色雙田礦業(yè)有限公司黨組織給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，百色市應(yīng)急管理局撤銷其與煤礦安全生產(chǎn)有關(guān)的資格證書，國家礦山安全監(jiān)察局廣西局給予其處上一年年收入百分之五十的罰款計貳萬肆仟捌佰元(￥24，800.00)的行政處罰;建議百色雙田礦業(yè)有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其記過的行政處分。

　　李卓健，中共黨員，原百色雙田礦業(yè)有限公司供銷處處長，負(fù)責(zé)百色雙田礦業(yè)有限公司三產(chǎn)物資采購。對公司采購管理把關(guān)不嚴(yán)，存在失管失察。對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議國家礦山安全監(jiān)察局廣西局給予其處上一年年收入百分之三十的罰款計叁萬零壹佰元(￥30，100.00)的行政處罰;建議百色雙田礦業(yè)有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其警告的行政處分。

　　廣西東懷礦業(yè)有限責(zé)任公司東懷煤礦一號井。未全面落實機電設(shè)備檢修制度，作業(yè)人員安全意識淡薄，作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，建議國家礦山安全監(jiān)察局廣西局給予其罰款陸拾萬元(￥600，000.00)的行政處罰。

　　百色市桂和泰物資銷售有限公司。事故現(xiàn)場使用的液壓高壓膠管為該公司2021年供應(yīng)，經(jīng)技術(shù)鑒定：事故現(xiàn)場使 用的液壓高壓膠管為假冒產(chǎn)品。建議移送百色市市場監(jiān)督管理局依法查處。

　　七、事故防范和整改措施

　　(一)深刻汲取教訓(xùn)，做到警鐘長鳴。百色雙田礦業(yè)有限公司及東懷煤礦要深刻汲取“6·12”機電事故教訓(xùn)，認(rèn)真組織召開1次全員警示教育會議，讓從業(yè)人員明白“6·12”機電事故經(jīng)過、事故原因及事故責(zé)任認(rèn)定和追究;將本起事故時間作為全公司警示教育日，痛定思痛、舉一反三，每年要運用多種形式開展警示教育宣傳活動，讓全公司及所屬礦井上下從思想、制度、管理等方面進(jìn)行反思，做到警鐘長鳴。

　　(二)強化煤礦礦用設(shè)備采購和使用管理。百色雙田礦業(yè)有限公司要對煤礦礦用設(shè)備采購嚴(yán)格審核把關(guān)，嚴(yán)禁購買不符合煤礦礦用產(chǎn)品安全資格的設(shè)施設(shè)備;東懷煤礦要嚴(yán)格落實煤礦礦用產(chǎn)品使用管理制度，在使用各類煤礦礦用產(chǎn)品前要嚴(yán)把質(zhì)量準(zhǔn)入關(guān)，對不符合煤礦礦用產(chǎn)品安全資格的設(shè)施設(shè)備一律不得使用。

　　(三)強化安全教育培訓(xùn)和現(xiàn)場安全管理。一是東懷煤礦要加強對重點崗位、關(guān)鍵人員的安全培訓(xùn)及考核，提高重點崗位、關(guān)鍵人員遵章守規(guī)意識和安全自保互保的能力。二是東懷煤礦要制定全員反“三違”的專項整治方案，組織開展全員反“三違”的專項整治行動，從嚴(yán)打擊“三違”行為，對典型“三違”人員要及時曝光，從嚴(yán)處理，從重處罰。

　　廣西東懷礦業(yè)有限任公司東懷煤礦一號井　　“6·12”機電事故調(diào)查組

　　2023年7月10日