窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司“8?21”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司“8•21”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
2018年8月21日3時02分,窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司一采區(qū)運(yùn)輸上山發(fā)生一起運(yùn)輸事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失76.5792萬元。
事故發(fā)生后,窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司向窯街煤電集團(tuán)有限公司報(bào)告了事故情況,窯街煤電集團(tuán)有限公司向武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后,相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場。
2018年8月21日,按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭,會同武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察委員會、人力資源和社會保障局、公安局及總工會依法成立了窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司“8·21”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,對事故展開了全面調(diào)查,查清了事故原因及性質(zhì),對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議,并提出了防范措施。
一、事故單位概況
(一)窯街煤電集團(tuán)有限公司概況
窯街煤電集團(tuán)有限公司前身為窯街礦務(wù)局,成立于1958年8月,原為煤炭部所屬國有重點(diǎn)煤炭企業(yè)之一,1998年交甘肅省管理,2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達(dá)資產(chǎn)管理股份有限公司、中國華融資產(chǎn)管理公司共同出資重組為股份制企業(yè),2008年7月16日經(jīng)國家工商總局核準(zhǔn),更名為窯街煤電集團(tuán)有限公司。現(xiàn)有窯街三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司等4處生產(chǎn)礦井。
(二)窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司概況
1.基本情況
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司位于武威市天??h炭山嶺鎮(zhèn)。始建于1952年,2014年改制為有限責(zé)任公司,是窯街煤電集團(tuán)有限公司四個骨干礦井之一,屬國有煤炭企業(yè)。
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司所采煤田南北長10km,東西寬1.09km。2009年6月30日,經(jīng)甘肅省發(fā)改委批復(fù),同意該礦三號井進(jìn)行改擴(kuò)建,將原有一、三采區(qū)的兩套生產(chǎn)系統(tǒng)改造整合為一套生產(chǎn)系統(tǒng)。
2017年,天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司三采區(qū)與祁連山自然保護(hù)區(qū)實(shí)驗(yàn)區(qū)重疊,窯街煤電集團(tuán)有限公司制訂了《天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司扣除式退出祁連山自然保護(hù)區(qū)實(shí)施方案》并經(jīng)上級部門批準(zhǔn),按照方案要求退出與祁連山自然保護(hù)區(qū)試驗(yàn)區(qū)重疊的三采區(qū),只對處于祁連山保護(hù)區(qū)之外的一、二采區(qū)的煤炭資源進(jìn)行開采。2017年11月30日該礦核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年,服務(wù)年限14年,礦井現(xiàn)有職工1511人。截止2018年5月底,礦井保有工業(yè)儲量2492.5萬噸,可采儲量1804.8萬噸。
礦井采用斜井開拓方式,現(xiàn)生產(chǎn)采區(qū)為一、二采區(qū),二采區(qū)正在開拓延伸。礦井采用分區(qū)對角機(jī)械抽出式通風(fēng),總進(jìn)風(fēng)量4874m3/min,總回風(fēng)量為5026m3/min;采用兩回路供電,分別引自菜籽灣110KV變電所Ⅰ、Ⅱ母線段;礦井相對瓦斯涌出量16.21m3/t,絕對瓦斯涌出量24.248m3/min,為高瓦斯礦井;煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃,發(fā)火期為3~6個月,煤塵具有爆炸性;水文地質(zhì)類型為中等;礦井裝備有安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”以及制氮防滅火系統(tǒng)、礦用光纖分布式測溫及多氣體監(jiān)測火災(zāi)預(yù)測預(yù)報(bào)系統(tǒng)。
2.礦井領(lǐng)導(dǎo)班子成員構(gòu)成
2017年12月8日,窯街煤電集團(tuán)有限公司決定天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司正式以公司制形式運(yùn)營,調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子成員如下:
黨委書記、董事長李滋榮,公司法定代表人,全面負(fù)責(zé)公司黨委和行政工作;總工程師趙忠,負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理工作;副經(jīng)理蘇保山,負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作;副經(jīng)理賈登興,負(fù)責(zé)公司安全管理工作;副經(jīng)理徐杜明,負(fù)責(zé)公司機(jī)電運(yùn)輸和環(huán)保工作。
3.礦井“三證一照”情況
礦井“三證一照”齊全有效。
4.礦井狀態(tài)
事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。事故當(dāng)班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副總工程師李樹華,發(fā)生事故時位于一采區(qū)1104進(jìn)風(fēng)掘進(jìn)工作面。
二、一采區(qū)運(yùn)輸上山巷道及設(shè)備情況
(一)一采區(qū)運(yùn)輸上山基本情況
一采區(qū)運(yùn)輸上山設(shè)計(jì)斜長828m,坡度為14°,巷寬4.8m,凈斷面16.72m2。巷道為半圓拱矩形錨噴支護(hù)。該運(yùn)輸上山為機(jī)軌合一巷道,巷道自上而下(以下均以自上而下為參考方向)從左向右依次為水溝(寬為0.33m)、軌道、人行臺階(寬為0.51m)、膠帶輸送機(jī)。
巷道左側(cè)布置有2596、2512和2457等3個甩車場,下部車場為2400車場,自下部車場起坡點(diǎn)向上37m處為2400人車等候室。
巷道左幫距2457車場向下43m、83m、123m、163m處共有4處躲避硐室;由于人行臺階設(shè)在軌道與膠帶輸送機(jī)之間,躲避硐室無法躲避人員。
(二)巷道內(nèi)主要設(shè)備(設(shè)施)情況
一采區(qū)運(yùn)輸上山安裝的設(shè)備(設(shè)施)有:
1.提升絞車:型號JKB-2.5×2A,功率280kW,直徑2.5m,提升能力24.5噸,最大速度3.2m/s,平均速度2.5m/s,鋼絲繩型號6V×19+FC,繩經(jīng)φ26mm;主要承擔(dān)一采區(qū)運(yùn)輸上山各水平提升運(yùn)輸工作。
2.膠帶運(yùn)輸機(jī):型號DTL100/30/160X,帶速2.0m/s,輸送傾角-14°(下運(yùn)),膠帶寬度1m,輸送長度605.5m。距下部車場起坡點(diǎn)108.8m處安設(shè)有膠帶輸送機(jī)機(jī)尾,機(jī)尾處有1處硐室(寬×深:5.9m×1.45m),該膠帶運(yùn)輸機(jī)主要擔(dān)任一采區(qū)煤炭運(yùn)輸任務(wù)。
3.給煤機(jī)及給煤機(jī)平臺。距下部車場起坡點(diǎn)向上162.3m處膠帶輸送機(jī)上方安裝1臺給煤機(jī),型號為GLD-DC800/5.5/S,給煤機(jī)平臺(長×寬:5.9m×1.45m)距地面高1.85m,平臺上安裝有控制開關(guān)等設(shè)備。
給煤機(jī)平臺爬梯現(xiàn)場
該礦給煤機(jī)平臺由機(jī)電動力環(huán)保部設(shè)計(jì),于2017年4月15日下發(fā)施工通知單到運(yùn)輸隊(duì),運(yùn)輸隊(duì)負(fù)責(zé)安裝施工。爬梯(寬0.3m)垂直人行臺階搭設(shè)至給煤機(jī)平臺(橫擋在人行臺階上),行人經(jīng)過時必須繞行到軌道側(cè)才能通過。
4.局部通風(fēng)機(jī):距給煤機(jī)爬梯向下15m處安有2臺局部通風(fēng)機(jī)(1臺備用),型號為FBD№6.3(2×30kW),距給煤機(jī)爬梯向上26m處安有2臺局部通風(fēng)機(jī)(1臺備用),型號為FBD№7.1(2×45kW);4臺局部通風(fēng)機(jī)均安裝在膠帶運(yùn)輸機(jī)上方。事故發(fā)生時,有2臺局部通風(fēng)機(jī)正常運(yùn)行。
5.軌道:巷道左側(cè)敷設(shè)30㎏/m軌道,長度820m,軌距0.6m,軌道鋪設(shè)符合規(guī)定要求。
6.礦用斜井提升信號裝置:該裝置由礦用隔爆兼本安型可編程控制器、本安型控制顯示臺、礦用本安型提升機(jī)房控制顯示臺、本安型語音信號箱等組成,該信號裝置用于各水平之間與提升機(jī)房提升運(yùn)輸時的信號聯(lián)系。2596、2512、2457水平車場與一采區(qū)運(yùn)輸上山交叉處和下部車場各設(shè)有信號硐室,硐室內(nèi)各安設(shè)1臺本安型控制顯示臺;各車場交叉處和下部車場巷道頂部均安設(shè)1臺XXH1-15型礦用本安型語言信號箱,用于信號發(fā)出時,同步LED顯示并語音報(bào)警“正在行車、嚴(yán)禁行人”;提升信號裝置運(yùn)行正常。
7.其它設(shè)施設(shè)備: 巷道左幫頂部敷設(shè)供水、壓風(fēng)、注氮管路3趟和信號、照明、監(jiān)測電纜21根,巷道右?guī)头笤O(shè)動力電纜12根,巷道內(nèi)共設(shè)置4道ZDC30-2.2型跑車防護(hù)裝置,運(yùn)行正常。
(三)現(xiàn)場勘查情況
一采區(qū)運(yùn)輸上山自上而下距2457給煤機(jī)爬梯16.4m處軌道內(nèi)軌枕上有摩擦痕跡,24.5m至34.3m軌道內(nèi)散落有礦燈頭、防塵口罩、安全帽帶、自救器碎片等物品,37.1m處軌道內(nèi)有血跡和腦漿, 50.1m處膠帶運(yùn)輸機(jī)機(jī)尾護(hù)欄損壞,68.5m處有由鋼絲繩牽引的5輛礦車(前2輛車掉道、第3輛車側(cè)翻、后2輛車未掉道),均裝滿砂子,第3輛礦車車輪有血跡。
給煤機(jī)爬梯與軌道之間道基不平整(凹坑、道碴較少、枕木露出較多),行人不暢。
現(xiàn)場實(shí)測溫度14℃、風(fēng)速2.5m/s、CH4濃度0%、C02濃度0%、CO濃度為0%、氧氣濃度21%,無其它有毒有害氣體異常情況,巷道支護(hù)完好,巷道內(nèi)無淋水、沖刷、積水、燃燒、爆炸等情況。
現(xiàn)場實(shí)測噪音情況:給煤機(jī)爬梯處92dB,30kW風(fēng)機(jī)處92.5dB,45kW風(fēng)機(jī)處92dB,2457車場入口處79dB。
(四)事故發(fā)生地點(diǎn)
通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證認(rèn)定事故地點(diǎn)位于:一采區(qū)運(yùn)輸上山2400車場起坡點(diǎn)向上162.3m處。
(五)相關(guān)安全技術(shù)措施規(guī)定
1.天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司編制的《信號掛鉤工崗位職責(zé)與工作標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定:
上崗人員必須嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律,上班時精神集中,不做與本崗位無關(guān)的事,不與他人閑聊和打鬧。
2.2400人車等候室公示排版顯示:
一采區(qū)運(yùn)輸上山人車運(yùn)行時間為早班05:00-07:30、08:30-09:30;中班13:30-15:30;夜班21:30-23:30。
3.天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司編制的《一采區(qū)運(yùn)輸上山提升運(yùn)輸?shù)?a href=http://m.cltuan.cn/jscs/ target=_blank class=infotextkey>安全技術(shù)措施》中規(guī)定:
(1)人車運(yùn)行時間以外為提升物料時間。(2)運(yùn)輸上山各水平車場由運(yùn)輸隊(duì)安排信號工(兼職警戒員)負(fù)責(zé)車輛檢查及車輛運(yùn)行期間的安全警戒工作。(3)斜巷提升嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人,行人不行車”的規(guī)定。(4)提升前,一采區(qū)運(yùn)輸上山各水平車場信號掛鉤工要設(shè)置好本車場的安全警戒工作,嚴(yán)禁人員進(jìn)入斜巷行走或者作業(yè)。(5)車輛提升或下放前,所有車場信號工要及時跟其它水平車場信號工聯(lián)系,要求其做好本車場的安全警戒工作。車場信號工要檢查巷道內(nèi)有無行人或人員工作,若有人工作,必須待人員撤離到安全地點(diǎn)后方可繼續(xù)提升。(6)發(fā)出行車信號后,各水平車場內(nèi)的所有人員必須進(jìn)入到安全硐室內(nèi),車場信號工負(fù)責(zé)警戒工作,嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人,行人不行車”的規(guī)定。
三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2018年8月20日20時,綜掘隊(duì)隊(duì)長馬英主持召開了班前會,參加班前會的有值班隊(duì)長丁兆強(qiáng)、副隊(duì)長石軍等共計(jì)22人,其中四班9人由趙文崗帶領(lǐng)負(fù)責(zé)1104回風(fēng)順槽清理起底工作,其余人員負(fù)責(zé)1104進(jìn)風(fēng)順槽絞車房整改工作,班前會上馬英安排了當(dāng)班工作任務(wù)和安全工作重點(diǎn)。
21時30分,副隊(duì)長(跟班隊(duì)長)石軍、驗(yàn)收員張海成與四班9人到達(dá)工作地點(diǎn),班長趙文崗安排了當(dāng)班工作任務(wù)。21日2時50分,工作任務(wù)完成并經(jīng)驗(yàn)收員驗(yàn)收后,所有人員陸續(xù)離開工作地點(diǎn)。凌晨3時,趙文崗和趙健兩人下班路過2457車場,看到信號掛鉤工邰生清坐在信號硐室的椅子上,兩人直接進(jìn)入一采區(qū)運(yùn)輸上山往2400車場方向行走。此時,一采區(qū)運(yùn)輸上山正在從2512車場下放5輛裝滿砂子的串車,信號已發(fā)出,2457車場語言信號箱LED顯示“正在行車、嚴(yán)禁行人”。3時02分,當(dāng)他們行走通過給煤機(jī)爬梯時,趙健聽到趙文崗說“快走,車來了”后,發(fā)現(xiàn)趙文崗不見了,他立即尋找,發(fā)現(xiàn)趙文崗斜躺在巷道內(nèi)。
(二)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,趙健背起趙文崗跑向2400車場,一采區(qū)運(yùn)輸上山皮帶機(jī)機(jī)尾皮帶工徐成立聽到趙健哭喊后,向運(yùn)輸隊(duì)值班副隊(duì)長嚴(yán)興元匯報(bào)了情況,嚴(yán)興元立即給調(diào)度室韓杰林匯報(bào)一采區(qū)運(yùn)輸上山有人受傷。3時08分,調(diào)度員韓杰林通知窯街煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司礦山救護(hù)中心天祝中隊(duì)出動救人,并繼續(xù)聯(lián)系了解井下受傷人員情況,通過帶班礦領(lǐng)導(dǎo)了解到詳細(xì)情況后匯報(bào)董事長李滋榮,李滋榮安排及時啟動應(yīng)急救援預(yù)案并報(bào)告集團(tuán)公司。救護(hù)隊(duì)接到通知后立即出動,于3時39分到達(dá)2400運(yùn)輸大巷,遇到帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李樹華等現(xiàn)場搶救人員。4時35分,趙文崗被送至窯街煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院天礦分院進(jìn)行搶救,4時45分,經(jīng)搶救無效被醫(yī)院確認(rèn)死亡。
(三)傷亡人員情況
結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體鑒定書((武)公(司)鑒(病理)字〔2018〕47號)和窯街煤電集團(tuán)有限公司總醫(yī)院天礦分院居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書認(rèn)定:
趙文崗系生前遭受巨大鈍性外力作用(如:碰撞、碾壓等)致顱腦崩解、重度胸腹部損傷死亡。
死者基本情況
(四)對本次事故應(yīng)急處置的評估
對于本次事故搶險救援工作,分析救援報(bào)告及現(xiàn)場實(shí)際救援經(jīng)過,綜合評價認(rèn)為:應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時、處置措施得當(dāng)。
(五)善后處理情況
事故發(fā)生后,窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司認(rèn)真開展了善后處理工作,按照國家有關(guān)規(guī)定與遇難礦工家屬達(dá)成了賠償協(xié)議,善后工作得到妥善處理。
四、事故原因、類別及性質(zhì)
(一)直接原因
趙文崗違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運(yùn)輸上山,在繞行通過給煤機(jī)平臺爬梯時,被從2512車場下放的礦車碰撞、碾壓、拖帶受傷。
(二)間接原因
1.現(xiàn)場安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),違章作業(yè)。2512水平車場信號掛鉤工在車輛下放前未按規(guī)定與2457車場取得聯(lián)系,直接下放車輛;2457水平車場信號掛鉤工未履行行車時阻止人員進(jìn)入一采區(qū)運(yùn)輸上山的崗位責(zé)任,未向區(qū)隊(duì)匯報(bào)現(xiàn)場無警戒繩的情況;趙文崗與趙健未經(jīng)車場信號掛鉤工同意、無視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號,違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運(yùn)輸上山,違反“行車不行人”的規(guī)定。
2.礦井安全管理工作存在漏洞。未按規(guī)定為2457車場配備警戒繩;給煤機(jī)平臺爬梯架設(shè)在人行道臺階之上,導(dǎo)致行人不暢;一采區(qū)運(yùn)輸上山為機(jī)軌合一巷道,人行道設(shè)計(jì)在軌道和膠帶輸送機(jī)之間,寬度不符合要求;躲避硐室位置不當(dāng),緊急情況下無法實(shí)現(xiàn)人員躲避功能;現(xiàn)場噪音大,且一采區(qū)運(yùn)輸上山2400至2457段無聲光報(bào)警裝置。
3.礦井隱患排查治理不到位。企業(yè)隱患排查過程中,未排查出“人行道鋪設(shè)不符合規(guī)定,給煤機(jī)爬梯、躲避硐室位置設(shè)置不當(dāng),2457車場以下未安設(shè)聲光報(bào)警裝置”等安全隱患;對現(xiàn)場噪音超標(biāo)的安全隱患未及時治理;對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)現(xiàn)象未及時發(fā)現(xiàn);對2457車場未配備警戒繩未及時排查和督促整改。
4.職工安全培訓(xùn)教育不到位,安全意識淡薄?,F(xiàn)場作業(yè)人員安全素質(zhì)差,不能有效預(yù)判風(fēng)險,不嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)輸管理制度,班組安全建設(shè)質(zhì)量不高,班長帶頭違章。職工自保互保能力不足,不能相互監(jiān)督和落實(shí)安全職責(zé)。
(三)事故類別
通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、查閱相關(guān)資料,并結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體鑒定意見書結(jié)論,綜合分析認(rèn)定:該起事故為運(yùn)輸事故。
(四)事故性質(zhì)
通過調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料,綜合分析認(rèn)定:該起事故是一起責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
(一)建議免于追究責(zé)任人員
趙文崗,當(dāng)班班長,當(dāng)班安全第一責(zé)任人。未經(jīng)信號掛鉤工同意,無視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號,違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運(yùn)輸上山,違反“行車不行人”的規(guī)定,對事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難,建議免予追究其責(zé)任。
(二)建議給予政務(wù)處分和行政處罰的人員
1.趙健,通滅隊(duì)工人,借調(diào)綜掘隊(duì)。未經(jīng)信號掛鉤工同意,無視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號,違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運(yùn)輸上山,違反“行車不行人”的規(guī)定,自?;ケR庾R差,對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,建議給予趙健留用察看處分。
2.邰生清,2457車場信號掛鉤工,負(fù)責(zé)2457車場信號發(fā)送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未履行行車時阻止人員進(jìn)入一采區(qū)運(yùn)輸上山的崗位責(zé)任,未向區(qū)隊(duì)匯報(bào)現(xiàn)場無警戒繩的情況,對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,建議給予邰生清留用察看處分。
3.汪新軍,2512車場信號掛鉤工,負(fù)責(zé)2512車場信號發(fā)送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未嚴(yán)格按照《一采區(qū)運(yùn)輸上山提升運(yùn)輸安全技術(shù)措施》作業(yè),在車輛下放前未按規(guī)定與2457車場取得聯(lián)系,直接下放車輛,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,建議給予汪新軍降級處分。
4.鄭珠元,運(yùn)輸隊(duì)當(dāng)班班長,負(fù)責(zé)當(dāng)班軌道運(yùn)輸作業(yè)和安全管理。當(dāng)班軌道運(yùn)輸安全管理工作不到位,未按規(guī)定為2457車場配備警戒繩,未及時發(fā)現(xiàn)2457車場和2512車場崗位工不嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制的違章行為,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予鄭珠元5000元的罰款。
5.馬英,綜掘隊(duì)隊(duì)長、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對本隊(duì)職工安全教育工作不到位、本隊(duì)班組安全建設(shè)質(zhì)量不高,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予馬英警告處分,并處以6000元的罰款。
6.孫林,運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對本隊(duì)職工安全教育工作不到位、一采區(qū)運(yùn)輸上山安全隱患排查治理工作不力、給煤機(jī)平臺爬梯安裝不合理,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,建議給予孫林撤職處分。
7.王忠民,機(jī)電動力環(huán)保部副部長,負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸技術(shù)管理工作。一采區(qū)運(yùn)輸上山安全隱患排查治理工作不力,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予王忠民記過處分,并處以4000元的罰款。
8.楊毅,安全管理部副部長,分管井下機(jī)電運(yùn)輸安全檢查?,F(xiàn)場安全隱患排查治理不力,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予楊毅記過處分,并處以4000元的罰款。
9.伊玉祥,機(jī)電運(yùn)輸副總工程師兼機(jī)電動力環(huán)保部部長,負(fù)責(zé)本部全面工作。給煤機(jī)平臺爬梯設(shè)計(jì)不合理,現(xiàn)場安全隱患排查治理不力,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予伊玉祥記過處分,并處以8000元的罰款。
10.周營,安全副總工程師兼安全管理部部長,負(fù)責(zé)本部全面工作。一采區(qū)運(yùn)輸上山隱患排查治理工作不力,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予周營記過處分,并處以6000元的罰款。
11.李樹華,生產(chǎn)副總工程師兼生產(chǎn)部部長,負(fù)責(zé)本部全面工作,當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。職工教育管理不力,未及時發(fā)現(xiàn)和制止當(dāng)班違章行為,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予李樹華警告處分,并處以5000元的罰款。
12.徐杜民,機(jī)電副經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司機(jī)電運(yùn)輸和環(huán)保工作,主管公司機(jī)電運(yùn)輸、設(shè)備與配件管理等工作。督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力,組織開展運(yùn)輸環(huán)節(jié)風(fēng)險辨識工作不到位,對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予徐杜民記過處分,并處以8000元的罰款。
13.賈登興,安全副經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司安全管理工作,主管公司職工教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援管理、職業(yè)衛(wèi)生與健康等工作。督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力,組織隱患排查治理和職業(yè)衛(wèi)生管理不到位,對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予賈登興記過處分,并處以8000元的罰款。
14.蘇保山,生產(chǎn)副經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作,主管生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等工作。督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力,對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予蘇保山警告處分,并處以6000元的罰款。
15.李滋榮,黨委書記、董事長,全面負(fù)責(zé)公司黨委和行政工作,公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促職工教育管理工作不到位,督促相關(guān)部門排查治理事故隱患不力,對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定,建議對李滋榮處以上年度收入的30%計(jì)1.57萬元的罰款。
六、對事故單位的行政處罰建議
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司一采區(qū)運(yùn)輸上山發(fā)生一起運(yùn)輸事故,造成1人死亡,該起事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定,建議對窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司處以45萬元的行政處罰。
七、防范措施
1.切實(shí)推動責(zé)任落實(shí)。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要建立健全煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制,完善相關(guān)職責(zé)和各項(xiàng)規(guī)章制度,尤其要突出以完善提升運(yùn)輸崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn),建立健全“明責(zé)、知責(zé)、履責(zé)、問責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,做到各司其職,各負(fù)其責(zé),必須嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人,行人不行車”的規(guī)定,嚴(yán)禁在物料運(yùn)輸時間人員進(jìn)入一采區(qū)軌道上山。強(qiáng)化各水平警戒責(zé)任落實(shí),信號掛鉤工和絞車工必須嚴(yán)格按照制度規(guī)定進(jìn)行提升運(yùn)輸前的信號及電話溝通聯(lián)系工作。要進(jìn)一步強(qiáng)化貫徹執(zhí)行和監(jiān)督考核,督促嚴(yán)格履職,保障各部門各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落到實(shí)處。
2.加強(qiáng)技術(shù)管理工作。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要立即根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)的要求,對編制的各項(xiàng)設(shè)施設(shè)計(jì)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施等開展一次全面排查,發(fā)現(xiàn)問題及時補(bǔ)充、修改完善。對一采區(qū)運(yùn)輸上山承擔(dān)車輛運(yùn)輸和行人功能進(jìn)行重新論證,行人臺階、躲避硐室設(shè)置必須符合規(guī)定,聲光報(bào)警信號要實(shí)現(xiàn)運(yùn)輸巷道全覆蓋,實(shí)現(xiàn)提升運(yùn)輸?shù)谋举|(zhì)安全管理。
3.加強(qiáng)隱患排查治理工作。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要高度重視隱患排查和治理,特別是對提升運(yùn)輸系統(tǒng)要經(jīng)常性開展全系統(tǒng)、各部門、每個環(huán)節(jié)、每個崗位的自查自改工作,及時發(fā)現(xiàn)并排查各類安全隱患,消除事故風(fēng)險。要加強(qiáng)區(qū)隊(duì)、部室對各工作崗位地點(diǎn)的全面隱患排查治理工作,及時發(fā)現(xiàn)、糾正職工違章行為。要增強(qiáng)各級安全管理人員的責(zé)任心,認(rèn)真落實(shí)安全隱患排查及治理制度,堅(jiān)決杜絕不排查或只排查不治理現(xiàn)象。
4.全面加強(qiáng)對職工的安全培訓(xùn)教育。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要進(jìn)一步提高職工安全培訓(xùn)教育的針對性,切實(shí)提高職工安全意識和危險辨識能力,自覺遵守崗位責(zé)任制和規(guī)程措施,杜絕職工習(xí)慣性違章。要認(rèn)真反思事故,深入開展事故案例警示教育,提高全員的法律意識,防止類似事故發(fā)生,做到警鐘長鳴。
5.窯街煤電集團(tuán)公司要舉一反三,盡快組織對各礦井提升運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行一次隱患大排查,特別是針對機(jī)軌合一運(yùn)輸巷道的運(yùn)輸管理方面,要嚴(yán)格落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸管理制度,規(guī)范員工操作,堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè),落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,從根本上消除事故隱患。
窯街煤電集團(tuán)有限公司天祝煤業(yè)
有限責(zé)任公司“8·21”運(yùn)輸事故調(diào)查組
2018年8月21日3時02分,窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司一采區(qū)運(yùn)輸上山發(fā)生一起運(yùn)輸事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失76.5792萬元。
事故發(fā)生后,窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司向窯街煤電集團(tuán)有限公司報(bào)告了事故情況,窯街煤電集團(tuán)有限公司向武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后,相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場。
2018年8月21日,按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭,會同武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察委員會、人力資源和社會保障局、公安局及總工會依法成立了窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司“8·21”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,對事故展開了全面調(diào)查,查清了事故原因及性質(zhì),對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議,并提出了防范措施。
一、事故單位概況
(一)窯街煤電集團(tuán)有限公司概況
窯街煤電集團(tuán)有限公司前身為窯街礦務(wù)局,成立于1958年8月,原為煤炭部所屬國有重點(diǎn)煤炭企業(yè)之一,1998年交甘肅省管理,2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達(dá)資產(chǎn)管理股份有限公司、中國華融資產(chǎn)管理公司共同出資重組為股份制企業(yè),2008年7月16日經(jīng)國家工商總局核準(zhǔn),更名為窯街煤電集團(tuán)有限公司。現(xiàn)有窯街三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司等4處生產(chǎn)礦井。
(二)窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司概況
1.基本情況
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司位于武威市天??h炭山嶺鎮(zhèn)。始建于1952年,2014年改制為有限責(zé)任公司,是窯街煤電集團(tuán)有限公司四個骨干礦井之一,屬國有煤炭企業(yè)。
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司所采煤田南北長10km,東西寬1.09km。2009年6月30日,經(jīng)甘肅省發(fā)改委批復(fù),同意該礦三號井進(jìn)行改擴(kuò)建,將原有一、三采區(qū)的兩套生產(chǎn)系統(tǒng)改造整合為一套生產(chǎn)系統(tǒng)。
2017年,天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司三采區(qū)與祁連山自然保護(hù)區(qū)實(shí)驗(yàn)區(qū)重疊,窯街煤電集團(tuán)有限公司制訂了《天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司扣除式退出祁連山自然保護(hù)區(qū)實(shí)施方案》并經(jīng)上級部門批準(zhǔn),按照方案要求退出與祁連山自然保護(hù)區(qū)試驗(yàn)區(qū)重疊的三采區(qū),只對處于祁連山保護(hù)區(qū)之外的一、二采區(qū)的煤炭資源進(jìn)行開采。2017年11月30日該礦核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年,服務(wù)年限14年,礦井現(xiàn)有職工1511人。截止2018年5月底,礦井保有工業(yè)儲量2492.5萬噸,可采儲量1804.8萬噸。
礦井采用斜井開拓方式,現(xiàn)生產(chǎn)采區(qū)為一、二采區(qū),二采區(qū)正在開拓延伸。礦井采用分區(qū)對角機(jī)械抽出式通風(fēng),總進(jìn)風(fēng)量4874m3/min,總回風(fēng)量為5026m3/min;采用兩回路供電,分別引自菜籽灣110KV變電所Ⅰ、Ⅱ母線段;礦井相對瓦斯涌出量16.21m3/t,絕對瓦斯涌出量24.248m3/min,為高瓦斯礦井;煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃,發(fā)火期為3~6個月,煤塵具有爆炸性;水文地質(zhì)類型為中等;礦井裝備有安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”以及制氮防滅火系統(tǒng)、礦用光纖分布式測溫及多氣體監(jiān)測火災(zāi)預(yù)測預(yù)報(bào)系統(tǒng)。
2.礦井領(lǐng)導(dǎo)班子成員構(gòu)成
2017年12月8日,窯街煤電集團(tuán)有限公司決定天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司正式以公司制形式運(yùn)營,調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子成員如下:
黨委書記、董事長李滋榮,公司法定代表人,全面負(fù)責(zé)公司黨委和行政工作;總工程師趙忠,負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理工作;副經(jīng)理蘇保山,負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作;副經(jīng)理賈登興,負(fù)責(zé)公司安全管理工作;副經(jīng)理徐杜明,負(fù)責(zé)公司機(jī)電運(yùn)輸和環(huán)保工作。
3.礦井“三證一照”情況
礦井“三證一照”齊全有效。
證照名稱 | 證照號 | 有效期限 |
采礦許可證 | C6200002009121120053006 | 2020年11月30日 |
安全生產(chǎn)許可證 | (甘)MK安許證字〔2017〕G0173Y | 2020年11 月30 日 |
礦長安全資格證 | 610113196805270058(李滋榮) | 2019年9月30日 |
工商營業(yè)執(zhí)照 | 91620623756560374C | 2020年11月30日 |
事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。事故當(dāng)班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副總工程師李樹華,發(fā)生事故時位于一采區(qū)1104進(jìn)風(fēng)掘進(jìn)工作面。
二、一采區(qū)運(yùn)輸上山巷道及設(shè)備情況
(一)一采區(qū)運(yùn)輸上山基本情況
一采區(qū)運(yùn)輸上山設(shè)計(jì)斜長828m,坡度為14°,巷寬4.8m,凈斷面16.72m2。巷道為半圓拱矩形錨噴支護(hù)。該運(yùn)輸上山為機(jī)軌合一巷道,巷道自上而下(以下均以自上而下為參考方向)從左向右依次為水溝(寬為0.33m)、軌道、人行臺階(寬為0.51m)、膠帶輸送機(jī)。
巷道左側(cè)布置有2596、2512和2457等3個甩車場,下部車場為2400車場,自下部車場起坡點(diǎn)向上37m處為2400人車等候室。
巷道左幫距2457車場向下43m、83m、123m、163m處共有4處躲避硐室;由于人行臺階設(shè)在軌道與膠帶輸送機(jī)之間,躲避硐室無法躲避人員。
(二)巷道內(nèi)主要設(shè)備(設(shè)施)情況
一采區(qū)運(yùn)輸上山安裝的設(shè)備(設(shè)施)有:
1.提升絞車:型號JKB-2.5×2A,功率280kW,直徑2.5m,提升能力24.5噸,最大速度3.2m/s,平均速度2.5m/s,鋼絲繩型號6V×19+FC,繩經(jīng)φ26mm;主要承擔(dān)一采區(qū)運(yùn)輸上山各水平提升運(yùn)輸工作。
2.膠帶運(yùn)輸機(jī):型號DTL100/30/160X,帶速2.0m/s,輸送傾角-14°(下運(yùn)),膠帶寬度1m,輸送長度605.5m。距下部車場起坡點(diǎn)108.8m處安設(shè)有膠帶輸送機(jī)機(jī)尾,機(jī)尾處有1處硐室(寬×深:5.9m×1.45m),該膠帶運(yùn)輸機(jī)主要擔(dān)任一采區(qū)煤炭運(yùn)輸任務(wù)。
3.給煤機(jī)及給煤機(jī)平臺。距下部車場起坡點(diǎn)向上162.3m處膠帶輸送機(jī)上方安裝1臺給煤機(jī),型號為GLD-DC800/5.5/S,給煤機(jī)平臺(長×寬:5.9m×1.45m)距地面高1.85m,平臺上安裝有控制開關(guān)等設(shè)備。
給煤機(jī)平臺爬梯現(xiàn)場
該礦給煤機(jī)平臺由機(jī)電動力環(huán)保部設(shè)計(jì),于2017年4月15日下發(fā)施工通知單到運(yùn)輸隊(duì),運(yùn)輸隊(duì)負(fù)責(zé)安裝施工。爬梯(寬0.3m)垂直人行臺階搭設(shè)至給煤機(jī)平臺(橫擋在人行臺階上),行人經(jīng)過時必須繞行到軌道側(cè)才能通過。
4.局部通風(fēng)機(jī):距給煤機(jī)爬梯向下15m處安有2臺局部通風(fēng)機(jī)(1臺備用),型號為FBD№6.3(2×30kW),距給煤機(jī)爬梯向上26m處安有2臺局部通風(fēng)機(jī)(1臺備用),型號為FBD№7.1(2×45kW);4臺局部通風(fēng)機(jī)均安裝在膠帶運(yùn)輸機(jī)上方。事故發(fā)生時,有2臺局部通風(fēng)機(jī)正常運(yùn)行。
5.軌道:巷道左側(cè)敷設(shè)30㎏/m軌道,長度820m,軌距0.6m,軌道鋪設(shè)符合規(guī)定要求。
6.礦用斜井提升信號裝置:該裝置由礦用隔爆兼本安型可編程控制器、本安型控制顯示臺、礦用本安型提升機(jī)房控制顯示臺、本安型語音信號箱等組成,該信號裝置用于各水平之間與提升機(jī)房提升運(yùn)輸時的信號聯(lián)系。2596、2512、2457水平車場與一采區(qū)運(yùn)輸上山交叉處和下部車場各設(shè)有信號硐室,硐室內(nèi)各安設(shè)1臺本安型控制顯示臺;各車場交叉處和下部車場巷道頂部均安設(shè)1臺XXH1-15型礦用本安型語言信號箱,用于信號發(fā)出時,同步LED顯示并語音報(bào)警“正在行車、嚴(yán)禁行人”;提升信號裝置運(yùn)行正常。
7.其它設(shè)施設(shè)備: 巷道左幫頂部敷設(shè)供水、壓風(fēng)、注氮管路3趟和信號、照明、監(jiān)測電纜21根,巷道右?guī)头笤O(shè)動力電纜12根,巷道內(nèi)共設(shè)置4道ZDC30-2.2型跑車防護(hù)裝置,運(yùn)行正常。
(三)現(xiàn)場勘查情況
一采區(qū)運(yùn)輸上山自上而下距2457給煤機(jī)爬梯16.4m處軌道內(nèi)軌枕上有摩擦痕跡,24.5m至34.3m軌道內(nèi)散落有礦燈頭、防塵口罩、安全帽帶、自救器碎片等物品,37.1m處軌道內(nèi)有血跡和腦漿, 50.1m處膠帶運(yùn)輸機(jī)機(jī)尾護(hù)欄損壞,68.5m處有由鋼絲繩牽引的5輛礦車(前2輛車掉道、第3輛車側(cè)翻、后2輛車未掉道),均裝滿砂子,第3輛礦車車輪有血跡。
給煤機(jī)爬梯與軌道之間道基不平整(凹坑、道碴較少、枕木露出較多),行人不暢。
現(xiàn)場實(shí)測溫度14℃、風(fēng)速2.5m/s、CH4濃度0%、C02濃度0%、CO濃度為0%、氧氣濃度21%,無其它有毒有害氣體異常情況,巷道支護(hù)完好,巷道內(nèi)無淋水、沖刷、積水、燃燒、爆炸等情況。
現(xiàn)場實(shí)測噪音情況:給煤機(jī)爬梯處92dB,30kW風(fēng)機(jī)處92.5dB,45kW風(fēng)機(jī)處92dB,2457車場入口處79dB。
(四)事故發(fā)生地點(diǎn)
通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證認(rèn)定事故地點(diǎn)位于:一采區(qū)運(yùn)輸上山2400車場起坡點(diǎn)向上162.3m處。
(五)相關(guān)安全技術(shù)措施規(guī)定
1.天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司編制的《信號掛鉤工崗位職責(zé)與工作標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定:
上崗人員必須嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律,上班時精神集中,不做與本崗位無關(guān)的事,不與他人閑聊和打鬧。
2.2400人車等候室公示排版顯示:
一采區(qū)運(yùn)輸上山人車運(yùn)行時間為早班05:00-07:30、08:30-09:30;中班13:30-15:30;夜班21:30-23:30。
3.天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司編制的《一采區(qū)運(yùn)輸上山提升運(yùn)輸?shù)?a href=http://m.cltuan.cn/jscs/ target=_blank class=infotextkey>安全技術(shù)措施》中規(guī)定:
(1)人車運(yùn)行時間以外為提升物料時間。(2)運(yùn)輸上山各水平車場由運(yùn)輸隊(duì)安排信號工(兼職警戒員)負(fù)責(zé)車輛檢查及車輛運(yùn)行期間的安全警戒工作。(3)斜巷提升嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人,行人不行車”的規(guī)定。(4)提升前,一采區(qū)運(yùn)輸上山各水平車場信號掛鉤工要設(shè)置好本車場的安全警戒工作,嚴(yán)禁人員進(jìn)入斜巷行走或者作業(yè)。(5)車輛提升或下放前,所有車場信號工要及時跟其它水平車場信號工聯(lián)系,要求其做好本車場的安全警戒工作。車場信號工要檢查巷道內(nèi)有無行人或人員工作,若有人工作,必須待人員撤離到安全地點(diǎn)后方可繼續(xù)提升。(6)發(fā)出行車信號后,各水平車場內(nèi)的所有人員必須進(jìn)入到安全硐室內(nèi),車場信號工負(fù)責(zé)警戒工作,嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人,行人不行車”的規(guī)定。
三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2018年8月20日20時,綜掘隊(duì)隊(duì)長馬英主持召開了班前會,參加班前會的有值班隊(duì)長丁兆強(qiáng)、副隊(duì)長石軍等共計(jì)22人,其中四班9人由趙文崗帶領(lǐng)負(fù)責(zé)1104回風(fēng)順槽清理起底工作,其余人員負(fù)責(zé)1104進(jìn)風(fēng)順槽絞車房整改工作,班前會上馬英安排了當(dāng)班工作任務(wù)和安全工作重點(diǎn)。
21時30分,副隊(duì)長(跟班隊(duì)長)石軍、驗(yàn)收員張海成與四班9人到達(dá)工作地點(diǎn),班長趙文崗安排了當(dāng)班工作任務(wù)。21日2時50分,工作任務(wù)完成并經(jīng)驗(yàn)收員驗(yàn)收后,所有人員陸續(xù)離開工作地點(diǎn)。凌晨3時,趙文崗和趙健兩人下班路過2457車場,看到信號掛鉤工邰生清坐在信號硐室的椅子上,兩人直接進(jìn)入一采區(qū)運(yùn)輸上山往2400車場方向行走。此時,一采區(qū)運(yùn)輸上山正在從2512車場下放5輛裝滿砂子的串車,信號已發(fā)出,2457車場語言信號箱LED顯示“正在行車、嚴(yán)禁行人”。3時02分,當(dāng)他們行走通過給煤機(jī)爬梯時,趙健聽到趙文崗說“快走,車來了”后,發(fā)現(xiàn)趙文崗不見了,他立即尋找,發(fā)現(xiàn)趙文崗斜躺在巷道內(nèi)。
(二)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,趙健背起趙文崗跑向2400車場,一采區(qū)運(yùn)輸上山皮帶機(jī)機(jī)尾皮帶工徐成立聽到趙健哭喊后,向運(yùn)輸隊(duì)值班副隊(duì)長嚴(yán)興元匯報(bào)了情況,嚴(yán)興元立即給調(diào)度室韓杰林匯報(bào)一采區(qū)運(yùn)輸上山有人受傷。3時08分,調(diào)度員韓杰林通知窯街煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司礦山救護(hù)中心天祝中隊(duì)出動救人,并繼續(xù)聯(lián)系了解井下受傷人員情況,通過帶班礦領(lǐng)導(dǎo)了解到詳細(xì)情況后匯報(bào)董事長李滋榮,李滋榮安排及時啟動應(yīng)急救援預(yù)案并報(bào)告集團(tuán)公司。救護(hù)隊(duì)接到通知后立即出動,于3時39分到達(dá)2400運(yùn)輸大巷,遇到帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李樹華等現(xiàn)場搶救人員。4時35分,趙文崗被送至窯街煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院天礦分院進(jìn)行搶救,4時45分,經(jīng)搶救無效被醫(yī)院確認(rèn)死亡。
(三)傷亡人員情況
結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體鑒定書((武)公(司)鑒(病理)字〔2018〕47號)和窯街煤電集團(tuán)有限公司總醫(yī)院天礦分院居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書認(rèn)定:
趙文崗系生前遭受巨大鈍性外力作用(如:碰撞、碾壓等)致顱腦崩解、重度胸腹部損傷死亡。
死者基本情況
姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡程度 | 參加工作時間 | 安全教 育情況 |
趙文崗 | 男 | 漢 | 47 | 初中 | 掘進(jìn)工 | 甘肅 古浪 |
死亡 | 2003年2月 | 天祝煤業(yè)公司安全培訓(xùn) |
(四)對本次事故應(yīng)急處置的評估
對于本次事故搶險救援工作,分析救援報(bào)告及現(xiàn)場實(shí)際救援經(jīng)過,綜合評價認(rèn)為:應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時、處置措施得當(dāng)。
(五)善后處理情況
事故發(fā)生后,窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司認(rèn)真開展了善后處理工作,按照國家有關(guān)規(guī)定與遇難礦工家屬達(dá)成了賠償協(xié)議,善后工作得到妥善處理。
四、事故原因、類別及性質(zhì)
(一)直接原因
趙文崗違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運(yùn)輸上山,在繞行通過給煤機(jī)平臺爬梯時,被從2512車場下放的礦車碰撞、碾壓、拖帶受傷。
(二)間接原因
1.現(xiàn)場安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),違章作業(yè)。2512水平車場信號掛鉤工在車輛下放前未按規(guī)定與2457車場取得聯(lián)系,直接下放車輛;2457水平車場信號掛鉤工未履行行車時阻止人員進(jìn)入一采區(qū)運(yùn)輸上山的崗位責(zé)任,未向區(qū)隊(duì)匯報(bào)現(xiàn)場無警戒繩的情況;趙文崗與趙健未經(jīng)車場信號掛鉤工同意、無視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號,違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運(yùn)輸上山,違反“行車不行人”的規(guī)定。
2.礦井安全管理工作存在漏洞。未按規(guī)定為2457車場配備警戒繩;給煤機(jī)平臺爬梯架設(shè)在人行道臺階之上,導(dǎo)致行人不暢;一采區(qū)運(yùn)輸上山為機(jī)軌合一巷道,人行道設(shè)計(jì)在軌道和膠帶輸送機(jī)之間,寬度不符合要求;躲避硐室位置不當(dāng),緊急情況下無法實(shí)現(xiàn)人員躲避功能;現(xiàn)場噪音大,且一采區(qū)運(yùn)輸上山2400至2457段無聲光報(bào)警裝置。
3.礦井隱患排查治理不到位。企業(yè)隱患排查過程中,未排查出“人行道鋪設(shè)不符合規(guī)定,給煤機(jī)爬梯、躲避硐室位置設(shè)置不當(dāng),2457車場以下未安設(shè)聲光報(bào)警裝置”等安全隱患;對現(xiàn)場噪音超標(biāo)的安全隱患未及時治理;對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)現(xiàn)象未及時發(fā)現(xiàn);對2457車場未配備警戒繩未及時排查和督促整改。
4.職工安全培訓(xùn)教育不到位,安全意識淡薄?,F(xiàn)場作業(yè)人員安全素質(zhì)差,不能有效預(yù)判風(fēng)險,不嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)輸管理制度,班組安全建設(shè)質(zhì)量不高,班長帶頭違章。職工自保互保能力不足,不能相互監(jiān)督和落實(shí)安全職責(zé)。
(三)事故類別
通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、查閱相關(guān)資料,并結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體鑒定意見書結(jié)論,綜合分析認(rèn)定:該起事故為運(yùn)輸事故。
(四)事故性質(zhì)
通過調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料,綜合分析認(rèn)定:該起事故是一起責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
(一)建議免于追究責(zé)任人員
趙文崗,當(dāng)班班長,當(dāng)班安全第一責(zé)任人。未經(jīng)信號掛鉤工同意,無視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號,違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運(yùn)輸上山,違反“行車不行人”的規(guī)定,對事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難,建議免予追究其責(zé)任。
(二)建議給予政務(wù)處分和行政處罰的人員
1.趙健,通滅隊(duì)工人,借調(diào)綜掘隊(duì)。未經(jīng)信號掛鉤工同意,無視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號,違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運(yùn)輸上山,違反“行車不行人”的規(guī)定,自?;ケR庾R差,對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,建議給予趙健留用察看處分。
2.邰生清,2457車場信號掛鉤工,負(fù)責(zé)2457車場信號發(fā)送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未履行行車時阻止人員進(jìn)入一采區(qū)運(yùn)輸上山的崗位責(zé)任,未向區(qū)隊(duì)匯報(bào)現(xiàn)場無警戒繩的情況,對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,建議給予邰生清留用察看處分。
3.汪新軍,2512車場信號掛鉤工,負(fù)責(zé)2512車場信號發(fā)送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未嚴(yán)格按照《一采區(qū)運(yùn)輸上山提升運(yùn)輸安全技術(shù)措施》作業(yè),在車輛下放前未按規(guī)定與2457車場取得聯(lián)系,直接下放車輛,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,建議給予汪新軍降級處分。
4.鄭珠元,運(yùn)輸隊(duì)當(dāng)班班長,負(fù)責(zé)當(dāng)班軌道運(yùn)輸作業(yè)和安全管理。當(dāng)班軌道運(yùn)輸安全管理工作不到位,未按規(guī)定為2457車場配備警戒繩,未及時發(fā)現(xiàn)2457車場和2512車場崗位工不嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制的違章行為,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予鄭珠元5000元的罰款。
5.馬英,綜掘隊(duì)隊(duì)長、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對本隊(duì)職工安全教育工作不到位、本隊(duì)班組安全建設(shè)質(zhì)量不高,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予馬英警告處分,并處以6000元的罰款。
6.孫林,運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對本隊(duì)職工安全教育工作不到位、一采區(qū)運(yùn)輸上山安全隱患排查治理工作不力、給煤機(jī)平臺爬梯安裝不合理,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,建議給予孫林撤職處分。
7.王忠民,機(jī)電動力環(huán)保部副部長,負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸技術(shù)管理工作。一采區(qū)運(yùn)輸上山安全隱患排查治理工作不力,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予王忠民記過處分,并處以4000元的罰款。
8.楊毅,安全管理部副部長,分管井下機(jī)電運(yùn)輸安全檢查?,F(xiàn)場安全隱患排查治理不力,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予楊毅記過處分,并處以4000元的罰款。
9.伊玉祥,機(jī)電運(yùn)輸副總工程師兼機(jī)電動力環(huán)保部部長,負(fù)責(zé)本部全面工作。給煤機(jī)平臺爬梯設(shè)計(jì)不合理,現(xiàn)場安全隱患排查治理不力,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予伊玉祥記過處分,并處以8000元的罰款。
10.周營,安全副總工程師兼安全管理部部長,負(fù)責(zé)本部全面工作。一采區(qū)運(yùn)輸上山隱患排查治理工作不力,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予周營記過處分,并處以6000元的罰款。
11.李樹華,生產(chǎn)副總工程師兼生產(chǎn)部部長,負(fù)責(zé)本部全面工作,當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。職工教育管理不力,未及時發(fā)現(xiàn)和制止當(dāng)班違章行為,對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予李樹華警告處分,并處以5000元的罰款。
12.徐杜民,機(jī)電副經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司機(jī)電運(yùn)輸和環(huán)保工作,主管公司機(jī)電運(yùn)輸、設(shè)備與配件管理等工作。督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力,組織開展運(yùn)輸環(huán)節(jié)風(fēng)險辨識工作不到位,對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予徐杜民記過處分,并處以8000元的罰款。
13.賈登興,安全副經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司安全管理工作,主管公司職工教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援管理、職業(yè)衛(wèi)生與健康等工作。督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力,組織隱患排查治理和職業(yè)衛(wèi)生管理不到位,對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予賈登興記過處分,并處以8000元的罰款。
14.蘇保山,生產(chǎn)副經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作,主管生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等工作。督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力,對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,建議給予蘇保山警告處分,并處以6000元的罰款。
15.李滋榮,黨委書記、董事長,全面負(fù)責(zé)公司黨委和行政工作,公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促職工教育管理工作不到位,督促相關(guān)部門排查治理事故隱患不力,對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定,建議對李滋榮處以上年度收入的30%計(jì)1.57萬元的罰款。
六、對事故單位的行政處罰建議
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司一采區(qū)運(yùn)輸上山發(fā)生一起運(yùn)輸事故,造成1人死亡,該起事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定,建議對窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司處以45萬元的行政處罰。
七、防范措施
1.切實(shí)推動責(zé)任落實(shí)。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要建立健全煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制,完善相關(guān)職責(zé)和各項(xiàng)規(guī)章制度,尤其要突出以完善提升運(yùn)輸崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn),建立健全“明責(zé)、知責(zé)、履責(zé)、問責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,做到各司其職,各負(fù)其責(zé),必須嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人,行人不行車”的規(guī)定,嚴(yán)禁在物料運(yùn)輸時間人員進(jìn)入一采區(qū)軌道上山。強(qiáng)化各水平警戒責(zé)任落實(shí),信號掛鉤工和絞車工必須嚴(yán)格按照制度規(guī)定進(jìn)行提升運(yùn)輸前的信號及電話溝通聯(lián)系工作。要進(jìn)一步強(qiáng)化貫徹執(zhí)行和監(jiān)督考核,督促嚴(yán)格履職,保障各部門各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落到實(shí)處。
2.加強(qiáng)技術(shù)管理工作。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要立即根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)的要求,對編制的各項(xiàng)設(shè)施設(shè)計(jì)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施等開展一次全面排查,發(fā)現(xiàn)問題及時補(bǔ)充、修改完善。對一采區(qū)運(yùn)輸上山承擔(dān)車輛運(yùn)輸和行人功能進(jìn)行重新論證,行人臺階、躲避硐室設(shè)置必須符合規(guī)定,聲光報(bào)警信號要實(shí)現(xiàn)運(yùn)輸巷道全覆蓋,實(shí)現(xiàn)提升運(yùn)輸?shù)谋举|(zhì)安全管理。
3.加強(qiáng)隱患排查治理工作。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要高度重視隱患排查和治理,特別是對提升運(yùn)輸系統(tǒng)要經(jīng)常性開展全系統(tǒng)、各部門、每個環(huán)節(jié)、每個崗位的自查自改工作,及時發(fā)現(xiàn)并排查各類安全隱患,消除事故風(fēng)險。要加強(qiáng)區(qū)隊(duì)、部室對各工作崗位地點(diǎn)的全面隱患排查治理工作,及時發(fā)現(xiàn)、糾正職工違章行為。要增強(qiáng)各級安全管理人員的責(zé)任心,認(rèn)真落實(shí)安全隱患排查及治理制度,堅(jiān)決杜絕不排查或只排查不治理現(xiàn)象。
4.全面加強(qiáng)對職工的安全培訓(xùn)教育。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要進(jìn)一步提高職工安全培訓(xùn)教育的針對性,切實(shí)提高職工安全意識和危險辨識能力,自覺遵守崗位責(zé)任制和規(guī)程措施,杜絕職工習(xí)慣性違章。要認(rèn)真反思事故,深入開展事故案例警示教育,提高全員的法律意識,防止類似事故發(fā)生,做到警鐘長鳴。
5.窯街煤電集團(tuán)公司要舉一反三,盡快組織對各礦井提升運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行一次隱患大排查,特別是針對機(jī)軌合一運(yùn)輸巷道的運(yùn)輸管理方面,要嚴(yán)格落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸管理制度,規(guī)范員工操作,堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè),落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,從根本上消除事故隱患。
窯街煤電集團(tuán)有限公司天祝煤業(yè)
有限責(zé)任公司“8·21”運(yùn)輸事故調(diào)查組