烏海市天譽煤炭有限責(zé)任公司煤礦“9·22”一般運輸事故調(diào)查報告
烏海市天譽煤炭有限責(zé)任公司煤礦“9·22”一般運輸事故調(diào)查報告
2024年9月22日16時48分，烏海市天譽煤炭有限責(zé)任公司煤礦發(fā)生一起一般運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失185.5萬元。
2024年9月23日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局牽頭，聯(lián)合烏海市應(yīng)急管理局、烏海市海南區(qū)人民政府，海南區(qū)應(yīng)急管理局、總工會、烏海市公安局海南區(qū)分局成立了烏海市天譽煤炭有限責(zé)任公司煤礦“9·22”一般運輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作，并邀請烏海市海南區(qū)紀委監(jiān)委介入。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問調(diào)查、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應(yīng)急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質(zhì)，
認定了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，明確了事故防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報告并由事故調(diào)查組成員簽名確認。
經(jīng)調(diào)查認定，烏海市天譽煤炭有限責(zé)任公司煤礦“9·22”一般運輸事故是一起因現(xiàn)場人員違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位概況
烏海市天譽煤炭有限責(zé)任公司煤礦(以下簡稱天譽煤礦)位于烏海市海南區(qū)境內(nèi)，礦井于2013年3月開工建設(shè)，2016年11月投產(chǎn)，現(xiàn)生產(chǎn)能力為120萬噸/年，批準開采8#、9#、10#、16#、17#煤層，礦井剩余可采儲量3229萬噸，剩余服務(wù)年限20.7年。目前正在開采8#煤層。
采礦許可證，證號：C1500002010121120107035，有效期：2023年12月27日至2033年12月26日。
安全生產(chǎn)許可證，證號：(蒙)MK安許證字〔2016〕C038，有效期：2022年11月09日至2025年11月09日。
營業(yè)執(zhí)照，證號：911503007438675021，登記時間：2020年6月12日，有效期：長期。
煤礦主要負責(zé)人趙英鋒安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，證號：342224197205051295，有效期：2024年03月18日至2027年03月17日。
煤礦證照齊全有效。
1.天譽煤礦安全管理機構(gòu)設(shè)置和人員配備情況
天譽煤礦配備有礦長、總工程師，分管安全、生產(chǎn)、機電的副礦長，配備了各專業(yè)副總工程師，均持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。煤礦設(shè)有調(diào)度監(jiān)控室、安檢科、技術(shù)科、通風(fēng)科、機電科、地測科等職能部室及綜采隊、綜掘隊、機運隊、準備隊等區(qū)隊，配備了相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員。
2.勞動組織形式
煤礦采用“兩班”制生產(chǎn)，早班工作時間為8時至16時，中班工作時間為16時至0時，夜班0時至8時不安排生產(chǎn)作業(yè)。
3.安全規(guī)章制度及培訓(xùn)情況
天譽煤礦按照規(guī)定建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度。主要負責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員均經(jīng)安全培訓(xùn)并考核合格，取得了相應(yīng)證件;按規(guī)定對其他從業(yè)人員進行了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
4.監(jiān)管部門安全監(jiān)管情況
天譽煤礦日常安全監(jiān)管工作2024年4月14日前由烏海市海南區(qū)能源局負責(zé)，4月15日后由烏海市海南區(qū)應(yīng)急管理局負責(zé)。2024年計劃檢查12次，事故發(fā)生前已檢查8次，查出隱患71條，實施行政處罰1次，罰款人民幣8萬元整。
(三)事故經(jīng)過
2024年9月22日14時30分，準備隊隊長張秋敏組織召開中班班前會，當班出勤11人，安排高立新、吳鳳鵬、郭建輝3人到二采區(qū)排水進風(fēng)巷進行頂板補強支護作業(yè)，安排其余8人到1903備采工作面硬化巷道底板。
15時40分左右，吳鳳鵬從二采區(qū)排水進風(fēng)巷巷口駕駛無軌膠輪車運送錨桿機等材料到達該巷道1400米處，高立新、郭建輝步行隨后到達。高立新與郭建輝負責(zé)操作錨桿機進行作業(yè)，吳鳳鵬輔助拆卸錨桿攪拌器。16時40分左右，吳鳳鵬準備拆卸第1個錨桿攪拌器時，由于距頂板距離過高(2.8米)，吳鳳鵬就近尋找木箱進行登高，但仍不滿足作業(yè)要求，意圖使用無軌膠輪車進行登高作業(yè)。16時48分左右，吳鳳鵬將停放在作業(yè)地點上山約30米處的無軌膠輪車啟動，行駛至作業(yè)地點(此處巷道坡度約10°)后，熄火停車從右側(cè)下車向后方行走，行走至車輛右側(cè)中部位置時，郭建輝發(fā)現(xiàn)車輛向下滑動，隨即喊了句“車動了”，吳鳳鵬聽見后立即往車輛駕駛室跑去試圖進行制動，由于車輛下滑時向右偏移，將吳鳳鵬擠壓在無軌膠輪車與巷幫供水管之間。
(四)事故現(xiàn)場情況
1.事故發(fā)生地點情況
事故地點位于天譽煤礦二采區(qū)排水進風(fēng)巷約1400米處。二采區(qū)排水進風(fēng)巷下山長1532米，平均傾角7°,凈斷面積10.5m²,主要用于二采區(qū)水倉排水、通風(fēng)、行人。該巷右?guī)妥陨隙路謩e敷設(shè)φ50mm×6m壓風(fēng)管路、φ50mm×6m供水管路、φ273mm×9m排水管路，吊掛高度分別為1.2m、1.0m、0.5m。
2.事故車輛情況
事故車輛生產(chǎn)廠家為山西益民汽車修造有限公司，規(guī)格型號為WC1.9E(A)，發(fā)動機功率46千瓦，最大牽引力30千牛，整備質(zhì)量3400千克，額定載重1900千克，外形尺寸(長×寬×高)4500mm×1300mm×1960mm，最大爬坡能力12°。該車輛2023年12月22日經(jīng)中檢集團公信安全科技有限公司檢測檢驗合格。
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托內(nèi)蒙古安標檢驗認證有限公司對事故車輛進行了技術(shù)鑒定并出具鑒定報告。結(jié)論為：經(jīng)全面的檢查和測試，事故車輛的制動系統(tǒng)工作正常，沒有發(fā)現(xiàn)任何技術(shù)故障或缺陷。因此，可以初步判斷事故原因可能為人為因素導(dǎo)致。
3.事故現(xiàn)場勘查情況
經(jīng)現(xiàn)場勘查，確認事故發(fā)生在二采區(qū)排水進風(fēng)巷1400米處，該地點巷道傾角10°,寬4.1m、高2.8m，巷道頂部新施工錨桿兩根，錨桿攪拌器尚未拆卸;該巷道右?guī)妥陨隙路謩e敷設(shè)壓風(fēng)管路、供水管路、排水管路;巷幫管路無明顯碰撞痕跡，車輛無變形。
(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
1.人員傷亡情況
根據(jù)烏海市海南區(qū)人民醫(yī)院出具材料，經(jīng)烏海市海南區(qū)公安分局核實，確認此次事故造成1人死亡。
2.直接經(jīng)濟損失情況
本次事故共造成直接經(jīng)濟損失185.5萬元。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應(yīng)情況
17時13分，防治水副總工程師郝忠毅用隨身攜帶的防爆手機向調(diào)度室匯報了事故情況，值班安全副總工程師張珍利接到電話后，立即向礦長趙英鋒匯報了事故。17時13分，礦長趙英鋒接到匯報后立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，電話通知井下帶班的安全副礦長郭江鳳立即趕赴事故現(xiàn)場進行救援，同時安排生產(chǎn)副礦長、機電副礦長入井救援，隨即撥打120急救電話請求救治。
18時28分，礦長趙英鋒先后向烏海市海南區(qū)應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法一處匯報了事故情況。礦長接到事故報告后，未按規(guī)定在1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告，屬遲報事故。
(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，同班作業(yè)人員郭建輝、高立新發(fā)現(xiàn)吳鳳鵬僅有微弱喘息聲，嘗試推移車輛，但無法移動。郭建輝立刻向巷口跑去尋找救援人員，高立新原地照顧傷者等待救援，等待約10分鐘后，也去尋找救援人員，中途遇到防治水副總工程師郝忠毅和技術(shù)員逯軍，3人回到事故現(xiàn)場嘗試再次救援未果。17時25分，郭建輝與在2902掘進工作面作業(yè)的無軌膠輪車司機程海強等人到達事故現(xiàn)場，由程海強啟動挪開事故車輛，將傷者運往地面。
(三)醫(yī)療救治和善后情況
1.醫(yī)療救治情況
18時50分，傷者被送至井口，由烏海市海南區(qū)人民醫(yī)院120急救人員現(xiàn)場搶救。19時10分，傷者經(jīng)搶救無效死亡。
2.事故善后情況
事故發(fā)生后，天譽煤礦成立了善后工作組，對遇難者家屬進行善后處置及安撫工作。
(四)事故應(yīng)急處置評估
1.煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實情況
事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場人員進行了先期處置并報告了事故情況。礦長接到報告后迅速啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，立即組織有關(guān)人員現(xiàn)場施救，向烏海市海南區(qū)應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法一處如實報告了事故情況。
2.政府部門應(yīng)急處置責(zé)任落實情況
接到事故報告后，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法一處、烏海市應(yīng)急管理局、烏海市海南區(qū)應(yīng)急管理局等單位派員第一時間趕赴天譽煤礦指導(dǎo)事故應(yīng)急處置工作，組織開展了現(xiàn)場勘查，核實了事故傷亡人數(shù)，指導(dǎo)煤礦妥善開展善后事宜。
3.應(yīng)急處置評估結(jié)論
本起事故煤礦應(yīng)急救援預(yù)案啟動及時，現(xiàn)場人員處置到位，事故現(xiàn)場管控有序，善后處理得當。
三、事故原因分析
(一)直接原因
駕駛員吳鳳鵬在斜坡巷道停放無軌膠輪車時未拉起駐車制動，致使車輛下滑，在試圖采取制動措施時，被擠壓在車輛與巷幫管路之間，導(dǎo)致受傷死亡。
(二)間接原因
1.安全教育培訓(xùn)不到位。崗位操作規(guī)程和安全技術(shù)措施學(xué)習(xí)貫徹有差距，現(xiàn)場作業(yè)人員風(fēng)險意識、安全意識淡薄，崗位技能操作不熟練，自?；ケＲ庾R差。
2.現(xiàn)場安全管理有漏洞。作業(yè)現(xiàn)場無安全管理人員，煤礦對無軌膠輪車運輸、補強支護等現(xiàn)場作業(yè)缺乏有效的監(jiān)督管理。
3.風(fēng)險辨識和隱患排查不到位。煤礦對無軌膠輪車溜車風(fēng)險辨識不全面，對產(chǎn)生溜車的安全隱患未開展專項排查，也未采取有效管控措施。
4.安全技術(shù)措施針對性不強。措施制定與現(xiàn)場執(zhí)行“兩張皮”，斜巷嚴禁停車的措施與實際不符，不能得到落實，事故現(xiàn)場未按照技術(shù)措施規(guī)定配備相應(yīng)的登高設(shè)備。
四、責(zé)任劃分和處理建議
(一)對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
準備隊職工建議由煤礦企業(yè)依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分;準備隊隊長建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證30日，處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款;運輸副總工程師兼機電科科長，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之二十五的罰款;安全副總工程師兼安檢科科長，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款;生產(chǎn)副礦長建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款;機電副礦長建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款;安全副礦長建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款;礦長建議處上一年(2023年)年收入百分之四十的罰款;事故發(fā)生后遲報，建議處上一年(2023年)年收入百分之六十的罰款。
(二)對事故責(zé)任單位處理建議
天譽煤礦建議處罰款人民幣柒拾萬元整。
五、事故主要教訓(xùn)
(一)安全發(fā)展理念樹立不牢。煤礦未深刻吸取本地區(qū)同類事故教訓(xùn)，警示教育流于形式，現(xiàn)場安全管理有漏洞，對井下零星作業(yè)地點監(jiān)督檢查不到位，存在管理盲區(qū)。
(二)煤礦技術(shù)管理不到位。措施制定與現(xiàn)場執(zhí)行“兩張皮”，制定的安全技術(shù)措施可操作性、針對性不強，不能有效指導(dǎo)現(xiàn)場實際施工作業(yè)。
(三)安全教育培訓(xùn)不扎實。煤礦日常安全培訓(xùn)效果差，從業(yè)人員素質(zhì)低，崗位操作能力差，安全意識不強，現(xiàn)場應(yīng)急處置措施不當。
(四)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。安全生產(chǎn)管理人員專業(yè)能力弱，履職不力，對煤礦存在的安全風(fēng)險辨識不全面，隱患排查治理工作不深不細;主要負責(zé)人法律意識不強，未及時上報事故，造成事故遲報。
六、事故防范和整改措施
(一)嚴格落實煤礦企業(yè)主體責(zé)任。天譽煤礦要進一步嚴格落實煤礦企業(yè)主體責(zé)任，立即重新組織開展全礦范圍內(nèi)的風(fēng)險辨識評估工作，對系統(tǒng)性風(fēng)險、崗位風(fēng)險進行再辨識、再評估，完善相關(guān)管控措施;要立足“兩個根本”，重新組織開展煤礦全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)大排查工作，全面梳理存在的各類安全隱患，制定切實可行的安全措施，確保問題隱患整改到位。
(二)進一步強化技術(shù)管理工作。天譽煤礦要進一步提高技術(shù)人員的專業(yè)能力和水平，要根據(jù)作業(yè)環(huán)境的變化及時動態(tài)分析研判存在的安全風(fēng)險，及時補充完善相關(guān)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，嚴格規(guī)范相關(guān)技術(shù)審批流程，切實提高規(guī)章制度、規(guī)程措施的針對性和可操作性。
(三)持續(xù)提升現(xiàn)場作業(yè)安全管理。天譽煤礦要進一步壓實礦領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)科室和區(qū)隊現(xiàn)場安全管理責(zé)任，實現(xiàn)對現(xiàn)場全覆蓋安全管控，消除零星作業(yè)安全監(jiān)管盲區(qū)。加強對重點作業(yè)區(qū)域、關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)、臨時作業(yè)地點的檢查力度，嚴肅查處“三違”行為，筑牢現(xiàn)場安全防線。
(四)扎實開展安全培訓(xùn)和警示教育。天譽煤礦要立即組織全礦管理人員深入剖析反思事故暴露出的思想、作風(fēng)方面的問題，切實吸取事故教訓(xùn)。要扎實開展煤礦各崗位應(yīng)知應(yīng)會、操作技能、應(yīng)急處置、規(guī)程措施等培訓(xùn)，不斷提升從業(yè)人員安全意識和自保、互保、聯(lián)保意識。
