鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司蘆溝煤礦三五井“11·18”其他事故調(diào)查報(bào)告
鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司蘆溝煤礦三五井“11·18”其他事故調(diào)查報(bào)告
2024年11月18日23時(shí)38分許，鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司蘆溝煤礦三五井(以下簡(jiǎn)稱蘆溝三五井)發(fā)生一起其他事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失282.79萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》等規(guī)定，2024年11月20日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局河南局會(huì)同新密市政府及新密市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)等單位，并邀請(qǐng)新密市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，成立事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位處理建議及事故防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故單位有關(guān)情況
(一)蘆溝三五井上級(jí)公司情況
1.鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司
鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱鄭煤集團(tuán))為鄭州市市屬國(guó)有煤炭企業(yè)，配有黨委書記兼董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、安監(jiān)局長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)班子成員;所屬煤礦47處(直管煤礦10處，產(chǎn)能1205萬噸/年;兼并重組煤礦37處，產(chǎn)能930萬噸/年);設(shè)有安全監(jiān)察局、生產(chǎn)管理部、通防部、機(jī)電運(yùn)輸部、改革發(fā)展管理部、綜合業(yè)務(wù)部等12個(gè)職能部室，其中安全監(jiān)察局、生產(chǎn)管理部、通防部、機(jī)電運(yùn)輸部等4個(gè)部室負(fù)責(zé)所屬煤礦的業(yè)務(wù)保安和安全監(jiān)督管理等工作，同時(shí)明確：生產(chǎn)管理部負(fù)責(zé)抽查鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))鄭新煤業(yè)有限公司及其所屬礦井業(yè)務(wù)相關(guān)的各項(xiàng)管理制度和文件執(zhí)行情況等工作。
2.鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))鄭新煤業(yè)有限公司
鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))鄭新煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱鄭新公司)為鄭煤集團(tuán)全資子公司，成立于2010年6月，負(fù)責(zé)鄭煤集團(tuán)所屬蘆溝三五井等37處兼并重組煤礦的安全生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)管理等工作;配有黨委書記兼董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師等領(lǐng)導(dǎo)班子成員;設(shè)置有生產(chǎn)管理部、安全管理部、技術(shù)管理部等3個(gè)安全生產(chǎn)職能部室。
(二)蘆溝三五井有關(guān)情況
1.基本情況
蘆溝三五井位于河南省新密市岳村鎮(zhèn)境內(nèi)，2006年2月開工建設(shè)，2010年8月投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力30萬噸/年。為開發(fā)礦井剩余煤炭資源和采掘接續(xù)，從2018年9月開始進(jìn)行技術(shù)改造;事故發(fā)生時(shí)證照齊全，處于技術(shù)改造狀態(tài)。
2.開采條件
蘆溝三五井為低瓦斯礦井，主采二1煤層，自燃傾向性為不易自燃，煤塵無爆炸危險(xiǎn)性，水文地質(zhì)類型中等，非沖擊地壓礦井。截至2024年10月底，剩余可采儲(chǔ)量525.78萬噸。
3.開拓部署情況
蘆溝三五井現(xiàn)有原生產(chǎn)系統(tǒng)和技改區(qū)域。原生產(chǎn)系統(tǒng)位于礦井井田北部，采用老主井、老副井2個(gè)立井單水平上下山開拓方式;截至事故發(fā)生，僅有21采區(qū)的1個(gè)21051綜采工作面，剩余可采長(zhǎng)度15m。技改區(qū)域位于礦井井田中部、原生產(chǎn)系統(tǒng)南部，采用新主井、新副井、新風(fēng)井3個(gè)立井單水平上山開拓方式;截至事故發(fā)生，一期、二期井巷工程已完工，三期工程剩余12皮帶運(yùn)輸巷、12軌道運(yùn)輸巷及12021工作面車場(chǎng)等部分工程。
4.淹井及復(fù)工情況
2023年11月29日，蘆溝煤礦三五井原生產(chǎn)系統(tǒng)21031采煤工作面停采線附近底板奧灰水滯后出水，造成原生產(chǎn)系統(tǒng)被淹，老副井最高水位上升距井底254.6m。因技改區(qū)域12軌道運(yùn)輸巷、12皮帶運(yùn)輸巷穿過原生產(chǎn)系統(tǒng)采空區(qū)，導(dǎo)致技改區(qū)域同時(shí)被淹。2024年10月9日，在完成注漿堵水、災(zāi)害治理、排水清淤等工作，并按程序報(bào)經(jīng)新密市煤炭企業(yè)兼并重組工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室批復(fù)后，技改區(qū)域復(fù)工。
蘆溝三五井經(jīng)過堵排水，原生產(chǎn)系統(tǒng)積水標(biāo)高下降到井底大巷底板標(biāo)高以下，分析認(rèn)為老副井所在區(qū)域基本不受水害威脅，為利用原生產(chǎn)系統(tǒng)巷道進(jìn)行技改區(qū)域?yàn)?zāi)害治理等工作，2024年10月8日經(jīng)鄭新公司批復(fù)同意老副井恢復(fù)施工，并于2024年10月10日向新密市煤炭管理事務(wù)中心備案，2024年10月14日開始組織進(jìn)行老副井排水清淤作業(yè)。
5.事故地點(diǎn)情況
事故發(fā)生在老副井井底。
老副井直徑4.5m、井深447.5m(含井底水窩深度6m)，井底及以上和馬頭門附近巷道等區(qū)域被前期動(dòng)水注漿堵水過程中擴(kuò)散至該區(qū)域的灰漿沉積淤堵;通過鑿井絞車和北碼罐籠在井筒中吊裝1臺(tái)礦用隔爆型潛水排沙電泵(額定流量32m³/h、額定揚(yáng)程600m)進(jìn)行排水，至2024年10月15日，經(jīng)測(cè)量老副井井筒內(nèi)灰漿沉積面距井底約19m，灰漿沉積面以上積水深度約6m。井筒內(nèi)積水排完后，使用老副井提升絞車和南碼1t非標(biāo)準(zhǔn)罐籠(長(zhǎng)2250mm、寬1030mm、高2670mm;罐籠中距罐底2m架設(shè)一層水平放置的鐵質(zhì)淋水隔板)運(yùn)輸人員、物料，進(jìn)行清淤。
老副井井口附近地面安裝2臺(tái)(1用1備)局部通風(fēng)機(jī)，采用壓入式通風(fēng)方式向老副井井筒內(nèi)供風(fēng)。淹井后，原生產(chǎn)系統(tǒng)的安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測(cè)、工業(yè)視頻監(jiān)控等系統(tǒng)損壞，在排水清淤期間未同步恢復(fù)。
截至11月10日，老副井井筒內(nèi)淤積的灰漿已清理至井底大巷底板標(biāo)高處，并向東西兩側(cè)馬頭門方向各清理了約3m。11月10日開始井底水泵運(yùn)轉(zhuǎn)不正常，清淤點(diǎn)周邊積水增加，不能正常清淤;11月14日零點(diǎn)班老副井底水位高于井底大巷底板標(biāo)高0.9m，之后斷斷續(xù)續(xù)排水;11月17日8點(diǎn)班水泵出現(xiàn)故障停止排水;因老副井井筒淋水(水量約9.6m3/h)、井底大巷淤積灰漿處滲水(水量約0.5m3/h)，老副井內(nèi)積水水位逐漸升高。11月18日8點(diǎn)班，在老副井重新吊裝1臺(tái)潛污水泵(額定流量50m3/h，額定揚(yáng)程520m)，于11月18日17時(shí)許恢復(fù)排水。自11月14日至事故發(fā)生，蘆溝三五井未再測(cè)量或估算老副井井筒內(nèi)水位。事故發(fā)生后，經(jīng)測(cè)量計(jì)算，事故發(fā)生時(shí)老副井井筒內(nèi)積水位距井底大巷底板約2.5m。
現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：老副井井筒中裝備一對(duì)1.0t非標(biāo)準(zhǔn)罐籠，南碼罐籠與北碼罐籠規(guī)格一致，長(zhǎng)2250mm、寬1030mm、高2670mm，罐籠中架設(shè)一層擋水板，距離罐籠底2m。因事故發(fā)生后，老副井停止排水，井底被淹，無法入井進(jìn)行勘察。
6.安全管理機(jī)構(gòu)和勞動(dòng)組織情況
蘆溝三五井在冊(cè)人員369人，配有董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電等工作的副礦長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)班子成員，配備生產(chǎn)、機(jī)電、防治水、安全等副總工程師;設(shè)置安檢科、生產(chǎn)技術(shù)科(調(diào)度室)、通風(fēng)防突科、地測(cè)防治水科、機(jī)電運(yùn)輸科等5個(gè)安全生產(chǎn)職能科室及采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)、綜合隊(duì)等4個(gè)區(qū)隊(duì)，其中綜合隊(duì)在冊(cè)人員93人，設(shè)有隊(duì)長(zhǎng)1人，副隊(duì)長(zhǎng)1人，班組長(zhǎng)6人。
蘆溝三五井安排生產(chǎn)副總工程師陳某甲、機(jī)電副總工程師郭某某、安全副總工程師朱某某、地測(cè)防治水科技術(shù)員張某某、通風(fēng)防突科技術(shù)員王某甲5名安全管理人員負(fù)責(zé)老副井排水清淤期間安全管理工作，其中陳某甲負(fù)總責(zé)，5名安全管理人員每天(17時(shí)至次日17時(shí))輪流在老副井值班。老副井絞車司機(jī)、井口信號(hào)工、清淤作業(yè)人員勞動(dòng)組織形式為三八制(零點(diǎn)班為0時(shí)至8時(shí)、八點(diǎn)班為8時(shí)至16時(shí)、四點(diǎn)班為16時(shí)至24時(shí))。
(三)安全監(jiān)管情況
蘆溝三五井的日常安全監(jiān)管主體為新密市人民政府1，新密市應(yīng)急管理局具體履行對(duì)蘆溝三五井的安全監(jiān)管職責(zé)。2024年以來，新密市應(yīng)急管理局對(duì)蘆溝三五井共開展檢查16次，發(fā)現(xiàn)隱患和問題80條。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置和事故報(bào)告、善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2024年11月18日17時(shí)許，老副井當(dāng)日值班人員王某甲到老副井接班，在老副井井口遇到陳某甲，陳某甲對(duì)王某甲說“18日四點(diǎn)班和19日零點(diǎn)班老副井排水，不清淤”。11月18日18時(shí)許，陳某甲安排綜合隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)賈某某組織2名工人于11月19日零點(diǎn)班到老副井工作。23時(shí)15分許，陳某甲在老副井井口絞車房附近組織老副井絞車司機(jī)呂某某和鄭某某、井口信號(hào)工平某某、綜合隊(duì)工人閻某某和段某某等5人召開班前會(huì)，安排閻某某、段某某下井查看井底積水和水泵運(yùn)行情況，強(qiáng)調(diào)了相關(guān)安全注意事項(xiàng)，并現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)2部對(duì)講機(jī)(1部供入井人員使用、1部供井口信號(hào)工使用)通訊正常，約定入井人員在罐籠碰到水面后用對(duì)講機(jī)向井口信號(hào)工發(fā)停罐信號(hào)。23時(shí)29分，閻某某、段某某攜帶1部對(duì)講機(jī)開始乘罐籠入井，陳某甲回到老副井井口附近辦公室。23時(shí)38分，罐籠下放到井底(井底大巷底板標(biāo)高位置)后停運(yùn)。23時(shí)43分許，平某某用對(duì)講機(jī)呼叫入井的閻某某、段某某沒有回應(yīng)，以為兩人去干活了。至19日1時(shí)21分許，平某某在用對(duì)講機(jī)多次呼叫閻某某、段某某均沒有回應(yīng)后“感覺情況不對(duì)”，便向老副井絞車房發(fā)出提罐信號(hào)。1時(shí)26分，罐籠提升至井口，平某某看見閻某某、段某某渾身濕漉躺在罐籠中，罐簾門處于關(guān)閉狀態(tài)，對(duì)講機(jī)懸掛在罐籠內(nèi)扶手上。
附圖1老副井罐籠平面示意圖
附圖2事故現(xiàn)場(chǎng)剖面示意圖
(二)事故應(yīng)急處置
平某某看到上述情況后，立即跑到老副井附近的辦公樓喊陳某甲和機(jī)電副總工程師郭某某。11月19日1時(shí)40分許，陳某甲、平某某先后到達(dá)老副井井口，陳某甲在罐籠門處喊閻某某、段某某沒有反應(yīng)，用手摸鼻子沒有呼吸;之后，陳某甲和平某某將閻某某、段某某抬出罐籠，此時(shí)郭某某也趕到現(xiàn)場(chǎng)。1時(shí)50分許，郭某某用電話向礦井值班調(diào)度員劉某甲匯報(bào)“老副井出事了，你趕緊給值班礦領(lǐng)導(dǎo)和總經(jīng)理劉某乙匯報(bào)”。
接報(bào)后，劉某甲向當(dāng)日值班礦領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)副礦長(zhǎng)于某某、生產(chǎn)副總工程師(兼生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)、調(diào)度室主任)景某某報(bào)告“老副井出事了”。于某某安排劉某甲立即電話通知礦領(lǐng)導(dǎo)到老副井，同時(shí)電話通知礦后勤負(fù)責(zé)人陳某乙到老副井現(xiàn)場(chǎng)。11月19日1時(shí)57分，劉某甲先后向礦董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理劉某乙等礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了有關(guān)情況;2時(shí)10分許，于某某、劉某乙、景某某、陳某乙等人先后到達(dá)老副井口;景某某、陳某乙先后安排2輛車，于3時(shí)30分、4時(shí)46分許將段某某、閆某某分別送至鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院、新密市中醫(yī)院進(jìn)行搶救。11月19日5時(shí)5分、5時(shí)16分，醫(yī)院先后宣告段某某、閆某某經(jīng)搶救無效死亡。
(三)事故報(bào)告情況
2024年11月19日1時(shí)57分，礦調(diào)度室向劉某乙報(bào)告了事故情況，劉某乙未按規(guī)定及時(shí)向政府有關(guān)部門報(bào)告事故情況。至19日14時(shí)03分劉某乙才向鄭新公司報(bào)告了事故、14時(shí)06分向新密市煤炭管理事務(wù)中心報(bào)告了事故、14時(shí)26分向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局河南局報(bào)告了事故。14時(shí)28分鄭新公司向鄭煤集團(tuán)調(diào)度中心報(bào)告了事故。14時(shí)49分鄭煤集團(tuán)向政府有關(guān)部門報(bào)告了事故。
(四)善后處理情況
事故發(fā)生后，蘆溝三五井開展了善后處理工作。至2024年11月24日,礦方與2名遇難礦工家屬簽訂賠償協(xié)議、遺體火化。
三、事故直接原因及暴露出的有關(guān)問題和事故性質(zhì)
(一)事故直接原因
工人乘罐籠下井查看老副井井筒內(nèi)積水和水泵運(yùn)行情況，在罐籠下放至井底大巷底板標(biāo)高位置時(shí)被井筒內(nèi)積水淹沒，導(dǎo)致2名工人溺亡。
(二)事故暴露出的問題
1.蘆溝三五井
(1)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位。老副井安全管理人員在對(duì)老副井井筒積水情況不明時(shí)，盲目安排人員入井查看井筒內(nèi)積水和水泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況;制定的《老副井恢復(fù)施工方案》不完善，對(duì)老副井清淤期間積水傷人的風(fēng)險(xiǎn)未制定針對(duì)性管控措施。
(2)違章作業(yè)。違反礦《老副井清挖淤漿安全技術(shù)措施》有關(guān)要求2，對(duì)入井人員僅配備一部對(duì)講機(jī);老副井井口當(dāng)班信號(hào)工違反礦《信號(hào)工安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》有關(guān)規(guī)定3，在呼叫入井人員無應(yīng)答的情況下，未及時(shí)進(jìn)行匯報(bào)和處理。
(3)技術(shù)管理不到位。違反鄭新公司《關(guān)于鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司蘆溝煤礦三五井老副井恢復(fù)施工的批復(fù)》(鄭新文〔2024〕363號(hào))有關(guān)要求，在11月14日至18日水泵更換前，沒有對(duì)老副井井筒水位情況進(jìn)行觀測(cè);老副井清淤作業(yè)期間，未對(duì)副井提升、信號(hào)聯(lián)絡(luò)進(jìn)行具體規(guī)定。
(4)安全管理混亂。違反《煤礦安全規(guī)程》第四百八十七條的規(guī)定，老副井清淤期間未同步恢復(fù)安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng);違反《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局河南局關(guān)于擴(kuò)展煤礦復(fù)合災(zāi)害監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)工業(yè)視頻監(jiān)控范圍的通知》有關(guān)規(guī)定，未在老副井井口安裝工業(yè)視頻監(jiān)控;違反《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第五條的規(guī)定，老副井清淤期間無礦領(lǐng)導(dǎo)帶班入井。
(5)安全教育培訓(xùn)效果差。生產(chǎn)技術(shù)科和綜合隊(duì)組織貫徹《老副井清挖淤漿安全技術(shù)措施》流于形式，老副井相關(guān)作業(yè)人員對(duì)措施內(nèi)容、安全風(fēng)險(xiǎn)及管控措施掌握不清。
(6)事故上報(bào)不及時(shí)。蘆溝三五井2024年11月18日23時(shí)38分許發(fā)生事故，董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理于11月19日1時(shí)57分接到事故報(bào)告，直到14時(shí)06分才向政府有關(guān)部門報(bào)告，違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定。
2.鄭新公司
(1)在對(duì)蘆溝三五井《老副井恢復(fù)施工方案》會(huì)審時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)蘆溝三五井存在老副井清淤期間積水傷人風(fēng)險(xiǎn)未制定針對(duì)性管控措施的問題。
(2)沒有發(fā)現(xiàn)蘆溝三五井存在老副井清淤期間未同步恢復(fù)安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測(cè)、工業(yè)視頻監(jiān)控等系統(tǒng)及無礦領(lǐng)導(dǎo)帶班入井的問題。
(3)鄭新公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)蘆溝三五井老副井清淤期間存在的安全生產(chǎn)問題失察，督促公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)部門管理人員履行安全管理職責(zé)不力。
3.鄭煤集團(tuán)
對(duì)鄭新公司和蘆溝三五井安全管理制度、措施執(zhí)行不到位的情況失察。
4.安全監(jiān)管部門
新密市應(yīng)急管理局對(duì)鄭新公司和蘆溝三五井的安全監(jiān)督檢查不到位。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，蘆溝三五井“11·18”其他事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議
依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《國(guó)有企業(yè)人員處分條例》《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：
(一)事故有關(guān)責(zé)任人員
1.平某某，群眾，蘆溝三五井事故當(dāng)班老副井井口信號(hào)工，負(fù)責(zé)老副井提升信號(hào)的發(fā)送、傳遞和老副井水泵的開、關(guān)等工作。安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)、應(yīng)急處置能力差，違反礦《信號(hào)工安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》有關(guān)規(guī)定，在呼叫入井人員無應(yīng)答的情況下，未及時(shí)進(jìn)行匯報(bào)和處理。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予留用察看處分，調(diào)離工作崗位。
2.賈某某,群眾，蘆溝三五井綜合隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)綜合隊(duì)安全生產(chǎn)全面工作。組織貫徹《老副井清挖淤漿安全技術(shù)措施》流于形式，本人及老副井清淤人員對(duì)措施內(nèi)容、安全風(fēng)險(xiǎn)及管控措施掌握不清。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予降級(jí)(降低工資級(jí)別)處分。
3.劉某丙，群眾，蘆溝三五井生產(chǎn)技術(shù)科技術(shù)員，負(fù)責(zé)有關(guān)規(guī)程措施的編制和貫徹落實(shí)。對(duì)老副井清淤期間積水傷人的風(fēng)險(xiǎn)沒有制定針對(duì)性管控措施;對(duì)《老副井清挖淤漿安全技術(shù)措施》貫徹培訓(xùn)流于形式，老副井相關(guān)作業(yè)人員對(duì)措施內(nèi)容、安全風(fēng)險(xiǎn)及管控措施掌握不清。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予記大過處分。
4.張某某，中共黨員，蘆溝三五井地測(cè)防治水科技術(shù)員，老副井安全管理人員，負(fù)責(zé)老副井地測(cè)防治水和值班工作。違反鄭新公司《關(guān)于鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司蘆溝煤礦三五井老副井恢復(fù)施工的批復(fù)》(鄭新文〔2024〕363號(hào))有關(guān)要求，在11月14日至18日水泵更換前，沒有對(duì)老副井井筒水位情況進(jìn)行觀測(cè)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)(降低工資級(jí)別)處分。
5.陳某甲，中共黨員，蘆溝三五井生產(chǎn)副總工程師，老副井安全管理人員，對(duì)老副井安全生產(chǎn)工作負(fù)總責(zé)。在對(duì)老副井井筒積水情況不明時(shí)，盲目安排人員入井查看積水和水泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況;違反《老副井清挖淤漿安全技術(shù)措施》有關(guān)要求，對(duì)入井人員僅配備一部對(duì)講機(jī);未及時(shí)組織在老副井安裝安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、工業(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告(影響期兩年)、留用察看處分，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條9的規(guī)定，處其上一年年收入25%的罰款。
6.郭某某，群眾，蘆溝三五井機(jī)電副總工程師，老副井安全管理人員，負(fù)責(zé)老副井機(jī)電安全管理和值班等工作。老副井清淤作業(yè)期間，未對(duì)副井提升、信號(hào)聯(lián)絡(luò)進(jìn)行具體規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予記大過處分，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，處其上一年年收入25%的罰款。
7.朱某某，群眾，蘆溝三五井安全副總工程師，老副井安全管理人員，負(fù)責(zé)老副井安全管理和值班工作。對(duì)老副井恢復(fù)作業(yè)過程中安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，督促落實(shí)管控措施不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予記大過處分，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，處其上一年年收入25%的罰款。
8.尚某某，中共黨員，蘆溝三五井總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理、一通三防工作，分管地測(cè)防治水科。組織制定的《老副井恢復(fù)施工方案》不完善，對(duì)老副井清淤期間積水傷人的風(fēng)險(xiǎn)未制定針對(duì)性管控措施;對(duì)老副井恢復(fù)施工期間安全技術(shù)措施執(zhí)行不到位的情況監(jiān)督不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告、記大過處分，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，處其上一年年收入25%的罰款。
9.于某某，群眾，蘆溝三五井生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)、調(diào)度工作，事故當(dāng)天值班礦領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)老副井恢復(fù)施工安全技術(shù)措施貫徹落實(shí)情況監(jiān)督不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記大過處分，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，處其上一年年收入25%的罰款。
10.趙某某，中共黨員，蘆溝三五井安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全管理和教育培訓(xùn)等工作。對(duì)老副井恢復(fù)施工期間安全管理不到位;組織教育培訓(xùn)不到位，老副井相關(guān)作業(yè)人員對(duì)措施內(nèi)容、安全風(fēng)險(xiǎn)及管控措施掌握不清;對(duì)老副井清淤期間未同步恢復(fù)安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、工業(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)及無礦領(lǐng)導(dǎo)帶班入井等問題失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告、記大過處分，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，處其上一年年收入25%的罰款。
11.劉某乙，中共黨員，蘆溝三五井董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)全面工作。對(duì)老副井恢復(fù)施工期間安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)老副井恢復(fù)施工中未嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)措施的情況失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，且在事故發(fā)生后遲報(bào)。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條、第一百一十條1112的規(guī)定，處其上一年年收入110%的罰款。
12.崔某某，中共黨員，鄭新公司安全管理部主任工程師，蘆溝三五井包礦聯(lián)絡(luò)人。未嚴(yán)格履行包礦聯(lián)絡(luò)人員職責(zé)，沒有及時(shí)督促蘆溝三五井按照《關(guān)于鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司蘆溝煤礦三五井老副井恢復(fù)施工的批復(fù)》(鄭新文〔2024〕363號(hào))要求落實(shí)相關(guān)安全措施，對(duì)蘆溝三五井老副井排水清淤期間存在的未同步恢復(fù)安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測(cè)和工業(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)及礦領(lǐng)導(dǎo)沒有跟班入井等問題失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告、記過處分。
13.王某乙，中共黨員，鄭新公司生產(chǎn)管理部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)鄭新公司生產(chǎn)調(diào)度、方案措施會(huì)審工作。參與組織對(duì)老副井恢復(fù)施工方案進(jìn)行會(huì)審時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)蘆溝三五井清淤期間存在的積水傷人風(fēng)險(xiǎn)未制定針對(duì)性管控措施的問題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予記過處分。
14.李某甲，中共黨員，鄭新公司安監(jiān)大隊(duì)東區(qū)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)蘆溝三五井日常巡查監(jiān)管工作。對(duì)蘆溝三五井老副井排水清淤期間存在的未同步恢復(fù)安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測(cè)、視頻監(jiān)控等系統(tǒng)及礦領(lǐng)導(dǎo)沒有跟班入井等問題失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予記過處分。
15.劉某丁，中共黨員，鄭新公司生產(chǎn)管理部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)老副井恢復(fù)施工方案會(huì)審工作。組織對(duì)老副井恢復(fù)施工方案進(jìn)行會(huì)審時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)蘆溝三五井老副井清淤期間存在的積水傷人風(fēng)險(xiǎn)未制定針對(duì)性管控措施的問題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予警告處分。
16.劉某戊，中共黨員，鄭新公司總經(jīng)理，主持鄭新公司經(jīng)理層全面工作。對(duì)蘆溝三五井老副井清淤期間存在的未同步恢復(fù)安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測(cè)、工業(yè)視頻監(jiān)控等系統(tǒng)及無礦領(lǐng)導(dǎo)帶班入井的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉。
17.宋某某，中共黨員，鄭新公司黨委書記、董事長(zhǎng)，主持鄭新公司黨委和董事會(huì)工作。督促公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)部門管理人員履行安全管理職責(zé)不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令檢查。
18.李某乙，中共黨員，鄭煤集團(tuán)副總工程師兼生產(chǎn)管理部經(jīng)理，負(fù)責(zé)生產(chǎn)管理部全面工作。對(duì)鄭新公司和蘆溝三五井安全管理制度、措施執(zhí)行不到位的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)令檢查。
對(duì)以上有關(guān)事故責(zé)任人員，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條13和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條14的規(guī)定，暫?；虻蹁N(撤銷)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。
(二)事故有關(guān)責(zé)任單位
1.蘆溝三五井“11·18”其他事故是一起責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，建議對(duì)蘆溝三五井處90萬元的罰款。
2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，建議暫扣蘆溝三五井安全生產(chǎn)許可證。
3.依據(jù)國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)《關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》第八條的規(guī)定，建議責(zé)令蘆溝三五井停產(chǎn)整頓。
4.建議責(zé)令鄭新公司向鄭煤集團(tuán)作出書面檢查。
5.建議責(zé)令鄭煤集團(tuán)向鄭州市政府作出書面檢查。
6.建議責(zé)令新密市應(yīng)急管理局向新密市政府作出書面檢查。
以上罰款由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局河南局實(shí)施;暫扣安全生產(chǎn)許可證、暫?；虻蹁N(撤銷)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證由河南省工業(yè)和信息化廳實(shí)施;責(zé)令停產(chǎn)整頓由新密市應(yīng)急管理局實(shí)施。
五、事故防范和整改措施
1.強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控。蘆溝三五井要根據(jù)《河南省煤礦重大安全風(fēng)險(xiǎn)研判管控實(shí)施辦法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)老副井恢復(fù)施工期間人員入井、作業(yè)到升井全過程開展重大安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估結(jié)果，編制安全風(fēng)險(xiǎn)管控清單，制定有針對(duì)性和可操作性的安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，落實(shí)管控責(zé)任;主要負(fù)責(zé)人要每月召開1次安全風(fēng)險(xiǎn)專題會(huì)議，細(xì)化管控措施;總工程師要每月召開1次重大災(zāi)害治理專題會(huì)議，明確重點(diǎn)管控區(qū)域，制定并推動(dòng)落實(shí)管控措施。
2.加強(qiáng)技術(shù)管理。蘆溝三五井要在老副井恢復(fù)施工期間，派專人每班測(cè)量井下涌水量和水位高程;在井下水泵排水重新復(fù)工前，必須先利用測(cè)量設(shè)備在地面測(cè)量并計(jì)算井筒內(nèi)水位水量，制定專項(xiàng)措施確保安全后方能派人入井;要制定老副井恢復(fù)期間罐籠提升管理制度，明確罐籠提升速度、停放罐標(biāo)準(zhǔn)和信號(hào)聯(lián)絡(luò)頻次、信號(hào)中斷處置措施等;要建立規(guī)程措施落實(shí)情況檢查制度，明確對(duì)井下各工程的檢查內(nèi)容、頻次、方式等并嚴(yán)格責(zé)任追究。
3.提高安全管理水平。蘆溝三五井要在老副井恢復(fù)施工期間，同步恢復(fù)安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測(cè)及工業(yè)視頻監(jiān)控等系統(tǒng);要切實(shí)落實(shí)《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》，每班必須安排礦領(lǐng)導(dǎo)在老副井帶班下井，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患和險(xiǎn)情，及時(shí)制止違章違規(guī)行為。
4.提升安全培訓(xùn)效果。蘆溝三五井要提高作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的學(xué)習(xí)貫徹質(zhì)量，在重點(diǎn)工程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)開工前對(duì)作業(yè)人員掌握規(guī)程措施情況進(jìn)行考核，考核不合格人員嚴(yán)禁上崗作業(yè);細(xì)化完善作業(yè)規(guī)程貫徹學(xué)習(xí)的時(shí)間、內(nèi)容、考核等要求并抓好落實(shí)，提升從業(yè)人員安全操作技能，防止規(guī)程措施貫徹和安全教育培訓(xùn)走形式、走過場(chǎng);要針對(duì)事故暴露出的問題，集中開展一次全員事故警示教育，以事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
5.加強(qiáng)監(jiān)督管理。鄭新公司要建立完善技術(shù)審批管理制度，明確各業(yè)務(wù)部門責(zé)任，將安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控情況作為審批的重要內(nèi)容，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面、管控措施缺乏針對(duì)性的不得審批通過;要加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦的監(jiān)督檢查，在煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)前，組織公司有關(guān)部門開展一次專項(xiàng)隱患排查治理。鄭煤集團(tuán)要深刻吸取教訓(xùn)，切實(shí)履行主體責(zé)任，加強(qiáng)兼并重組煤礦的管理，將所屬煤礦重點(diǎn)工程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)及特殊、危險(xiǎn)作業(yè)期間制度、措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況作為每次檢查重點(diǎn)內(nèi)容;要深刻吸取事故教訓(xùn)，組織所屬煤礦開展一次危險(xiǎn)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估和隱患排查治理，采取有效措施，防止同類事故發(fā)生。
6.依法依規(guī)上報(bào)事故。蘆溝三五井要牢固樹立依法辦礦理念，切實(shí)提高守法守規(guī)意識(shí)，在事故發(fā)生后嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等規(guī)定及時(shí)、如實(shí)上報(bào)事故情況，杜絕瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)事故行為。
7.壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。新密市應(yīng)急管理局要采取“四不兩直”、明查暗訪、突擊夜查、“殺回馬槍”等方式，嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法，保持打非治違高壓態(tài)勢(shì)，督促煤礦企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
蘆溝三五井“11·18”其他事故調(diào)查組
2024年11月29日
