窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦“7·24”機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
2023年7月24日17時(shí)48分，窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦(以下簡(jiǎn)稱海石灣煤礦)1100瓦斯抽放巷36#鉆場(chǎng)發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失170.286萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，海石灣煤礦向窯街煤電集團(tuán)有限公司報(bào)告，窯街煤電集團(tuán)有限公司按程序向相關(guān)單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，蘭州市應(yīng)急管理局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會(huì)同蘭州市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門，依法成立了窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦“7·24”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)?zhí)m州市紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，提出了對(duì)事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范措施。
一、事故發(fā)生單位基本情況
(一)甘肅能化股份有限公司
甘肅能化股份有限公司的前身為甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司，是甘肅省煤炭行業(yè)上市公司。2022年12月，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司并購(gòu)窯街煤電集團(tuán)有限公司上市后，更名為甘肅能化股份有限公司，下轄甘肅靖煤能源有限公司和窯街煤電集團(tuán)有限公司，形成了以煤炭開采、洗選、銷售為核心的主業(yè)，現(xiàn)有9處生產(chǎn)礦井，3處基建礦井。
(二)窯街煤電集團(tuán)有限公司
窯街煤電集團(tuán)有限公司是由始建于1958年的原窯街礦務(wù)局改制成立。2022年12月，經(jīng)中國(guó)證券監(jiān)督管理委員會(huì)批準(zhǔn)，窯街煤電集團(tuán)有限公司成為甘肅能化股份有限公司的全資子公司?，F(xiàn)有4處生產(chǎn)礦井，2處基建礦井，海石灣煤礦為其下屬主力生產(chǎn)礦井之一。
(三)海石灣煤礦
1.基本情況
海石灣煤礦始建于1993年12月，2007年5月30日正式投產(chǎn)，井田面積約6.2km2，核定原煤生產(chǎn)能力180萬(wàn)噸/年。礦井為煤與二氧化碳突出和沖擊地壓礦井，現(xiàn)有五個(gè)進(jìn)風(fēng)井，兩個(gè)回風(fēng)井，開拓方式為平硐-立井-斜井，采煤方法為走向長(zhǎng)壁綜采放頂煤，通風(fēng)方式為兩翼對(duì)角式。主采煤層為煤二層，煤層自燃傾向性為自燃，最短自然發(fā)火期為48天，煤塵具有爆炸性，礦井地質(zhì)類型為極復(fù)雜，水文地質(zhì)類型簡(jiǎn)單。
該礦現(xiàn)在冊(cè)職工2266人，具有初、中、高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱203人，“三項(xiàng)”崗位人員711人。礦井設(shè)有17個(gè)機(jī)關(guān)部室、20個(gè)基層區(qū)隊(duì)，配齊了“五職”礦長(zhǎng)。礦井安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”裝備齊全。
2.礦井證照情況
礦井“三證一照”齊全有效。
證照名稱
編號(hào)
有效期限
采礦許可證
C1000002011061140113395
2020年5月21日
至2050年5月21日
安全生產(chǎn)許可證
(甘)MK安許證字
〔2021〕G0365B
2021年5月27日
至2024年5月26日
工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
91620000224552058P
2001年12月30日
至2051年12月29日
主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證
620403198406080032(趙龍)
2023年6月28日
至2026年6月27日
(四)甘肅華能工程建設(shè)有限公司
1.基本情況
甘肅華能工程建設(shè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱華能公司)由原甘肅煤炭第二工程公司改制成立，是甘肅靖煤能源有限公司的全資子公司，具有礦山工程施工總承包一級(jí)資質(zhì)。
公司下設(shè)6個(gè)礦建分公司，3個(gè)建筑分公司，1個(gè)機(jī)電安裝分公司和1個(gè)商品混凝土分公司?，F(xiàn)在冊(cè)職工309人，其中，技術(shù)管理人員共189人，具有初、中、高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱127人?，F(xiàn)有一級(jí)項(xiàng)目經(jīng)理16人，二級(jí)項(xiàng)目經(jīng)理42人。
2.華能公司證照情況
證照名稱
編號(hào)
有效期限
安全生產(chǎn)許可證
(甘)白FM安許證字〔0133〕號(hào)
2025年3月27日
建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書
D162027713
2023年12月31日
工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照
91620400745881324Q
2053年3月30日
華能公司“二證一照”齊全有效。
3.甘肅華能工程建設(shè)有限公司第三礦建分公司情況
海石灣煤礦將1100瓦斯抽放巷穿層鉆孔施工工程發(fā)包給華能公司，該項(xiàng)目由甘肅華能工程建設(shè)有限公司第三礦建分公司(以下簡(jiǎn)稱第三礦建分公司)負(fù)責(zé)。公司設(shè)有經(jīng)理1人，負(fù)責(zé)對(duì)海石灣煤礦礦建項(xiàng)目部的安全監(jiān)督管理。
4.海石灣煤礦礦建項(xiàng)目部情況
第三礦建分公司于2022年3月成立海石灣煤礦礦建項(xiàng)目部(以下簡(jiǎn)稱項(xiàng)目部)負(fù)責(zé)施工1100瓦斯抽放巷穿層鉆孔工程?，F(xiàn)在冊(cè)職工50人，其中，項(xiàng)目經(jīng)理1人，項(xiàng)目副經(jīng)理4人，其他管理人員3人，瓦斯抽采工8人，井下電鉗工1人，井下輔助工29人，地面輔助工4人。
(五)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)
事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，海石灣煤礦當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為防沖副總工程師何偉斌在6126掘進(jìn)工作面。項(xiàng)目部作業(yè)人員在1100瓦斯抽放巷施工抽放鉆孔，當(dāng)班無(wú)帶班領(lǐng)導(dǎo)。
(六)事故地點(diǎn)概況
通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查詢問(wèn)，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)位于1100瓦斯抽放巷36#鉆場(chǎng)鉆機(jī)處。
1.巷道基本情況
1100瓦斯抽放巷設(shè)計(jì)長(zhǎng)度1578m，巷道斷面形狀為半圓拱型，巷道支護(hù)方式為錨噴支護(hù)，巷道寬度5.0m，高度4.0m，斷面17.3m2，巷道內(nèi)布置62個(gè)抽采鉆場(chǎng)和一臺(tái)DSJ-100/63/200型帶式輸送機(jī)，鉆場(chǎng)為邁步式布置，間距20m。
36#鉆場(chǎng)位于1100瓦斯抽放巷內(nèi)，距巷口757.6m，斷面形狀為半圓拱型，支護(hù)方式為錨噴支護(hù)，鉆場(chǎng)深度4.0m、寬度4.8m、高度4.5m。36#鉆場(chǎng)共設(shè)計(jì)瓦斯抽采穿層鉆孔78個(gè)，已施工完成55個(gè)鉆孔且全部臨時(shí)并入連抽，事故發(fā)生時(shí)正在施工7#鉆孔，設(shè)計(jì)方位151°，傾角37°，孔深90m。
2.機(jī)電設(shè)備情況
36#鉆場(chǎng)內(nèi)安裝有QBZ-80開關(guān)、KDP21G型自動(dòng)放水器、SJX.00B型防噴裝置和ZDY4500LX(D)煤礦用履帶式液壓鉆機(jī)各一臺(tái)。鉆場(chǎng)口帶式輸送機(jī)側(cè)安裝3塊防護(hù)欄，第一塊長(zhǎng)高分別為1.5m、1.2m，第二、第三塊長(zhǎng)高均為1.5m。
3.事故現(xiàn)場(chǎng)情況
36#鉆場(chǎng)內(nèi)鉆機(jī)長(zhǎng)寬高分別為3950mm、990mm、2070mm，鉆機(jī)距離鉆場(chǎng)口以里900mm-1900mm傾斜擺放(面向鉆場(chǎng)方向，下同)。7#鉆孔內(nèi)共有64根鉆桿，總重量992kg，每根鉆桿φ73.5mm，長(zhǎng)度1000mm，重量15.5kg，其中，鉆孔處外露鉆桿長(zhǎng)度3880mm，導(dǎo)軌組件處外露鉆桿長(zhǎng)度2370mm。拆卸鉆機(jī)夾持器后發(fā)現(xiàn)，卡瓦磨損嚴(yán)重，四根夾緊彈簧中有一根斷裂成數(shù)段。
鉆場(chǎng)靠左幫放置一個(gè)鉆桿存放架，長(zhǎng)寬高分別為1.1m、1m、1.2m，共存放4層、51根鉆桿;鉆機(jī)正下方的底板有一個(gè)連接水管的水辮，帶式輸送機(jī)護(hù)欄處懸掛一根風(fēng)管，鉆機(jī)下方至護(hù)欄處底板有血跡。
(八)相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定及執(zhí)行情況
1.《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》(原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第30號(hào))第五條：特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》(以下簡(jiǎn)稱特種作業(yè)操作證)后，方可上崗作業(yè)。
通過(guò)調(diào)查，16#、36#、38#鉆場(chǎng)事故當(dāng)班7名瓦斯抽采作業(yè)人員，僅有16#鉆場(chǎng)中1人取得特種作業(yè)操作證，6人無(wú)證從事瓦斯抽采鉆孔施工和瓦斯抽采設(shè)備操作。
2.《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》(原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3號(hào))第四條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受安全培訓(xùn)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。
通過(guò)調(diào)查，項(xiàng)目部《考勤冊(cè)》中，鉆機(jī)司機(jī)陳天祥等多人2022年4月8日未出勤，但鉆機(jī)操作規(guī)程培訓(xùn)簽名單中出現(xiàn)培訓(xùn)簽名;個(gè)別職工2023年7月5日未出勤，但礦用履帶式液壓鉆機(jī)的日常維護(hù)、操作規(guī)程培訓(xùn)簽名單中出現(xiàn)培訓(xùn)簽名;未組織個(gè)別新入職瓦斯抽采設(shè)備操作人員參加鉆機(jī)操作規(guī)程培訓(xùn)，操作人員不清楚鉆機(jī)型號(hào)，不了解噴孔、頂鉆、卡鉆需要采取的應(yīng)急處置措施。
3.《1100水平瓦斯、油氣突出綜合防治項(xiàng)目1100瓦斯抽放巷穿層鉆孔工程施工安全技術(shù)措施》：鉆進(jìn)時(shí)，嚴(yán)禁在立軸給進(jìn)裝置下方操作，以免鉆桿滑落打傷人員。鉆孔施工人員要站位準(zhǔn)確，加強(qiáng)自保、互保意識(shí)，在施工過(guò)程中要相互配合，做到“三不傷害”。
通過(guò)調(diào)查，鉆機(jī)司機(jī)陳天祥違章蹲在導(dǎo)軌后方更換風(fēng)管，被鉆孔內(nèi)突然滑落的鉆桿擊中頭部。
4.項(xiàng)目部《值班、帶(跟)班管理制度》：項(xiàng)目經(jīng)理每月下井次數(shù)不得少于6次，帶班次數(shù)不得少于3次;項(xiàng)目副經(jīng)理每月下井次數(shù)不得少于10次，帶班次數(shù)不得少于5次。
通過(guò)調(diào)查，項(xiàng)目部未制定每月帶班下井計(jì)劃。抽查2023年5月1日至7月24日人員定位系統(tǒng)數(shù)據(jù)，項(xiàng)目部經(jīng)理未下井。
5.《ZDY4500LX(D)煤礦用履帶式液壓鉆機(jī)使用維護(hù)說(shuō)明書》：鉆機(jī)司機(jī)每班編制3人，1人操作設(shè)備，2人看護(hù)電纜或更換鉆桿的配合工作。
設(shè)備的關(guān)鍵易損件如密封件、動(dòng)力旋轉(zhuǎn)部件、鎖緊部件等出現(xiàn)泄露、磨損時(shí)，必須及時(shí)更換。設(shè)備的檢修分為：日常維修，每班和每月維修;定期維修，每周和每月維修。
通過(guò)調(diào)查，36#、38#鉆場(chǎng)事故當(dāng)班各編制2人。項(xiàng)目部?jī)H配備2名維修人員并承擔(dān)鉆孔施工任務(wù);未建立鉆機(jī)檢查維修制度，未按照說(shuō)明書要求定期檢查維修鉆機(jī)，事故鉆機(jī)夾持器卡瓦磨損嚴(yán)重(見圖1)，4根夾緊彈簧中有1根斷裂失效(見圖2)。
圖1事故鉆機(jī)夾持器卡瓦
圖2事故鉆機(jī)夾持器組件
6.《1100水平瓦斯、油氣突出綜合防治項(xiàng)目1100瓦斯抽放巷穿層鉆孔工程安全管理協(xié)議》甲方(海石灣煤礦)的安全職責(zé)、權(quán)力和義務(wù)：按照礦井安全技術(shù)措施審批程序，對(duì)乙方的《作業(yè)規(guī)程》《安全技術(shù)措施》等進(jìn)行審批。
通過(guò)調(diào)查，海石灣煤礦對(duì)項(xiàng)目部編制的《1100水平瓦斯、油氣突出綜合防治項(xiàng)目1100瓦斯抽放巷穿層鉆孔工程施工安全技術(shù)措施》危險(xiǎn)源辨識(shí)中缺少鉆桿滑出風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)、《1100水平瓦斯、油氣突出綜合防治項(xiàng)目1100瓦斯抽放巷穿層鉆孔工程施工組織設(shè)計(jì)(補(bǔ)充)》中缺少設(shè)備檢修時(shí)間等審批不嚴(yán)。
7.《海石灣煤礦機(jī)電管理制度匯編》(海礦發(fā)〔2020〕262號(hào))機(jī)電設(shè)備管理制度：通風(fēng)防火部是礦“一通三防”類設(shè)備設(shè)施的主管部室，負(fù)責(zé)“一通三防”類設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)保養(yǎng)工作，并檢查落實(shí)設(shè)備設(shè)施安全使用、維護(hù)保養(yǎng)、檢修情況，保證設(shè)備設(shè)施完好、安全運(yùn)行。
通過(guò)調(diào)查，海石灣煤礦通風(fēng)防火部主管項(xiàng)目部瓦斯抽采工作，負(fù)責(zé)檢查落實(shí)鉆孔施工和抽放設(shè)備安全運(yùn)行。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援情況和應(yīng)急處置評(píng)估情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2023年7月24日12時(shí)00分，項(xiàng)目部值班技術(shù)員趙慶陽(yáng)組織召開班前會(huì)，跟班隊(duì)長(zhǎng)尤節(jié)節(jié)、班組長(zhǎng)潘卓、鉆機(jī)司機(jī)陳天祥、輔助工趙杰和王文立等8人參會(huì)。會(huì)上，尤節(jié)節(jié)安排每?jī)扇素?fù)責(zé)一臺(tái)鉆機(jī)，分別在16#、36#、38#鉆場(chǎng)施工抽放鉆孔，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)，陳天祥和趙杰被安排到36#鉆場(chǎng)施工7#鉆孔。14時(shí)00分許，陳天祥、趙杰到達(dá)36#鉆場(chǎng)，陳天祥對(duì)鉆機(jī)外部進(jìn)行檢查后開始作業(yè)，施工至62m時(shí)見煤，施工至64m后準(zhǔn)備將水管更換為風(fēng)管。17時(shí)48分，陳天祥從鉆機(jī)左側(cè)拿起風(fēng)管走到鉆機(jī)后方蹲下，鉆孔中的鉆桿突然滑落擊中陳天祥頭部。
(二)事故救援情況
趙杰看見滑落的鉆桿擊中陳天祥顱腦后側(cè)，立即上前查看并大聲呼叫救援。在附近作業(yè)的潘卓、尤節(jié)節(jié)、王文立陸續(xù)進(jìn)入鉆場(chǎng)查看情況，經(jīng)過(guò)商議后由潘卓啟動(dòng)鉆機(jī)，將滑落的鉆桿升起，合力把陳天祥抬出鉆場(chǎng)護(hù)送升井并運(yùn)送至蘭州市第五醫(yī)院急救，19時(shí)45分，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(三)傷亡人員情況
蘭州市紅古區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定報(bào)告》((蘭紅)公(司)鑒(法)字〔2023〕3號(hào))認(rèn)定：陳天祥系重度顱腦損傷死亡。
(四)事故發(fā)生時(shí)間和報(bào)告情況
根據(jù)調(diào)查取證、查閱調(diào)度救援記錄等資料，分析認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為2023年7月24日17時(shí)48分。
事故發(fā)生后，海石灣煤礦向窯街煤電集團(tuán)有限公司調(diào)度中心匯報(bào)了事故情況，窯街煤電集團(tuán)有限公司按規(guī)定向蘭州市應(yīng)急管理局和國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報(bào)告了事故。
(五)應(yīng)急處置評(píng)估情況
對(duì)于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援經(jīng)過(guò)，綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、處置措施基本得當(dāng)。
(六)善后處理情況
事故發(fā)生后，華能公司和海石灣煤礦與遇難職工家屬積極協(xié)商，按照國(guó)家相關(guān)政策給予了經(jīng)濟(jì)賠償和撫恤金，簽訂了善后處理協(xié)議，善后工作得到妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和事故類別
(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB 6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失170.286萬(wàn)元。
(二)事故類別
通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證分析認(rèn)定，本起事故為機(jī)電事故。
四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
鉆機(jī)夾持器中的卡瓦磨損嚴(yán)重、夾緊彈簧斷裂失效致使組件夾持力降低，導(dǎo)致鉆孔內(nèi)的鉆桿突然下滑，將違章蹲在導(dǎo)軌后方更換風(fēng)管的鉆機(jī)司機(jī)頭部擊傷致死。
(二)間接原因
1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)鉆機(jī)性能完好和安全檢查不到位，未排查設(shè)備和部件存在的安全隱患，對(duì)處于鉆機(jī)導(dǎo)軌后方作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行辨識(shí)。項(xiàng)目部對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工安全疏于管控，當(dāng)班未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班下井，跟班人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為，鉆孔施工未配齊滿足安全生產(chǎn)需要的作業(yè)人員。
2.設(shè)備維護(hù)管理不到位。項(xiàng)目部施工組織設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施編制內(nèi)容不全，采用“三八制”鉆孔施工作業(yè)，未安排設(shè)備檢修時(shí)間，未配備專職維修人員，事故鉆機(jī)自2023年3月投入使用后未按照設(shè)備維護(hù)檢修周期進(jìn)行定期維修，造成設(shè)備長(zhǎng)期帶病運(yùn)轉(zhuǎn)。
3.安全教育培訓(xùn)不到位。項(xiàng)目部未按照安全管理協(xié)議約定確保瓦斯抽采特種作業(yè)人員持證上崗;對(duì)鉆孔作業(yè)操作規(guī)程和安全技術(shù)措施培訓(xùn)、執(zhí)行不到位，未組織新入職工人進(jìn)行鉆機(jī)操作規(guī)程培訓(xùn)，安全培訓(xùn)屢次造假，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，自?；ケＲ庾R(shí)差。
4.主體責(zé)任落實(shí)不到位。華能公司對(duì)第三礦建分公司和項(xiàng)目部工程及人員疏于管理，現(xiàn)場(chǎng)安全檢查流于形式，對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不履行安全職責(zé)、部分安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗失察。海石灣煤礦督促項(xiàng)目部履行安全管理工作不力，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，對(duì)安全技術(shù)措施和施工組織設(shè)計(jì)審批把關(guān)不嚴(yán)。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任及處理建議
(一)華能公司責(zé)任人員的處理建議
1.陳天祥，當(dāng)班鉆機(jī)司機(jī)，負(fù)責(zé)鉆孔施工工作。無(wú)證上崗且檢查設(shè)備時(shí)未發(fā)現(xiàn)存在的隱患，違章進(jìn)入鉆機(jī)導(dǎo)軌后方作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究其責(zé)任。
2.潘卓，當(dāng)班班組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)班組安全生產(chǎn)工作。開工前未辨識(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的風(fēng)險(xiǎn)，未檢查發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[1]，建議給予警告，并處8000元的罰款。
3.尤節(jié)節(jié)，當(dāng)班跟班隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。未履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條[2]，建議給予撤職處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。
4.趙慶陽(yáng)，中共黨員，當(dāng)班值班技術(shù)員，負(fù)責(zé)1100瓦斯底抽巷鉆孔施工技術(shù)管理工作。施工組織設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施編制內(nèi)容不全，未根據(jù)出勤人員具體情況合理安排工作任務(wù)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。
5.孫磊，項(xiàng)目生產(chǎn)副經(jīng)理，1100瓦斯底抽巷鉆孔施工工程負(fù)責(zé)人。安排施工人員無(wú)證上崗，未嚴(yán)格落實(shí)煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。
6.李克丹，項(xiàng)目機(jī)電副經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部機(jī)電管理工作。對(duì)在用機(jī)電設(shè)備檢查不細(xì)，對(duì)措施審核把關(guān)不嚴(yán)，未嚴(yán)格落實(shí)煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。
7.趙子長(zhǎng)，項(xiàng)目安全副經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部安全管理工作。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理檢查不到位，未嚴(yán)格落實(shí)煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。
8.姚太明，項(xiàng)目經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目部工作。對(duì)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作疏于管理，未落實(shí)煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條[3]，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2022年年收入百分之四十的罰款。
9.樊恒光，中共黨員，第三礦建分公司經(jīng)理，分公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未按要求配備滿足安全生產(chǎn)需要的帶班下井領(lǐng)導(dǎo)，未排查特種作業(yè)人員無(wú)證上崗的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過(guò)處分。
10.滕玉龍，中共黨員，華能公司總工程師，負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理工作。未督促項(xiàng)目部嚴(yán)格落實(shí)技術(shù)管理工作，未排查施工組織設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施編制不全面的隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。
11.梁尚科，中共黨員，華能公司安全副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全管理工作。未檢查落實(shí)項(xiàng)目部人員持證上崗情況，未督促項(xiàng)目部嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度和領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。
12.尚文斌，中共黨員，華能公司經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。督促檢查項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作不力，未督促第三礦建分公司和項(xiàng)目部發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)[4]，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。
13.郭永盛，中共黨員，華能公司黨委書記、董事長(zhǎng)，全面主持公司黨委、行政工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促檢查第三礦建分公司和項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作不力，未按要求配齊項(xiàng)目部滿足安全生產(chǎn)需要的帶班下井人員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。
(二)海石灣煤礦責(zé)任人員的處理建議
14.吳攀飛，中共預(yù)備黨員，通風(fēng)防火部副部長(zhǎng)，主管項(xiàng)目部瓦斯抽采工作。對(duì)項(xiàng)目部設(shè)備檢修安全檢查不到位，技術(shù)措施審批不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。
15.張均煒，中共黨員，通風(fēng)防火部副部長(zhǎng)(主持工作)，全面負(fù)責(zé)通風(fēng)防火部工作。督促項(xiàng)目部履行安全管理工作不力，對(duì)項(xiàng)目部設(shè)備監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。
16.慕陽(yáng)陽(yáng)，中共黨員，安全管理部副部長(zhǎng)(主持工作)，負(fù)責(zé)礦井安全檢查工作。督促項(xiàng)目部履行安全管理工作不力，對(duì)項(xiàng)目部作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。
17.柴發(fā)英，中共黨員，總工程師，負(fù)責(zé)礦井安全技術(shù)管理工作。對(duì)項(xiàng)目部施工組織設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施的審批把關(guān)不嚴(yán)，未督促通風(fēng)防火部對(duì)項(xiàng)目部設(shè)備檢修進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。
18.晏忠義，中共黨員，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全檢查工作。未及時(shí)組織辨識(shí)項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)施工風(fēng)險(xiǎn)，督促檢查項(xiàng)目部設(shè)備管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。
19.王棟邦，中共黨員，黨委書記、副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全教育培訓(xùn)工作。督促檢查項(xiàng)目部安全培訓(xùn)工作不到位，未組織檢查發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部施工人員無(wú)證上崗的安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。
20.趙龍，中共黨員，礦長(zhǎng)，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促檢查項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作不到位，未督促項(xiàng)目部落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。
(三)事故責(zé)任單位的處理建議
2023年7月24日17時(shí)48分，海石灣煤礦1100瓦斯抽放巷36#鉆場(chǎng)發(fā)生機(jī)電事故，造成1人死亡。是2023年6月27日發(fā)生事故后再次發(fā)生責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)[5]規(guī)定，建議對(duì)海石灣煤礦處一百萬(wàn)元的罰款。
六、事故防范和整改措施
(一)切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。組織對(duì)井下所有鉆孔作業(yè)地點(diǎn)開展一次安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理專項(xiàng)整治，并按照“五落實(shí)”原則對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患閉合管理;嚴(yán)格落實(shí)全員崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全確認(rèn)制度，每次鉆孔作業(yè)前必須認(rèn)真開展崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí);嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班、跟班制度，加強(qiáng)對(duì)瓦斯抽采作業(yè)等重點(diǎn)工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的巡查檢查，配齊每處鉆場(chǎng)作業(yè)人員，切實(shí)抓好現(xiàn)場(chǎng)反“三違”工作。
(二)切實(shí)加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)管理。科學(xué)合理編制鉆孔工程施工組織設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施，保證設(shè)備檢修保養(yǎng)時(shí)間;建立瓦斯抽采設(shè)備檢查維修制度和設(shè)備包機(jī)制度，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備使用說(shuō)明書檢修要求，制定檢修計(jì)劃、細(xì)化檢修清單、明確檢修流程、嚴(yán)格驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，并做好記錄，確保設(shè)備性能安全可靠;配齊瓦斯抽采設(shè)備檢修人員，切實(shí)提升設(shè)備維護(hù)管理水平，確保設(shè)備動(dòng)態(tài)達(dá)標(biāo)。
(三)切實(shí)規(guī)范安全教育培訓(xùn)。加強(qiáng)瓦斯抽采鉆孔施工、封孔、瓦斯流量測(cè)定及瓦斯抽采設(shè)備操作等瓦斯抽采作業(yè)特種作業(yè)人員的管理，堅(jiān)決杜絕未取得特種作業(yè)操作證人員上崗作業(yè)，確保瓦斯抽采工作安全進(jìn)行;加強(qiáng)鉆孔作業(yè)人員日常培訓(xùn)，提高班前會(huì)質(zhì)量，結(jié)合當(dāng)班工作重點(diǎn)，有針對(duì)性地開展操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的貫徹學(xué)習(xí)，有效杜絕安全培訓(xùn)走形式和造假行為，不斷提升職工遵章作業(yè)意識(shí)和自救互救能力。
(四)切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任。甘肅華能工程建設(shè)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，加大對(duì)所屬項(xiàng)目部的嚴(yán)格管理和監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)格落實(shí)崗前培訓(xùn)、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和規(guī)程措施培訓(xùn)，提高施工人員安全素質(zhì)和自?；ケＲ庾R(shí)，杜絕無(wú)證上崗冒險(xiǎn)作業(yè)。窯街煤電集團(tuán)有限公司要督促所屬煤礦切實(shí)加強(qiáng)外委施工項(xiàng)目及施工人員監(jiān)督檢查，真正納入礦井統(tǒng)一管理，明確安全管理職責(zé)，嚴(yán)格外委工程安全技術(shù)措施審批、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督，堅(jiān)決杜絕“以包代管”和“三違”行為。制作本起事故警示教育片，組織所屬煤礦和項(xiàng)目部開展安全警示教育，切實(shí)提高事故防范能力，推動(dòng)煤礦企業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。
窯街煤電集團(tuán)有限公司
海石灣煤礦“7·24”事故調(diào)查組
2023年8月22日
[1]《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬(wàn)元以下的罰款：(一)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的;(二)違章指揮從業(yè)人員或者強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險(xiǎn)作業(yè)的;(三)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的;(四)超過(guò)核定的生產(chǎn)能力、強(qiáng)度或者定員進(jìn)行生產(chǎn)的;(五)對(duì)被查封或者扣押的設(shè)施、設(shè)備、器材、危險(xiǎn)物品和作業(yè)場(chǎng)所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問(wèn)題的;(七)拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達(dá)的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。
[2]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條：國(guó)有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過(guò)或者記大過(guò)處分;情節(jié)較重的，給予降級(jí)、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分：(一)對(duì)存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的;(三)未按規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的;(四)制造、銷售、使用國(guó)家明令淘汰或者不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)施、設(shè)備、器材或者產(chǎn)品的;(五)超能力、超強(qiáng)度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，拒不執(zhí)行有關(guān)部門整改指令的;(六)拒絕執(zhí)法人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查或者在被檢查時(shí)隱瞞事故隱患，不如實(shí)反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。
[3]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款;導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
[4]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。
[5]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處一百萬(wàn)元以上二百萬(wàn)元以下的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處二百萬(wàn)元以上一千萬(wàn)元以下的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處一千萬(wàn)元以上二千萬(wàn)元以下的罰款。發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的，應(yīng)急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處以罰款。
